CC BY
71
Клиническая медицина. 2016; 94(1) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-67-70.
Заметки и наблюдения из практики
Заметки и наблюдения из практики
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.831-02:616.94]-036.1
Фесенко О.В.1, Синопальников А.И.1, Филатов В.В.2 3, Данишевский С.В.2, Стырт Е.А.1
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СЕПТИЧЕСКОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
1ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 125993, г. Москва; 2ГБУ «Городская клиническая больница им. С.П.Боткина», Москва, 3ГБОУ ВПО "Российский национально-исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Для корреспонденции: Фесенко Оксана Вадимовна — д-р мед. наук, проф. каф. пульмонологии; е-mail: ofessenko@mail.ru
Септическая энцефалопатия — это общемозговая дисфункция, вызванная системной воспалительной реакцией. Исследование дисфункции головного мозга — крайне сложная задача, поскольку не существует точных биомаркеров нейронного повреждения, а оценка сознания у больного, находящегося в тяжелом состоянии, представляет серьезную проблему. В этих условиях особую ценность приобретает правильная клиническая интерпретация характера и степени нарушений деятельности центральной нервной системы. Представленные примеры демонстрируют сложность трактовки разнообразных нарушений деятельности центральной нервной системы при тяжелой внебольнич-ной пневмонии.
Ключевые слова: септическая энцефалопатия; пневмония; алкоголиз.
Для цитирования: Фесенко О.В., Синопальников А.И., Филатов В.В., Данишевский С.В., Стырт Е.А. Клинические аспекты септической энцефалопатии. Клин. мед. 2016; 94 (1): 67—70. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-67-70.
Fesenko O.V.1, Sinopal'nikov A.I.1, Filatov V.V.2-3, Danishevsky S.V.2, Styrt E.A.1 CLINICAL ASPECTS OF SEPTIC ENCEPHALOPATHY
'Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow; 2S.P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow;
3N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Septic encephalopathy is a form of general cerebral dysfunction caused by a systemic inflammatory reaction. Its investigation encounters enormous difficulties for the lack of reliable biological markers of neuronal lesions and methods for the evaluation of consciousness in severely ill patients. Hence, the importance of correct clinical interpretation of the character and magnitude of CNS activity. Examples are presented demonstrating the difficulty of interpreting disorders in CNS activity associated with severe community-acquired pneumonia.
Keywords: septic encephalopathy; pneumonia; alcoholysis.
Citation: Fesenko O.V., Sinopal'nikov A.I., Filatov V.V., Danishevsky S.V., Styrt E.A. Clinical aspects of septic encephalopathy. Klin.
med. 2016; 94 (1): 67—70. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-67-70.
Correspondence to: Oksana V. Fesenko — MD, PhD, DSc, prof.; е-mail: ofessenko@mail.ru
Received 21.08.15
Головной мозг играет важную роль при тяжелой инфекционной патологии, действуя и как посредник при осуществлении иммунного ответа, и как мишень патологического процесса [1].
Несмотря на то что нарушения деятельности центральной нервной системы (ЦНС) при системном воспалительном ответе были описаны более 100 лет назад, они лишь сравнительно недавно начали подвергаться тщательному научному исследованию.
В 1903 г. K. Jones [2] определил лихорадочный бред как нарушение высоких функций головного мозга, вызванных инфекционным заболеванием. Он утверждал, что нарушение сознания не является «простым проявлением истощения, вызванного лихорадкой». Согласно его теории, это состояние не лечится отдыхом и хорошим питанием, потому что существует «определенный яд лихорадки, который порождает постлихорадочное безумие» [2].
Зарубежные авторы признают первенство K. Jones в распознавании причины дисфункции головного мозга при инфекционном заболевании, а именно указание на то, что лихорадка и нарушение мозговой деятельности обусловлены одним и тем же фактором [1, 3].
