CC BY
47
УДК 617.731-002:615.37
ДА ПОВАЛЯЕВА1, В.В. ЕГОРОВ12, Г.П. СМОЛЯКОВА12, Л.П. ДАНИЛОВА1-2
1Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211
Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ ХК, 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9
Эффективность иммунотерапии у больных с герпес-ассоциированным оптическим невритом
Поваляева Дарья Александровна — врач-офтальмолог отделения комплексно-реабилитационного лечения, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Егоров Виктор Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, директор, заведующий кафедрой офтальмологии, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Смолякова Галина Петровна — доктор медицинских наук, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела, профессор кафедры офтальмологии, тел. (4212) 22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Данилова Любовь Петровна — заведующая отделением комплексно-реабилитационного лечения, ассистент кафедры офтальмологии, тел. (4212) 72-27-92, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Проведена оценка клинической эффективности комплексного лечения оптических невритов (ОН), включающей методы иммунофармакотерапии, у пациентов с герпесвирусной инфекцией (ГВИ). Обследовано 35 человек (35 глаз) с острым ОН, ассоциированным с ГВИ. Схема лечения всех больных включала в течение 10 дней подведение к зрительному нерву растворов дексаметазона, 1%-ного эмоксипина 0,5 мл и 12,5%-ного дицинона 0,5 мл через ирригационную систему, имплантированную в ретробульбарное пространство, в комбинации с назначением лекарственных средств нейропротекции (пикамилона и семакса). В зависимости от особенностей проводимой иммунотерапии все пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 17 пациентов, лечение которых включало в/венные инфузии 6 мг полиоксидония и в/мышечно инъекции циклоферона. Во второй группе было 18 пациентов, этиотропная иммунотерапия которых состояла из комбинации полиоксидония, циклоферона и эндоназального электрофореза 0,25%-ного раствора дерината. Продолжительность иммунотерапии — 10-12 дней. Анализ полученных данных показал, что более значимая положительная динамика была отмечена в клиническом течении ОН у больных 2-й группы наблюдения, получавших одновременно комплекс из трех иммунотропных препаратов в сравнении с 1-й группой, в лечении которых нами использована комбинация полиоксидония с циклофероном без дерината. Разработанная стратегия этиотропной и патогенетической иммунотерапии, представленная комбинацией полиоксидония, циклоферона и дерината, при герпес-ассоциированных ОН позволяет сократить сроки выздоровления и повысить функциональные результаты лечения при отсутствии рецидивов заболевания в течение 1 года наблюдения.
Ключевые слова: оптический неврит, герпес-вирусная инфекция, кортикостероидная терапия, иммунотерапия.
D.A. POVALYAEVA1, V.V. EGOROV1-2, G.P. SMOLYAKOVA1-2, L.P. DANILOVA1-2
1Khabarovsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 211 Tikhookeanskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680033 2Postgraduate Institute for Public Health Workers, 9 Krasnodarskaya Str., Khabarovsk, Russian Federation, 680009
Effectiveness of immunotherapy in patients with herpes-associated optic neuritis
Povalyaeva DA — ophthalmologist of the Department of Complex Rehabilitation Treatment, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru Egorov V.V. — D. Med. Sc., Professor, Director, Head of the Department of Ophthalmology, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: khvmntk@mail.ru Smolyakova G.P. — D. Med. Sc., Professor, ophthalmologist of the Clinical-expert Department, Professor of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
Danilova L.P. — Head of the Department of Complex Rehabilitation Treatment, Assistant Lecturer of the Ophthalmology Department, tel. (4212) 22-51-21, e-mail: naukakhvmntk@mail.ru
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ I
164 ^tl практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
Evaluation was carried out of the clinical effectiveness of the complex treatment system of optic neuritis (ON), including immunopharmacotherapy methods, in patients with herpes-virus infection (HVI). The clinical study involved 35 people (35 eyes) with acute ON associated with HVI. The treatment regimen for all patients included 10 days of Dexamethasone solution, Emoxypine 1% 0.5 ml, and Dicynone 12.5% 0.5 ml through irrigation system implanted in the retrobulbar space, in combination with the neuroprotective drugs (Picamilon and Semax). Depending on the features of immunotherapy, all patients were divided into 2 groups. The first group consisted of 17 patients, whose treatment in addition to the above included intravenous infusions of 6 mg Polyoxidonium and muscle injections of Cycloferon. The second group consisted of 18 patients whose etiotropic immunotherapy consisted of combination of Polyoxidonium, Cycloferon and endonasal electrophoresis of 0.25% solution of Derinat. The duration of immunotherapy was 10-12 days. The analysis of the obtained data showed the more significant positive dynamics in the clinical course of ON in patients of the 2nd group of observation, who simultaneously received a complex of 3 immunotropic drugs in comparison with group 1, in the treatment of which we used combination of Polyoxidonium with Cycloferon without Derinat. The elaborated method of etiotropic and pathogenetic immunotherapy, represented by the combination of Polyoxidonium, Cycloferon and Derinat, with herpes-associated ON, allows to shorten the time of recovery and improve the functional results of treatment in the absence of recurrence of the disease within 1 year of observation.
