CC BY
166
УДК 616-002
Клинические и электрометрические показатели состояния пульпы зуба при кариесе дентина
Беккожина Г.Р.
Врач-стоматолог, г. Алматы
Аннтоация. Проведена оценка электровозбудимости пульпы зубов у 126 человек в 195 молярах (количество измерений - 326). Результаты исследования показали, что электровозбудимость пульпы снижается как при средней глубине поражения дентина, так и при глубоком поражении, в среднем до 25,5мкА. Установлено, что корреляционной зависимости между глубиной поражения дентина и диагностическими клиническими показателями нет. В случае быстротекущего кариозного процесса показатели электровозбудимости снижаются со дна кариозной полости, в то время как с чувствительной точки коронки зуба они остаются схожие с медленнотекущим кариозным процессом.
Введение
Согласно протоколу «Кариес зубов» [3] диагноз кариеса устанавливается в том случае, если кариозный процесс затрагивает эмаль или эмаль и дентин с сохранением большего или меньшего его слоя, когда нет выраженной реакции со стороны пульпы, и лечебная прокладка не требуется.
В соответствии с классификацией И.Г.Лукомского (1949) кариесу эмали должен соответствовать кариес в стадии белого пятна и поверхностный кариес, а кариесу дентина - средний кариес, (кариес дентина с большим слоем сохраненного дентина), когда лечебная прокладка не требуется, а на дне полости остается плотный, хотя и пигментированный дентин. Однако, по данным некоторых авторов [2, 9], при кариесе эмали и дентина показатели электровозбудимости пульпы должны находиться в пределах показателей, характерных для здорового зуба, - 2-6 мкА. Вместе с тем установлено [13, 7], что снижение электровозбудимости пульпы может происходить и в интактном зубе, не имеющем кариозного поражения, когда пульпа вовлекается в патологический процесс тканей пародонта [12], или системных заболеваний организма [11, 16, 5]. Кроме того, обнаружено, что показатели электровозбудимости пульпы в 2-6 мкА даже в здоровых зубах определяются только в передней группе зубов (резцах и клыках), и то у пациентов без местной и общей патологии. В интактных премолярах и молярах порог электровозбудимости пульпы может укладываться в диапазон от 6-28 мкА [13, 14]. При заболеваниях пародонта в передней группе здоровых зубов показатели ЭОД повышаются до 11 мкА [17], при системных заболеваниях - до 13 мкА, а в жевательной группе зубов - до 23 мкА [1]. Поэтому, если в здоровых зубах показатели электровозбудимости могут снижаться, то при кариесе дентина, особенно при меньшем слое его сохранения, изменения порога чувствительности пульпы ожидать закономерно.
Цель нашего исследования
- определить клинические и электрометрические показатели состояния пульпы зуба при кариесе дентина различной глубины и течения, острое (быстротекущее) его течение, а в 41 зубе у 32 пациентов хроническое (медленнотекущее).
Материалы и методы исследования
Кариозные полости во всех случаях классифицировались по I классу (Блэк,1889).
Электроодонтомерию рульпы зубов проводили с помощью аппарата ОСП-2,0 Аверон (Россия) по методике Л. Р Рубина (1976) с вершины медиально-щелочного бугра и дня кариозной полости после ее препарирования. Кариозные полости препарировали алмазными борами с постоянным охлаждением водой. Глубину кариозной полости оценивали с помощью специального устройства (патент на полезную модель № 75934), реакцию на холод определяли воздухом и струей воды, болевую реакцию на механическое раздражение оценивали зондом по эмалево-дентинной границе и дну кариозной полости. Степень болевой реакции на холодовые (воздух и холодная вода) и механические раздражители определяли в баллах. Так, на холодовой раздражитель реакцию оценивали в четыре балла: отсутствие боли и ощущения дискомфорта - 0 баллов, слабовыраженные ощущения - 1 балл, слабоболезненная реакция - 2 балла и болевая реакция - 3 балла. Реакцию на зондирование оценивали по трехбальной системе: 0 баллов - тактильное ощущение, 1 балл - чувствительность или дискомфорт и 2 балла - болевая реакция.
