CC BY
84
Е. Л. Наумова, В. А. Бурковская, Э. И. Белобородова,
И. Е. Куприянова, Л. А. Акимова, Е. А. Квач
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА И ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТА
ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, г. Томск
Синдром раздраженного кишечника (СРК) в настоящее время является актуальной проблемой ввиду наиболее частой встречаемости среди функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). От 3 до 12% всех пациентов, обращающихся к врачам общеврачебной практики, составляют больные с СРК [1]. В США до 3,5 млн обращений в год к гастроэнтерологу приходится на пациентов с СРК [2]. Большой интерес к изучению данной проблемы связан со значительным снижением качества жизни (КЖ) больных с СРК [3, 4] и с экономическим ущербом в обществе, так как СРК чаще встречается в молодом, социально активном возрасте [5-10]. Так, в США стоимость визитов к врачу у пациентов с данной патологией оценивается в 3 миллиарда долларов в год, назначаемого лечения в 2 миллиарда долларов в год [11]. По современной концепции СРК представляется как биопсихосоциальное заболевание, как результат взаимодействия сложных систем, таких как центральная нервная система, а так же психологических факторов, измененной кишечной моторики и усиленной кишечной чувствительности. Доказана прямая зависимость возникновения симптомов СРК от стрессовых ситуаций [12, 13].
Цель исследования: изучить клиническую симптоматику, а также индивидуально-психологические особенности личности, показатели тревоги и депрессии, механизмы психологической защиты и качество жизни у больных СРК.
Методы. Нами было обследовано 75 пациентов с синдромом раздраженного кишечника, в фазе обострения (основная группа). «Римские критерии III» были основанием для включения больных в основную группу [14]. Критерии исключения из основной группы: острые или хронические заболевания органов ЖКТ воспалительной или вирусной этиологии, органические заболевания кишечника, оперативные вмешательства на толстой кишке в анамнезе, онкологические заболевания любой локализации, заболевания эндокринной и центральной нервной систем, наличие глистной инвазии, врожденные анатомические аномалии ЖКТ (долихосигма, мегаколон), которые могут имитировать клиническую картину СРК. Сравнение проводилось с нормальными показателями клинического обследования желудочно-кишечного тракта, психологического состояния 40 здоровых лиц (контрольная группа) аналогичного возраста и пола. Кроме общепринятых клинико-лабораторно-инструментальных методов в целях диагностики СРК были включены стандартизированные тесты для исследования психологического состояния и качества жизни больных с СРК. По шкале В. Зунга оценивали степень снижения настроения [15]. Для изучения качества жизни использовали опросник оценки КЖ, разработанный в кардиологическом научном центре РАМН [16, 17], модифици-
© Е. Л. Наумова, В. А. Бурковская, Э. И. Белобородова, И. Е. Куприянова, Л. А. Акимова, Е. А. Квач, 2010
рованный Я. М. Раутгайзером [18] и дополненный 11-й шкалой, с учетом специфики гастроэнтерологических больных. Оценивалось отношение пациента к изменениям в жизни, связанные с болезнью. Также использовали и «Ноттингемский профиль здоровья» [17, 19], позволяющий более детально характеризовать изменения показателей КЖ по основным сферам жизни человека. Рассчитывались: индекс выбранных шкал (ИВШ) — сумма шкал с положительным ответом и индекс качества жизни (ИКЖ) — алгебраическая сумма набранных баллов. Учет субъективных расстройств и частоты обострений позволил рассчитать и индекс тяжести болезни (ИТБ). Исследование явлений психологической защиты проводили по опроснику «Индекс жизненного стиля» в переводе и адаптации Е. Б.Клубовой [20]. Уровень реактивной и личностной тревожности оценивался по шкале Спилбергера — Ханина [21].
Результаты исследования. Среди больных с СРК преобладали женщины — 55 (73,30%) человек, мужчин — 20 (26,70%). Соотношение мужчин и женщин в изучаемой группе составило 1:2,7. Средний возраст пациентов — 36,60±1,40 лет. Большинство больных (73,33%) были в возрасте 20-40 лет с высшим или средним профессиональным образованием 51 (68%) и состояли в браке 46 (61,33%). Длительность заболевания колебалась от 5 месяцев до 15 лет, средняя продолжительность болезни составила 4, 82±0,48 лет. Практически все обследуемые, 73 (97,30%) связывали возникновение симптоматики со стрессовыми ситуациями (семейно-бытовые — 80,82% и служебно-профессиональные конфликты —19,18%).
