CC BY
64
ORIGINAL ARTICLE
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616-053.31-056.5-036.1
Деев И.А., Куликова К.В., Деева Е.В., Коломеец И.Л., Желев В.А., Бодажкова Е.А., Горев В.В., Ходкевич П.Е.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ И ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ
«Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 634050, г Томск, Московский тракт, д. 2
Представлена клиническая характеристика детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в зависимости от пола, срока гестации и массы тела. Обследованы 434 ребенка со сроком гестации менее 32 нед, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Томского областного перинатального центра, медицинская информация о которых была собрана ретроспективно. Установлено, что большинство детей имели бронхолегочную дисплазию, некротический энтероколит, ретинопатию недоношенных, внутрижелудочковые кровоизлияния и гемодинамически значимые нарушения сердечнососудистой системы. Наличие этих форм патологии в большей степени характерно для детей, имевших массу тела при рождении менее 1000 г, с повышенной более чем в 3 раза вероятностью развития каждого изучаемого заболевания. Масса тела при рождении более 1000 г и срок гестации более 32 нед обладали протективным эффектом в отношении формирования указанных форм патологии. Анализ отношения шансов показал, что в случае если масса тела ребенка при рождении менее 1000 г, вероятность наличия указанных форм патологии, а также сочетанной патологии у ребенка повышалась в 10 раз (OR 9,97; CI 95% 5,0-19,8).
Авторы полагают, что специализированная медицинская помощь беременным высокой группы риска и использование технологий пролонгирования беременности до 32 нед и увеличения массы плода более 1000 г позволят улучшить показатели выживаемости недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении и обеспечат профилактику формирования в будущем инвалидизирующих форм патологии.
Ключевые слова: недоношенные с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении; брон-холегочная дисплазия; некротический энтероколит; ретинопатия недоношенных; внутрижелудочковое кровоизлияние; открытый артериальный проток.
Для цитирования: Деев И.А., Куликова К.В., Деева Е.В., Коломеец И.Л., Желев В.А., Бодажкова Е.А., Горев В.В., Ходкевич П.Е. Клиническая характеристика детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Российский педиатрический журнал. 2016;19 (4): 209-216. DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19 (4)-209-216
DeevI.A., KulikovaK.V., DeevaE.V., KolomeetsI.L., Zhelev V.A., BodazhkovaE.A., Gorev V.V., KhodkevichP.E.
clinical characteristics of children with very low and extremely low BIRTH WEIGHT
Siberian State Medical University, 2, Moskovsky trakt, Tomsk, 634050, Russian Federation
This article is devoted to the analysis of clinical characteristics of children with very low and extremely low body weight at birth, depending on sex, gestational age and body weight. The study included 434 children with gestational age less than 32 weeks, who were admitted to the neonatal intensive care (NICU), Tomsk Perinatal Center during the period of 2013-2014, medical information of which was collected retrospectively. As a result of the analysis, the majority of infants were found to have bronchopulmonary dysplasia, necrotizing enterocolitis, retinopathy ofprematurity, intraventricular hemorrhage and hemodynamically significant disorders of the cardiovascular system. The presence of pathological conditions, more were typical for the infant with birth body weight less than 1000 g, an increased likelihood of development of the each disease studied being more than 3 times. On the other hand birth weight more than 1000 g and gestational age greater than 32 weeks had a protective effect against the formation of pathological conditions studied. An analysis of odds ratios showed that in the case where birth weight less than 1000 g probability of the presence of any of the above pathological conditions, as well as comorbidity in the infant is above tenfold (OR 9,97; CI95% 5,0-19,8). In this regard, the provision of specialized medical care for pregnant women from high risk groups and search of technologies to prolong pregnancy until 32 weeks and/or weight of the fetus more than 1000 g and more is needed to improve the survival rates of preterm patients and prevent severe disabling conditions later.
Key words: premature; bronchopulmonary dysplasia (BPD); necrotizing enterocolitis (NEC); retinopathy of prematurity (ROP); intraventricular hemorrhage (IVH); patent ductus arteriosus.
