CC BY
34
УДК 617.713-002-08
В.В. ЕГОРОВ12, Г.П. СМОЛЯКОВА12, Т.И. ГОХУА1, Т.В. БОРИСОВА1
1Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ ХК, 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9
Клиническая оценка новой физиотерапевтической технологии в комплексном лечении бактериального воспаления роговицы
Егоров Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой офтальмологии ИПК, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: [email protected]
Смолякова Галина Петровна — доктор медицинских наук, профессор, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела, профессор кафедры офтальмологии ИПК, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: [email protected]
Гохуа Татьяна Ивановна — врач-физиотерапевт, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected]
Борисова Татьяна Владиславовна — заведующая кабинетом физиотерапии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected]
Проведен анализ результатов лечения пациентов с бактериальными кератитами (БК) путем включения маг-нитофотофореза лонгидазы в их комплексную терапию. Обследовано 28 пациентов с БК в возрасте от 28 до 57 лет. Возбудителем заболевания по результатам бактериологических исследований явились S.aureus (16 чел.), реже Рseudomonas aeruginosa (8 чел.) и смешанная миклофлора S.epidermidis и Escherichia coli (4 чел.). Всем пациентам проводили промывание антисептиками слезно-носовых путей и назначали стандартную системную и местную антибактериальную терапию. С первого дня пребывания в стационаре 16 пациентам (основная группа наблюдения) проводили магнитофотофорез лонгидазы; 12 пациентам (контрольная группа наблюдения) — магнитофото-терапию без лонгидазы. Использовали магнито-лазерный комплекс «АМО-АТОС» и «ЛАСТ-01». Уже после первых 3-4 сеансов магнитофотофореза лонгидазы пациенты основной группы наблюдения указывали на исчезновение болей в глазу и улучшение остроты зрения. У пациентов контрольной группы очищение роговичного дефекта от некротических масс и рассасывание воспалительного экссудата в передней камере наступали на 3-4 дня позднее, чем в основной группе. Получены доказательства, что лечебная эффективность комплексной терапии с включением магнитофотофореза лонгидазы у пациентов основной группы достоверно превосходит результаты, полученные в контрольной группе (р<0,05).
Ключевые слова: физиотерапия, комплексная терапия, бактериальный кератит, магнитофотофорез лонги-дазы.
V.V. EGOROV12, G.P. SMOLYAKOVA12, T.I. GOKHUA1, T.V. BORISOVA1
1Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033
2Postgraduate Institute for Public Health Workers, 9 Krasnodarskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680009
Clinical évaluation of new physiotherapeutic technology in the complex treatment of bacterial inflammation of the cornea
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
Egorov V.V. — D. Med. Sc., Professor, Director, Head of the Department of Ophthalmology of Postgraduate Institute for Public Health Workers, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: [email protected]
Smolyakova G.P. — D. Med. Sc., Professor, ophthalmologist of the Clinical-Expert Department, Professor of the Ophthalmology Department
of Postgraduate Institute for Public Health Workers, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: [email protected]
Gokhua T.I. — physiotherapist, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected]
Borisova T.V. — Head of the Physiotherapy Department, tel. (4212) 72-27-92, e-mail: [email protected]
Analysis was made of the results of treatment of patients with bacterial keratitis (BK) by incorporating magnetophotophoresis of longidaza into their complex therapy. 28 patients with BK aged from 28 to 57 years were examined; the majority of patients had BK of moderate severity (19 people), some patients had BK of high severity (9 people). The causative agent of the disease according to the results of bacteriological studies was S. aureus (16 people), less often Pseudomonas aeruginosa (8 people) and mixed mikloflora S.epidermidis and Escherichia coli (4 people). All patients underwent irrigation with lacrimal-nasal antiseptics and standard systemic and local antibiotic therapy. From the first day of hospitalization, 16 patients (main group) underwent magnetophotophoresis of longidaza; 12 patients (control group) — magnetophototherapy without longidaza. The magnetolaser complex «AMO-ATOS» and «LAST-01» were used. As early as after the first 3-4 sessions of magnetophotophoresis of longidaza the patients of the main group reported disappearance of pain in the eye, improvement of visual acuity. In patients of the control group purging of the corneal defect from necrotic masses and resorption of the inflammatory exudate in the anterior chamber occurred 3-4 days later than in the main group. Evidence was obtained that the therapeutic effectiveness of complex therapy with inclusion of magnetophotophoresis of longidaza in patients of the main group significantly exceeds the results obtained in the control group (p<0.05).