Основными жалобами были нарушение стула (100%) и болевой синдром (96%). Для идентификации характера стула использовали Бристольскую шкалу формы кала. В связи с чем были выделены три подгруппы: 1-я подгруппа с преобладанием поноса Ф) — 33 (44%) больных, 2-я подгруппа с преобладанием запора (С) —30 (40%) и 3-я подгруппа — смешанный вариант (М) — 12 (16%) больных. При изучении клинической симптоматики большинство больных (50,66%) отмечали боли или дискомфорт в левой половине живота, в 18,66% случаев определялась правосторонняя их локализация, а в 30,68% случаев пациенты не могли четко описать локализацию болевых ощущений, расценивая как болезненность по всему животу. Боли носили разнообразный характер, от ноющих до схваткообразных, по типу колик, различной интенсивности и продолжительности. Как правило, боли были кратковременные без связи с характером пищи, но зависящие от акта дефекации. Практически у всех обследуемых боли усиливались перед актом дефекации и уменьшались или исчезали после отхождения газов или после стула. У женщин отмечался более интенсивный абдоминальный синдром (Р < 0,05). Необходимо отметить, что субъективная характеристика болевого синдрома часто не соответствовала объективным данным при пальпации живота. Интенсивность абдоминальной боли оценивали в баллах от 0 до 3: «0» баллов — симптом отсутствует, «1» балл — слабо выраженные боли; «2» балла — умеренно выраженные и «3» балла — сильные боли. Пациенты с СРК в целом характеризовались средним баллом — 2,22±0,14, но наиболее сильные боли были при запоре (2,75±0,16 балла). Метеоризм — также часто беспокоящий симптом (92%) у пациентов с СРК. Значительно реже (20%) больные отмечали урчание в животе.
В подгруппе с запорами пациенты предъявляли жалобы на редкое опорожнение кишечника, менее 3 раз в неделю, частота стула в среднем составила 1,75±0,63 раз в неделю. Больные отмечали непродуктивные позывы на дефекацию, тенезмы в течение дня, требующие дополнительных усилий при дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника, а также урчание в кишечнике (28,82%). Кал по форме был твердый ореховидный или колбасовидный, но комковатый в небольшом количестве, что соот-
ветствовало 1 или 2 типам Бристольской шкалы формы кала. В большинстве случаев (81,35%) отмечалось наличие слизи в конце акта дефекации. Схваткообразные, в основном умеренные боли перед актом дефекации уменьшались или полностью купировались после стула. Большинство пациентов (69,50%) отмечали локализацию болей в левой половине живота, а в 23,73% случаев болезнен был весь живот. Метеоризм (74,58%) также был причиной возникновения болей, которые уменьшались после отхождения газов. Диспепсические симптомы в данной подгруппе больных были представлены: отрыжкой воздухом (62,71%), тошнотой (45,76%), реже отмечалась изжога (25,42%) и у единичных пациентов горечью во рту (3,38%).
В подгруппе с поносами отмечался частый, ежедневный кашицеобразный (пористый) без примеси крови стул, в среднем 2,70±0,13 раз в день, преимущественно в утренние часы или сразу же после еды. Появление поносов пациенты, как правило, связывали со стрессовой ситуацией. Практически все пациенты (90,24%) отмечали ноющие или схваткообразные боли в животе, преимущественно в левой половине живота (48,78%) и разлитые по всему животу (31,71%), уменьшающиеся также после стула и сопровождающиеся урчанием (43,90%) и метеоризмом (97,56%). Кроме кишечной диспепсии пациенты отмечали и симптомы желудочной диспепсии: непостоянную отрыжку (80,48%), в большинстве случаев воздухом (65,85%) и изжогу (41,46%). Слизь в кале выявляли практически у всех больных (80,49%).
При смешанном варианте СРК пациентов беспокоили метеоризм (91,30%) и боли в левой и в правой половине живота (36,36%). Твердый кал, сменяющийся кашицеобразным с примесью слизи (78,26%)—основной симптом при СРК — М. Диспепсический синдром характеризовался отрыжкой (72,72%), также преимущественно воздухом (59,10%).