For citation: Deev I.A., Kulikova K.V., Deeva E.V., Kolomeets I.L., Zhelev V.A., Bodazhkova E.A., Gorev V.V., Khodkevich P.E. Clinical characteristics of children with very low and extremely low birth weight. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2016; 19(4): 209-216. (In Russ.) DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19(4)-209-216 For correspondence: Kristina V. Kulikova, Assistant of the Department of the Department of Faculty of the Pediatricsof the Siberian State Medical University, Tomsk, 634050, Russian Federation. E-mail: kristina.v.kulikova@gmail.com Information about authors:
Deev I.A. http://orcid.org/0000-0002-4449-4810 Kulikova K. V. http://orcid.org/0000-0001-8926-5918 Deeva E. V http://orcid.org/0000-0002-0352-2563 Gorev VV http://orcid.org/0000-0001-8272-3648
Zhelev V.A. http://orcid.org/0000-0002-2133-665X Kolomeets I.L. http://orcid.org/0000-0001-5828-231X Bodazhkova E.A. http://orcid.org/0000-0001-5412-3098 Hodkevich P.E. http://orcid.org/0000-0001-7639-1747
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 12.05.2016 Accepted 20.05.2016
Для корреспонденции: Куликова Кристина Викторовна, ассистент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета СибГМУ Минздрава России, e-mail: kristina.v.kulikova@gmail.com
210
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
азличные формы патологии, ассоциированные с недоношенностью, могут неблагоприятно сказаться на всей последующей жизни. В связи с учетом перехода на новые критерии жизнеспособности и живорождения, рекомендованные ВОЗ, большого внимания заслуживают дети, родившиеся недоношенными [1—3]. Согласно приказу Минздрав-соцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1687н, медицинскими критериями рождения являются срок беременности 22 нед и более, масса тела ребенка 50о г и более, длина тела 25 см и более (в случае если масса тела ребенка при рождении неизвестна).
Установлено, что число недоношенных неуклонно растет и составляет около 20% от числа родившихся детей [4-6]. В Томской области данный показатель составляет 7% от общего числа новорожденных [7]. В структуре недоношенных детей ежегодно регистрируется увеличение числа детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении [5, 6]. Создание сети перинатальных центров и внедрение современных перинатальных технологий, широкое использование методов интенсивной терапии в лечении недоношенных привели к существенному увеличению их выживаемости [4]. По мере снижения неонатальной смертности детей с ОНМТ и ЭНМТ все большее влияние на прогноз их жизни и здоровья оказывают формы патологии, ассоциированные с недоношенностью: бронхолегочная дисплазия (БЛД), некротический энтероколит (НЭК), внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), ретинопатия недоношенных (РН), нарушения слуха и др. [8-12]. В этой связи представляется необходимым провести анализ клинической характеристики недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ при рождении в зависимости от пола, срока гестации и массы тела.
Материалы и методы
Проведено одномоментное ретроспективное исследование, в рамках которого собрана медицинская информация о детях со сроком гестации менее 32 нед, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Томского областного перинатального центра, для клинической характеристики пациентов в зависимости от пола, срока геста-ции и массы тела при рождении. Общее число детей со сроком гестации менее 32 нед, включенных в исследование, составило 434, из них 224 (51,61%) мальчика и 210 (48,39%) девочек. Средний срок гестации составил 29,21±2,43 нед. Все пациенты в изучаемой выборке были распределены на 2 группы: 1-я группа - от 500 до 999 г (ЭНМТ) и 2-я группа - от 1000 до 2500 г при рождении (ОНМТ плюс низкая масса тела). В группе с ЭНМТ число детей составило 27% от общего числа детей, включенных в исследование, в группе с массой тела при рождении более 1000 г -73% детей (р < 0,05).
Для статистической обработки был использован пакет программ Statistica для Windows, ver.10.0. При сравнении частот качественных признаков использовался критерий х2 или 2-сторонний критерий
Таблица 1
Таблица сопряженности
Наименование Исход есть (1) Исхода нет (0) Всего
Фактор риска есть (1) А В А+В
Фактор риска отсутствует (0) С D C+D
Всего ... А+С В+D А+В+С+D
Фишера. Для оценки различий средних в попарно не связанных выборках применяли ^-критерий Манна-Уитни. Для оценки вероятностей использовали программу Statcalc (version 6).
Использовали также расчет отношения шансов (OR - отношение шансов и CI 95% - доверительный интервал 95%), позволившие количественно описать, насколько наличие или отсутствие признака А связано с наличием или отсутствием свойства В в некоторой статистической популяции путем построения таблицы сопряженности (табл. 1).
Если свести все эти действия в одну формулу, то получим: OR = (A/B)/ (С/D) = (А • D)/(b • С) - это именно та формула, которая была использована для определения OR. Расчет OR (воздействия фактора риска) является хорошим инструментом, но поскольку он основан на выборке, то OR является не более чем оценкой [13, 14]. Точность этой оценки зависит также от размера выборки и в целом, чем больше выборка, тем правдоподобнее оценка. По этой причине кроме расчета OR вычисляли и стандартное отклонение (SE) с доверительным интервалом 95%. Различия считали значимыми при p < 0,05.
Результаты
Частота различных форм патологии, ассоциированных с недоношенностью, существенно не зависела от весовой группы пациентов (см. рисунок).
Анализ распределения методов родоразрешения показал, что преобладающим у недоношенных пациентов со сроком гестации менее 32 нед было кесарево сечение (65%), вне зависимости от массы тела при рождении. Распределение пациентов по гендерному признаку показало, что хирургический путь родораз-решения преобладал в группе мальчиков, имевших массу тела при рождении более 1000 г, и у девочек в обеих весовых группах (р < 0,05). Средняя масса тела детей, рожденных естественным путем и с помощью кесарева сечения, статистически не различалась, вне зависимости от пола.