Key words: physiotherapy, complex therapy, bacterial keratitis, magnetophotophoresis of longidaza.
Бактериальные кератиты (БК) занимают 2-е место по частоте встречаемости после вирусных поражений роговицы, составляя 13-47% [1-3]. Заболевание относится к категории тяжелых поражений роговицы, приводящих к значительному снижению зрения, формированию рубцовых помутнений роговицы, нарушающих ее оптические функции.
Причиной избыточного образования соединительной ткани в роговой оболочке в исходе БК являются: нарушения системного и местного иммунитета, интенсификация процессов перекисного окисления липидов, нейротрофические расстройства, вызывающие разобщение между процессами коллагенообразования и коллагенолизиса [4, 5]. В связи с этим поиск средств, восстанавливающих нормальный коллагенез поврежденной роговицы, остается актуальной проблемой офтальмологии.
До настоящего времени к числу ведущих фармакологических препаратов, способных подавлять патологический рост соединительной ткани, относят глюкокортикостероиды (ГКС) [6]. Однако их серьезным недостатком, даже при топическом введении, является способность снижать системный и местный иммунитет, повышать внутриглазное давление, неблагоприятно изменять биоценоз конъюнктивальной полости с наклонностью к вторичному инфицированию [7, 8].
Классическими средствами в профилактике избыточного образования и фибротизации соединительной ткани при воспалительных заболеваниях роговицы являются протеолитические ферменты [9-11].
Однако из-за высокого риска развития аллергических реакций, контактного дерматита и деструкции здоровых клеток возможности их лечебного применения для управления процессами заживления поврежденных тканей существенно ограничены [12, 13].
К наиболее перспективному направлению современной фармакотерапии при локальном бактериальном воспалении на сегодняшний день следует
отнести поликомпонентные препараты, обладающие широким спектром лечебного действия: про-теолитическим, противовоспалительным, анти-оксидантным, иммуномодулирующим. Такими достоинствами обладает новый отечественный ферментный препарат Лонгидаза, который существенно расширяет возможности неосложненного течения регенераторно-репаративных процессов при воспалительных повреждениях соединительной ткани [14-16].
Препарат зарегистрирован в России (ЛС-000764) как лекарственное средство с доказанной эффективностью для профилактики и лечения. Лонгидаза состоит из фермента гиалуронидазы и высокомолекулярного носителя азоксимера бромида (аналога полиоксидония), что позволяет применять препарат как в острую, так и хроническую стадию воспаления благодаря регуляции клеточного синтеза нейроиммуномедиатора острой фазы воспаления — интерлейкина 1 (ИЛ-1) и хронической фазы — фактора некроза опухоли (ФНОа) [17].
Лонгидаза получила широкое распространение в разных областях клинической медицины при воспалениях, травмах и хирургических вмешательствах [18].
Экспериментальная стадия изучения влияния этого препарата при субконъюнктивальном введении на репаративный процесс в зоне хирургической травмы при антиглаукоматозных операциях показала высокий лечебный эффект и отсутствие токсического и аллергического воздействия на роговицу, склеру и другие ткани глаза [19, 20]. Данное обстоятельство и высокий уровень безопасности позволили авторам рекомендовать лонгидазу для клинического применения в офтальмологии. В связи с этим особый интерес в практическом плане прежде всего представляет выбор оптимальных и атравматических способов топического введения лонгидазы.