Было обследовано 126 человек в возрасте 20-30 лет, у которых исследовано 195 моляров. У 42 человек не были поражены кариесом (группа сравнения), у них исследовано 64 зуба. У 84 больных (основная группа) исследован 131 моляр с кариесом дентина. Из числа обследованных основной группы у 28 пациентов в 49 зубах диагностирован средний кариес дентина (по МКБ-С-К02.1 - кариес дентина с большим слоем здорового дентина), а у 56 человек в 82 молярах выявлен кариес дентина глубокий (по МКБ-С-К02.1 - кариес дентина с меньшим слоем здорового дентина).
Полученные цифровые показатели обрабатывали с применением теста t по критерию Стьюдента. Кроме того, определяли корреляционную зависимость между глубиной кариозной полости и холодовой реакцией, а также между глубиной кариозной полости и зондированием. Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Stat Soft Statistika ver.6.0.
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
65
Результаты и обсуждение
При остром [10], или быстротекущем [4], глубоком кариесе дентина может быть яркая клиническая симптоматика (выраженная реакция на холодовые и механические раздражители), а электровозбудимость пульпы снижается до 35мкА [6], то это послужило основанием для сравнительного анализа клинических и электрометрических данных внутри группы пациентов, у которых диагностирован глубокий кариес дентина, в зависимости от его течения. В 41 зубе у 24 больных при глубоком кариесе дентина было выявлено острое (быстротекущее) течение кариеса, болевая реакция на холодовой и тактильный раздражители была кратковременная и сразу проходила после их устранения.
Оценка электрометрических данных пульпы в интактных зубах, и зубах пораженных кариесом с коронки зуба, показала, что электровозбудимость пульпы в здоровых молярах составляет в среднем (11,6Г}0,79) мкА, при среднем кариесе дентина - (25, 05Г}2,19) мкА (Р<0,001), при глубоком кариесе дентина (независимо от течения) - (25,90Г}2,06) мкА (Р<0,001). Сравнительное сопоставление показателей электровозбудимости пульпы в молярах при различной глубине поражения дентина не выявило существенного различия (Р>0,05). Хотя при исследовании элктровозбудимости пульпы со дна кариозной полости обнаружено различие. При среднем кариесе электровозбудимость пульпы со дна кариозной полости в среднем составила - (7,66 Г}0,76) мкА, а при
глубоком - (12,42 Г}1,10) мкА (Р<0,001).
Клинические данные оценки пульпы, определяющие ее реакцию на раздражители при различной глубине поражения дентина, сведены в табл.1. Из табл. видно, что при глубоком поражении дентина реакция пульпы на струю холодного воздуха и воду существенно выше, чем при среднем поражении дентина, в то время как при среднем поражении дентина отмечен выше порог болевой
Таблица 1. Сравнительное сопоставление клинических показателей состояния пульпы зуба при различной глубине кариеса дентина (M±m)
Глубина поражения дентина Болевая реакция, баллы
На струю воздуха На струю воды На зондирование эмалево -дентинной границы На зондирование дня кариозной полости
Средняя (n=49) 1,29±0,09 0,23±0,10 1,21±0,90 1,23±0,10
Глубокая (n=82) 1,6±0,10 1,6±0,10 0,53±0,08 1,32±0,90
tp 2,6<0,001 2,6<0,001 5,64<0,001 0,6>0,05
Таблица 2. Сравнительное сопоставление клинических показателей состояния пульпы зуба при различном течении глубокого поражения дентина (М±т)
Болевая реакция, баллы
Течение кариеса На струю воздуха На струю воды На зондирование эмалево -дентинной границы На зондирование дня кариозной полости
Острое (быстротекущее) (п=41) 1,8±0,12 2,0±0,12 0,4±0,10 0,5±0,10
Хроническое (медленно-текущее) (п=41) 1,4±0,13 1,4±0,13 0,6±0,10 1,4±0,11
Р 2,7 <0,001 3,3 <0,001 0,7 >0,05 1,4 >0,05
чувствительности пульпы на зондирование эмалево-дентинной границы, хотя на зондирование дна кариозной полости получена схожая реакция, как при среднем, так и при глубоком поражении дентина (Р>0,05).
При определении частоты встречаемости различных реакций пульпы на раздражители выявлено, что в большинстве случаев, как при средней глубине поражения дентина, так и при глубокой на холодовой и механический раздражители пациент ощущает слабую болезненность. Так, данная реакция при среднем поражении дентина на струю холодного воздуха выявлена в 41,8% случаях. Однако известно, что при глубоком поражении дентина клинические и электрометрические показатели состояния пульпы могут меняться в зависимости от степени плотности дентина на дне кариозной полости, которая определяется путем «ощупывания» его зондом и по податливости при препарировании ручным инструментом. Именно состояние дентина дня кариозной полости (светлый и размягченный, или пигментированный и плотный) позволяет утверждать о различном течении процесса (острое - быстротекущее или хроническое - медленнотекущее). Поэтому дальнейшие наши исследования касались оценки состояния пульпы при различном течении глубокого кариеса дентина.
