CC BY
2
Клиническая оценка и кислородзависимые метаболические нарушения у пациентов с разорвавшимися церебральными аневризмами в до- и послеоперационном периодах
Нечипуренко Н.И.1, Сидорович Р.Р.1, Ахремчук А.И.1,
Пашковская И.Д.1, Змачинская О.Л.1, Степанова Ю.И.2, Пархач Л.П.1, Севостей И.Д.1
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь 2Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Nechipurenko N.1, Sidorovich R.1, Ahremchyk A.1, Pashkovskaya I.1, Zmachinskaya O.1, Stepanova J.2, Parhach L.1, Sevostey I.1
'Republican Research and Practice Centre of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus 2Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
dinical assessment and oxygen-dependent metabolic disorders in patients with ruptured cerebral aneurysms in pre- and postoperative periods
Резюме. Обследованы 23 пациента на 8-е (6-'0-е) сутки после разрыва церебральных аневризм (ЦА) с развитием субарахноидального кровоизлияния и на 8-'0-е сутки после микрохирургического клипирования ЦА. Исследовали тяжесть клинического состояния по шкалам Ханта - Хесса, WFNS, ком Глазго; показатели кислотно-основного состояния (КОС), кислородтранспортной функции венозной крови, первичного и вторичного гемостаза. Выраженность неврологических нарушений по шкале NIHSS у пациентов до и после лечения соответствовала легкой степени. По данным нейровизуализационных исследований, проявления острой церебральной ишемии установлены у 70% больных. В дооперационном периоде у пациентов выявлено развитие смешанного алкалоза с преобладанием респираторного компонента, установлены снижение сродства гемоглобина к кислороду, нарушения первичного и вторичного гемостаза, свидетельствующее о возникновении повышенной тромбин-зависимой функциональной активности тромбоцитов и склонности к гиперкоагуляции. После операции наблюдалась нормализация КОС за счет снижения буферной емкости крови, уменьшение сатурации венозной крови и сродства гемоглобина к кислороду указывающее на несоответствие между потребностью клеток в кислороде и уровнем его доставки. Сохранялись активация первичного звена гемостаза и нарушения коагуляционных свойств крови у данных пациентов. Ключевые слова: церебральная аневризма, внутричерепное кровоизлияние, микрохирургическое клипирование, клиника, метаболизм.
Медицинские новости. — 2022. — №3. — С. 48-52. Summary. 23 patients on the 8th (6-'0th) day after cerebral aneurysm (CA) rupture with the development of subarachnoid hemorrhage and on the 8-'0th day after microsurgical clipping of the CA were examined. The severity of clinical condition according to the Hunt-Hess, WFNS, Glasgow com scales; indicators of acid-base state, oxygen transport function of venous blood, primary and secondary hemostasis were investigated. The severity of neurological disorders according to the NIHSS scale in patients before and after treatment was mild. Manifestations of acute cerebral ischemia were found in 70% of patients according to neuroimaging studies. The development of mixed alkalosis with a predominance of the respiratory component, a decrease in the affinity of hemoglobin for oxygen, the impaired of primary and secondary hemostasis, indicating the occurrence of increased thrombin-dependent functional activity of platelets and a tendency to hypercoagulability were identified in patients in the preoperative period. Normalization of acid-base state due to a decrease in the buffer capacity of blood, a decrease in venous blood saturation and the affinity of hemoglobin for oxygen, indicating a discrepancy between the oxygen demand of cells and the level of its delivery were observed after the operation. The primary link hemostasis activation and disorders of blood coagulation properties persisted in these patients. Keywords: cerebral aneurysm, intracranial hemorrhage, microsurgical clipping, clinic, metaboiism. Meditsinskie novosti. - 2022. - N3. - P. 48-52.
Несмотря на достигнутый прогресс и возросшую доступность нейрохирургических операций и интенсивной терапии, заболеваемость и смертность вследствие аневризматиче-ского субарахноидального кровоизлияния (аСАК) при разрыве церебральных аневризм (ЦА) остается высокой. Так, показано, что до госпитализации умирает 12% из них, около 40% из числа выживших пациентов после госпитализации умирают в течение 30 дней, а смертность при этом составляет от 25 до 50% [1, 2].
