CC BY
40
Сибирский медицинский журнал, 2008, № 1
ОБРАЗ ЖИЗНИ. ЭКОЛОГИЯ
© ГЛАДКАЯ В.С., ЕГОРОВА А.Т. - 2008
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
В. С. Гладкая, А. Т. Егорова
(Красноярская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н., проф. И.П. Артюхов, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС, зав. — д.м.н., проф. А.Т Егорова; Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова, Медико-психолого-социальный институт, директор — д.м.н. О.В. Штыгашева)
Резюме. Обследовано 374 женщины в возрасте от 16 до 35лет, из них 225 женщин-хакасок и 149 женщин-европеои-дов. Анализ историйродов этих женщин. Большинство женщин-хакасок имеют лептосомную конституцию — 67,1%. Женщины-европеоиды в 61,1% являются представительницами мегалосомной конституции и отличаются большими габаритными и компонентными параметрами тела. Пельвиометрические параметры женщин-хакасок имеют меньшие значения, чем у европеоидов, среди форм узкого таза преобладает поперечносуженный (29,8%). Поздний гестоз чаще встречался у женщин-хакасок мезосомного (36,1%) телосложения. Среди европеоидов поздний гестоз чаще встречался у мегалосомных (28,4%). Течение родов у женщин-хакасок характеризуется меньшей продолжительностью родового акта, увеличением частоты быстрых (17,3%) и стремительных родов (8,0%). Родоразрешение путем операции кесарево сечение чаще наблюдалось у женщин-европеоидов (18,8%). Антропометрические параметры новорожденных, родившихся от женщин хакасок, имеют меньшие значения, чем новорожденные европеоиды.
Ключевые слова: ретроспективный и проспективный анализ медицинских документов, антропометрия пельвиомет-рия, соматотипирование, оценка индекса массы тела.
В настоящее время одной из важных задач медицины является перенос акцента с изучения болезней на укрепление здоровья и появляется необходимость детализированной информации об исходном состоянии здоровья населения [13,14]. Неотъемлемой частью характеристики здоровья считается оценка физического развития и функционального состояния органов и систем организма [20]. Исследование физического развития женского населения Республики Хакасия до настоящего времени носило единичный характер, что явилось побудительным мотивом для выполнения данных исследований. Актуальность исследования обусловлена тем, что в Хакасии в последние годы в условиях экономической нестабильности, разрушения сельского хозяйства, высокой заболеваемости и смертности среди населения выявляется длительное снижение рождаемости, а проблема охраны репродуктивного здоровья приобретает особую социальную значимость.
Цель исследования: выявить взаимосвязь этнических и конституциональных особенностей физического развития с течением беременности, родов и перинатальных исходов у женщин репродуктивного возраста, проживающих в сельской местности Республики Хакасия.
Материалы и методы
Объектом исследования являлись женщины репродуктивного возраста, проживающие на территории Аскизского района Республики Хакасия. Выбор данной местности обусловлен тем фактом, что здесь проживает 1/3 коренного населения Хакасии. Всего обследовано 374 женщины в возрасте от 16 до 35 лет. Исследования проводились в 2004 году в рамках клинико-антропологической экспедиции по изучению физического развития и репродуктивного здоровья женщин. По социальному статусу обследованные женщины были рабочими, служащими, а также встречались безработные. В этническом аспекте изучаемая группа женщин представлена хакасками и европеоидами. Этническая принадлежность устанавливалась на основании опроса, для исключения метисации учитывались три поколения. Обследовано 225 женщин-хакасок и 149 женщин-европеоидов.
Всем женщинам проведено комплексное антропологическое исследование, включающее антропо- и пельвиомет-рию. Антропометрическое исследование проводилось по общепринятой методике В.В. Бунака (1941). Определение типа телосложения осуществлялось с применением компьютерной программы «SOMA» по И.Б. Галанту (1927) в модификации В.П. Чтецова (1979) [4,10,19].
По результатам антропометрических исследований
производили расчет индекса массы тела (ИМТ) [б,21].
