CC BY
87
Щ МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
В.А. Крамарский, В.Н. Дудакова, Н.П. Бреус
Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Кафедра акушерства и гинекологии, г. Иркутск
КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ У ЮНЫХ РОЖЕНИЦ
Проанализировано 42 истории родов у юных женщин при доношенной беременности в возрасте от 13 до 16 лет, у которых отмечено анатомическое сужение таза с проявлениями функциональной его неполноценности в родах или высокой степенью риска клинически узкого таза по математическому прогнозу. Состояние новорожденных после оперативного родоразрешения было лучше, чем после самопроизвольных родов, а после планового кесарева сечения лучше, чем после экстренного. Интегральный прогноз клинически узкого таза является резервом снижения перинатальной заболеваемости и смертности.
Ключевые слова: юные роженицы, клинически узкий таз.
Стабилизация показателей клинически узкого таза на фоне уменьшения частоты резких форм его анатомического сужения, появление неклассических форм анатомически узкого таза с относительно высоким процентом перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных у этого контингента женщин, требует уточнения причинно-следственных связей патологического течения родов, особенно у юных женщин с не сформировавшейся костной системой и, следовательно, увеличением риска акушерских осложнений [1]. Эта проблема получает особое звучание в свете увеличения числа родов среди юных женщин, появления проблемы оперированной матки, сохранения у юных женщин не только здоровья и активной репродуктивной функции, но и полноценной способности к воспроизводству.
Проанализировано 130 историй родов у юных женщин при доношенной беременности в возрасте от 13 до 16 лет, у 42 из которых (32,3 %) отмечено анатомическое сужение таза с проявлениями функциональной его неполноценности в родах или высокой степенью риска клинически узкого таза по математическому прогнозу.
Все женщины с узким тазом были первородящие, у них наблюдалась первая степень сужения таза. Наиболее часто встречался поперечносужен-ный таз (18 чел., 42,8 %), который определяли посредством рентгенопельвиометрии или с учетом формы ромба Михаэлиса, наружных размеров таза, величины лонного угла и расстояния между седалищными остями. Несколько реже встречался простой плоский таз (17 чел., 40,5 %), с уменьшением всех прямых размеров малого таза и уплощением крестца, определенным посредством ультразвуковой пельвиометрии по разработанной нами методике [2]. Общеравномерносуженный таз отмечен у 7 женщин (16,7 %).
Среди женщин с функциональной неполноценностью малого таза, независимо от его анатомической формы, преобладали беременные с крупными плодами (27 чел., 64,3 %). Всем женщинам с пред-
полагаемой крупной массой плода и анатомически узким тазом проводилась ультразвуковая пельвио-метрия с определением пельвиокраниального индекса (ПКИ) и индекса уплощения крестца (ИУК) по нашей методике [2]. У всех женщин в родах проводился динамический мониторинг сократительной деятельности матки и сердечной деятельности плода. При этом средний ИУК у женщин с функциональной неполноценностью малого таза составил 0,38 ± 0,06, а ПКИ = 0,82 ± 0,020, что указывало на преобладание уплощенного крестца и риск развития клинически узкого таза.
Среди женщин с крупными плодами и показателем ПКИ, превышающим 0,83 (15 чел.), указывающим на высокую степень риска клинически узкого таза, было проведено превентивное оперативное родоразрешение. Средняя масса плода у этих женщин составила 4182 ± 69 граммов, а оценка по шкале Апгар на первой минуте — 8 ± 0,9 баллов.
Нарушение сократительной деятельности матки среди женщин с функциональной неполноценностью малого таза и крупным плодом отмечалось в 12 наблюдениях из 27 (44,4 %). Клинические проявления дискоординации сокращения матки отмечены у 4 женщин (33,3 %). В трех случаях, на начальных этапах родового процесса, дискоординация не была распознана, и проводилась терапия по поводу предполагаемой слабости родовых сил. Это привело к последующему увеличению степени дискоордина-ции маточных сокращений, появлению признаков внутриутробной гипоксии плода и несоответствию соотношения размеров малого таза и головки плода, по поводу чего было произведено экстренное оперативное родоразрешение.
Среди женщин с крупным плодом и нарушением сократительной деятельности матки средняя сила схваток составила 3,8 ± 0,2 кПа, с увеличением базального тонуса миометрия до 1,8 ± 0,4 кПа и средней частотой схваток за 10 минут — 2,4 ± 0,5. Диагноз клинически узкого таза у всех женщин был выставлен в первом периоде родов, при открытии маточного зева, в среднем, на 5,8 ± 0,6 см. Ана-
□4(5) апрель 2001 и^тя вс7^узбассе
КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ ■■ У ЮНЫХ РОЖЕНИЦ
лиз историй родов показал, что в шести наблюдениях из 27 (22,2 %) поздняя постановка диагноза была обусловлена неправильной интерпретацией клинических манифестов функциональной неполноценности малого таза.