Почти у 70% больных, выживших после разрыва ЦА и развития САК, выявляются признаки вазоконстрикции пораженного сосуда, определяемые при компьютерной томографической ангиографии и транскраниальном доп-плеровском ультразвуковом исследовании, а клинически сосудистый спазм (СС) обнаруживается лишь у 46% [3, 4]. Отсроченная церебральная ишемия (ОЦИ), по данным неврологического осмотра, проведенного в первые часы после операции, развивается в 40-45%
случаев. Преходящий неврологический дефицит после операции отмечается у 25-27%, стойкий - у 20% пациентов. Формирование очагов ишемии головного мозга повышает послеоперационную летальность в 3-3,5 раза [5].
В настоящее время пересматриваются представления о причинах возникновения ОЦИ. Ранее основной причиной развития этого состояния служило наличие после САК или клипирования ЦА вазоконстрикторной реакции. Сейчас это утверждение не столь однозначно: было
показано, что СС после аСАК снижал церебральную перфузию лишь у 2/3 обследованных пациентов, а у половины больных с тяжелым вазоспазмом ОЦИ не выявлялась [6]. Патогенез СС и ОЦИ при разрыве ЦА включает в себя многочисленные патобиохимические реакции, развивающиеся на фоне энергодефицита, глутаматергической эксайтотоксич-ности с внутриклеточным повышением Са2+ в гладкомышечных клетках сосудов и нейронов, обусловленной внутричерепной гипертензией и выбросом большого количества биологически активных веществ в ткани мозга и су-барахноидальное пространство [7]. При этом важное значение имеют нарушения системы гемостаза, повреждение гематоэнцефалического барьера, про-, антиоксидантный дисбаланс, развитие воспалительных реакций, снижение выработки и биодоступности эндотели-ального монооксида азота (N0) [8-10].
В результате наших исследований установлено, что к патогенетическим особенностям развития СС при разорвавшихся аневризмах относятся активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), развитие системной воспалительной реакции при участии моноцитарного хемо-аттрактантного протеина-1 (МСР-1), являющегося эффективным хемо-аттрактантом для моноцитов, перемещающихся в очаг воспаления, при значительном увеличении содержания фактора роста эндотелия сосудов, что может служить признаком адаптивного развития коллатеральной сосудистой сети при ангиоспазме и вторичном нейрональном повреждении ишеми-ческого генеза. Нарушение регуляции тонуса церебральных сосудов поддерживается развитием дисфункции эндотелия при значительном снижении суммарной концентрации нитрат/нитритов №) [11-13].
Однако многие вопросы патогенеза СС и ОЦИ нуждаются в доработке и си-стематезации. До настоящего времени недостаточное внимание уделялось изучению кислородтранспортной функции крови (КТФК), окислительного стресса во взаимосвязи с показателями гемостаза, содержанием стабильных продуктов обмена N0 - нитрат/нитритов №х) и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), характеризующего вазорегуля-торные взаимоотношения у пациентов после разрыва ЦА в динамике до- и послеоперационного наблюдения.
Цель исследования - оценить тяжесть клинических проявлений, изучить ряд показателей кислотно-основного состояния (КОС), КТФК, первичного и вторичного гемостаза и некоторых биохимических параметров у пациентов с разорвавшимися ЦА в до- и послеоперационном периодах.
Материал и методы
Обследовано 23 пациента в возрасте 48,8±10,3 года, оперированные на 8-е (6; 10) сутки после разрыва аневризмы и развития аСАК. У 8 человек выявлен разрыв аневризмы средней мозговой артерии, у одного - внутренней сонной артерии, у 14 пациентов - передней мозговой-передней соединительной артерий. По данным спиральной компьютерной томографической ангиографии (СКТ-АГ), максимальный размер аневризмы у них составил 6,2±1,9 мм.
Критерии включения: разорвавшиеся ЦА.