Key words: optic neuritis, herpes-virus infection, corticosteroid therapy, immunotherapy.
Оптический неврит (ОН) среди воспалительных заболеваний зрительного пути составляет 30-40% [1]. Медико-социальную значимость данной проблемы определяют: неуклонный рост частоты ОН в популяции трудоспособного населения, неблагоприятный прогноз для зрения; склонность к рецидивирующему течению; сложность своевременной этиологической диагностики и выбора адекватной этиотропной терапии [1, 2].
Среди этиологических факторов ОН, помимо де-миелинизирующих и воспалительных заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), большое значение имеют острые и хронические инфекции организма [3-5]. В инфекционном спектре патогенных микроорганизмов особого внимания заслуживают герпесвирусные инфекции (ГВИ), которые могут индуцировать развитие в нервной ткани, в том числе и в зрительном нерве (ЗН), опосредованного иммунопатологического воспаления [6-8].
Общепринятым неотложным методом блокирования иммуноопосредованных механизмов воспаления в ЗН любой этиологии в настоящее время является топическая глюкокортикостероидная (ГКС) терапия [2, 9, 10]. К важным аспектам лечения глазной патологии при ГВИ относится этиотропная химиотерапия, лечебное воздействие которой на фоне иммунных нарушений оказывается неэффективным [9, 11, 12]. Поэтому на современном этапе в лечении воспаления, индуцированного ГВИ, альтернативной признается адекватная иммунотерапия [6, 7, 9, 11, 12].
Среди иммунотропных препаратов особого внимания заслуживают полиоксидоний, циклоферон и деринат [13-19]. Полиоксидоний — синтетическое производное полиэтиленпиперазина, который оказывает противовоспалительное, антиоксидантное, десенсибилизирующее и детоксикационное действие, повышая функциональную активность клеток ИС [18, 19].
Клиническое признание в лечении ГВИ получил отечественный препарат циклоферон (ООО «НТТФ «Полисан», Санкт-Петербург). Циклоферон обладает бифункциональными эффектами — прямым противовирусным действием на этапе сборки широкого спектра вирусов, в том числе и герпесви-русов, и опосредованным — через стимуляцию образования клетками ИС эндогенных интерферонов (ИФ). Другим не менее эффективным природным иммунотропным препаратом, применяемым в клинической практике, в том числе и в офтальмологии, является деринат — натриевая соль ДНК, полученная из молок осетровых и лососевых рыб. К настоящему времени известны антибактериальная
и противовирусная активность дерината, его способность активизировать образование РНК и ДНК в клетках ИС [13, 17]. Все указанные препараты (полиоксидоний, деринат и циклоферон) хорошо сочетаются с ГКС, дополняют друг друга в лечении герпетической и бактериальной инфекции [13-19].