Установлено, что если электровозбудимость пульпы с чувствительной точки коронки зуба при остром течении глубокого кариеса дентина существенно не отличается от значений при хроническом течении (29,26 Г}2,57 мкА и 22,12 Г}2,62 мкА, Р>0,05)), то при исследовании со дня кариозной полости это различие достоверное: (13, 11 Г}1,16 мкА и 9,31 Г}1,01 мкА, Р<0,001)).
Клинические показатели состояния пульпы при различном течении глубокого кариеса дентина сведены в табл. 2.
Из табл. 2 видно, что при остром (быстротекущем) течение кариеса болевая реакция на струю холодной воды - 47,3%, на зондирование эмалево-дентинной границы - в 36,4%, на зондирование дна - в 14,5%. При глубоком поражении дентина подобные ощущения отмечены соответственно: в 50,7% (Р>0,05); в 48,0% (Р>0,05); в 13,3% (Р>0,05) и в 53,3% (Р<0,001).
Из вышеприведенных данных видно, что состояние пульпы при среднем и глубоком поражении дентина кариесом в большинстве случаев достаточно схожее как по показателям электровозбудимости с коронки зуба, так и по болевой реакции на раздражители при клиническом обследовании. Хотя при исследовании электровозбудимости пульпы со дна кариозной полости и при зондировании дна полости выявлены существенно выраженные реакции при глубоком поражении дентина.
Для установления корреляционной зависимости таких показателей, как: глубина кариозной полости и реакция на струю холодного воздуха; глубина кариозной полости и реакция на струю холодной воды; глубина кариозной полости и реакция на зондирование эмалево-дентинной границы; глубина кариозной полости и реакция на зондирование дна, был проанализирован 131 случай наблюдений с помощью
коэффициента Спирмена. Оказалось, что коэффициент корреляции по соответствующим признакам составляет: +0,08 (Р>0,05), +0,19 (Р>0,05), +0,27 (Р>0,05) и -0,13 (Р>0,05). Иными словами, существенной корреляционной зависимости между глубиной кариозной полости I класса по Блеку и клиническими признаками нет. Течение кариеса в случае глубокого поражения дентина реакция пульпы на холодовые раздражители достоверно выраженнее (Р<0,001), чем при хроническом, но реакция на зондирование эмалево-дентинной границы и дна кариозной полости одинаковая (Р>0,05). Хотя частота встречаемости различной болевой реакции на раздражители была схожая. Чаще всего определялась слабоболезненная реакция на раздражители. Так, данная реакция при остром течении глубокого кариозного поражения дентина на струю холодного воздуха обнаружена в 56,0% случаях, на воду - в 61,0%, на зондирование эмалево-дентинной границы - в 9,7%, на зондирование дна - в 58,5%; при хроническом течении, соответственно: в 48,7% (Р>0,05), в 48,7% (Р>0,05); в 12,3% (Р>0,05) и в 65,8% (Р>0,05).
Из вышеприведенных данных видно , что при глубоком кариесе болевая реакция на холодовые раздражители становится достоверно выраженней, а электровозбудимость пульпы при исследовании со дна кариозной полости существенно снижается по сравнению со случаями, где диагностировано хроническое течение процесса, но частота болевых реакций различной интенсивности на раздражители одинакова (Р>0,05). Поэтому следует не согласиться с утверждением [2,3], что при кариесе дентина «...если произошло значительное разрушение дентина и слой неповрежденного дентина небольшой порог возбудимости - 2-6 мкА» и «.при кариесе дентина. накладывается пломба без прокладки. Если выясняются изменения в пульпе (...ЭОД), то это соответствует начальному пульпиту.».
По нашим данным даже при кариесе дентина с большим слоем сохраненного дентина [9] в молярах с локализацией по I классу электровозбудимость пульпы при измерении с чувствительной точки коронки зуба снижается до 27,0 мкА (вместо 11,1 мкА у здорового), а со дна кариозной полости - до 8,4 мкА; при кариесе дентина с меньшим слоем сохраненного дентина, соответственно: до 28 мкА и 13-14 мкА.