Согласно данным литературы, для увеличения биодоступности лекарственных препаратов наибо-
лее перспективными в настоящее время являются физиотерапевтические технологии, преимущества которых основываются на суммации лечебного эффекта лекарственного препарата и физического фактора [21, 22].
С точки зрения биологической активности и оптимальной эффективности наиболее перспективными признают магнитофотофорез. Для одновременной реализации лечебных эффектов магнитного поля и лазерного излучения специально для офтальмологической практики ООО «Трима» (г. Саратов) разработан магнито-лазерный комплекс, состоящий из двух аппаратов «АМО-АТОС» и «ЛАСТ-01» (лицензия и сертификаты Минздрава России 64/2003-0097-0153 от 04.03.2003) [23]. В последние годы получены убедительные экспериментально-клинические данные, указывающие на то, что лонгидаза сохраняет свои физико-химические и фармакологические свойства под действием лазерного излучения и импульсного магнитного поля [16, 24].
Несмотря на явные преимущества использования магнитофотофореза лонгидазы при БК, данная медицинская технология пока не получила должного применения.
Цель работы — улучшить результаты лечения пациентов с БК путем включения магнитофотофо-реза лонгидазы в их комплексную терапию.
Материал и методы
В клиническом исследовании участвовали 28 пациентов с БК в возрасте от 28 до 57 лет. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями [25] среди них преобладали пациенты БК средней степени тяжести (19 чел.), реже — с тяжелой степенью тяжести (9 чел.). Клиническая картина БК характеризовалась: острым началом, следующими клиническими проявлениями заболевания: отеком век, роговичным синдромом, отделяемым из конъюнктивальной полости, смешанной инъекцией, снижением остроты зрения до 0,01-0,09 отн. ед. На роговице, чаще в центре либо парацен-трально, диагностировали инфильтрат размером от 4 до 9 мм с изъязвлением от 1/3 до половины толщины роговичной стромы с выраженным пери-фокальным отеком. У части пациентов (12 чел.) в передней камере (ПК) имел место фибринозный (8 чел.) либо гнойный (4 чел.) экссудат.
Возбудителем заболевания по результатам бактериологических исследований конъюнкти-вального секрета явились S.aureus (16 чел.), реже Pseudomonas aeruginosa (8 чел.) и смешанная микрофлора, представленная ассоциацией S.epidermidis и Escherichia coli (4 чел.). В большинстве случаев инфицированию предшествовали микротравмы роговицы (22 чел.) и нарушение режима обработки и ношения контактных линз (6 чел.).
Всем пациентам при поступлении на стационарное лечение проводили промывание антисептиками слезно-носовых путей и назначали стандартную системную и местную антибактериальную терапию. После купирования инфекции лечение БК дополняли стимуляторами репаративных процессов (баларпан, корнерегель, витА-ПОС). С первого дня пребывания в стационаре 16 пациентам (основная группа наблюдения) проводили магнитофотофорез лонгидазы; 12 пациентам (контрольная группа наблюдения) — магнитофототерапию без лонгидазы. Сформированные группы пациентов были сопоста-
вимы по полу, возрасту, клиническим проявлениям и степени тяжести БК (р<0,05).
Для реализации физиотерапевтической технологии в обеих группах наблюдения использовали один и тот же магнито-лазерный комплекс «АМО-АТОС» и «ЛАСТ-01» и режимы воздействия, изложенные в инструкции по их применению в офтальмологии. Перед проведением сочетанной процедуры магнитофотофореза пациентам основной группы наблюдения в верхний конъюнктиваль-ный свод трехкратно инстиллировали приготовленный раствор лонгидазы (1500 ЕД в 1 мл 5%-ного раствора димексида). Головка излучателя бегущего импульсного магнитного поля (БИМП) располагалась на расстоянии 5 см от переднего полюса глаза (роговицы). Луч лазера красного спектра с длиной волны 0,65 мкм наводили через осевое отверстие в головке-излучателе поля через диафрагму 3-4 мм. Частота импульсов БИМП — от 1 до 10 Гц в соответствии с рекомендациями изготовителя по дням. Время экспозиции составило 5 минут. Количество ежедневных процедур — 10.