Пельвиометрическое исследование проводилось с учетом общепринятых рекомендаций и включало измерение наружных размеров большого таза: distantia spinarum; distantia cristarum; distantia trochanterica; conjugata externa. В зависимости от величины размеров большого таза у обследованных женщин определены формы таза [7,8,9,1б,18].
Ретроспективное исследование медицинских документов проводилось с целью выявления особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у жен-щин-хакасок и европеоидов разных типов телосложения.
Статистическая обработка данных включала: метод вариационной статистики и корреляционный анализ. Оценка достоверности межгрупповых различий проводилась по t-критерию Стьюдента. Значимыми признавались результаты исследования при p<0,05 [1,17].
Результаты и обсуждение
Средний возраст женщин-хакасок составил 28,87+0,4 лет, женщин-европеоидов — 27,77+0,5 лет. Исследуя физический статус женщин, выявлены существенные этнические различия. Женщины-европеоиды в физическом плане по большинству измерительных и расчетных признаков оказались крупнее, чем женщины-хакаски. Длина и масса тела женщин-хака-сок составили 155,3б+0,38 см и 5б,51+0,б9 кг, что меньше аналогичных параметров женщин-европеоидов (1б2,40+0,52 см и б2,бб+1,04 кг, p<0,001).
Следуя рекомендациям ВОЗ, по результатам антропометрии у обследованных женщин производили расчет ИМТ. В обеих группах средние значения ИМТ лежали в пределах нормы. Однако среди женщин-хака-сок чаще регистрировалась нормальная масса тела (б3,б%), чем у женщин-европеоидов (58,4%) (p<0,001). Избыточная масса тела и ожирение чаще выявлялась у европеоидов (24,8%, 8,1%), чем у женщин-хакасок (20,9%, 7,б%), (p<0,001).
Соматотипическая диагностика по схеме В.П. Чте-цова выявила существенные этнические различия. Среди женщин-хакасок преобладают женщины, имеющие лептосомную конституцию (б7,1%), что обусловлено малым ростом (ниже 1б1 см). Среди женщин-европео-идов преобладают представительницы с мегалосомной конституцией (б1,1%), (p<0,001). Среди женщин хакасок чаще, встречается стенопластический (59,1%; p<0,001) и пикнический тип (15,1%; p<0,01) Среди женщин европеоидов чаще выявлен субатлетический — 48,3% (p<0,001) и эурипластический типы — 10,7%
(р<0,01) (рис. 1).
Выявлены этнические особенности параметров
Примечание: * - значимость различий (р<0,001).
Рис. 1. Распределение женщин различных этнических групп по схеме В.П.
Чтецова.
большого таза женщин репродуктивного возраста, проживающих в Хакасии. У женщин европеоидной груп-
Таблица 1
Этнические особенности пельвиометрических параметров
Параметры, см Хакасы (n=225) Европеоиды (n=149) р
Distantia. spinarum 23,62+0,09 25,01+0,11 р1-2<0,001
Distantia. cristarum 26,65±0,09 27,92+0,12 р12<0,001
Distantia. trochanterica 30,08+0,09 31,70+0,16 р, ,<0,001
Conjugata. externa 18,74+0,07 20,21+0,09 р12<0,001
пы все значения размеров большого таза больше (р<0,001), чем у женщин-хакасок (табл. 1).
На основании данных пельвиометрии определены
Частота встречаемости форм таза у обследованных женщин
Формы таза Хакасы (п=225) Европеоиды (п=149) р
абс. % абс. %
Нормальный таз 80 35,6 109 73,8 р,2<0,001
Поперечносуженный таз 67 29,8 20 13,4 р, ,<0,001
Общеравномерносуженный таз 47 20,9 13 8,1 р12<0,001
Простой плоский таз 28 12,4 7 4,7 р,_,<0,001
Плоскорахитический таз 3 1,3 - - -
формы таза у обследованных женщин (табл. 2). Среди европеоидов таз нормальной формы встречался у 73,8% женщин, а у женщин-хакасок — у 35,6% обследованных (р<0,001).