Выводы
Независимо от глубины поражения дентина электровозбудимость пульпы снижается.
Основными критериями при кариесе дентина в зубе с сохраненной пульпой должны являться глубина кариозной полости и клинические диагностические пробы на раздражители.
При кариесе дентина с большим сохраненным слоем выражены пробы на зондирование эмалево-дентинной границы, а при дентина с меньшим сохраненным слоем - на холодовые раздражители.
Если пробы вызывают кратковременную реакцию пульпы непосредственно на раздражитель, это исключает начальный пульпит.
Учитывая, что электровозбудимость пульпы при кариесе дентина снижается, то отвергать лечебное воздействие, даже в виде лечебных прокладок, нецелесообразно.
Литература
1. Баймурзин Д.Ю., Логинова А.П., Любомирский Г.Б. Показатели электровозбудимости пульпы интактных зубов у лиц с инсулиннезависимым сахарным диабетом / Д.Ю. Баймурзин, А.П. Логинова, Г.Б. Любомирский // Современные аспекты медицины и биологии. - Ижевск., 2009. - Т. 2. - С. 312-314
2. Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов медицинских ВУЗов /Е.В. Боровский. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 840 с.
3. Боровский Е.В. О новых стандартах лечения и диагностики кариеса зубов /Е.В. Боровский //Клиническая стоматология. - 2006. - №4. - С. 6-8
4. Боровский Е.В., Леус П.А, Кариес зубов /Е.В.Боровский, П.А.Леус. - Москва.: МЕДГИЗ, 1979. - 256 с.
5. Еловикова Т.М. Особенности электровозбудимости пульпы зубов у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом/ Т.М.Еловикова, С.И.Догарев. - Екатеринбург., 1992. - 6с.
6. Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф. Физиотерапия стоматологических заболеваний / О.И.Ефанов, Т.Ф.Дзанагова. - Москва.: Медицина, 1980. - 295 с.
7. Зайнуллина Е.В.Профилактика вторичного и рецидивного кариеса у лиц с интенсивным поражением зубов: Дис. канд.мед.наук /Е.В.Зайнуллина. - Пермь, 2008.
8. Красова Т.К. Лечение глубокого кариеса в одно посещение под контролем электроодонтометрии / Т.К.Красова // Стоматология. - 1964 - №1. - С. 85-86.
9. Лобовкина Л.А. Современные технологии реставрации зубов /Л.А.Лобовкина, А.М.Романов. - Москва.: Медпресс-информ, 2007. - 96.
10. Лукомский И.Г. Болезни зубов и полости рта / И.Г.Лукомский. - Москва.: МЕДГИЗ, 1949. - 335 с.
11. Молчанова К.А. Морфологические изменения тканей зуба и амфодонта при гипертонической болезни / К.А.Молчанова //Стоматология. - 1952. - №3. - С. 17-21
12. Петрикас А.Ж. Электровозбудимость зубов при пародонтите /А.Ж.Петрикас, Д.И.Зюзьков, И.Я.Пиекалнитс // Стоматология. - 2005. - №2. - С. 23-26.
13. Петрикас А.Ж. «Норма» при электроодонтодиагностике (предварительное сообщение) /А.Ж.Петрикас, Д.И.Зюзьков, С.Л.Конышева //Новое в стоматологии. - 2002. - №5. - С. 28-30.
14. Рединова Т.Л., Зайнуллина Е.В. Повышение качества лечения кариеса дентина у лиц с интенсивным поражением /Т.Л.Рединова, Е.В.Зайнуллина //Экономика и менеджмент в стоматологии - 2007. - №2 (22) - С. 20-23.
15. Рубин Л.Р. Электроодонтодиагностика: учебник / Л.Р.Рубин. - М.: Медицина, 1976. - 135 с.
16. Хаваш Ф.Х. Морфологические изменения зубочелюстной системы при заболеваниях крови / Ф.Х.Хаваш // Стоматология. - 1968 - №2. - С. 16-21.
17. Черепанова С.В., Любомирский Г.Б. Показатели электроодонтометрии пульпы интактных зубов при хроническом катаральном гингивите и пародонтите легкой степени / С.В. Черепанова, Г.Б.Любомирский // Современные аспекты медицины и биологии. - Ижевск., 2009. - Т.2. - С. 314-316.