Наиболее частыми осложнениями родов среди женщин с клинически узким тазом явились: преждевременное излитие околоплодных вод (31 чел., 73,8 %), внутриутробная гипоксия плода, подтвержденная КТГ (снижение амплитуды мгновенных осцилляций и появление децелераций), и последующее тяжелое состояние новорожденных (14 чел., 33,3 %). Из-за небольшого числа наблюдений рождения детей через естественные родовые пути нами не отмечено значительного увеличения травм родовых путей (затруднение продвижения головки по родовым путям, асинклитическое вставление с анатомической формой сужения таза).
Основным методом родоразрешения в группе женщин с клинически узким тазом являлось оперативное (35 наблюдений, 83,3 %). Плановое оперативное родоразрешение из-за высокой степени риска клинически узкого таза имело место только у 15 беременных (42,9 %). Все женщины с попе-речносуженным тазом были родоразрешены оперативным путем, из них 12 — в экстренном порядке и 6 — в плановом. У двух женщин из этой группы с массой плодов 3560 и 3620 гр. функциональная неполноценность малого таза была обусловлена не только уменьшением емкости таза, но и истинным перенашиванием беременности с пониженной способностью к конфигурации костей черепа. У четырех женщин с поперечносуженным тазом отмечалось нарушение сократительной деятельности матки.
На 2-ом месте по частоте оперативного родораз-решения при клинически узком тазе находились женщины с простым плоским тазом. Оперативное родоразрешение было произведено у 11 беременных, что составило 40,7 % из всех прооперированных. Из них 8 — в плановом порядке и три — в экстренном.
Среди женщин с простым плоским тазом в шести (35,3 %) случаях роды происходили через естественные родовые пути. Основными клиническими проявлениями функциональной неполноценности малого таза были: ослабление родовой деятельности со средней силой схваток 4,1±0,5 кПа, урежение их частоты до 2,2 ± 0,1 за 10 минут и негелевский асинклитизм с легкой степенью разгибания у 4-х рожениц. Всем этим женщинам проводилось родо-усиление окситоцином внутривенно капельно. Средняя продолжительность родов в этой группе составила 12 ч. 20 мин. ± 35 мин. Средняя продолжительность потужного периода у этих женщин составила 25,0 ± 1,0 мин., с колебаниями от 15 до 35 мин. Оценка состояния новорожденных составила 5,3 ± 1,3 балла. У четверых новорожденных выявлены признаки нарушения гемоликвородинамики I -й степени и у одного — 111-й степени.
В группе беременных с общеравномерносужен-ным тазом в шести случаях из семи (47,1 % от всех прооперированных) беременность закончилась оперативным родоразрешением, и только в одном — в
плановом порядке. При этом, у 4-х беременных были крупные плоды, у одной из них — переношенная беременность. Основными клиническими проявлениями клинически узкого таза были нарушения сократительной деятельности матки (слабость родовой деятельности и дискоордина-ция), неправильное вставление головки плода, отсутствие вставления головки плода при развившейся родовой деятельности и внутриутробная гипоксия плода. Средняя продолжительность родов в этой группе беременных достоверно не отличалась от аналогичных показателей в других группах женщин с функциональной неполноценностью таза, составляя в среднем 8 ч. 25 мин. ± 36 мин. У одной из рожениц проводилось родоусиление окси-тоцином внутривенно капельно по поводу слабости родовых сил, но, в связи с появлением клинических признаков функциональной неполноценности малого таза, роды были закончены операцией кесарево сечение. Оценка состояния новорожденных от женщин с общеравномерносуженным тазом и оперативным родоразрешением составила 6,8 ± 1,2 баллов по шкале Апгар. У одной беременной с об-щеравномерносуженным тазом и клиническими проявлениями функциональной неполноценности таза роды произошли через естественные родовые пути. Масса плода у этой родильницы составила 3520 гр. На начальном этапе родов отмечалась удовлетворительная родовая деятельность, затем появились признаки вторичной слабости родовых сил, по поводу чего производилось родоусиление. Вставление головки плода и ее продвижение осуществлялись в одном из косых размеров с максимальным сгибанием. Ребенок родился с оценкой по шкале Апгар 4-6 баллов и с признаками нарушения гемоликвородинамики 11-й степени. На 8-е сутки новорожденный погиб от полиорганной недостаточности, обусловленной сепсисом.
Таким образом, частота клинически узкого таза среди юных женщин в десятки раз превышает аналогичный показатель среди общего контингента женщин. Наиболее частой формой анатомически узкого таза является поперечносуженный таз, который также является наиболее частой причиной функциональной неполноценности малого таза. Состояние новорожденных после оперативного родо-разрешения значительно лучше, чем после самопроизвольных родов, а после планового кесарева сечения лучше, чем после экстренного. Применение интегрального прогноза клинически узкого таза (с учетом анамнеза, данных пельвиометрии, УЗ-пель-виометрии и соматического статуса) позволит снизить частоту экстренных родоразрешений по поводу функциональной неполноценности малого таза и перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Чернуха Е.А. Родовой блок. - М., 1999. - 533 с.
2. Крамарский В.А. Ультразвуковая пельвиометрия в прогнозировании родов при клинически узком тазе: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. — Иваново, 1995. - 25 с.
с/^иь и^Ъя вс7^узбассе П4(5) апрель 2001