Распределение пациентов в зависимости от срока гестации показало, что 2% детей (n = 9) в исследуемой популяции имели срок гестации при рождении менее 25 нед, 10% детей (n = 42) - 25-27 нед, 21% детей (n = 93) - 27-29 нед, и 67% детей (n = 290) имели срок гестации 29-32 нед. Масса тела при рождении положительно коррелировала со сроком гестации
211.
ORIGINAL ARTicLE
БЛД
НЭК PH ВЖЖ
ЩЭНМТ ЦОНМТ
ГЗФАП
Частота различных форм патологии, ассоциированных с недоношенностью (р > 0,05 для всех сравнений между группами). ГЗ ФАП - гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток.
(г = 0,73; р < 0,05), оценками по шкале Апгар на 1-й (г = 0,44;р < 0,05) и на 5-й минутах (г = 0,43;р < 0,05).
Средний балл по шкале Апгар на 1-й минуте составил 5,69±1,69; на 5-й минуте средняя оценка рав-
нялась 6,83±1,21 балла. Средний балл по шкале Апгар в зависимости от тендерного признака был сопоставим в обеих группах. При этом выявлена умеренная корреляция между сроками гестации и оценками по шкале Апгар на 1-й (г = 0,46;р < 0,05) и на 5-й минутах (г = 0,44; р < 0,05).
Распределение недоношенных в зависимости от массы тела при рождении выявило значимое преобладание пациентов, имевших массу тела более 1000 г, вне зависимости от пола (табл. 2). При этом 43% всех пациентов имели задержку внутриутробного развития по гипотрофическому типу (ЗВУР). Из них 57% (п = 106) имели ЗВУР I степени, 28% (п = 52) - ЗВУР II степени, 15% (п = 29) - ЗВУР III степени. Группа детей, имевших ЗВУР I степени, преобладала в сравнении с остальными группами (р < 0,05).
Доля детей, имевших диагноз БЛД к 36-й неделе постконцептуального возраста (ПКВ), составила 8% от числа всех включенных в исследование. При распределении по признаку наличия кислоро-дозависимости данный показатель составил 27%. Средний срок гестации у пациентов, имевших БЛД, составил 29,3±2,81 нед против 29,53±2,32 нед гестации у детей, которым не требовалась дополнительная кислородная дотация (различие ста-
Таблица 2
Распределение недоношенных детей в зависимости от массы тела при рождении и гендерного признака
Масса тела при рождении, г Число детей Средние значения массы тела, г
всего мальчики девочки всего мальчики девочки
500-2500 434 224 210 1305,14±390,96 1324,39±411,03 1284,61±368,23
500-999 116 (27%) 56 60 834,28±124,49** 822,26±118,07** 845,50±130,18**
1000-2500 318 (73%)* 168* 150* 1476,89±304,05 1491,76±329,06 1460,25±273,48
Примечание. * -р < 0,05 при сравнении весовых групп между собой; ** -р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела в обеих весовых группах.
Таблица 3
Распределение недоношенных детей, имевших диагноз бронхолегочной дисплазии в 36 нед постконцептуального возраста, в зависимости от массы тела при рождении и гендерного признака
Масса тела при Число детей с кислородной зависимостью в 36 нед Средние значения массы тела, г
рождении, г всего мальчики девочки всего мальчики девочки
500-2500 35 17 18 1079,43±388,60 1170,00±417,18 993,89±349,68
500-999 19 (54%) 8 11 793,68±145,76 831,25±125,52 766,36±158,95
1000-2500 16 (46%) 9 7 1418,75±300,92 1471,11±342,83 1351,43±245,52
Масса тела при Число детей без кислородной зависимости в 36 нед Средние значения массы тела, г
рождении, г всего мальчики девочки всего мальчики девочки
500-2500 371* 186* 185* 1345,44±375,76# 1376,91±391,69# 1313,79±375,71#
500-999 80 (22%) 33 47 850,86±119,08 823,60±120,95 870,00±115,09##
1000-2500 291 (78%) 153 138 1481,49±300,44 1496,26±320,70 1464,94±276,48
Примечание. * - р < 0,05 при сравнении пациентов между собой в зависимости от наличия или отсутствия кислородной зависимости в 36 нед ПКВ; # - р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия кислородной зависимости в 36 нед ПКВ; ## -р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела у девочек в зависимости от наличия или отсутствия кислородной зависимости в 36 нед ПКВ.