Результаты лечения оценивали по срокам купирования признаков воспаления, остроте зрения, интенсивности роговичного помутнения (шкала В.В. Войно-Ясенецкого). Степень выраженности субъективных ощущений (светобоязнь, слезотечение, рези, ощущение инородного тела, сухость) оценивали по 3-балльной шкале: слабовыражен-ные признаки — 1 балл, умеренно выраженные — 2 балла, резко выраженные — 3 балла. Рассчитывали коэффициент дискомфорта (КДК).
Стандартное офтальмологическое обследование включало: биомикроскопию, офтальмоскопию, ви-зометрию, тонометрию (пальпаторно), ультрасоно-графию и диагностические пробы на проходимость слезно-носовых путей.
Бактериологическое исследование осуществляли по стандартной технологии с использованием универсальных и дифференциально-диагностических сред. Для более точного представления о динамике воспалительного процесса под влиянием магнито-фотофореза лонгидазы проводили цитологическое исследование мазков — отпечатков с поверхности дефекта роговицы по методу М.П. Покровского, М.С. Макарова (1942 г.). Для микроскопии мазков использовали микроскоп Leika DMR ХА (Германия) при увеличении х 1000 (масляная инверсия). Клеточный состав (содержание нейтрофильных лейкоцитов — НЛ, макрофагов — МФ, лимфоцитов — ЛФ, Ф — фибробластов) подсчитывали до лечения, в динамике лечения (3-5-е сутки) и после лечения, выражали в процентах (%).
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием прикладного пакета программы Statistika 6,0.
Результаты и обсуждение
Все пациенты перенесли физиотерапевтическое лечение без осложнений. Уже после первых 3-4 сеансов магнитофотофореза лонгидазы пациенты основной группы наблюдения указывали на исчезновение болей в глазу, улучшение остроты зрения, отмечаемое как просветление. Биомикроскопиче-ски регистрировали уменьшение зоны перифокаль-ного отека роговицы вокруг инфильтрата, рассасывание экссудата в ПК и очищение поверхности роговицы от некротических масс. Установлено, что у пациентов контрольной группы, получавших в составе комплексной терапии магнитофототерапию
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
без лонгидазы, такие признаки БК, как очищение роговичного дефекта от некротических масс и рассасывание воспалительного экссудата в ПК, наступали на 3-4 дня позднее, чем в основной группе. Более подробная динамика клинических проявлений БК под влиянием лечения в группах сравнения приведена в табл. 1.
Анализ представленных в табл. 1 данных показал, что у пациентов основной группы, получавших магнитофотофорез лонгидазы, лечебная эффективность достоверно превосходит результаты, полученные в контрольной группе (р<0,05). Это проявилось укорочением сроков купирования воспалительной реакции глаза в 1,5 раза и завершения эпителизации роговицы в 1,6 раза. К клиническим преимуществам магнитофотофореза лон-гидазы следует также отнести формирование менее интенсивного помутнения роговицы, степень которого к моменту окончания физиотерапевтического лечения у пациентов основной группы оказалась в 2 раза менее выраженной, чем в контрольной группе (р<0,05). Активное восстановление прозрачности роговицы в процессе применения у пациентов с БК магнитофотофореза лонгидазы позволило получить к завершению физиотерапевтического лечения улучшение остроты зрения, превышающей в 2 раза аналогичный показатель контрольной группы (р<0,05).
Поскольку даже при полном выздоровлении у пациентов после перенесенного БК могут сохраняться длительное время субъективные ощущения, создающие состояние дискомфорта, представилось целесообразным провести балльную оценку степени их тяжести, интегрированную в КДК. Из табл. 1 видно, что между основной и контрольной группой определяются статистически значимые различия в показателях КДК (р<0,05), свидетельствующие в пользу проведения при БК магнитофотофореза лонгидазы, заметно улучшающего качество зрительной жизни данной тяжелой категории пациентов.
