CC BY
188
© Л.А. Решетник1, Е. О. Парфенова1, Н. С. Кривицкая2
КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ АЦЕТОНЕМИЧЕСКОИ РВОТЫ У ДЕТЕЙ
1 ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Минздрава России,
2 МАУЗ Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница, Иркутск
Резюме. Ацетонемическая рвота - синдромальное понятие, возникающее у детей 4-7 лет чаще, чем в других возрастных группах ^ = 53,5; р < 0,001). Девочки более подвержены ацетонемии £ = 55,5; р < 0,001), но тяжесть ее более выражена у мальчиков (средняя длительность кетоацидоза у мальчиков составила 1,58 дня; у девочек - 1,17 дня ^ = 3,8; р < 0,001). Показана и большая выраженность кетоацидоза у детей дошкольного возраста по сравнению с ранним ^=2,9; р < 0,01) и школьным возрастом ^ = 2,8; р < 0,01). Достоверных отличий выраженности кетоацидоза в зависимости от пола не выявлено. Имеет место увеличение числа госпитализаций детей в Иркутскую Ивано-Матренинскую городскую детскую клиническую больницу с синдромом циклическое ацетонемической рвоты в 8 раз за последние десять лет.
Ключевые слова: дети; ацетонемическая рвота; кетоацидоз; госпитализация.
УДК: 612.32-053.2
В практической деятельности гастроэнтерологи и педиатры часто встречается с различными нарушениями обмена веществ у детей, которые сопровождаются развитием ацетонемической рвоты (АР). Аце-тонемический криз представляет собой совокупность симптомов, обусловленных повышением в крови кетоновых тел: ацетона, ацетоук-сусной кислоты и бета-оксимасляной кислоты — продуктов неполного окисления жирных кислот. В таких случаях всегда имеют место сложности ведения детей, при этом нет достаточной четкости в понимании причин и факторов, провоцирующих ацетонемию, не разработаны принципы профилактики ацетонемии.
Кетоновые тела относятся к токсическим веществам и провоцируют цепочку неблагоприятных последствий для организма: метаболический ацидоз, вазоконстрикцию, гиповолемию, гипокапнию, гипогликемию. Избыток кетонов раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и модулируют спастическую абдоминальную боль и рвоту [1, 3].
Существуют первичный и вторичный ацетономический синдром. Первичный ацетономический синдром развивается у детей в грудном и раннем возрасте и может наблюдаться до периода полового созревания. Такой вариант рассматривается отечественной педиатрией как периодические ацетонемические кризы у детей, которые характеризуются гиперурикемией, гиперкетонемией, ацетонурией и ацидозом. В происхождении ацетонемического криза ведущая роль отводится особенностям обмена веществ, низкой ацетилирующей способности ацетилкоэнзима А, тенденции к гиперурикемии, повышенной возбудимости и быстрой истощаемости нервной системы, нарушениям эндокринной регуляции и именуется нервно-артритической аномалией конституции [2].
При некоторых заболеваниях, таких как сахарный диабет, поражения печени при гликогеновой болезни, кишечные инфекции, тиреотоксикоз, опухоли мозга, сотрясения мозга, голодание могут наблюдаться ацетономические кризы, которые являются следствием первичных заболеваний и относятся ко вторичной АР.
Целью исследования являлся расчет динамики госпитализаций детей с АР в Ивано-Матренинскую городскую детскую клиническую больницу (ИМДКБ) г. Иркутска за десятилетний период с 2002-2012 гг. а также выявление клинико-лабораторных факторов риска, ассоциированных с развитием синдрома АР.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Анализировалось количество случаев и сезонность поступления детей с АР на протяжении 2002-2012 гг. в отделение гастроэнтерологии ИМДКБ с диагнозом функциональная диспепсия (ацетонемическая рвота), а также истории болезни 141 ребенка с АР и 20 детей контрольной группы без ацетонемии. Степень кетоацидоза оценивалась путем определения его в моче полуколичественным методом. С этой целью использовали тест-полоски для быстрого выявления кетонов в моче. Принцип определения основан на реакции ацетоуксусной кислоты с нитропруссидом натрия, при этом цвет полоски изменяется с бежевого на красно-фиолетовый. Оценка результатов проводилась визу-
ально путем сравнения реагентной полоски с цветовой шкалой, нанесенной на контейнер. Степень ацетонурии определяли от + до ++++ (или в баллах от 1 до 4).