Различные формы сужения таза у женщин-хакасок составили 64,4%. По-перечносуженный таз среди хакасок выявлен в 29,8%, а у европеоидов — в 13,4% (р<0,001). Общеравномерносу-женный таз чаще выявлялся среди хакасок, чем у европеоидов (20,9% и 8,1% соответственно, р<0,001). Простой плоский таз также чаще наблюдался у женщин-хакасок, чем у европеоидов (12,4% и 4,7% соответственно, р<0,001). Плоскорахитический таз у женщин-ха-касок выявлен в 1,3% случаев. У жен-щин-европеоидов частота встречаемости узкого таза не отличается от среднестатистических данных.
Анализ репродуктивного здоровья женщин выявил, у женщин-хакасок более позднее наступление менархе, чем у европеоидов (13,9±0,1 и 13,5±0,1 лет, соответственно р<0,01). Среди женщин-хакасок преобладали повторно (65,8%) и многорожавшие женщины (14,7%).
Изучение клинического течения беременности выявило, что у женщин обследованных этнических групп и типов телосложения возникает различная акушерская патология. Отмечено, что осложнения первой половины беременности встречаются реже у женщин-хакасок, чем у женщин-ев-ропеоидов: ранний гестоз в 28,4% против 51,7%; железодефицитная анемия в 8,4%, а у европеоидов 25,5% случаев; (р<0,001).
Наиболее частое осложнение второй половины беременности — железодефицитная анемия, среди женщин-хакасок выявлена в 56,0%, а у европеоидов в 61,7% случаях. Частота позднего гестоза, как у жен-щин-хакасок, так и у европеоидов составила 18,7% и 24,2% соответственно. Поздний гестоз чаще встречался у женщин-хакасок мезосомного (36,1%), чем у представительниц лепто-сомного (14,6%, р<0,001) телосложения (р<0,001). Среди европеоидов поздний гестоз чаще встречался у мегалосомных (28,4%) и мезосомных (27,3%, р<0,001).
Следует отметить, что в 34,9% случаев у обследованных женщин во время беременности выявлены инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Хламидиоз выявлялся в 16,0%, трихомониаз — в 13,6% и кан-дидоз — в 12,7% случаев.
По данным отечественных авторов средняя продолжительность родов у
первородящих составляет 8-10 часов, у повторнородящих — 6-8 часов [2,11,16,18]. При изучении течения родового акта в сравниваемых группах определялась об-Таблица 2 щая продолжительность родов, продолжительность первого, второго и третьего периодов родов у первородящих и повторнородящих женщин (табл. 3).
Результаты проведенных исследований показали, что продолжительность родового акта, как у первородящих, так и у повторнородящих женщин-хакасок короче (р<0,01), по сравнению с женщинами-европеоидами. Уменьшение общей продолжительности родов у женщин хакасок, по-видимому, можно объяснить истори-
Таблица 3
Длительность родового акта у обследуемых женщин
Продолжительность родов Хакасы, (п=225) Европеоиды, (п=149) р
Первородящие: 77 чел. 70 чел.
Продолжительность родов, час. 8,45±0,36 10,38±0,51 р<0,01
I период, час. 7,89±0,35 9,94±0,51 р<0,001
II период, час. 0,37±0,03 0,42±0,03
III период, час. 0,13±0,01 0,13±0,01
Повторнородящие: 148 чел. 79 чел.
Продолжительность родов, час. 5,38±0,23 7,20±0,36 р<0,001
I период, час. 5,10±0,23 6,79±0,36 р<0,001
II период, час. 0,21±0,01 0,23±0,01
III период, час. 0,13±0,004 0,14±0,01
чески сложившимся полукочевым укладом жизни и определенной позой во время родов — стоя на коленях [5,12].
Таблица 4
Антропометрические параметры новорожденных у женщин различных этнических групп
Этнические группы Пол ребенка Параметры
масса тела, г длина тела, см окружность головы, см окружность груди, см
Хакасы Средние значения 3334,4+30,6 53,6+0,2 34,0+0,1 32,8+0,1
Европеоиды Средние значения 3469,7+39,2 54,6+0,3 34,3+0,1 33,4+0,1
Значимость различий р1-2<0,01 р1-2<0,01 р >0,05 р1-2<0,01
Осложненное течение родов чаще наблюдал ось у жен-щин-европеоидов (67,1%), чем у жен-щин-хакасок (60,9%). Среди всех обследованных женщин срочные роды наблюдались в 96% и преждевременные — в 4% случаев.