212
оригинальная статья
Таблица 4
Распределение недоношенных с некротическим энтероколитом в зависимости от массы тела при рождении и тендерного признака
Масса тела при рождении, г Число детей с некротическим колитом Средние значения массы тела, г
всего мальчики девочки всего мальчики девочки
500-2500 23 13 10 939,35±274,52 947,31±215,84 929,00±349,17
500-999 15 (65%) 8 7 780,33±105,36 801,87±124,96 755,71±79,76
1000-2500 8 (35%) 5 3 1237,50±242,71 1180,00±49,49 1333,33±423,36
Масса тела при Число детей без некротического колита Средние значения массы тела, г
рождении, г всего мальчики девочки всего мальчики девочки
500-2500 403* 203* 200* 1329,06±382,10# 1355,34±401,09# 1302,38±360,86#
500-999 97 (24%) 44 53 843,80±126,72 827,48±120,29 857,35±131,40
1000-2500 306 (76%) 159 147 1482,88±297,91 1501,42±320,41## 1462,84±271,17
Примечание. * - р < 0,05 при сравнении пациентов в зависимости от наличия или отсутствия НЭК; # - р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела среди всех пациентов в зависимости от наличия или отсутствия НЭК; ## -р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела в весовой группе пациентов 1000-2500 г в зависимости от наличия или отсутствия НЭК.
тистически недостоверно: р > 0,05). Анализ распределения пациентов в зависимости от наличия или отсутствия кислородной зависимости в 36 нед ПКВ выявил значимые различия у детей, не имевших дополнительной кислородной дотации, в сравнении с теми, кому требовалась кислородная поддержка в изучаемые сроки вне зависимости от гендерного признака (табл. 3).
Средняя масса тела у пациентов, не имевших кислородной зависимости в 36 нед ПКВ, была достоверно больше данного показателя у детей, зависимых от кислородной поддержки в изучаемый срок (см. табл. 3). При стратификации показателя средней массы тела в зависимости от гендерного
признака и наличия или отсутствия кислородной зависимости значимые различия выявлены только среди девочек с ЭНМТ, не имевших кислородной потребности в 36 нед ПКВ (см. табл. 3). При этом установлено, что масса тела при рождении менее 1000 г ассоциируется с 4-кратным повышением вероятности формирования БЛД (отношение шансов ОЯ 4,32; доверительный 95% интервал (С1 95%) 2,1-8,8).
НЭК был диагностирован у 23 (5%) недоношенных, включенных в исследование. Средний срок гестации у таких детей был равен 27,72±2,24 нед против 29,71±2,23 нед гестации у пациентов, не имевших НЭК (р < 0,05). Число пациентов, включенных
Таблица 5
Распределение детей с ретинопатией недоношенных в зависимости от массы тела при рождении и гендерного
признака
Масса тела при Число детей с ретинопатией Средние значения массы тела, г
рождении, г всего мальчики девочки всего мальчики девочки
500-2500 98 47 51 1081,69±300,18 1095,85±262,85 1068,63±332,98
500-999 47 (48%) 18 29 839,46±125,71 847,50±116,49 834,48±132,86
1000-2500 51 (52%) 29 22 1304,90±233,02 1250,00±202,48 1377,27±254,89
Масса тела при Число детей без ретинопатии Средние значения массы тела, г
рождении, г всего мальчики девочки всего мальчики девочки
500-2500 312* 156* 15* 1392,27±370,27# 1425,43±391,20# 1359,11±346,17#
500-999 54 (17%) 25 29 848,13±128,21 827,17±129,40 866,21±126,61
1000-2500 258 (83%) 131 127 1506,16±295,43 1539,60±312,11## 1471,67±274,16
Примечание. * - р < 0,05 при сравнении пациентов в зависимости от наличия или отсутствия РН; # - р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела пациентов в зависимости от наличия или отсутствия РН; ## -р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела у мальчиков в группе 1000-2500 г в зависимости от наличия или отсутствия РН.
213.
ORIGINAL ARTicLE
Таблица 6
Распределение детей с внутрижелудочковыми кровоизлияниями в зависимости от массы тела при рождении
и гендерного признака
Наличие внутрижелудочковых кровоизлияний
Масса тела при рождении, г число детей с ВЖК средние значения массы тела, г
всего мальчики девочки всего мальчики девочки
500-2500 173 95 78 1163,47±376,98* 1152,08±376,39* 1177,33±379,65*
500-999 74 (43%)** 40 34 820,22±120,94 820,17±121,26 820,29±122,38
1000-2500 99 (57%) 55 44 1420,03±288,20 1393,47±308,27 1453,22±260,94
Масса тела при Отсутствие внутрижелудочковых кровоизлияний
рождении г число детей без ВЖК средние значения массы тела, г
всего мальчики девочки всего мальчики девочки
500-2500 253 122 131 1404,74±355,02 1460,20±359,92 1353,09±343,77
500-999 37 (15%) 12 25 874,86±127,27 850,83±119,88 886,40±131,46##
1000-2500 216 (85%)*** 110 106 1495,50±297,36 1526,68±311,46# 1463,16±279,78
Примечание. * - р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела пациентов в зависимости от наличия или отсутствия ВЖК; ** -р < 0,05 при сравнении пациентов с массой 500-999 г в зависимости от наличия или отсутствия ВЖК; *** -р < 0,05 при сравнении пациентов с массой 1000-2500 г в зависимости от наличия или отсутствия ВЖК; # -р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела у мальчиков в группе 1000-2500 г в зависимости от наличия или отсутствия ВЖК; ## -р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела у девочек в группе 500-999 г в зависимости от наличия или отсутствия ВЖК.