Критерии исключения: геморрагический инсульт (в качестве основного заболевания, не обусловленного наличием ЦА), каверномы, онкологические, дегенеративные, воспалительные заболевания головного мозга, инфекционные заболевания в острой и хронической стадиях, психические заболевания, декомпенсированная патология органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем, цирроз печени с явлениями портальной гипертензии, сахарный диабет с отсутствием эффекта от введения инсулина, тяжелая хроническая почечная недостаточность, беременность.
Всем (100%) пациентам было проведено нейрохирургическое лечение -микрохирургическое клипирование шейки аневризмы. Кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Ведение пациентов до и после клипирования аневризмы осуществлялось согласно клиническому протоколу «Диагностика и лечение пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями», утвержденным постановлением Мини-стрества здравооранения Республики Беларусь №55 от 01.06.2017 с индивидуальным подходом и по строгим показаниям.
Всем пациентам до лечения и на момент выписки из стационара проводили оценку тяжести кровоизлияния по шкалам Ханта - Хесса и Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS - World Federation of Neurosurgical Societies).
Для оценки уровня нарушения сознания применяли шкалу комы Глазго (ШКГ).
В неврологическом статусе оценивали состояние высшей нервной деятельности, черепных нервов, двигательную, чувствительную, координаторную сферы, менингеальные знаки. Для оценки тяжести ишемического инсульта применяли шкалу NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale).
Для определения размеров, локализации аневризмы и внутримозговых кровоизлияний выполняли СКТ-АГ на аппарате Discovery CT750HD. Для оценки ОЦИ у пациентов на момент поступления в стационар, на 2-е и 10-е сутки после клипирования ЦА проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга на аппарате Discovery MR750w 3.0T
Изучены все биохимические показатели у 26 практически здоровых лиц, средний возраст которых составил 49,4±14,6 года, из них 15 (58%) мужчин и 11 (42%) женщин.
Исследовали следующие показатели КОС и КТФК: рН, р£О2 - парциальное давление СО2, АВЕ - избыток (дефицит) буферных оснований, сродство гемоглобина к кислороду по показателю р50, рО2 - парциальное давление кислорода, s02 - сатурацию венозной крови на газоанализаторе ABL-800 FLEX («Radiometer»). Концентрацию стабильных продуктов обмена монооксида азота (NOx) в плазме крови определяли с использованием реактива 1рисса. Содержание фактора эндогенной вазоконстрик-ции - АПФ в сыворотке крови изучали методом твердофазного иммунофер-ментного анализа ELISA тест-наборами «R&Dsystems». Состояние первичного гемостаза - функциональную активность тромбоцитов исследовали с помощью импедансной агрегатометрии на автоматическом тромбоагрегометре Multeplate («Roche Diagnostics»). Количественно определяли показатели: скорость агрегации (%/мин), степень агрегации (%) и площадь под кривой агрегатограммы (AUC, U). Исследовали показатели вторичного гемостаза: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПВ), концентрацию фибриногена - на анализаторе гемостаза ACL 10000 (США).
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программы STATISTICA 10.0. В таблицах данные представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного
отклонения №) в случае нормального распределения данных либо в виде медианы (Ме) и 25-й и 75-й процен-тилей при распределении отличном от нормального. Сравнительный анализ количественных признаков в двух группах выполняли с использованием критерия Стьюдента либо и-критерия Манна - Уитни. Внутри-групповой анализ количественных признаков осуществляли с помощью Т-критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали результаты при р<0,05.
Результаты и обсуждение
У 16 пациентов (70%) из тех, кому выполнялось микрохирургическое кли-пирование ЦА, развился инфаркт мозга. У 4 из них (25%) - до нейрохирургического лечения. Тяжесть неврологического статуса у пациентов с развившимся инфарктом мозга по шкале NIHSS до микрохирургического клипирования составила 0 (0-3) баллов, на 1-2-е сутки после хирургического лечения -1,5 (0,5-8,5), на 8-10-е сутки после лечения - 1 (0-10) балл.
Нейровизуализационные исследования в 1-2-е сутки после микрохирургического клипирования выполнены 14 пациентам. У 11 из них выявлен развившийся инфаркт мозга. На 8-10-е сутки после микрохирургического клипирования нейровизуализационные исследования выполнены 7 больным. У 1 из них развился инфаркт мозга.