Несмотря на очевидную перспективность применения данных иммунотропных лекарственных средств при ОН, ассоциированном с ГВИ, указанное иммунотерапевтическое направление в этио-тропном лечении данной категории больных практически не развито.
Цель работы — оценить клиническую эффективность системы комплексного лечения оптических невритов (ОН), включающей методы иммуно-фармакотерапии,у пациентов с ГВИ.
Материал и методы
В клиническом исследовании участвовало 35 человек (35 глаз) с острым ОН, ассоциированным с ГВИ. Возраст пациентов составлял от 17 до 36 лет (в среднем 26,4±5,7 года). У всех больных ОН протекал в форме интраокулярного неврита и сопровождался типичной офтальмоскопической картиной: гиперемией и нечеткостью границ диска зрительного нерва (ДЗН), расширением и извитостью венул, мелкими штрихообразными и патехи-альными кровоизлияниями в ткань диска и пери-папиллярную сетчатку, наличием воспалительного экссудата в сосудистой воронке ДЗН и задних отделах стекловидного тела. У всех пациентов воспалительный процесс носил односторонний характер.
Пусковым фактором развития Он у 21 больного явились ОРВИ, ОРЗ и грипп; у семи — обострение хронической патологии ЛОР-органов. При сборе анамнеза почти у всех пациентов (33 чел. — 94,8%) имели место клинические проявления ВИДС.
Критериями включения пациентов с ОН в исследование явились: наличие свежих и анамнестических клинических проявлений ГВИ кожи, слизистой носа, губ, полости рта; положительные результаты серологических лабораторных исследований сыворотки крови на инфицированность и наличие маркеров активной ГВИ.
Из исследования были исключены все пациенты с ОН, возникшим при рассеянном склерозе и других заболеваниях ЦНС, а также имевшие тяжелые сопутствующие соматические заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и соединительной ткани); наследственный ОН в составе синдромальной патологии.
Схема лечения всех больных с ОН с первого дня поступления в глазной стационар включала подве-
Таблица 1.
Динамика функциональных и морфометрических показателей при различных методах этиотропной иммунотерапии больных с острым герепес-вирус ассоциированными ОН
Показатели Сроки наблюдения Контроль интакт-ного глаза
1-я группа, n=17 чел. 2-я группа, n = 18 чел.
До лечения После лечения До лечения После лечения
10 дн. 1 мес. 3 мес. 12 мес. 10 дн. 1 мес. 3 мес. 12 мес.
МКОЗ, М±т, отн. ед. 0,14 ± 0,02 0,63 ± 0,05 0,72 ± 0,01 0,75 ± 0,05 0,77 ± 0,03 0,16 ± 0,02 0,95 ± 0,01* 0,97 ± 0,02* 0,97 ± 0,01* 0,97 ± 0,01* 1,0 ± 0,05
СКС в диапазоне 0-20 град, М±т абс. ч. 19,1 ± 0,4 7,07 ± 0,5 - - - 19,2 ± 0,7 5,4 ± 0,5* - - -
Толщина СНВС, М±т мкм 130,7 ± 3,3 96,5 ± 3,4 92,3 ± 2,1 85,5 ± 5,2 85,5 ± 5,1 130,1 ± 7,0 90,5 ± 4,2* 87,3 ± 5,0* 87,3 ± 5,2* 87,2 ± 4,2* 87,5 ± 5,6
СКИВ, М±т баллы 13,2 ± 1,4 3,7 ± 0,2 1,9 ± 0,1 - - 13,5 ± 0,5 2,5 ± 0,1* - - -
Примечание: * — достоверность различий 2-й группы относительно 1-й группы - р<0,05; МКОЗ — максимально корригированная острота зрения; СКС — суммарное количество скотом; СНВС — слой нервных волокон перипапиллярной сетчатки, СКИВ — суммарный клинический индекс воспаления
дение к ЗН раствора дексаметазона по убывающей схеме [10], 1%-ного раствора эмоксипина 0,5 мл и 12,5%-ного раствора дицинона 0,5 мл через ирригационную систему, имплантированную в ретро-бульбарное пространство. Курсовая доза дексаметазона при этом составила 60 мг.