Большинство пациентов с различными вариантами СРК отмечали сохраненный аппетит и вес и только 10,66% больных снижение веса связывали с количественным уменьшением съеденной пищи. При объективном исследовании не наблюдалось каких-либо изменений брюшной полости. При пальпации живота необходимо отметить несовпадение локализации ощущаемой и пальпируемой боли, а в некоторых случаях живот был безболезненный. Но при преобладании запоров можно было пальпировать спазмиро-ванные в виде тяжа петли толстой кишки, в основном слева.
Наряду с жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта больные предъявляли ряд жалоб астеновегетативного характера (табл. 1).
Таблица 1. Распределение астеновегетативных симптомов у пациентов с СРК
Симптомы Количество больных N = 75 % соотношение
Сердцебиение 23 30,66
Нарушение сна 47 62,66
Раздражительность 55 73,33
Неудовлетворенность вдохом 28 37,33
Чувство комка в горле 22 29,33
У томляемость 51 68,00
Потливость 20 26,66
Плаксивость 34 45,33
Повышенная раздражительность и утомляемость у пациентов с СРК приводили к нарушению сна, которое чаще (74,19%) наблюдалось в подгруппе <Л» и в подгруппе «М» (50%). Ночная бессонница, частые и ранние пробуждения заставляли таких
больных подолгу лежать в кровати и размышлять о бесперспективности будущего. В течение дня больные жаловались на сонливость, снижение работоспособности. В беседе с больными достаточно часто отмечалась плаксивость.
При оценке результатов по шкале В. Зунга пациентов с СРК выявлено, что в момент обследования 25,33% обследуемых не имели снижения настроения, средний уровень его у этих больных составил 44,68±0,69 балла. При смешанном варианте СРК у большинства больных, в сравнении с другими подгруппами, не было депрессивных расстройств. Но у большинства пациентов (74,67%) выявлены были различные варианты снижения настроения, средний уровень его составил 58,61±1,19 балла, который достоверно (Р < 0,0001) отличался от такового в группе здоровых — 37,00±1,28 балла. Данный результат следует расценить как субдепрессию, что в дальнейшем может создать предпосылки для последующего развития депрессивного синдрома. При запорах и поносах одинаково часто отмечалось снижение настроения, чуть реже (58,34%) — при смешанном варианте СРК. У трети больных с СРК зарегистрировано незначительное, но отчётливо выраженное снижение настроения (57,52±0,44 балла), которое чаще отмечалось у пациентов с запорами (46,67%). У большинства пациентов с преобладанием поносов (45,45%) отмечались наиболее значительные изменения по шкале В. Зунга (в 33,33% случаев значительное — 65,30±0,64 балла и 12,12% случаев — 75,32±1,19 балла — глубокое снижение настроения). Почти у половины больных с преобладанием запоров выявлялось выраженное снижение настроения: в 16,67% случаев — значительное, а у 13,33% больных — глубокое снижение настроения. При смешанном варианте СРК чаще, чем в других подгруппах не было снижения настроения (табл. 2). Анализ полученных данных в подгруппах СРК с учётом нарушения стула не выявил достоверных различий относительно уровня снижения настроения, но при преобладании поносов снижение настроения носило более выраженный характер (60,15±1,79). При сравнении результатов исследования по шкале В. Зунга не определены достоверные различия между мужчинами и женщинами.
Таблица 2. Оценка уровня снижения настроения у больных с различными вариантами СРК
Вариант СРК Количество больных абс. (%) Шкала В. Зунга (в баллах)
40-50 абс. (%) 51-60 абс. (%) 61-70 абс. (%) Более 70 абс. (%)
СРК «С» 30 (40,00) 7 (23,33) 14 (46,67) 5 (16,67) 4 (13,33)
СРК «D» 33 (44,00) 7 (21,22) 11 (33,33) 11 (33,33) 4 (12,12)
СРК «М» 12 (16,00) 5 (41,66) 2 (16,67) 3 (25,00) 2 (16,67)
Итого 75 (100,00) 19 (25,33) 27 (36,00) 19 (25,33) 10 (13,34)
Усредненные результаты реактивной тревожности (РТ) в группе с СРК соответствовали умеренному уровню (40,71±1,25 балла; Р<0,00002). Более высокими оказались показатели личностной тревожности (ЛТ) (56,37±1,11 балла; Р<0,004). Высокие уровни РТ определены у 27%, а ЛТ — у большинства (90% больных). Эти показатели не зависели от варианта течения СРК, а также пола и были следствием реакции больных на заболевание. Полученные результаты позволили охарактеризовать больных с СРК как пациентов, имеющих устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающий и реагировать на него состоянием тревоги, беспокойством, эмоциональной неуравновешенностью, а также обладающих высокой психической реактивностью на соматическую патологию.