По шкале Ханта - Хесса степень тяжести состояния пациентов с аневриз-матическим САК до лечения распределилась следующим образом: у 9 (39%) больных была 1-я, у 11 (48%) - 2-я и у 3 (13%) - 3-я степень тяжести (табл. 1). По шкале WFNS на момент госпитализации: у 19 (84%) пациентов установлена 1-я степень, у 1 (4%) - 2-я, у 2 (8%) - 3-я, у 1 (4%) - 4-я степень тяжести САК (см. табл. 1).
После проведенного лечения в группе пациентов было 22 человека (1 больной умер). Не выявлено статистически значимого улучшения состояния пациентов по шкалам Ханта - Хесса, WFNS и ШКГ до лечения и на момент выписки из стационара.
На момент госпитализации в нейрохирургическое отделение тяжесть состояния больных по ШКГ составила 14,7±1,07 балла, после нейрохирургической операции - 14,5±1,5 балла.
Показатели КОС и КТФК венозной крови у пациентов с разорвавшимися ЦА
до и после нейрохирургического лечения представлены в таблице 2. В доопера-ционном периоде у больных выявлен избыток буферных оснований и повышение уровня рН венозной крови до 7,4±0,006 ед. (р=0,038) относительно нормальных данных. Сдвиг рН в сторону алкалоза развился на фоне ги-покапнии венозной крови обследуемых лиц - парциальное давления углекислоты снизилось до 42,1 (38,3; 46,2) мм рт. ст. (р=0,040), что обусловливает смешанный генез алкалоза с преобладанием респираторного компонента. Значение р50 у пациентов до лечения значимо отличалось от нормальных данных и составило 27,3 (26,5;29,4) мм рт. ст. (р=0,034), при этом парциальное давление и сатурация венозной крови оставались в пределах референтных границ.
После операции наблюдалась нормализация КОС за счет снижения буферной емкости крови до -0,21 (-1,60; 1,73) ммоль/л по сравнению с начальным уровнем до лечения (р=0,03). Однако у пациентов после лечения выявлены более значительные нарушения КТФК. Так, не изменился только уровень пар-
циального давления кислорода. При этом сатурация венозной крови упала до 57,2 (44,6; 60,2) мм рт. ст., что было ниже нормального и начального значения. Уровень р50 достиг 28,5 (27,6;30,2) мм рт. ст., что превышало нормальную величину в 1,14 раза (р=0,020).
Важным компонентом дизоксии является нарушение внутриклеточной утилизации кислорода, возникающее вследствие блокады цепи дыхательных ферментов митохондрий под действием оксидантного стресса и медиаторов воспаления при геморрагическом повреждении тканей. Следовательно, повышение р50 при аСАК как до, так и после операции свидетельствует о снижении сродства гемоглобина к кислороду и развитии, вероятнее всего, компенсаторной реакции, направленной на улучшение оксигенации ишемизированных тканей в результате формирования ОЦИ у этой категории пациентов.