При наличии клинического обострения очагов хронической инфекции (7 чел.) параллельно проводили системную антибактериальную терапию (ципрофлоксацин 100 мг в/венно 7 дней). Больным, имеющим свежие клинические проявления назолабиального и кожного герпеса на момент поступления в стационар, сразу назначали ацикло-вир перорально 0,4 мг 5 раз в день на протяжении 7-10 дней.
У остальных больных этиотропную противовирусную химиотерапию ацикловиром начинали с 5-го дня поступления на стационарное лечение после лабораторного подтверждения наличия у них активных маркеров ГВИ. В зависимости от особенностей проводимой иммунотерапии все пациенты были разделены на две группы.
Первую группу составили 17 пациентов, лечение которых дополнительно к вышеуказанному включало в/венные инфузии 6 мг полиоксидония и ци-клоферон в/мышечно в режиме и дозах согласно инструкции производителя. Во 2-ю группу вошло 18 пациентов, схема лечения которых, помимо по-
лиоксидония и циклоферона, включала эндона-зальный электрофорез 0,25%-ного раствора де-рината на протяжении 10 дней. Сформированные группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести воспалительного процесса в ЗН и исходным зрительным функциям (p>0,05).
После окончания курсового лечения всем пациентам для закрепления полученного результата и восстановления нарушенной капилляризации в ЗН назначали в течение одного месяца перорально пикамилон 50 мг 3 раза в день, который оказывает антиагрегантное и антигипоксантное действие и имеет способность улучшать кровоснабжение в ЗН [20]. Одновременно рекомендовали интрана-зально инстилляции 0,1%-ного раствора семак-са, обладающего выраженным антиоксидантным, антигипоксическим, ангиопротективным и нейро-трофическим действием с доказанной эффективностью при ОН.
Лечебный эффект оценивали на основании данных визометрии (проектор знаков Carl Zeiss Jena, Германия), суммарного количества абсолютных и относительных скотом (СКС) при статической компьютерной периметрии (аппарат Humphrey, Германия). По результатам офтальмоскопии (непрямая бесконтактная с линзой 90 дптр) рассчитывали суммарный клинический индекс воспаления (СКИВ), который включал балльную оценку
166 практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
степени выраженности офтальмоскопических симптомов: отека, гиперемии ДЗН; клеточной воспалительной взвеси в сосудистой воронке и задних отделах стекловидного тела; ретинальных гемор-рагий; расширения венул сетчатки (0 — симптом отсутствует; 1 — слабо выражен; 2 — умеренно выражен; 3 — резко выражен). Методом оптической когерентной томографии (ОКТ) на томографе Cirrus HD-OKT 4000 (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) регистрировали общую толщину перипапил-лярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС).
Все исследования проводили до начала лечения, через 10 дней после лечения, затем через 1, 3 и l2 месяцев наблюдения. Клинико-функциональные и морфометрические показатели СНВС интактных глаз у больных с ОН были взяты за вариант нормы.
Статистический анализ полученных результатов осуществляли с помощью компьютерной программы Microsoft Ехсе1 с выявлением достоверности различия по критерию Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Результаты офтальмологического обследования в день поступления больных в глазной стационар показали, что исходная острота зрения в общей совокупности обследованных была резко снижена, в среднем до 0,16±0,02 отн. ед.
При статической периметрии в центральном поле зрения (0-20 град.) диагностированы абсолютные и относительные скотомы, суммарное количество которых составило в среднем 19,2±0,5. СКИВ был равен 13,3±0,5 балла. Средняя толщина СНВС составила в среднем 129,9±5,1 мкм; в ин-тактном глазу — 87,5±5,6 мкм.
Сравнительная динамика клинико-функцио-нальных и морфометрических показателей у больных с ОН при различных методах иммунотерапии приведена в таблице 1.