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием критерия Стьюдента, кси-квадрата Пирсона, корреляции. Результаты считались достоверными при р < 0,05. Оценивались пол, возраст, масса тела, диагноз при поступлении основной и сопутствующий, наличие в анамнезе аллергических проявлений, наличие ранней (на первом году жизни) антибиотикотерапии, количество эпизодов рвоты (многократные за 12 ч, 24 ч, 1-3 суток; единичные), степень кетоацидоза (по уровню ацетона в моче), скорость выхода из ацетонемического состояния, сопутствующая патология центральной нервной системы, дисфункций желчного пузыря.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По журналам госпитализаций (2002-2012 гг.) в отделении лечились с диагнозом функциональная диспепсия (АР) в 2002 г. — 25 чел., в 2003 г. — 84 чел., в 2004 г. — 146 чел., в 2005 г. — 194, в 2007 г. — 159, в 2008 г. — 151, в 2009 г. — 207, в 2010 — 193, в 2011 — 194, в 2012 г. — 198 человек. Т. о. за десять лет увеличение поступлений детей с АР произошло в 8 раз (процент от общего числа госпитализаций возрос от 1,9 до 15,3). Мы обратили внимание на то, что во второй половине любого года детей с АР было в 4 раза больше, чем в первой половине. Самое большое количество госпитализированных приходилось на август, сентябрь и октябрь, что совпадает с сезонностью подъема заболеваемости кишечными инфекциями, но жидкого стула не было ни у одного ребенка. В анализируемой группе был 41 ребенок раннего возраста, 65 — дошкольников и 35 детей старше 7 лет. Девочек среди них было 85, мальчиков 56 ^=55,5; р < 0,001). Статистический анализ показал: АР чаще наблюдается среди детей 4-7 лет, сравнительный критерий Стьюдента составляет t=53,5 р < 0,001). Пропорция между возрастными группами детей 1-3, 4-6 и старше 7 лет составляет как 1,4 : 2: 1.
В клинике преобладали боли в животе, анорек-сия, вялость, тошнота, повторная рвота, повышение температуры тела, тахикардия. У 100 % детей реакция мочи на ацетон была позитивной. Уратурия была выявлена у 29,6 % детей, оксалурия у 21,6 %, уровень диастазы мочи и амилазы крови у обследованных детей оставался нормальным. Гипогликемия выявлена у 3 больных, гипохромная анемия — у 16,2 %, лейкоцитоз и нейтрофилез — у 13,5 %. Уровни мочевины, креатинина, холестерина у всех
детей были в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании отмечалось увеличение размеров и повышение эхогенности поджелудочной железы у 49,6 % больных.
Степень кетоацидоза составила 2,95 балла в группе детей раннего возраста; 3,45 у детей дошкольного и 2,27 у детей школьного возраста. Т. о. показана и большая выраженность кетоацидоза у детей дошкольного возраста по сравнению с ранним ^=2,93; р < 0,01) и школьным возрастом ^=2,8; р < 0,01). Достоверных отличий выраженности кетоацидоза в зависимости от пола не выявлено ^ = 1,21, р > 0,05).
Показано более быстрое снятие интоксикации у детей раннего возраста по сравнению с другими возрастными группами ^=2,6, р < 0,01). Достоверных отличий скорости выведения из ацетонемии детей дошкольного и школьного возраста не обнаружено. При анализе купирования симптомов АР в зависимости от пола стало известно: средняя длительность кетоацидоза у мальчиков составила 1,58 дня; у девочек — 1,17 дня. Таким образом, можно говорить о половых отличиях выведения из интоксикации, длительность которой у девочек достоверно ниже ^=3,8; р < 0,001).
Выявлены значимые отклонения массы тела у детей основной группы по сравнению с группой контроля. У детей со АР в два раза чаще отмечалась как пониженная масса тела — ниже 10 перцентиля ^=3,9; р < 0,001), так и повышенная масса тела — выше 90 перцентиля ^=3,1; р < 0,01). Следует особо отметить, что детей с избыточной массой было в 1,9 раза больше, чем с недостаточной, не исключено наличие у них отклонений функции печени в виде неалкогольной жировой болезни печени.
Значимость отягощенного аллергоанамнеза по квадрату Пирсона составила 15,51 с вероятностью ошибки р < 0,001 для всей выборки, но нам не удалось выявить влияния аллергоанамнеза на АР у девочек. У мальчиков показана прямая корреляционная связь аллергических проявлений в анамнезе с длительностью ацетонемии и частотой рвоты (г=0,482).