В нормальных условиях доставка кислорода значительно превышает его потребление клетками, поэтому лишь часть кислорода, связанного с гемоглобином и доставляемого в микроциркуляторное русло, переходит
ШЕИ Оценка состояния пациентов по шкалам Ханта - Хесса и WFNS до и после лечения
Степень тяжести состояния (градация) Шкала Ханта - Хесса, абс. (%) WFNS, абс. (%)
до лечения, п=23 после лечения, п=22 до лечения, п=23 после лечения, п=22
I 9 (39%) 14 (64%) 19 (84%) 15 (68%)
II 11 (48%) 3 (14%) 1 (4%) 3 (14%)
III 3 (13%) 4 (18%) 2 (8%) 3 (14%)
IV 0 1 (4%) 1 (4%) 1 (4%)
ДИВИ КОС и КТФК венозной крови у пациентов с разорвавшимися ЦА, М±SD, Ме (квартили)
Показатели Здоровые лица, п=18 До лечения, п=15 После лечения, п=15
рН, усл. ед. 7,35±0,036 7,40±0,006 1=3,7, р=0,038 7,35±0,029
АВЕ, ммоль/л 0,55 (-0,95; 1,71) 1,46 (0,42; 2,34) и=42, р=0,035 -0,21 (-1,60; 1,73) Т=8*, р=0,03
рvСО2, мм рт. ст. 49,0 (45,1; 52,1) 42,1 (38,3; 46,2) и=56, р=0,040 46,3 (42,1; 50,5)
рvО2, мм рт. ст. 34,5 (32,5; 36,2) 36,5 (28,0; 47,5) 34,3 (27,8; 47,8)
svО2, % 61,1 (55,9; 64,1) 62,9 (55,1; 73,5) 57,2 (44,6; 60,2) и=28, р=0,035
р50, мм рт. ст. 25,2 (24,3; 26,8) 27,3 (26,5; 29,4) и=71; р=0,034 28, 5 (27,6; 30,2) и=73, р=0,020
Примечание: t или и - сравнение данных пациентов с разорвавшимися ЦА до или после операции и здоровых лиц; *Т-критерий - сравнение показателей пациентов с разорвавшимися ЦА до и после операции.
I Концентрации NOx и АПФ у пациентов до и после нейрохирургического лечения; *- статистически значимая разница относительно нормы; ** - достоверность различий относительно данных до лечения
ЯНИН Параметры импедансной агрегатометрии с индуктором тромбин (Traptest) у пациентов до и после лечения
Параметр Здоровые лица, n=16 До лечения, n=13 После лечения, n=13
Скорость, AU/мин 21,8 (20,3; 24,9) 27,9 (25,6; 33,4) U=46, p=0,012 33,6 (26,4; 36,8) U=18, p=0,029
Степень, % 171,8 (142,4; 192,3) 203 (173; 221,6) 218 (181; 287)
AUC, AU*min 968,5 (884,5; 1113,5) 1254 (1063; 1420) U=48, p=0,015 1444 (1373; 1723) U=7, p=0,003
Примечание: Аис - площадь под кривой, и - сравнение данных пациентов и здоровых лиц.
ИНЕЯ Показатели вторичного гемостаза у пациентов до и после лечения
Показатель Здоровые лица, n=16 До лечения, n=15 После лечения, n=15
АПТВ, секунды 29,4±3,7 30,1±4,4 29,5±4,9
ПВ, секунды 13,2±1,1 11,7±0,8 t=4,5, p=0,0001 11,6±0,8 t=4,7, p=0,00007
Фибриноген, г/л 3,79±0,68 4,5±0,9 t=2,4, p=0,023 5,9±2,8 t=2,6, p=0,014
Примечание: t - сравнение данных пациентов с разорвавшимися ЦА до операции и здоровых лиц.
в клетки и используется для тканевого дыхания [14].
Несоответствие между потребностью клеток в кислороде и его доставкой можно выявить, используя показатель венозной сатурации кислорода ^02), который отражает количество кислорода, оставшееся в крови после прохождения через микроциркуляторное капиллярное русло [15]. У пациентов в остром периоде разрыва ЦА до операции выявленное нарушение реологических характеристик несомненно ведет к изменению КТФК и КОС. На фоне сдвига рН в сторону смешанного алкалоза отмечалось снижение сродства гемоглобина к кислороду и повышение значения р50. Однако при этом не наблюдались нарушения исходных кислородтранспортных параметров крови: парциальное давление и венозная сатурация оставались в пределах
нормальных границ. Установленное изменение уровня р50 после разрыва ЦА до операции явилось, по-видимому, компенсаторно-приспособительным механизмом для поддержания адекватного уровня содержания кислорода в микро-циркуляторном русле и предупреждения развития гипоксии мозга, что особенно важно для обеспечения жизнедеятельности мозговых структур [16]. Так как венозная сатурация зависит не только от количества кислорода, поступающего в микроциркуляторное русло, но и от его количества, утилизируемого клетками организма, данный показатель может быть использован в качестве критерия адекватности доставки кислорода к тканям и органам [17]. Следовательно, у пациентов с разрывом ЦА на 8-10-е сутки послеоперационного периода выявляется церебральная ишемия как
следствие несоответствия между потребностью клеток в кислороде и уровнем его доставки, что характеризуется выраженным снижением венозной сатурации.