в исследование, не имевших НЭК, было достоверно больше в сравнении с теми, у кого было диагностировано данное заболевание вне зависимости от весовой категории и пола (табл. 4).
При распределении показателей средней массы тела в зависимости от весовой категории и пола выявлено значимое преобладание только в группе мальчиков с массой тела при рождении более 1000 г (см. табл. 4). При этом анализ данных пациентов, имевших диагноз НЭК, показал, что масса тела при рождении менее 1000 г ассоциируется с большей вероятностью развития НЭК (ОЯ 5,92; С1 95% 2,4-14,4) [12, 15].
Ретинопатия недоношенных (РН) выявлена у 98 (23%) пациентов, средний срок гестации у пациентов, имевших РН, составил 28,31±2,17 нед против 29,34±2,22 нед у детей без диагностированной ретинопатии (р < 0,05). Группа детей, не имевших РН, преобладала в исследуемой популяции вне зависимости от пола (табл. 5).
Средняя масса тела пациентов без РН была больше в сравнении с массой тела у детей с РН (см. табл. 5). При анализе показателей средней массы тела в зависимости от весовой категории и гендерного признака выявлено значимое преобладание в группе мальчиков с массой тела при рождении более 1000 г, не имевших РН (см. табл. 5). При этом было установлено снижение вероятности возникновения РН у детей со сроком гестации более 32 нед и массой более 1000 г. Масса тела при рождении менее 1000 г ассоциировалась с 4-кратным повышением частоты РН (ОЯ 4,40; С1 95% 2,7-7,2).
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) были диагностированы у 173 (40%) недоношенных. Средний срок гестации у пациентов, имевших ВЖК, составил 28,81±2,63 нед против 29,35±2,11 нед у де-
тей без кровоизлияния в ЦНС (р < 0,05). Анализ зависимости наличия ВЖК и весовой категории детей показал, что в группе недоношенных с ЭНМТ было 43% детей с ВЖК, а в группе детей с массой тела при рождении более 1000 г их было 57% (табл. 6).
Дети, имевшие ВЖК, имели значимо меньшую массу тела при рождении в сравнении с пациентами без патологии ЦНС (см. табл. 6). При сравнении показателей средней массы тела в зависимости от весовой категории и гендерного признака установлено, что в группе ЭНМТ достоверно большую массу имели девочки без ВЖК, а в группе 1000-2500 г - мальчики, не имевшие ВЖК (см. табл. 6).
Распределение недоношенных по степени ВЖК показало значимое преобладание пациентов с ВЖК I степени. При этом средняя масса тела детей в группах с ВЖК III и IV степени была достоверно меньше, чем в группе с ВЖК I степени. Средняя масса тела у мальчиков в группах с ВЖК III и IV степени была существенно меньшей, чем в группе с ВЖК I степени. У девочек показатели средней массы тела существенно различались только при сравнении групп с ВЖК I и IV степеней (табл. 7).
При этом установлено, что в изученной популяции недоношенных ЭНМТ при рождении была ассоциирована не только с большей вероятностью возникновения ВЖК, но и с более тяжелой степенью данной патологии [16, 17]. Масса тела при рождении менее 1000 г была тесно связана с более высоким риском ВЖК у пациентов, включенных в исследование (OR 4,36; CI 95% 2,8-6,9).
Функционирующий артериальный проток (ФАП) был диагностирован у 86 (20%) недоношенных. Средний срок гестации у детей, имевших ФАП, был равен 28,24±2,32 нед против 29,22±2,34 нед у паци-
214
оригинальная статья
Таблица 7
Распределение детей по признаку выраженности внутрижелудочкового кровоизлияния в зависимости от массы тела
при рождении и гендерного признака
Степень ВЖК Число детей с ВЖК Средние значения массы тела, г
всего мальчики девочки всего мальчики девочки
I 111 (64%)* 60 51 1264,66±386,24 1251,80±396,33 1279,80±377,37
II 10 (6%) 4 6 1064,00±333,07 1180,00±397,82 986,67±294,59
III 22 (13%) 12 10 978,81±310,47** 890,33±228,97# 1085,00±371,17
IV 29 (17%) 18 11 951,31±247,92*** 988,66±253,74## 890,18±236,17###
Примечание. * - р < 0,05 при сравнении группы с ВЖК I степени с другими группами; ** -р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела в группе с ВЖК III степени со средней массой тела детей, имевших ВЖК I степени;*** -р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела в группе с ВЖК IV степени со средней массой тела детей, имевших ВЖК I степени; # - р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела мальчиков в группе с ВЖК III степени со средней массой тела детей, имевших ВЖК I степени; ## - р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела мальчиков в группе с ВЖК IV степени со средней массой детей, имевших ВЖК I степени; ### - р < 0,05 при сравнении показателя средней массы девочек в группе с ВЖК IV степени со средней массой тела детей, имевших ВЖК I степени.