Исходя из общебиологических закономерностей о 3-фазовом характере течения воспалительного
процесса [26], последовательно сменяющих друг друга и характеризующихся своеобразием клеточного состава, нам представилось целесообразным для оценки эффективности магнитофотофореза лонгидазы провести цитологические исследования мазков-отпечатков с дефекта роговицы. Полученные результаты представлены в табл. 2.
Из табл. 2 видно, что на начало лечения характерным явилась схожесть клеточного состава ци-тограмм в обеих группах наблюдения, представленным НЛ, находившиеся в большинстве своем (основная группа — 79,2±2,1%, контрольная — 78,7±2,2%) в состоянии деструкции и аутолиза.
К пятым суткам в основной группе наблюдения на фоне магнитофотофореза лонгидазы общее количество НЛ в цитограмме уменьшилось более чем в 2 раза, дегенеративных форм — почти в 5 раз, что свидетельствовало о наступлении дегенеративной фазы воспаления. В то же время у пациентов контрольной группы к данному периоду наблюдения в цитологическом составе мазков-отпечатков оставалось по-прежнему достоверно высоким и содержание НЛ, и частота дегенеративных изменений (р<0,05). Таким образом, регенераторный тип цитограммы у пациентов контрольной группы, по сравнению с основной группой наблюдения, регистрировался на 4-5 суток позднее.
Не менее важными оказались различия в содержании Ф, плотность которых, начиная с пятых суток лечения достоверно превалировала в контрольной группе пациентов и достигала своего максимума к десятым суткам (р<0,05), что свидетельствовало о высокой активности пролиферативного процесса, способствующего формированию грубых рубцовых изменений в роговице.
Напротив, у пациентов основной группы наблюдения магнитофотофорез лонгидазы создавал условия в роговице для противодействия развитию избыточной пролиферативной активности, и прежде всего путем уменьшения плотности Ф. Таким образом, проведенные клинические исследования позволяют согласиться с мнением Шмыревой В.Ф. и
Таблица 1.
Сравнительная характеристика клинического течения БК в основной и контрольной группах
Клинические признаки Группы наблюдения р — достоверность межгрупповых различий
Контрольная п = 12 чел. Основная п = 16 чел.
Длительность воспаления (М±т, сут) 19,2±1,1 13±0,5 <0,05
Сроки исчезновения болевого и роговичного синдромов (М±т, сут) 13,9±1,05 8,2±0,5 <0,05
Сроки завершения эпителизации роговицы (М±т, сут) 16,4±0,9 10,3±0,7 <0,05
На момент окончания физиотерапевтического лечения: степень помутнения роговицы (М±т, баллы) 6,5±0,3 3,7±0,1 <0,05
Острота зрения (М±т, отн. ед.) 0,24±0,03 0,49±0,07 <0,05
КДК (М±т, баллы) 8,2±0,4 4,1±0,2 <0,05
Таблица 2.
Клеточный состав мазков-отпечатков с роговичного дефекта при БК у пациентов основной и контрольной группах
Сроки обследования группы наблюдения Содержание клеток воспаления, М±т б/о Р —достоверность межгрупповых различий
НЛ МФ ЛФ Ф
Общее содержание клеток Дегенеративные клетки
До лечения
Основная 94,7±1,2 79,2±2,1 5,3±0,3 р>0,05
Контрольная 95,0±2,0 78,7±22 5,0±0,1
В динамике лечения — 3 сут.
Основная 51,2±0,9 25,9±1,05 19,0±0,9 17,0±0,5 5,0±0,3
Контрольная 81,4±2,3 47,9±1,9 12,5±1,0 5,0±0,2 1,1±0,1 р<0,05
5 сут.
