CC BY
109
© МАИСЕЕНКО Д. А., ЕГОРОВА А. Т., ВИНОГРАДОВ К. А.
УДК 616.24-002.5:612.648-036
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ ОТ МАТЕРЕЙ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
Д. А. Маисеенко, А. Т. Егорова, К. А. Виноградов Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого; кафедра акушерства и гинекологии ИПО, зав. - д.м.н., проф. А.Т. Егорова; кафедра управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО, зав. - д.м.н., проф. И.П. Артюхов
Резюме. Проведен анализ 150 историй новорожденных детей, родившихся от матерей больных активным (первая группа) и переболевших (вторая группа) туберкулезом легких. Контрольную группу составили 100 новорожденных, родившихся от здоровых женщин. Установлено, что у рожениц с туберкулезом легких чаще рождаются недоношенные дети в асфиксии различной степени, с признаками задержки внутриутробного развития. В раннем неонатальном периоде у новорожденных от матерей с туберкулезом наблюдаются признаки церебральной ишемии, внутриутробного инфицирования.
Ключевые слова: новорожденные дети, женщины, туберкулезом легких.
Маисеенко Дмитрий Александрович - аспирант каф. акушерства и гинекологии ИПО КрасГМУ; e-mail: dmitrij .maiseenko@pochta.ru.
Егорова Антонина Тимофеевна - д.м.н., проф. зав. каф. акушерства и гинекологии ИПО КрасГМУ; тел. 8(391)2360621.
Виноградов Константин Анатольевич - д.м.н., проф. каф. кафедра управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО КрасГМУ; тел.: 8(391)2268540.
Проблема сочетания туберкулеза и материнства является чрезвычайно актуальной, поскольку страдает репродуктивное здоровье женщин, создаются условия для рождения ослабленных, больных детей, что отрицательно влияет на генофонд нации [3]. Если в прежние годы врачей интересовало, как влияет туберкулезный процесс на развитие беременности и беременность - на течение туберкулеза легких, то в настоящее время не менее важно выяснить влияние туберкулезного процесса в легких беременной на развитие плода и состояние новорожденного [1].
Относительно высокий и практически не имеющий тенденции к снижению уровень перинатальных и неонатальных потерь в России диктует необходимость разработки эффективных мер социального и медицинского характера. Переход на внеутробное существование служит серьезнейшим испытанием зрелости всех функциональных систем самостоятельного жизнеобеспечения плода и тех функций, которые до рождения выполнял материнский организм. При неблагоприятных условиях, действующих в момент перехода к внеутробной жизни, создаются предпосылки для формирования патологических состояний в неонатальном периоде [5].
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации, равно как и в Красноярском крае, остается напряженной. По данным официальной статистики, в 2009 году на территории Российской Федерации зарегистрировано 117227 случаев активного туберкулеза, среди которых одну треть составляют женщины, причем максимум их заболеваемости приходится на фертильный возраст 25-34 года (88,1 на 100000 населения соответствующего возраста). Величина последнего показателя продолжает расти из года в год. В городе Красноярске показатель первичной заболеваемости туберкулезом в 2009 году составил 90,8 на 100000 населения. Число случаев туберкулеза, регистрируемых у женщин по отношению ко всем заболевшим, увеличилась за последние пять лет с 257 в 2006 году до 319 в 2009 году.
Цель исследования - клиническая характеристика новорожденных детей, родившихся от матерей, больных туберкулезом легких.
Материалы и методы Проведен анализ 150 историй новорожденных за период с 2006 по 2010 гг. Сформированы три группы новорожденных. Первая группа - 50
новорожденных, рожденных от матерей с активным туберкулезом легких. Вторая группа - 100 новорожденных, рожденных от матерей с туберкулезом легких в анамнезе. Третья группа - 100 новорожденных от здоровых матерей. Все женщины были родоразрешены в родильном доме №4 г. Красноярска и Красноярском краевом противотуберкулезном диспансере №1, специализированных по легочной патологии. Для оценки клинической характеристики новорожденных детей регистрировались: срок гестации при рождении ребенка, оценка его состояния по шкале Апгар на первой и пятой минутах, масса тела при рождении, выявленные патологические состояния (асфиксия, церебральная ишемия, внутриутробное инфицирование и др.), особенности перевода на второй этап выхаживания.
Описательная статистика результатов исследования представлена в виде относительных показателей, процентных долей (Р), стандартной ошибки (т), медианы (Ме) и процентилей (р25% и р75%). Статистическая значимость различий показателей определялась по 1-критерию Стьюдента при изучении различий между параметрическими показателями и критерию С Пирсона при изучении различий между непараметрическими показателями. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение Медиана возраста женщин в исследуемых группах не различалась и составила 26,0. В первой группе процентили (р25% и р75%) составили 21 год и 30 лет соответственно. Во второй группе - 22 и 31 год, в третьей - 23 и 29 лет соответственно.