ентов без ФАП (р < 0,05). Средняя масса тела у детей, не имевших ФАП, была существенно больше, чем у детей с ФАП, вне зависимости от гендерного признака (табл. 8).
При этом анализ клинической характеристики этих пациентов показал, что масса тела при рождении менее 1000 г ассоциируется с 3-кратным повышением риска развития ФАП (ОЯ 3,74; С 95% 2,3-6,2).
Анализ клинической характеристики пациентов со сроком гестации менее 32 нед в зависимости от числа форм патологии, ассоциированных с неонатальным периодом, показал, что доля детей, не имевших этих форм патологии, составила 39% (п = 164); 1 форма патологии была выявлена у 117 (28%) недоношенных, 2 формы патологии - у 71 (17%) пациента, сочетание 3 указанных выше форм патологии было установлено
у 46 (11%) пациентов, а сочетание 4 форм патологии - у 25 (6%) недоношенных (табл. 9). Только у одного пациента были диагностированы все названные выше формы патологии. Показатель средней массы тела при рождении был существенно большим у детей, у которых не были диагностированы указанные формы патологии в неонатальном периоде (р < 0,05), вне зависимости от гендерного признака. Средний срок гестации и оценка баллов по шкале Апгар также статистически значимо отличались только в группе детей без патологии.
О бсужде ние
Анализ клинической характеристики пациентов со сроком гестации менее 32 нед выявил преоблада-
Таблица 8
Распределение детей с функционирующим артериальным протоком в зависимости от массы тела при рождении и
гендерного признака
Масса тела при Число детей с ФАП Средние значения массы тела, г
рождении, г всего мальчики девочки всего мальчики девочки
500-2500 86 44 42 1070,99±315,67 1080,79±303,96 1060,72±330,78
500-999 42 (49%) 20 22 802,74±129,93 804,75±117,89 800,90±142,76
1000-2500 44 (51%) 24 20 1327,04±208,59 1310,83±199,45 1346,50±222,68
Масса тела Число детей без ФАП Средние значения массы тела, г
при рождении, г всего мальчики девочки всего мальчики девочки
500-2500 339* 172* 167* 1366,15±376,63# 1387,13±397,63# 1344,53±353,81#
500-999 69 (20%)* * 32 37 856,62±119,37 833,72±123,84 876,48±113,68
1000-2500 270 (80%)* ** 140 130 1496,35± 301,87 1513,63±323,24 1477,75±277,06
Примечание. * - р < 0,05 при сравнении пациентов в зависимости от наличия или отсутствия гемодинамически значимого (ГЗ) ФАП;** -р < 0,05 при сравнении пациентов с массой 500-999 г в зависимости от наличия или отсутствия ГЗ ФАП;*** -р < 0,05 при сравнении пациентов в группе 1000-2500 г в зависимости от наличия или отсутствия ГЗ ФАП; # - р < 0,05 при сравнении показателя средней массы тела пациентов в зависимости от наличия или отсутствия ГЗ ФАП.
215.
ORIGINAL ARTIcLE
ющее число недоношенных, имевших массу тела при рождении более 1000 г и срок гестации более 29 нед. Структура выявленных форм патологии у недоношенных была сопоставима в обеих весовых группах, при этом установлена их частота, что имеет значение для определения тактики лечения и прогнозирования исходов этих форм патологии [4, 6, 17].