Вместе с тем С.П. Боткин в знаменитых «Клинических лекциях» в 1883 г. обращал особое внимание на расстройство сознания — «тифоидное состояние» — при тяжелой пневмонии. Русский ученый за 20 лет до работы K. Jones не только правильно указал на инфекционное происхождение нарушений мозговой деятельности при пневмонии тяжелого течения, но и абсолютно точно с позиций современной медицины подчеркнул независимость расстройства сознания от других проявлений заболевания [4].
Расстройство сознания при системном воспалительном ответе получило название септической энцефалопатии (СЭ) [5]. Несмотря на то что встречаемость
дисфункции головного мозга колеблется, по разным данным, от 23 до 70% [6], патогенез, роль отдельных медиаторов, подходы к диагностике этого сложного состояния на сегодняшний день не изучены [7]. Исследование дисфункции головного мозга — крайне сложная задача, поскольку не существует точных биомаркеров нейронного повреждения, а оценка сознания у больного, находящего в тяжелом состоянии, представляет серьезную проблему [8].
В этих условиях особую ценность приобретает правильная клиническая интерпретация характера и степени нарушений деятельности ЦНС.
Результаты исследований демонстрируют, что у 55% пациентов с СЭ имеются умеренные нарушения сознания на уровне оглушения, у 33% — сопора, у 11% — глубокой комы [9]. При этом наличие признаков нарушения сознания резко ухудшает прогноз. Так, показатели летальности у больных с сепсисом и проявлениями СЭ составили 49% по сравнению с показателем (26%) у больных, не имеющих признаков дисфункции головного мозга [10].
Представленные ниже клинические наблюдения демонстрируют сложность трактовки разнообразных нарушений деятельности ЦНС при тяжелой внебольнич-ной пневмонии.
Больной М., 19 лет, поступил в реанимационное отделение многопрофильной больницы 29 января 2011 г.
Заболевание дебютировало 25 января внезапной потерей сознания и серией судорожных припадков. При поступлении сознание отсутствовало (сопор). В приемном отделении диагностировали «состояние после судорожных припадков, отек головного мозга». При рентгенографии органов грудной клетки была выявлена двусторонняя пневмония. Начата антибактериальная терапия.
Для уточнения диагноза больной был осмотрен нейрохирургами-консультантами — представителями ведущих медицинских учреждений Москвы. Согласно заключению одного из них, «необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние». По мнению другого, «состояние обусловлено окклюзионной гидроцефалией на фоне опухоли головного мозга, эписиндро-мом».
26 января была выполнена компьютерная томография головного мозга. Результаты не исключали наличия перелома левой теменной кости и контузионных изменений головного мозга.
Состояние больного прогрессивно ухудшалось, и 28 января развилось профузное носовое кровотечение, потребовавшее передней и задней тампонады носа. 30 января больной умер.
Клинический диагноз был сформулирован следующим образом: «основной диагноз: закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга тяжелой степени, перелом левой теменной кости, травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Осложнения:
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(1) Clinical notes and case reports
синдром полиорганной недостаточности, носовое кровотечение, постгеморрагическая анемия, двусторонняя аспирационная пневмония».
Согласно патолого-анатомическому заключению, основным заболеванием у больного следует считать двустороннюю сливную абсцедирующую пневмонию с гнойно-геморрагическим бронхитом, которая и послужила непосредственной причиной смерти. Патологии головного мозга, а также повреждений костей черепа при аутопсии не выявлено.
Молниеносное развитие пневмонии с превалированием симптомов поражения ЦНС, крайне тяжелое состояние больного при поступлении, не позволившее полноценно собрать анамнез, обусловили сложность диагностики основного заболевания, однако и менее выраженные расстройства сознания могут привести к ошибочным диагнозам.
Б о л ь н о й О., 55 лет, заболел остро 2 сентября 2014 г.: появились сильная головная боль, слабость, повышение температуры тела до 37,5o C, отсутствие четкого восприятия действительности — «облачность сознания».