При стрессовых ситуациях каждый человек выбирает свою тактику поведения, согласно имеющимся у него определенным механизмам психической защиты (МПЗ). По литературным данным нет однозначного мнения по выбору стратегии поведения среди пациентов с СРК. Наши результаты исследования опросника «индекса жизненного стиля» позволяют охарактеризовать «здоровых» как людей с преобладающими МПЗ по типу «отрицания», «компенсация», и наименее напряжёнными — «проекцией», «реактивными образованиями». Для пациентов с СРК был характерен несколько иной стиль жизни и предпочтение других защитных механизмов. У них ведущими защитными механизмами являлись «регрессия» (70,60±2,86%) и «реактивные образования» (78,93±2,78%), показатели которых были достоверно (Р < 0,05 и Р < 0,001) выше нормативных данных — в группе контроля (табл. 3). Первый механизм защиты относится к более «примитивным», не допускающим поступления травмирующей личность информации в сознание. Выраженность регрессии свидетельствовала о дезадаптации, связанной с возвращением в условиях стресса к инфантильным формам поведения — фиксации на оральной стадии психосексуального развития. При этом применение простых и привычных поведенческих стереотипов обедняет потенциально возможный арсенал преодоления конфликтных ситуаций. Использование реактивного образования приводило к тому, что психотравмирующие переживания и проблемы, как правило, отодвигались на второй план, в то время как первое место для такой личности занимали соматические переживания. Достоверных различий в выборе стратегий поведения среди различных вариантов течения СРК не было отмечено (Р > 0,05).
При сравнении применения МПЗ между женщинами и мужчинами выявлены достоверные отличия (Р < 0,05). Женщины чаще использовали механизмы «реактивные образования» — 81,72±2,96% и «регрессия» — 73, 91±2,93%. Мужчины же в первую очередь среди стратегий поведения применяли «рационализацию» — 69,66±5,67%, а во вторую— «реактивные образования» —68,57±0,17%. Мужчины чаще проводили неосознаваемый контроль над эмоциями и импульсами за счет рациональной интерпретации, проявляющейся в «умственном» способе переработки конфликта без эмоциональных переживаний, а соматизация проявлялась уже во вторую очередь, что возможно, позволяет объяснить преобладание женщин при данной патологии.
Таблица 3. Используемые механизмы психической защиты пациентов
с СРК (M±m)
Шкалы Здоровые СРК Р
Отрицание 66,36±3,66 66,51±2,44 Р > 0,05
Вытеснение 52,33±5,02 62,71±3,16 Р > 0,05
Регрессия 53,33±5,79 70,60±2,86* Р < 0,05
Компенсация 59,15±4,90 65,04±2,73 Р > 0,05
Проекция 36,24±4,07 58,18±3,09** Р < 0,001
Замещение 46,15±4,38 56,64±2,77 Р < 0,05
Рационализация 53,48±4,69 61,86±2,71 Р > 0,05
Реактивные образования 44,36±4,32 78,93±2,78*** Р < 0,00001
Состояние здоровья обследованных больных с СРК оказывало влияние на показатели качества жизни по всем основным сферам жизнедеятельности (1 часть) «Ноттингемского профиля здоровья» и повседневной активности пациента (2 часть) как у мужчин, так и у женщин. Прослеживалось наиболее выраженное ухудшение по шкалам энергичности (59,92±8,28%) и сна (69,00±6,36%). При сравнительной оценке КЖ выявлены достоверные различия по шкалам эмоциональной реактивности, сна и фи-
зической активности в подгруппе <Л» в сравнении с подгруппой СРК — С (Р < 0,05). При смешанном варианте течения СРК также выявлены значительные нарушения сна в сравнении в подгруппе «С» пациентами (Р < 0,05) (табл. 4).