Выявление указанных форм патологии характерно для недоношенных, имевших массу тела при рождении менее 1000 г, при этом большие значения массы тела ассоциированы с многократным снижением вероятности наличия патологии, коррелирующей с недоношенностью. Масса тела при рождении менее 1000 г в 4 раза чаще была ассоциирована с наличием БЛД у детей (ОЯ 4,32; С1 95% 2,1-8,8), а вероятность НЭК при массе тела менее 1000 г была выше почти в 6 раз (ОЯ 5,92; С1 95% 2,4-14,4). Верифицированная РН была ассоциирована с меньшим сроком гестации (28,31±2,17 vs 29,34±2,22; р < 0,05), при этом в случае если масса тела была ниже 1000 г, риск развития РН у детей был выше более чем в 4 раза в сравнении с детьми, имевшими большие значения массы тела при рождении (ОЯ 4,40; С1 95% 2,7-7,2). Срок гестации у пациентов, имевших ВЖК, зафиксирован как значимо меньший в сравнении с детьми без кровоизлияний в желудочки мозга (28,81±2,63 против 29,35±2,11; р < 0,05), важным является тот факт, что в случае если масса тела при рождении у детей менее 1000 г, вероятность геморрагического поражения ЦНС в неонатальном периоде была выше более чем в 4 раза (ОЯ 4,36; С1 95% 2,8-6,9). При этом установлено, что ЭНМТ при рождении была ассоциирована не только с большей вероятностью возникновения кровоизлияния в ЦНС, но и с более тяжелой степенью данного состояния, что обусловлено нарушениями церебрального ангиоба-рьеронейрогенеза у недоношенных и последствиями гипоксической перинатальной энцефалопатии [11,16]. Клиническая характеристика детей, имевших гемодинамически значимый ФАП, выявила существенное различие средних сроков гестации пациентов, имевших ФАП и без него (28,24±2,32 против 29,22±2,34; р < 0,05). У этих детей масса тела при рождении менее 1000 г была ассоциирована с 3-кратным повышение вероятности развития ГЗ ФАП (ОЯ 3,74;С1 95% 2,3-6,2).
Анализ отношения шансов показал, что в случае, когда масса тела при рождении менее 1000 г, вероятность выявления указанных форм патологии, а также их сочетаний увеличивается в 10 раз (ОЯ 9,97;С1 95% 5,0-19,8).
Таким образом, основными факторами, ассоциированными с наличием патологии у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ, являются срок гестации и масса тела при рождении. Очевидно, что больший срок гестации тесно связан с большей массой тела, ритмической структурой прибавки массы тела новорожденных детей и зрелостью органов и систем [18]. В связи с этим можно полагать, что оказание специализированной медицинской помощи беременным высокой группы риска и использование технологий, по-
зволяющих пролонгировать беременность до 32 нед и увеличить массу тела плода более 1000 г, позволят улучшить показатели выживаемости недоношенных и предупредить в будущем нарушения их психофизического развития.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Alexander G.R., Slay M. Prematurity at birth: trends, racial disparities, and epidemiology. Ment. Retard Dev. Disabil. Res. Rev. 2002; 8 (4): 215-20.
2. Howson c.P., Kinney M.V., McDougall L., Lawn J.E. Born too soon: preterm birth matters. Reprod. Hlth. 2013; 10 (Suppl. 1): S1. doi: 10.1186/1742-4755-10-S1-S1. Epub. 2013 Nov 15.
3. cheong J.L., Doyle L.W. Increasing rates of prematurity and epidemiology of late preterm birth. Paediatr. Child Hlth. 2012; 48 (9): 784-8.
4. Антонов А.Г., Борисевич О.А., Буркова А.С. Ионов О.В., Крючко Д.С., Ленюшкина А.А. и др. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. М.: Методическое письмо; 2012; 5.
5. Beck S., Wojdyla D., Say L., Betran A.P., Merialdi M., Requejo J.H. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull. WorldHlth Organ. 2010; 88
(1): 31-8.
6. Soll R.F. Progress in the care of Extremely Preterm Infant. J.A.M.A. 2015; 314 (10): 1007-8.
7. Стрельченко О.В., Чернышев В.М., МингазовИ.Ф. Основные показатели здоровья населения и здравоохранения Сибирского федерального округа в 2013 г. Новосибирск; 2014.
8. Смирнов И.Е., Ровенская Ю.В., Кучеренко А.Г., Зайниддинова Р.С., Иванов В.А., Акоев Ю.С. Нейроспецифическиебиомарке-ры в диагностике последствий перинатальных поражений нервной системы у детей 1-го года жизни. Рос. педиатр. журн. 2011;
(2): 4-7.
9. Mahoney A.D., Minter B., Burch K., Stapel-Wax J. Autism spectrum disorders and prematurity: a review across gestational age subgroups. Adv. Neonatal Care. 2013; 13 (4): 247-51. doi: 10.1097/ ANc.0b013e31828d02a1.
10. Логвинова И.И., Емельянова А.С. Факторы риска рождения маловесных детей, структура заболеваемости, смертности. Рос. педиатр. журн. 2000; (3): 50-2.
11. Шакина Л.Д., Смирнов И.Е. Нарушения церебрального ангиоба-рьеронейрогенеза у детей с последствиями гипоксической перинатальной энцефалопатии. Молекул. мед. 2011; (6): 3-14.
12. Frost B.L., caplan M.S. Necrotizing enterocolitis: pathophysiology, platelet-activating factor, and probiotics. Semin. Pediatr. Surg. 2013; 22 (2): 88-93.
13. Morris J.A., Gardner M.J. calculating confidence intervals for relative risks (odds ratios) and standardised ratios and rates. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1988; 296: 1313-6.
14. Robbins A.S., chao S.Y., Fonseca V.P. What's the Relative Risk? A Method to Directly Estimate Risk Ratios in cohort Studies of common Outcomes. Ann. Epidemiol. 2002; 12 (7): 452-4.