Больной самостоятельно пришел на прием к терапевту поликлиники. Осмотрев пациента, врач заподозрил менингит, в связи с чем для осмотра был приглашен невролог. Согласно заключению невролога, «необходимо проводить дифференциальный диагноз между менингитом и спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием». Больной был экстренно госпитализирован в нейрохирургическое отделение городской клинической больницы.
При поступлении в стационар больной был осмотрен неврологом, который обратил внимание на «замедление речевой реакции, ошибки при ответах на элементарные вопросы, рассеянность, невнимательность». Отмечена легкая ригидность затылочных мышц. При физикальном обследовании патологии органов дыхания не выявлено.
Выполнены общий анализ крови, выявивший умеренный (9000 • 109/л) лейкоцитоз, рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции (рис. а, см. вклейку). В связи с большой массой тела (103 кг) и вследствие этого с невозможностью выполнения компьютерной томографии головного мозга для уточнения диагноза была запланирована спинномозговая пункция, от проведения которой больной категорически отказался.
Больной находился в нейрохирургическом отделении 3 дня. Состояние его ухудшалось: нарастала лихорадка (до 39,5o C), появились озноб, одышка. Для уточнения диагноза был вызван врач-инфекционист, который рекомендовал выполнить повторную рентгенографию органов грудной клетки (рис. б, см. вклейку). Исследование выявило массивную пневмонию правого легкого. Больной был переведен в пульмонологическое отделение. В результате проведенного комплексного лечения пневмония разрешилась, и больной в удовлетворительном состоянии был выписан из стационара.
Клиническая медицина. 2016; 94(1) Заметки и наблюдения из практики
Таким образом, лихорадка, отсутствие четких рентгенологических признаков пневмонии в первые часы заболевания и симптомы дисфункции головного мозга привели к ошибочному заключению об остром заболевании ЦНС.
Серьезные проблемы возникают при трактовке симптомов на фоне заболеваний, осложненных печеночной, почечной недостаточностью, нарушениями метаболизма. Наиболее актуально в этой связи распознавание истинной причины расстройства сознания при алкогольной болезни, которая сама по себе представляет комплекс психических, неврологических и соматических расстройств, обусловленных регулярным употреблением алкоголя.
Иллюстрацией может быть история болезни пациента В., 56 лет, который был доставлен в клинику машиной скорой помощи 4 января 2015 г. с подозрением на острый панкреатит. В анамнезе длительное время злоупотребление алкоголем. Толерантность к алкоголю повышена, сформированы все виды зависимости к алкоголю. Пьет запойно, запои длятся несколько недель. При выходе из запоя обычно развивается абстинентный синдром с выраженными вегетативными расстройствами, тревогой и бессонницей. Последний запой длился несколько недель и, со слов пациента, прервался 2 дня назад. При этом появились бессонница, выраженная потливость, чувство страха, боль в животе.
В приемном отделении пациент вел себя неадекватно, был дезориентирован в месте и времени, сопротивлялся осмотру. Отмечалась галлюцинаторная мимика. Пациент был осмотрен терапевтом и хирургом. Рентгенография органов грудной клетки не выявила четких признаков инфильтративных изменений. Также были выполнены общий и биохимический анализы крови, ЭКГ и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Результаты исследований позволили исключить острую хирургическую патологию, и пациент был госпитализирован в психосоматическое отделение с диагнозом «хронический алкоголизм, обострение, алкогольный абстинентный синдром с делирием».
На протяжении 4 дней состояние больного ухудшалось. На фоне нормальной температуры тела и отсутствия реакции показателей периферической крови постепенно нарастала частота дыхания, артериальная гипотензия, появилась одышка. Мышление характеризовалось как «замедленное, заторможенное, непоследовательное». С 8 января 2015 г. пациент перестал вступать в контакт, 9 января констатирована смерть. Патолого-анатомическое исследование выявило двустороннюю сливную абсцедирующую пневмонию с поражением верхних и нижних долей, отек легких, отек головного мозга.
Последнее клиническое наблюдение показывает сложность диагностики пневмонии на фоне одного из самых серьезных и тяжелых неврологических последствий хронического алкоголизма — алкогольной энцефалопатии.