При анализе концентраций NOx -факторов эндотелий-зависимой ва-зодилатации и АПФ, принимающего участие в развитии вазоконстрикторных реакций, у пациентов с аневризматиче-ским САК до и после нейрохирургического лечения установлено достоверное снижение их содержания в крови относительно нормы. Так, содержание NOx до операции было снижено на 49% (р=0,0001), после операции - на 40% (р=0,0002). Концентрация АПФ до лечения была ниже на 31% (р=0,016), после уровень АПФ уменьшился до 39% (р=0,003) по сравнению со здоровыми добровольцами. При этом установлено статистически значимое снижение содержания АПФ до и после лечения (р=0,016) (рисунок).
По данным литературы, в сосудистой сети ангиотензин II и NO косвенно взаимодействуют в эндотелиальных и гладкомышечных клетках сосудов, влияя на функции друг друга. Ангиотензин II регулирует экспрессию синтазы оксида азота (NOS) и продукцию NO, тогда как NO по обратному механизму регулирует уровень ангиотензина II через рецепторы ангиотензина II типа 1. Обратная связь между NO и ангиотензином II является основой для сохранения нормальной сосудистой структуры и функции [18].
У пациентов с аСАК как до, так и после лечения показано уменьшение концентрации NOx и АПФ, что свидетельствует о нарушении эндогенной вазорегуляции данными метаболитами.
При исследовании параметров первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных на 8-е (6-10-е) сутки после разрыва в дооперацион-ном периоде установлено повышение скорости агрегации тромбоцитов до 27,9 (25,6; 33,4) AU/мин (p=0,012) и площади под кривой агрегатограммы (AUC) до 1254 (l063; 1420) AU/мин (p=0,015) относительно нормальных данных. После лечения выявляется усиление гиперагре-гационной способности тромбоцитов, что сопровождается повышенным риском тромботических осложнений (табл. 3).
У пациентов аСАК в до- и послеоперационном периоде показано увеличение агрегационной активности тромбоцитов на индуктор тромбин, что обусловлено дисфункцией эндотелия и снижением атромбогенного потенциала
сосудистой стенки. Эти изменения могут вести к повышенному тромбообразова-нию в церебральной сосудистой сети и нарушению микроциркуляции.
Изученные показатели вторичного гемостаза в крови у пациентов с разорвавшимися ЦА до и после лечения не выходили за пределы референтных значений (табл. 4).
До операции в группе больных выявлено значимое укорочение ПВ (р=0,0001) и возрастание концентрации фибриногена (р=0,023) по сравнению со здоровыми лицами. Гиперкоагуляционный сдвиг внешнего пути свертывания у пациентов обусловлен развившимся у них аСАК. После нейрохирургического лечения в группе больных выявлено сохранение нарушений коагуляционные процессов в крови, что взаимосвязано с усилением функциональной активности тромбоцитов и активацией первичного звена гемостаза, характерного для послеоперационного периода.
Выводы:
1. В группе пациентов с разорвавшимися ЦА до оперативного лечения и после микроцирургического клипирования тяжесть неврологического состояния по шкале МИББ соответствовала неврологическим нарушениям легкой степени. При этом, по данным нейровизуализа-ционных исследований, проявления ОЦИ установлены у 70% больных.
2. У пациентов с разрывом ЦА в дооперационном периоде выявлено
развитие смешанного алкалоза с преобладанием респираторного компонента. Установлено снижение сродства гемоглобина к кислороду при сохранении нормальных значений парциального давления кислорода и сатурации венозной крови. После операции наблюдалась нормализация КОС за счет снижения буферной емкости крови. Наблюдаются значительные нарушения КТФК в виде уменьшения сатурации венозной крови (р=0,035) и увеличения уровня р50 (p=0,020) относительно нормы, что свидетельствует о снижении сродства гемоглобина к кислороду.