Среди женщин-хакасок достоверно чаще наблюдались быстрые роды (17,3%), чем у жен-щин-европеоидов (7,4%, р<0,001). Стремительные роды у женщин-хакасок выявлены в 9,0% случаев, среди европеоидов их не было. Слабость родовой деятельности среди женщин-европеоидов отмечена в 18,8%, у хакасок это осложнение родов встречалось в 11,1% случаях (р<0,05) (рис. 2).
Несмотря на то, что у женщин-хакасок в 64,4% случаях выявлен анатомически суженный таз, клиничес-
кое несоответствие в родах выявлено в 0,4%, тогда как у европеоидов в 2,7% случаев (р<0,1). Это объясняется тем, что масса тела новорожденных у женщин коренной национальности меньше, чем у новорожденных европеоидов. Кроме того, крупный плод у женщин-ха-касок встречался в 8,0%, т.е. в два раза реже, чем среди европеоидов — 15,4% случаев (р<0,05).
Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Частота оперативного родоразрешения у женщин-ха-касок составила 10,7%, а у женщин-европеоидов — 18,8% случаев, (р<0,05). Кесарево сечение у всех женщин в плановом порядке было произведено в 38,5%, а в экстренном — в 61,5% случаев. Основными показаниями для планового родоразрешения являлись: рубец на матке — в 65%, тяжелый гестоз — в 35%. Основными показаниями для экстренного оперативного родораз-решения у всех женщин являлись: слабость родовой деятельности — 40,6%, рубец на матке — в 21,9%, гестоз средней и тяжелой степени — в 12,5%, клинически узкий таз — в 15,6%, предлежание плаценты — в 6,3%, тазовое предлежание плода — в 3,1%.
Общая кровопотеря при самопроизвольных родах у женщин-хакасок и европеоидов составила 215±5,0 мл и 216±6,5 мл соответственно.
Определенные соотношения выявлены между физическим статусом женщин-хакасок и особенностями течения беременности и родов. Имеется средняя степень корреляции между частотой операции кесарева сечения и массой тела женщины (г=0,764, р<0,01).
Изучены антропометрические параметры и состояние новорожденных у женщин-хакасок и европеоидов разных типов телосложения. Оценка физического развития новорожденных проводилась по данным массы, длины тела, окружности головы и груди (табл. 4). Выявлено, что масса, длина тела и окружность груди но-
ворожденных от женщин-хакасок имеют меньшие значения, чем новорожденные европеоиды (р<0,01).
Все параметры новорожденных у женщин-хакасок лептосомной конституции (масса тела — 3246,7+34,5 г; длина тела — 53,2+0,2 см; окружность головы — 33,8+0,1 см; окружность груди — 32,6+0,1 см) имели меньшие значения, чем у женщин мезосомной (масса тела — 3593,3+78,3 г; длина тела — 54,3+0,6 см; окружность головы — 34,7+0,2 см; окружность груди — 33,5+0,3) и мегалосомной (масса тела — 3411,9+79,0 г; длина тела — 54,5+0,5 см; окружность головы — 34,2 + 0,3 см; окружность груди — 33,3+0,3 см, при р,__<0,001; р.<0,05) конституции.
Состояние новорожденных при рождении оценивали по шкале Апгар (на 1 и 5 минутах жизни). Средняя оценка по шкале Ап-гар на первой минуте жизни у новорожденных от женщин-хакасок и европеоидов составили 7,51 + 0,06 и 7,31 + 0,09 баллов, (р<0,1). Средняя оценка по шкале Апгар на пятой минуте у новорожденных хакасов составила 8,64+0,4 и 8,45+0,06 баллов у европеоидов, достоверно не различались.
Анализ течения неонатального периода показал, что заболеваемость новорожденных среди жен-щин-хакасок ниже, чем у европеоидов и составила 26,7% и 30,2%, соответственно. Детей родившихся с оценкой по шкале Апгар от 3 до 6 баллов у женщин коренной национальности меньше, чем у европеоидов (12%, и 20,1% соответственно, р<0,05).