Таблица 4- Оценка качества жизни по результатам «ноттингемского профиля здоровья» (часть 1) у пациентов с СРК (М±ш)
Шкалы СРК СРК «С» СРК «Б» СРК «М»
Энергичность 59,92±8,28 55,12±8,49 71,12±11,87 46,12±7,37
Болевые ощущения 24,77±4,65 32,24±5,41 15,27±3,85 31,22±5,40
Эмоциональные реакции 36,19±4,94 32,98±4,44 59,23±5,08* 28,96±5,04
Сон 69,00±6,36 64,38±6,46 89, 97±6, 68* 87,77±6,46*
Социальная изоляция 24,65±2,71 28,32±3,83 22,11±0,06 26,29±2,08
Физическая активность 22,25±3,78 16,68±3,61 33,76±5,37* 15,71±4,60
* Р < 0, 05 по отношению к меньшим цифрам снижения К^Ж.
В повседневной активности (часть 2) выявленные нарушения по шкале «ведение домашнего хозяйства» чаще беспокоили женщин, а мужчин — по шкале «половая жизнь» (Р < 0,05) (табл. 5).
Таблица 5. Показатели качества жизни «ноттингемского профиля здоровья» (часть 2) у больных с СРК в зависимости от пола пациентов
Показатели Мужчины Женщины
абс. (%) абс. (%)
Трудовая деятельность 10 (62,5) 28 (70,0)
Ведение домашнего хозяйства 8 (50,0) 32 (80,0)
Участие в общественной жизни 14 (87,5) 32 (80,0)
Взаимоотношения в семье 10 (62,5) 26 (65,0)
Половая жизнь 12 (75,0) 20 (50,0)
Любимые занятия 12 (75,0) 26 (65,0)
Полноценный отдых 14 (87,5) 32 (80,0)
Показатели теста «Качество жизни» РАМН КНЦ выявили снижение качества жизни у больных с СРК, что выражалось необходимостью вносить в свою жизнь те или иные ограничения, причем с высоким процентом (60-92%) негативного отношения по 11 из 14 выбранных шкал теста. Мужчины чаще указывали, что снижение КЖ у них ассоциировалось с меньшей физической активностью (85,71%) и ограничениями в половой жизни (100%). Женщины же чаще выбирали шкалы данного опросника, касающиеся необходимости ограничения занятий умственным трудом (77,77%) и ограничение трудовой деятельности (100%), что приводило к понижению и в должностном статусе (61,11%), они негативнее относились и к ограничению проведения досуга (94,44%). Следует отметить, что независимо от пола шкала запрещения курения в связи с болезнью не вызвала негативной оценки, переживало по этому поводу не более 11-37% обследованных пациентов. С учетом интегральных показателей КЖ в среднем составили в основной группе: ИВШ = 0,96±0,24; ИКЖ = —13,61±0,88; ИТБ = 11,57±1,08. Выявленное снижение КЖ в одинаковой степени встречалось при различных вариантах течения СРК как у женщин, так и у мужчин (Р > 0,05).
Таким образом, при клиническом варианте СРК с преобладанием запора отмечался наиболее интенсивный абдоминальный болевой синдром.
Вне зависимости от варианта течения СРК преобладала левосторонняя локализация болей в животе.
Диспепсический симптомокомплекс носил умеренный, непостоянный характер и одинаково часто встречался при всех вариантах СРК.
Семейно-бытовые стрессовые ситуации наиболее часто являлись причиной обострения или возникновения симптомов СРК.
В диагностике СРК необходимо учитывать внекишечную симптоматику, а также характеристики состояния психики и личности, которые смогут помочь на ранних этапах верификации заболевания.
Среди пациентов с СРК преобладают депрессивные и тревожные расстройства, которые необходимо рассматривать как тревожно-депрессивные синдромы, относящиеся к классу аффективных расстройств.
Ведущими механизмами психической защиты у женщин с СРК определены «реактивные образования» и «регрессия», мужчины же чаще использовали «рационализацию» как стратегию поведения.
Наиболее выраженное снижение качества жизни отмечено при преобладании диареи и смешанном варианте СРК.