Основная 44,0±0,7 16,1±0,5 19,6±1,0 10,3±0,1 16,0±0,2 р<0,05
Контрольная 67,3±3,0 40,0±1,7 20,5±1,4 2,0±0,1 14,7±0,9
7 сут.
Основная 12,9±0,3 3,1±0,1 15,4±0,9 12,9±0,7 14,7±0,9 р<0,05
Контрольная 37,5±2,4 20,0±2,1 29,5±1,8 8,0±0,4 25,0±2,7
10 сут.
Основная 5,0±0,3 10,1±0,8 17,1±1,1 15,0±1,4 р<0,05
Контрольная 25,6±1,4 13,0±0,5 19,2±1,1 14,2±2,0 49,5±3,1
соавт., Макаровой А.С. [17, 19, 20] о патогенетической обоснованности и перспективности клинического применения лонгидазы в офтальмологии в качестве лекарственного средства, препятствующего избыточной пролиферативной фиброплазии.
Выводы
1. В клиническом исследовании получены доказательства о достоверных различиях в течении БК у пациентов основной группы, получивших в составе комплексной терапии магнитофотофорез лонгидазы, по сравнению с контрольной группой, комплексное лечение которой включало магнито-фототерапию без лонгидазы.
2. Установлено, что под влиянием магнитофото-фореза лонгидазы у пациентов с БК исчезновение таких клинических признаков воспаления, как ро-говичный синдром, смешанная инъекция глазного яблока, рассасывание перифокального отека и инфильтрата роговицы, наступает на 4-5 дней раньше, чем у пациентов в контрольной группе наблюдения.
3. При изучении лечебного эффекта магнитофотофореза лонгидазы по составу мигрирующих клеток в очаг воспаления выявлено сокращение продолжительности воспалительно-дегенеративной
фазы, более быстрое развитие регенераторных реакций, уменьшение плотности фибробластов, которые ограничивают вероятность развития в исходе БК грубых рубцовых помутнений роговицы.
4. Результаты исследования функционального состояния оптической системы по показателю восстановления остроты зрения указывают на ее возрастание в 2 раза у пациентов основной группы (после завершения магнитофотофореза лон-гидазы) в сравнении с пациентами контрольной группы, которая сочетается с положительной динамикой КДК, отображающего выраженность субъективных симптомов дискомфорта.
5. Полученные в клиническом исследовании результаты, обобщающие первый опыт использования магнитофотофореза лонгидазы, при лечении БК открывают новые возможности для профилактики грубых воспалительных рубцовых помутнений роговицы и восстановления зрения.
Литература
1. Сидиков З.У., Мираюбова O.A. Эффективность лечебной кератопластики при гнойных поражениях роговицы // Вопросы клинической офтальмологии: Сб. тезисов. — Куйбышев, 1980. — С. 40-42.
2. Волкович Т.К., Королькова Н.К., Хорошенькая Н.В. Бактериальный кератит: этиология, патогенез // Вестник Витебско-
го государственного медицинского университета. — 2011. — Т. 10, №3. — С. 6-11.
3. Шаимова В.А. Бактериальный кератит. Клинико-иммуноло-гические особенности течения, прогноза, лечения разных форм заболевания: автореф дис. ... д.м.н. — Челябинск, 2007. — 44 с.
4. Майчук Ю.Ф. Глазные инфекции // Русский медицинский журнал. — 1999. — №1. — С. 7.
5. Шаимова В.А. Перекисное окисление липидов и антиокси-дантная защита при заболевании глаз // Вестник офтальмологии. — 2002. — Т. 118, №3. — С. 56-57.
6. Каспарова Е.А. Гнойные язвы роговицы: клиника, диагностика, консервативное лечение // Вестник офтальмологии. — 2015. — №6. — С. 106-119.
7. Каспаров. А.А. Офтальмогерпес. — М.: Медицина, 1994. — С. 106-108.
8. Майчук Д.Ю., Васильева О.А., Руссу Л.И., Мезенцева М.В. Сравнительная клинико-иммунологическая оценка вариантов терапии инфильтративного поражения роговицы после перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита // Вестник офтальмологии. — 2015. — №4. — С. 49-55.