При изучении заболеваемости новорожденных-ха-касов выявлено, что церебральная ишемия наблюдалась в 22,2%, респираторный дистресс-синдром — в 4,4%, родовая травма — в 4,4% случаев.
Комплексная оценка физического развития жен-щин-хакасок репродуктивного возраста, выявила, что при длине тела 155,36+0,38 см и массе 56,51+0,69 кг, большинство имеют лептосомную конституцию (67,1%), определяемую по методу В.П. Чтецова. Женщины-европеоиды, проживающие на территории Хакасии, отличаются большими габаритными (длина тела 162,40+0,52 см и масса 62,66+1,04 кг) параметрами тела, большинство имеют мегалосомную конституцию (61,1%).
Сравнительный анализ пельвиометрических параметров обследованных женщин выявил меньшие их значения у женщин-хакасок: межостный — 23,62+0,03 см; межгребневый — 26,65+0,03 см; межвертельный — 30,08+0,03 см; наружная конъюгата — 18,74+0,07 см., и могут быть рекомендованы в качестве нормативных показателей для данной этнической группы. Среди жен-щин-хакасок в 64,4% случаев выявлен анатомически узкий таз, среди форм узкого таза преобладает попереч-носуженный — 46,2%.
У женщин-хакасок выявлено более позднее начало менархе (13,9+0,1 лет). Осложнения первой половины беременности (ранний гестоз и анемия) у хакасок встречаются в два-три раза реже, чем у европеоидов (28,4% и 51,7%; 8,4 и 25,5% соответственно). Поздний гестоз чаще регистрировался среди женщин мезосомной кон-
20.0
18.0
16.0
14.0
12.0 10.0
8,0
6.0
4.0
2.0
18.8'
17,3'
15.4'
11,1'
------------------т-
|
-Ш-
О
Слабость Быстрые роды Стремительные Крупный плод Клинически
родовой роды узкии таз
деятельности
□ Хакасы □Европеоиды
Примечание: * - значимость различий, слабость родовой деятельности (р<0,05) и быстрые роды (р<0,01); крупный плод (р<0,05) и клинически узкий таз (р<0,1).
Рис. 2. Частота осложнений родов у обследованных женщин.
ституции независимо от этнической принадлежности: среди хакасок в 36,1% случаев, у европеоидов — в 27,3% случаев.
Течение родов у женщин-хакасок характеризуются меньшей продолжительностью родового акта, достоверным увеличением частоты быстрых (17,3%) и стреми-
Самостоятельные Кесарево сечение роды
□ Хакасы □ Европеоиды
Примечание: * - значимость различий (р<0,05).
Рис. 3. Сравнительная характеристика родоразрешения у обследованных женщин.
тельных (8,0%) родов (р<0,05). Осложненное течение родов чаще наблюдалось у женщин-европеоидов (67,1%), чем у женщин-хакасок (60,9%). Родоразреше-ние путем операции кесарево сечение у женщин-хака-сок проведено в 10,7%, а у европеоидов — 18,8% случаях (р<0,05) (рис. 3).
Антропометрические параметры новорожденных, родившихся от женщин-хакасок, имеют достоверно (р<0,001) меньшие значения, чем новорожденные европеоиды и составили: масса 3334,4+30,6 г; длина тела 53,6+0,2 см; окружность головы 34,4+0,1 см; окружность груди 33,2+0,2 см. Дети в асфиксии чаще рождались у женщин-европеоидов, чем у хакасок-(20,1% и 12,0% соответственно, при р<0,05).
Этнические особенности физического статуса жен-щин-хакасок и их новорожденных, обусловлены генетическими факторами, по нашим данным способствуют физиологическому течению беременности и родов.
Таким образом, клиническая антропология дает возможность прогнозировать состояние здоровья женщин репродуктивного возраста с целью прогнозирования исходов беременности и родов при условии индивидуального подхода к каждой беременной женщине.