Литература
1. Thompson W. G., Heaton K. W., Smyth G. T., Smyth C. Irritable bowel syndrome in general practice: prevalence, characteristics, and referral. // Gut. 2000. Vol. 46. P. 78-82.
2. Camilleri M. Management of the irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 2001. Vol. 120. P. 652-68.
3. Amouretti M., Le Pen C., Gaudin A. F. et al. Impact of irritable bowel syndrome (IBS) on health-related quality of life (HRQOL) // Gastroenterol. Clin. Biol. 2006 Feb. Vol. 30(2). P. 241-246.
4. Poitras M. R., Verrier P., So C. et al. Group counseling psychotherapy for patients with functional gastrointestinal disorders: development of new measures for symptom severity and quality of life // Dig. Dis. Sci. 2002 (Jun). Vol. 47(6). P. 1297-307.
5. Алексеенко С. А., Крапивная О. В., Пашковская О. С. Состояние сенсорномоторной функции прямой кишки и анального канала у пациентов с синдромом раздраженного кишечника // РЖГГК. 2003. №5. С. 35-39.
6. Баранская Е. К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium Medicum. 2000. Т. 2, №7. С. 36-54.
7. Ганчо В., Гриневич В. Б., Успенский Ю. П. Медико-экономическое обоснование терапии синдрома раздраженного кишечника // РЖГГК. 2001. №5. С. 55-60.
8. Пашковская О. С. Состояние сенсорномоторной функции прямой кишки и анального канала у пациентов с синдромом раздраженного кишечника // РЖГГК 2003. № 5. С. 35-39.
9. Яковлев А. А., Тарасова Г. Н. Фармакоэкономическое обоснование выбора варианта дифференциальной терапии у больных с синдромом раздражённого кишечника // РЖГГК. 2003. № 3. С. 40-44.
10. Jian-Min Si., Liang-Jing Wang, Shu-Jie Chen et al. Irritable bowel syndrome consulters in Zhejiang province: The symptoms pattern, predominant bowel habit subgroups and quality of life // World J. Gastroenterology. 2004. April 1. Vol. 10 (7). P. 1059-1064.
11. Drossman D. A., Camilleri M., Whitehead W. E. American Gastroenterological Association technical review on irritable bowel syndrome // Gastroenterology. 1998. Vol. 95. P. 701-709.
12. Longstreth G. F., Wilson A., Knight K. et al. Irritable bowel syndrome, health care use, and costs: a U.S. managed care perspective // Am. J. Gastroenterol. 2003 Vol. 98. P. 600-607.
13. Mayer E. A., Cruske M., Naliboff B. D. Depression, anxiety, and the gastrointestinal system // J. Clin. Psychiatry. 2001. Vol. 62 (8). P. 28-36.
14. Маев И. В., Черемушкин С. В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии III // Гастроэнтерология, приложение к журналу Consilium Medicum, 2007. Т. 9. №1. С. 20-37.
15. Zung W. W. K., Durham N. C. A self—rating depression scale // Arch. Gen. Psychiatry. 1965. №12. P. 63-70.
16. Гладков А. Г., Зайцев В. П., Аронов Д. М. Оценка качества жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями // Кардиология. 1982. №2. С. 100-103.
17. Сыркин А. Л., Печорина Е. А., Дриницина С. В. Определение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца — стабильной стенокардией напряжения // Клиническая медицина. 1998. №6. С. 52-57.
18. Рутгайзер Я. М. Возможности использования клинико-психологических методов в гастроэнтерологии // РЖГГК. 1997. Т. 7, №6. С. 38-45.
19. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е изд. / Под ред. акад. РАМН Ю. Л. Шевченко, М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 320 с.
20. Клубова Е. Б. Методы медицинской психологии в диагностике психологических защитных механизмов // Теория и практика медицинской психологии и психиатрии: Сб. науч. трудов / Под общ. ред. М. М. Кабанова. СПб.: Изд. ПНИ им. В. М. Бехтерева, 1994. Т. 133. С. 77-81.
21. Хамим Ю. Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера Ч. Д. Л.: ЛенНИИ физич. культуры, 1976. 65 с.
Статья поступила в редакцию 21 декабря 2009 г.