Развитие пневмонии на высоте абстинентного синдрома, отсутствие температурной реакции и изменений показателей лейкоцитов периферической крови, а также достоверных рентгенологических признаков пневмонии при поступлении привели к гиподиагности-ке заболевания.
Заключение
Головной мозг, подобно любому другому органу, вовлекается в инфекционный процесс, но со многими уникальными эффектами.
Нарушение сознания присутствует у значительной части пациентов с сепсисом, причем оно может даже предшествовать проявлениям основного заболевания. При этом наличие признаков расстройства сознания резко ухудшает прогноз.
В последнее десятилетие появился термин «септическая энцефалопатия», под которым понимают общемозговую дисфункцию, вызванную системной воспалительной реакцией. Основным признаком септической энцефалопатии является угнетение сознания от оглушения до глубокой комы. Также наблюдается качественное нарушение сознания — делирий.
Поскольку оценка функции головного мозга у больного во время сепсиса чрезвычайно затруднена, б0льшая часть данных по изучению патофизиологии септической энцефалопатии получена в лабораторных исследованиях на моделях сепсиса у животных. Показан широкий спектр изменений при септической энцефалопатии: прямое повреждение клеток головного мозга, митохондриальная и эндотелиальная дисфункция, грубые нарушения передачи нервного импульса, расстройство гомеостаза кальция в мозговом кровотоке [1, 8]. Нарушение функции отдельных центров головного мозга, по всей видимости, влияет и на ход реакции системного воспаления.
При отсутствии надежного инструмента, способного диагностировать многообразные проявления септической энцефалопатии, особая роль отводится правильной клинической интерпретации характера и степени нарушений сознания и умению врача распознать синдром системной воспалительной реакции как первопричину этих нарушений.
ЛИТЕ РА Т У РА / REFERENCES
1. Iskander K., Osuchowski M., Stearn.s-Kuro.sawa D. et al. Sepsis: múltiple abnormalities, heterogeneous responses, and evolving understanding. PhysiolRev. 2013; 93 (3): 1247—88.
2. Jones K. Delirium in febrile conditions. Dublin. J. Med. Sci. 1903; 115: 420—2.
3. Ebersoldt M., Sharshar T., Annane D. Sepsis-associated delirium. Intensive CareMed. 2007; 33: 941—50.
4. Боткин С.П. Клинические лекции, читанные в Военно-медицинской академии в 1883—1888 гг. СПб.; 1912.
5. Eggers V., Schilling A., Kox W.J. et al. Septic encephalopathy. Diagnosis and therapy. Anaesthesist. 2003; 52 (4): 294—303.
6. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit. Care Med. 2008; 36: 296—327.
7. Flierl M.A., Rittirsch D., Huber-Lang M.S. et al. Pathophysiology of septic encephalopathy — an unsolved puzzle. Crit. Care. 2010; 14: 165.
Клиническая медицина. 2016; 94(1) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-70-73.
8. Iacobone E., Bailly-Salin J., Polito A. et al. Sepsis-associated encephalopathy and its differential diagnosis. Crit. Care Med. 2009; 37 (10, Suppl.): S331—6.
9. Eidelman L.A., Putterman D., Putterman C. et al. Spectrum of septic encephalopathy. Definitions, etiologies, and mortalities. J.A.M.A. 1996; 275 (6): 470—3.
Заметки и наблюдения из практики
10. Sprung C.L., Peduzzi P.N., Shatney C.H. et al. Impact оf encephalopathy оп mortality in the sepsis syndrome. Crit. Care Med. 1990; 18: 801—6.
Поступила 21.08.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.831.322-003.8-06:616.36-004]-036.1-085
Игнатова Т.М., Соловьева О.В., Арион Е.А., Балашова М.О., Розина Т.П.