PARTICULARITIES OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH OF THE WOMEN, LIVING IN RURAL TERRITORY OF THE REPUBLIC OF KHAKASSIA
V.S. Gladkaya, A.T. Egorova (Krasnoyarsk State Medical Academy)
It is surveyed 374 women in the age of from 16 to 35 years, from them 225 Khakas women and 149 European women. The analysis of histories of deliveries of these women. The majority of Khakas women have leptosomic constitution — 67,1%. European women in 61,1% have megalosomnic constitutions and differ in the big dimensional and componental parameters of a body. Pelviometric parameters of Khakas women have smaller values, than in European women, among forms of a narrow basin of transversal narrowed prevails (29,8%). Late gestosis was met in Khakas women with mesosomnic (36,1%) constitution more often. Among European women late gestosis was met in megalosomnic (28,4%) more often. The course of deliveries in Khakas women is characterized by smaller duration of the patrimonial certificate(act), increase of frequency fast (17,3%) and prompt deliveries (8,0%). Delivery by caesarean section was observed in European women (18,8%) more often. Anthopometrical parameters newborn, born from Khakas women, have smaller values, than newborns of European women.
ЛИТЕРАТУРА
1. АвтандиловГ.Г. Медицинская морфометрия. — М.: Медицина, 1990. — 382 с.
2. Акушерско-гинекологическая помощь / Под ред. В. И. Кулакова. — М.: МЕДпрес, 2000. — 512 с.
3. Акушерство от десяти учителей: Пер. с англ. / Под ред.
С. Кэмпбела, К. Лиза. — М.: Мед. Информ. Агентство, 2004. - 464 с.
Бунак В.В. Методика антропометрических исследований. — М.: Медицина, 1931. — 222 с.
Бутанаев В.Я. Традиционная культура и быт хакасов. — Абакан: Хакас. кн. изд-во, 1996. — 132 с.
ВОЗ: Применение антропометрии у женщин для прогнозирования исходов беременности. Меморандум совещания// Бюл. ВОЗ. — 1991. — № 5. — С.11-21. Воронин К.В., Потапов В.А., Правосудович А.Н. Акушерское обследование. — М.: МЕДпресс, 2001. — 128 с. Каарма Х. Т. Клиническая антропология в акушерской практике // Актуальные вопросы медицинской и клинической антропологии: Тез. докл. науч. конф. — Томск, 1991. — С.27-29.
Калганова Р.И. Узкий таз в современном акушерстве. — М.: Медицина, 1965. — 95 с.
10. Клиорин А.И, Маляренко С.И. Конституция и здоровье человека. — Л.: Медицина, 1987. — 183 с.
11. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. и др. Руководство по безопасному материнству. — М.: Триада - Х, 1998. — 531 с.
12. Кустова Ю.Г. Ребенок и детство в традиционной культуре хакасов. — СПб.: Петерб. Востоковедение, 2000. —
9.
13. Николаев В.Г., Макаренко Т.А, Шарайкина Е.П. Конституциональный подход в оценке физиологических функций и патологии женской половой сферы // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. — Красноярск 1995. - Вып. 3-4. - С.170-177.
14. Николаев В.Г, Шарайкина Е.П., Синдеева Л.В. и др. Методы оценки индивидуально-типологических особенностей физического развития человека: Учеб.-метод. пособие. — Красноярск: Изд-во КрасГМА, 2005. — 111с.
15. Онтогенетическая динамика индивидуально-типологических особенностей организма человека/ Под ред. В.Г. Николаева. — Красноярск: Амальгама, 2001. — 172 с.
16. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и др. Акушерство / Под ред. Г.М. Савельевой. — М.: Медицина, 2000. — 816 с.
17. Сепетлиев Д.А. Статистические методы в научных медицинских исследованиях. — М.: Медицина, 1968. — 210 с.
18. Чернуха Е.А. Родовый блок. — М.: Триада — X, 2005. —
19. Чтецов В.П., Лутовинова Н.Ю., Уткина М.И. Опыт объективной диагностики соматических типов на основе измерительных признаков у женщин // Вопр. антропологии. — 1979. — пып. 60. — С.3-14.
20. Щедрина А.Г. Онтогенез и теория здоровья. — Новосибирск: Наука, 2003. — 169 с.
21. Maternal anthropometry for prediction of pregnancy outcomes: memorandum from a USAID/WHO/PAHO/ Mother Care meeting // Bull. Word Health Organ. — 1991. — Vol. 69, № 5. — P523-532.