Показана роль системной антибиотикотерапии в развитии ацетонемической рвоты ^=3,1; р < 0,01), но при этом влияние антибиотикотерапии на длительность ацетонемического синдрома не обнаружено. Можно косвенно предполагать нарушение биоциноза кожи и слизистых в данной группе пациентов и рекомендовать пробиотикотерапию.
При изучении тяжести кетоацидоза и скорости снятия интоксикации у детей в связи с дисфункцией желчного пузыря (перегиб шейки, перегиб тела) нами не получено достоверных отличий.
Показана значимость сопутствующей патологии центральной нервной системы на выведение
из кетоацидоза. Средняя продолжительность кетоа-цидоза у девочек с патологией ЦНС — 1,38 сут., девочек без патологии — 1,08 сут. (t=3,2; p < 0,01).
выводы
Ацетонемическая рвота — синдромальное понятие, возникающее у детей 4-7 лет чаще, чем в других возрастных группах. Девочки более подвержены ацетонемии, но тяжесть ее более выражена у мальчиков. Гипотрофия и особенно паратрофия, патология центральной нервной системы, системная антибиотикотерапия являются факторами риска в реализации ацетонемии. Летнее-осенний период года пиковый для нарушения метаболизма у детей с синдромом циклическое ацетонемической рвоты. Имеет место увеличение числа госпитализаций детей с синдромом циклическое ацетонемической рвоты в 8 раз за последние десять лет.
ЛИТЕРАТУРА
1. Закиров Л.А., Кузнецова Л.А. Кетоацидоз у детей // Казанский медицинский журнал. - 1988. - № 1.
2. Курило Л. В. Первичный ацетонемический синдром у детей // Medicus Amicus. - 2002. - № 4.
3. Лукьянчиков В. С. Кетоз и кетоацидоз. Парабиохи-мический и клинический аспект // Российский медицинский журнал. - 2004. - № 23.
CLINICAL INTERPRETATION OF ACETONEMIC VOMITING IN PEDIATRIES
Reshetnik L. A., Parfyenova Y. O., Krivickaya N. S.
♦ Resume. Acetonemic vomiting is a syndromic condition that occurs in 4-7-year-old children more often than in the other age groups (t = 53,5; p(0,001). Girls are more exposed to acetonemia (t = 55,5; p(0,001), but its severity is more expressed in boys (the average duration of ketoacidosis for boys is 1,58 days, for girls -1,17 days (t = 3,8; p(0,001). There is also more expressed ketoacidosis in pre-school children as compared with toddlers (t = 2,9; p(0,01) and compared with school-age children (t = 2,8; p(0,01). There are no reliable gender differences in ketoacidosis' severity. Now the number of children hospitalized to Ivano-Matreninskaya state pediatric hospital with cyclic vomiting syndrome (CVS) has increased by 8 times in the last 10 years.
♦ Key words: acetonemic vomiting; children; hospitalization ketoacidosis.
♦ Информация об авторах
Решетник Любовь Александровна - д. м. н., профессор, за- Reshetnik Lyubov Aleksandrovna - MD, PhD, Dr Med Sci, Professor, ведующая кафедрой детских болезней. ГБОУ ВПО Иркутский Head Dept. of Children Disease. Irkutsk State Medical University. государственный медицинский университет. 664003, Иркутск, 1, Krasnogo Vosstaniya St., Irkutsk, 664003, Russia. ул. Красного восстания, д. 1. E-mail: Lreshetnik@ yandex.ru. E-mail: Lreshetnik@ yandex.ru.
Парфенова Елена Олеговна - к. м. н., доцент, кафедра детских болезней. ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет. 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, д. 1. E-mail: [email protected].
Parfenova Yelena Olegovna - MD, PhD, Associate Professor, Department of Children Disease. Irkutsk State Medical University. 1, Krasnogo Vosstaniya St., Irkutsk, 664003, Russia. E-mail: [email protected].
Кривицкая Надежда Сергеевна - заведующая отделением гастроэнтерологии. МАУЗ. Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница. 664009, Иркутск, ул. Советская, д. 57. E-mail: [email protected].
Krivickaya Nadezhda Sergeyevna - Head, Gastroenterologi Dept. Ivano-Matreninskaya state pediatric hospital. 57, Sovetskya St., Irkutsk, 664009, Russia. E-mail: [email protected].