У женщин с активным туберкулезным процессом легких в 46,9 % случаев встречалась инфильтративная форма, при этом активными бактериовыделителями были 15 (30,0±6,5%) беременных. Во второй группе туберкулезный процесс был в фазе обратного развития (туберкулома, диссеминированный, инфильтративный и очаговый туберкулез в фазе рассасывания, уплотнения и рубцевания, экссудативный плеврит в стадии рассасывания). Беременные с инфильтративным туберкулезом легких в фазе рассасывания, уплотнения и рубцевания составили 43,0 процента.
У женщин с туберкулезным процессом легких имелись соматические заболевания: хронический обструктивный бронхит - у 5 матерей первой группы (10,0±4,2%); заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, гастрит, панкреатит, гепатиты В и С, токсический гепатит) - у 32 женщин, в том числе у 9 женщин первой группы (18,0±5,4%) и у 23 второй группы (23,0±4,2%), патология мочевыделительной системы (хронический цистит, хронический пиелонефрит) - у 17 женщин, в том числе у 3 первой группы (6,0±3,4%) и у 14 второй (14,0±3,5%), заболевания сердечнососудистой системы (пролапс митрального клапана 1-11 степени без регургитации, варикозное расширение вен нижних конечностей, гипертоническая болезнь I стадии) - у 19 женщин второй группы (19,0±3,9%). Все выявленные соматические заболевания были в стадии компенсации и не приводили к существенному изменению общего состояния беременных.
По мнению Х.М. Омаровой, причиной возникновения преждевременных родов является кислородное голодание вследствие легочно-сердечной недостаточности, имеющей место практически у всех больных туберкулезом легких, а туберкулезная интоксикация усиливает гипоксемию и гипоксию [4]. Так, в первой группе родилось 9 (18,0±5,4%) недоношенных детей, из них при сроке беременности 27-30 недель - 2 (4,0±2,8%), при сроке гестации 33-
37 недель - 7 (14,0±4,9%) детей. Двое детей, родившиеся в 27-30 недель, имели критическую массу тела 1100 и 1370 граммов. Во второй группе родилось 3 (3,0±1,7%) недоношенных на сроке гестации 33 - 36 недель, а в
третьей группе только 1 (1,0±1,0%) недоношенный ребенок. При сравнении результатов достоверные отличия получены между показателями первой и второй, первой и третьей групп (р<0,05).
Средняя масса тела недоношенных детей, родившихся от матерей первой группы составила в среднем 1980±551 граммов, от матерей второй группы 2535 ± 293 граммов (р>0,05).
Клиническая оценка состояния новорожденного при рождении на первой и пятой минутах по шкале Апгар в исследуемых группах соответствовала 8-8 баллов.
Средняя масса тела доношенных новорожденных составила в первой группе - 3105,1±85,7 граммов, во второй группе - 3414,9±47,7, в третьей -3422,0±48,3. Установлено, что новорожденные, рожденные от матерей с активным туберкулезом легких достоверно имеют массу тела меньше новорожденных рожденных от здоровых матерей и матерей с туберкулезом легких в анамнезе (р<0,01).
В табл. 1 представлены показатели выявленных патологических состояний новорожденных исследуемых групп в неонатальном периоде.
Таблица 1
Выявленные патологические состояния у новорожденных от матерей
исследуемых групп
Примечание: *р<рз, р2<рз прир<0,05;**р1<рз, р2<рз при р<0,05;***р1<рз, р2<рз прир<0,05.
В умеренной асфиксии родилось трое (6,0 на 100 детей) новорожденных от матерей первой группы, 10 (10,0 на 100 детей) детей от матерей второй группы и один (1,0 на 100 детей) ребенок, от матери третьей группы. Установлено, что дети рожденные от матерей с туберкулезом достоверно чаще рождаются в умеренной асфиксии, в отличие от детей, родившихся от здоровых матерей (р<0,05).
В каждой исследуемой группе выявлен один случай рождения новорожденного в тяжелой асфиксии. В первой группе ребенок родился у матери с активным туберкулезным процессом, осложненным дыхательной недостаточностью 11-111 ст. в сроке гестации 27-28 недель. Оценка по шкале Апгар 3 балла, масса тела критическая - 1100,0 граммов. Ребенку проведена аппаратная искусственная вентиляция легких (АИВЛ) в родильном зале.
Во второй группе родился новорожденный в сроке гестации 39-40 недель путем операции кесарево сечение. Показанием к оперативному родоразрешению у беременной служили два рубца на матке, пластический пельвиоперитонит, спаечный процесс брюшной полости. Во время операции у новорожденного произошла аспирация околоплодными водами с развитием вторичного респираторного дистресс-синдрома. Оценка по шкале Апгар 1-2 балла, масса тела - 3400,0 граммов. Проводилась АИВЛ.
В третьей группе наблюдался новорожденный с задержкой внутриутробного развития в тяжелой асфиксии, наступившей вследствие аспирации мекониальными околоплодными водами во время оперативного родоразрешения. Оценка по шкале Апгар 2-7 баллов, масса тела - 2700,0 граммов. Проводилась АИВЛ.