3. В дооперационном периоде у пациентов на 8-е (6-10-е) сутки после разрыва ЦА и развития аСАК установлены нарушения первичного и вторичного гемостаза относительно нормальных данных, что свидетельствует о возникновении повышенной тромбин-зависимой функциональной активности тромбоцитов и склонности к гиперкоагуляции, поддерживаемое наличием дисфункции эндотелия, с сопутствующим низким уровнем стабильных продуктов обмена NO и АПФ. В послеоперационном периоде сохраняется активация первичного звена гемостаза и нарушения коагу-ляционных свойств крови.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Bederson J.B., Connelly E.S., Batjer H.H., et al. // Stroke. - 2009. - Vol.40, N3. - Р.994-1025.
2. Kolias A.G., Sen J., Belli A. // J. Neurosci. Res. -2009. - Vol.87, N1. - P.1-11.
3. Lovelock C.E., Rinkel G.J., Rothwell P.M. // Neurology. - 2010. - N74. - Р.1494-1501.
4. Rabinstein A.A., Wijdicks E.FM. // Curr. Treatment Options Neurology. - 2005. - Vol.7. - P.99-107.
5. Schwyzer L., Soleman E., Ensner R., et al. // Acta Neurochir. Suppl. - 2015. - Vol.120. - P.197-201.
6. Dankbaar J.W., Rijsdijk M., van der Schaaf I.C., et al. // Neuroradiol. - 2009. - Vol.51, N12. - P.813-819.
7. Крылов В.В., Калинкин А.А., Петриков С.С. // Неврологический журнал. - 2014. - №5. - С.4-11.
8. Баранич А.И., Савин И.А., Табасаранский Т.Ф. [и др.] // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2018. - Т.82, №4. - С.109-116.
9. Gong Y, Xi G., Hu H., et al. // Acta Neurochir. -2008. - Vol.105. - P.47-50.
10. Eisenhut M. // Int. J. Inflam. - 2014. - Article ID 509707.
11. Нечипуренко Н.И., Сидорович Р.Р., Пашков-ская И.Д. [и др.] // Весц Нацыянальнай акадэми навук Беларуа Серыя медыцыншх навук. -2020. - Т.17, №4. - С.470-479.
12. Сидорович Р.Р., Нечипуренко Н.И., Ахрем-чук А.И. [и др.] // Мед. новости. - 2021. - №1. -С.45-49.
13. Пашковская И.Д., Нечипуренко Н.И., Ах-ремчук А.И., Прокопенко Т.А. // Мед. новости. -2020. - №1. - С.26-29.
14. Marx G., Reinhart K. // Curr. Opin Crit. Care. -2006. - Vol.12. - P.263 - 268.
15. Сметкин А.А., Киров М.Ю. // Общая реаниматология. - 2008. - №4. - С.86-90.
16. Molyneux A.J., Kerr R.S.C., Yu L., et al. // Lancet. -2005. - Vol.366. - P.809-817.
17. Chatterjee K. // Circulation. - 2009. - Vol.119. -P.147-152.
18. Yan C., Kim D., Aizawa T, Berk B.C. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2003. - Vol.23, N1. - P.26-36.
Поступила 29.10.2021 г.
»
Продолжается подписка на I полугодие 2022 года!
Теперь можно, не выходя из дома, подписаться на бумажную версию журнала «Медицинские новости» на сайте www.mednovosti.by в разделе «Подписка»
Фрагмент каталога РУП «Белпочта» на I полугодие 2022 г. (стр. 128)
Индекс Наименование издания Периодичность Стоимость подписки, рублей
1 мес 3 мес 6 мес
74954 «Медицинские новости» для индивидуальных подписчиков 1 раз в месяц 12,57 37,59 75,18
749542 «Медицинские новости» для предприятий и организаций 1 раз в месяц 26,79 (НДС: 4,46) 80,37 (НДС: 13,38) 160,74 (НДС: 26,76)
Возможна подписка на журнал «Медицинские новости» и через магазин «БелСоюзПечать». Постоянно открыта подписка на электронную версию журнала «Медицинские новости» в формате pdf. Подробная информация - на сайте www.mednovosti.by в разделе «Подписка» и «Электронная подписка».