БОЛЕЗНЬ ВИЛЬСОНА—КОНОВАЛОВА У ДВУХ СЕСТЕР: РАЗЛИЧИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ, УСПЕШНАЯ ТЕРАПИЯ
ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва
Для корреспонденции: Соловьева Ольга Владимировна — аспирант каф. терапии и профессиональных заболеваний; e-mail: invivomusic@gmail.com
Болезнь Вильсона—Коновалова (БВК) — редкое генетически обусловленное нарушение обмена меди, которое приводит к преимущественному поражению печени и центральной нервной системы. В связи с аутосомно-рецессивным типом наследования заболевание наиболее часто выявляется у сибсов больного. В статье представлено семейное наблюдение БВК у двух сестер с разными клиническими вариантами течения заболевания: тяжелая абдоминальная форма у младшей сестры и преимущественно неврологическая форма у старшей. Представленное наблюдение демонстрирует клиническую вариабельность течения БВК, возможность поздней клинической манифестации заболевания (в возрасте 45 лет), необходимость обследования всех сибсов выявленного больного независимо от их возраста, а также возможность радикального улучшения прогноза даже в случае установления диагноза на стадии декомпен-сированного цирроза печени.
Кл ючевые слова: болезнь Вильсона—Коновалова; семейное наблюдение; варианты течения; лечение.
Для цитирования: Игнатова Т.М., Соловьева О.В., Арион Е.А., Балашова M.C., Розина Т.П. Болезнь Вильсона—Коновалова у двух сестер: различия клинического течения болезни, успешная терапия. Клин. мед. 2016; 94 (1): 70—73. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-70-73.
Ignatova T.M., Solov'eva O.V., Arion E.A., Balashova M.S., Rozina T.P. WILSON—KONOVALOV'S DISEASE IN TWO SISTERS: DIFFERENCES IN THE CLINICAL PICTURE AND SUCCESSFUL THERAPY
I.M.Schenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
Wilson—Konovalov's disease is a rare genetic pathology of copper metabolism that in the first place affects liver and CNS. Due to autosomal-recessive inheritance of this condition, it most frequently occurs in sibs. We report a case of Wilson-Konovalov's disease in two sisters differing in its clinical course: severe abdominal variant in the younger sister and largely neurologic form in the elder one. This observation demonstrates clinical variability of Wilson—Konovalov's disease, the possibility of its late clinical manifestation (at the age 45 years), the necessity of examination of all sibs of a proband regardless of age, and the possibility of radical improvement of prognosis even when the disease is diagnosed at the stage of decompensated liver cirrhosis.
Keywords: Wilson—Konovalov's disease; familial case; variants of clinical picture; treatment.
Citation: Ignatova T.M., Solov'eva O.V., Arion E.A., Balashova M.S., Rozina T.P. Wilson—Konovalov's disease in two sisters: differences in the clinical picture and successful therapy. Klin. med. 2016; 94 (1): 70—73. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-70-73. Correspondence to: Olga V. Solov'eva — MD; e-mail: invivomusic@gmail.com
Received 21.08.15
Болезнь Вильсона—Коновалова (БВК), или гепато-церебральная дистрофия, — редкое (орфанное) генетически обусловленное заболевание, в основе которого лежит нарушение выведения меди из организма с избыточным ее накоплением преимущественно в печени и центральной нервной системе (ЦНС). Рецессивный ген, ответственный за развитие болезни, обозначенный как АТР7В, расположен на длинном плече хромосомы 13 и кодирует синтез фермента, транспортирующего медь, — АТФазы протонного типа. Зарегистрировано около 600 мутаций этого гена [1].
В соответствии с критериями аутосомно-рецессив-ного типа наследования болезнь развивается в тех случаях, когда оба родителя являются гетерозиготными носителями патологического гена. При этом риск рождения больного ребенка составляет 25%, а БВК наиболее часто выявляется у сибсов больного. У родителей (а также детей) больных БВК вероятность выявления заболевания составляет 0,5% [2].
У большинства больных появление первых симптомов наблюдается в возрасте от 5 до 35 лет. Вместе с тем возраст манифестации и клиническое течение