Нами выявлено, что в перинатальной заболеваемости наиболее часто диагностировалась церебральная ишемия различной степени тяжести (I и II степени) - 28 случаев (56,0 на 100 детей) от матерей первой группы, 47 случаев (47,0 на 100 детей) от матерей второй группы и 32 случая (32,0 на 100 детей) в третьей группе. При сравнении результатов достоверные отличия получены между первой и третьей, второй и третьей группами (р2<0,05). Высокая частота быстрых родов у рожениц с перенесенным туберкулезным процессом легких, когда головка плода подвергается травматическому воздействию, способствует развитию острой церебральной ишемии [2].
В последние годы наблюдается явный рост частоты внутриутробных инфекций, что связано с одной стороны с появлением новых методов
диагностики и расширением спектра изучаемых возбудителей, с другой стороны, не исключено истинное увеличение частоты данной патологии, обусловленной возрастанием числа женщин фертильного возраста с наличием урогенитальных инфекций. Кроме того, для возникновения внутриутробной инфекции имеет значение наличие у беременной острого или хронического процесса, в том числе туберкулезного [2].
Клинические признаки внутриутробного инфицирования (в виде врожденной пиодермии, конъюнктивита) нами отмечались у 19 (38,0 на 100 детей) новорожденных первой группы, 29 (29,0 на 100 детей) второй группы и у 9 (9,0 на 100 детей) новорожденных третьей группы. В группе детей, рожденных от матерей с активным туберкулезом и туберкулезом легких в анамнезе, внутриутробное инфицирование наблюдалось достоверно чаще, чем у детей рожденных от здоровых матерей (р<0,05). Достоверных отличий во внутриутробном инфицировании в группах детей рожденных от матерей с туберкулезом легких (активным или в анамнезе) не установлено.
Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода установлена в 3,6 раза чаще у новорожденных рожденных от матерей с активным туберкулезом легких и в 1,2 раза чаще с туберкулезом легких в анамнезе, чем от здоровых матерей (табл. 2). В литературе высказано предположение, что ЗВУР плода у беременных с туберкулезом легких развивается в связи с хронической плацентарной недостаточностью, обусловленной патологической
незрелостью ворсин плаценты, воспалительными изменениями в ней и увеличенным отложением фибриноида; в плаценте снижена васкуляризация терминальных ворсин, а также уменьшен объем синцитиокапиллярных мембран [6].
Таблица 2
Показатели выявляемости синдрома задержки внутриутробного развития плода в исследуемых группах
Примечание: *р<р2, р<рз прир<0,05; **р<рз прир<0,05.
В связи с высокой заболеваемостью новорожденных от матерей с туберкулезом легких, в раннем неонатальном периоде на второй этап выхаживания перевод новорожденных из первой группы был осуществлен в
38 случаях (76,0±6,0%), во второй группе - в 35 случаях (35,0±4,8%) , в третьей группе - в 17 случаях (17,0±3,8%).
Среди новорожденных первой группы в реанимационно-консультативный центр для дальнейшего лечения переведено 8 (16,0±5,2%) детей - это новорожденные, которым сразу после рождения потребовалась реанимационная помощь в родовом зале. Из второй группы переведено 5 (5,0±2,2%), из третьей - 2 ребенка (2,0±1,4%), рожденных в асфиксии средней и тяжелой степени тяжести.
Таким образом, наши исследования показали высокую перинатальную заболеваемость и наличие патологических состояний у новорожденных от матерей с туберкулезным процессом легких: дети рождаются с низкой массой тела, в состоянии асфиксии, церебральной ишемии, признаками внутриутробного инфицирования и ЗВУР.
С целью снижения заболеваемости и патологических состояний у новорожденных, беременные женщины с туберкулезным процессом легких должны наблюдаться совместно врачами акушером-гинекологом и фтизиатром с ранних сроков беременности. Им необходимо проводить курсы метаболической, санирующей терапии, направленные на профилактику фетоплацентарной недостаточности и внутриутробного инфицирования плода.
D.A. Maiseenko, A.T. Egorova, K. A. Vinogradov Литература
1. Авдеева Р. А., Старых Э.Ф., Нейман Е. Г. и др. Здоровье новорожденных детей, родившихся от матерей, больных или переболевших туберкулезом // Сибирское медицинское обозрение. -2008. - №5. - С.79-82.
2. Каюкова С.И. Взаимодействие беременности, родов,
послеродового периода и туберкулеза органов дыхания у женщин в условиях мегаполиса: автореф. дис. ... канд. мед. наук . - М., 2005. -25с.
3. Ковганко П. А., Степанова С. В. Клиническая характеристика новорожденных детей от матерей, больных туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза и болезней органов дыхания. - 2003. - №1. - С.32-35.
4. Омарова Х. М. Родовспоможение при туберкулезе легких у женщин: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Махачкала, 2000. - 26с.
5. Руппель Н. И. Беременность, роды и перинатальные исходы при индуцированном многоплодии: автореф. дис. ... канд.мед.наук. -Иркутск, 2008. - 24 с.
6. Черданцева Л. А., Якимова А. В., Надеев А. П. и др. Морфологические изменения в плаценте беременных мышей при экспериментальном туберкулезе // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 2008. - Т. 146, №8. - С. 233-236.