Анализ представленных в таблице данных показал, что через 10 дней стационарного лечения более значимая положительная динамика была отмечена в клиническом течении ОН у больных 2-й группы наблюдения, получавших одновременно комплекс из трех иммунотропных препаратов в сравнении с 1-й группой пациентов, в лечении которых был использован полиоксидоний с цикло-фероном. Так, средняя острота зрения к этому периоду наблюдения у больных 1-й группы по сравнению с исходными повысилась только в 4,5 раза, 2-й группы — более чем в 5,9 раза (р<0,05).
По данным компьютерной периметрии, у всех больных 2-й группы после завершения 10-дневного курса комплексной терапии регистрировали уменьшение СКС в 3,5 раза, которые к 1-му месяцу наблюдения полностью исчезали. В 1-й группе после окончания курса терапии отмечали менее заметное снижение СКС (в среднем в 2,7 раза относительно исходного) и диагностировали их присутствие у 20±1,0% пациентов даже к 1-му месяцу наблюдения.
Толщина СНВС у пациентов 2-й группы к 10-му дню лечения составила в среднем 90,5±4,2 мкм, а в 1-й группе — 96,5±3,4 мкм. Через 1 месяц у пациентов 1-й и 2-й группы толщина СНВС достигала значений, достоверно не отличающихся от интакт-ного глаза (р<0,05).
О более быстром и благоприятном завершении воспалительного процесса в ЗН у больных 2-й группы наблюдения, по сравнению с 1-й свидетельствовала также динамика снижения СКИВ.
Так, к 1-му месяцу наблюдения СКИВ у пациентов 1-й группы еще сохранялся в среднем на уровне 1,9±0,1 балла, тогда как у пациентов 2-й группы клинические признаки воспаления ДЗН уже полностью отсутствовали.
К завершающему сроку наблюдения (через 12 месяцев после лечения) у 14 пациентов 1-й (14 чел. — 82,4±2,9%) группы наблюдения достигнутый ранее положительный результат лечения оставался стабильным. У двух пациентов (11,8±1,9%) было выявлено снижение остроты зрения на 0,1-0,2 ранее достигнутого уровня. Офтальмоскопически у данных больных диагностированы деколорация височной половины ДЗН, методом оКт — уменьшение толщины СНВС на 10-15 мкм, что расценено нами как свидетельство развития постневритической частичной атрофии ЗН, наличие которой было окончательно подтверждено результатами электрофизиологических исследований. Еще у одного пациента (5,8±0,9) 1-й группы к завершающему сроку наблюдения наступил рецидив ОН.
Во 2-й группе наблюдения к 12-му месяцу после лечения частичная атрофия ЗН диагностирована только у одного пациента (5,6±0,4), рецидивы ОН в течение всего срока наблюдения отсутствовали.
Выводы
1. Сравнительный анализ комплексной терапии, включающей различные сочетания иммунотропных лекарственных средств при ОН, ассоциированном с ГВИ, показал наиболее высокую степень эффективности у больных, получавших комбинацию из трех иммунотропных препаратов (полиоксидоний, циклоферон и деринат) — 2-я группа наблюдения, в сравнении с пациентами, которым назначали два препарата (полиоксидоний и циклоферон) — 1-я группа наблюдения.
2. Лечебный эффект иммунотропной терапии у больных 2-й группы, в сравнении с 1-й группой, выразился: сокращением в 2 раза сроков купирования признаков воспаления в ЗН, превышением в 1,3 раза в период клинического выздоровления среднего показателя остроты зрения, снижением в 2 раза частоты возникновения атрофии ЗН и отсутствием рецидивов ОН при сроках наблюдения 12 месяцев.
3. Разработанная нами система этиотропной комплексной иммунотерапии, представленная комбинацией полиоксидония, циклоферона и дерината, вследствие достаточно высокой своей эффективности может быть рекомендована в клинической практике при герпес-ассоциированных ОН.
ЛИТЕРАТУРА
1. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России // Вестник офтальмологии. — 2006. — №1. — С. 35-37.