9. Улащик В.С. Физико-фармакологические методы лечения и профилактики. — Минск: Беларусь, 1979. — 223 с.
10. Чеснокова Н.Б. Роль протеолитических ферментов и их ингибиторов в патологии роговицы: автореф. дис. ... д.м.н. — М., 1991. — 34 с.
11. Сосин И.Н., Буявых А.Г. Физическая терапия глазных болезней. — Симферополь: Таврия, 1998. — 248 с.
12. Назаренко К.А., Хороших Ю.И., Запускалов И.В. Энзимо-терапия в офтальмологии // Вестник офтальмологии. — 2006. — №3. — С. 36-42.
13. Доценко В.Л., Нахикян Н.И., Соловьева Н.И. и др. Протео-литические ферменты слезной жидкости как факторы патогенеза хронических язв роговой оболочки // Вопросы медицинский химии. — 1990. — №3. — С. 73-76.
14. Орехова Э.М., Конгурова Т.В., Лукьянова Т.В. и др. Применение препарата Лонгидаза 3000 Ме при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани / Пособие для врачей. — М., 2008. — 26 с.
15. Круглова Л.С., Дворников А.С. Опыт применения фотофоре-за и фонофореза с лонгидазой у пациентов с ограниченной склеродермией и вульгарными угрями // Российский журнал кожных и венерических заболеваний. — 2010. — №6. — С. 8-10.
16. Дворников А.С., Круглова Л.С., Минкина О.В. Фотофорез Лонгидазы у пациентов с ограниченной склеродермией // Физиология и патология иммунной системы. — 2007. — Т. 11, №6. — С. 10-19.
17. Макарова А.С. Экспериментальное изучение протеолитиче-ской профилактики избыточного рубцевания в хирургии глауком: автореф. дис. ... к.м.н. — М, 2013. — 24 с.
18. Ходырева Л.А, Дударева А.А., Карпов В.А. Лонгидаза в комплексной терапии хронического простатита // Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. — 2014. — №3(32). — С. 10-14.
19. Шмырева В.Ф., Иванова А.С., Федоров А.А. и др. Экспериментальное исследование ферментного препарата Лонгидаза как средства профилактики избыточного рубцевания после анти-глаукомных операций // Всероссийская школа офтальмолога, 11-я: Сборник научных трудов. — М., 2012. — С. 274-281.
20. Шмырева В.Ф., Иванова А.С., Федоров А.А. и др. Медико-биологическое исследование лонгидазы. Часть 2 // Глаукома. — 2012. — №1. — С. 3-7.
21. Ванштейн Е.С., Зобина Л.В. Физиотерапия в офтальмологии / В кн. Курортология и физиотерапия. — М.: Медицина, 1985. — С. 566-590.
22. Егоров В.В., Смолякова Г.П., Гохуа Т.И., Борисова Т.В. Магнитофорез кудесана в комбинации с деринатом в лечении язвенных поражений роговицы // Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе: Сборник научных работ. — Хабаровск, 2012. — С. 184-187.
23. Каменских Т.Г., Райгородский Ю.М. Магнитотерапия и ее сочетание с другими физическими факторами // Окулист. — 2004. — №12. — С. 10-12.
24. Скрипкин Ю.К., Богуш П.Г., Круглова Л.С., Дворников А.С. Опыт применения Лонгидазы методом фотофореза у пациентов с ограниченной склеродермией // Вестник дерматологии и венерологии. — 2007. — №5. — С. 57-59.
25. Арестова Н.Н., Бржеский В.В., Вахова Е.В., Яни Е.В. Клиника, диагностика и консервативная терапия бактериальных язв роговицы / Федеральные клинические рекомендации. — М., 2014. — 16 с.
26. Воспаление. Руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова, В.С. Паукова. — М.: Медицина, 1995. — 640 с.