2. Нероев В.В., Карлова И.З., Гусева Р.М. и др. Пульс-терапия в лечении оптического неврита при рассеянном склерозе // Вестник офтальмологии. — 2003. — №5. — С. 28-30.
3. Калюжин О.В., Дикинов З.Х., Евсегнеева И.В. Иммунные механизмы экспериментальных увеоретинитов // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». — 2011. — №1. — С. 153-159.
4. Поваляева Д.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П., Данилова Л.П., Еманова Л.П. Клинико-иммунологические аспекты патогенеза ин-фекционно-ассоциированных оптических невритов // Современные технологии в офтальмологии. — 2016. — №4. — С. 177-180.
5. Поваляева Д.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П., Данилова Л.П., Еманова Л.П. Результаты изучения этиологической структуры иди-опатических оптических невритов // Современные технологии в офтальмологии. — 2016. — №2. — С. 186-191.
I ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
6. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Танасова А.Н. и др. Герпес-вирусная инфекция: клиническое значение и принципы терапии // Русский медицинский журнал. — 2004. — №7. — С. 459.
7. Климов В.В., Черевко Н.А., Денисов А.А, Кологривова Е.Н. Клиническая иммунология и аллергология / Учебно-методическое пособие. — Томск, 2008. — С. 47-50.
8. Чернакова Г.М., Аржиматова Г.Ш., Клещева Е.А., Семенова Т.Б. Офтальмогерпес: этиология, клиническая картина и перспективы терапии (литературный обзор) // Terra Medica. — 2015. — №1-2. — С. 61-65.
9. Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Романцов М.Г. Герпесвирусная инфекция / Рекомендации для врачей. — СПб, 2006. — 96 с.
10. Патент РФ №2320300. Способ комплексной терапии оптического неврита / Л.П. Данилова, Г.П. Смолякова, Л.П. Еманова; Опубл. 27.03.2008 г. — 2008. — Бюлл. №9. — 5 с.
11. Поваляева Д.А., Егоров В.В., Смолякова Г.П., Данилова Л.П., Еманова Л.П. Комплексная терапия острого идиопатического оптического неврита // Современные технологии в офтальмологии. — 2015. — №2. — С. 161-163.
12. Arvin A., Campadelli-Fiume G., Mocarski E. et al. Human herpesviruses: biology, therapy and immunoprophylaxis. — Cambridge: Cambridge University Press, 2007. — 1048 p.
13. Стирманова Е.Р. Применение новых глазных капель Дери-нат в комплексной терапии герпетических кератитов (эксперимен-
тально-клиническое исследование): автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2012. — 105 с.
14. Ишбердина Л.Ш. Комбинированное применение циклофе-рона у больных с хориоретинитами // РМЖ. Клиническая офтальмология. — 2007. — №1. — С. 5.
15. Исаков В.А., Ермоленко Д.К., Гончаров С.Б., Ермоленко К.Д. Опыт применения циклоферона в терапии папилломавирусной инфекции // Русский медицинский журнал. — 2009. — №16. — С. 1035.
16. Марванова З.Р. Клинико-иммунологическое прогнозирование и корригирующая терапия циклофероном герпетического кератита: автореф дис. ... канд. мед. наук. — Уфа, 2003. — 23 с.
17. Каплина Э.Н. Бажанова Н.О. Применение дерината в офтальмологии / Пособие для практикующих врачей. — Тверь: Триада, 2008. — 32 с.
18. Комогорова Е.Э. Особенности показателей клеточного иммунитета у больных разными формами туберкулеза легких и влияние на эти показатели полиоксидония: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004. — 23 с.
19. Варфоломеева М.И., Пинегин Б.В. Обоснование назначения и применение полиоксидония в лечении и профилактике ОРВИ // Трудный пациент. — 2011. — Т. 9, №6. — С. 38-42.
20. Пикамилон-метаболический цереброваскулятор и ноотроп. Применение в лечебной практике. — М.: Акрихин, 2002. — 48 с.