15. Хворостов И.Н., Смирнов И.Е., Дамиров О.Н., Кучеренко А.Г., Шрамко В.Н., Синицын А.Г. и др. Прогнозирование течения и исходов язвенно-некротического энтероколита у новорожденных. Рос. педиатр. журн. 2014; (2): 10-4.
16. Смирнов И.Е., Нечаева Н.Л., Зайниддинова Р.С., Шакина Л.Д. Нарушения мозгового кровообращения у детей раннего возраста: биомаркеры повреждений. Рос. педиатр. журн. 2012; (6): 30-8.
17. Беляева И.А., Бомбардирова Е.П., Смирнов И.Е., Харитонова Н.А. Нейротрофические аспекты вскармливания недоношенных детей. Рос. педиатр. журн. 2015; 18 (5): 30-7.
18. Суржик А.В., Сюткина Е.В., Смирнов И.Е., Митиш М.Д. Ритмическая структура прибавки массы тела новорожденных детей и особенности их физического развития в старшем возрасте. Рос. педиатр. журн. 2009; (6): 12-5.
216
оригинальная статья
REFERENCES
1. Alexander G.R., Slay M. Prematurity at birth: trends, racial disparities, and epidemiology. Ment. Retard Dev. Disabil. Res. Rev. 2002; 8 (4): 215-20.
2. Howson C.P., Kinney M.V., McDougall L., Lawn J.E. Born too soon: preterm birth matters. Reprod. Hlth. 2013; 10 (Suppl. 1): S1. doi: 10.1186/1742-4755-10-S1-S1. Epub. 2013 Nov 15.
3. Cheong J.L., Doyle L.W. Increasing rates of prematurity and epidemiology of late preterm birth. Paediatr. child hlth. 2012; 48 (9): 784-8.
4. Antonov A.G., Borisevich O.A., Burkova A.S., Ionov O.V., Kryuch-ko D.S., Lenyushkina A.A. et al. Intensive Therapy and Principles of Nursing of children with Extremely Low and Very Low Birth Weight. Moscow: Metodicheskoe pis'mo; 2012; 5. (in Russian)
5. Beck S., Wojdyla D., Say L., Betran A.P., Merialdi M., Requejo J.H. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. BuII. Worldhlth Organ. 2010; 88 (1): 31-8.
6. Soll R.F. Progress in the Care of Extremely Preterm Infant. J.A.M.A. 2015; 314 (10): 1007-8.
7. Strel'chenko O.V., Chernyshev V.M., Mingazov I.F. Key indicators of the siberian Federal district Public health and health care in 2013. [Osnovnyepokazateli zdorov'ya naseleniya i zdravookhraneni-yasibirskogo federal'nogo okruga v2013godu]. Novosibirsk; 2014: 298. (in Russian)
8. Smirnov I.E., Rovenskaya Yu.V., Kucherenko A.G., Zayniddi-nova R.S., Ivanov V.A., Akoev Yu.S. Neurospecific biomarkers in the diagnosis of sequels of perinatal nervous system lesions in babies of the first year of life. Ros. pediatr. zhurn. 2011; 2: 4-7. (in Russian)
9. Mahoney A.D., Minter B., Burch K., Stapel-Wax J. Autism spectrum disorders and prematurity: a review across gestational age subgroups. Adv. Neonatal Care. 2013; 13 (4): 247-51. doi: 10.1097/ ANC.0b013e31828d02a1.
10. Logvinova I.I., Emel'yanova A.S. Risk factors of low birth weight children, structure of morbidity, mortality. Ros. pediatr. zhurn. 2000; (3): 50-2. (in Russian)
11. Shakina L.D., Smirnov I.E. Violations of cerebral angiobarrieroneurogenesis of children with consequences of perinatal hypoxic encephalopathy. Molekulyarnaya meditsyna. 2011; (6); 3-14. (in Russian)
12. Frost B.L., Caplan M.S. Necrotizing enterocolitis: pathophysiology,
platelet-activating factor, and probiotics. Semin. Pediatr. Surg. 2013; 22 (2): 88-93.
13. Morris J.A., Gardner M.J. Calculating confidence intervals for relative risks (odds ratios) and standardised ratios and rates. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1988; 296: 1313-6.
14. Robbins A.S., Chao S.Y., Fonseca V.P. What's the Relative Risk? A Method to Directly Estimate Risk Ratios in Cohort Studies of Common Outcomes. Ann. Epidemiol. 2002; 12 (7): 452-4.
15. Khvorostov I.N., Smirnov I.E., Damirov O.N., Kucherenko A.G., Shramko V.N., Sinitsyn A.G. et al. Predicting the course and outcomes of ulcero-necrotic enterocolitis in newborns. Ros. pediatr. zhurn. 2014; (2): 10-4. (in Russian)
16. Smirnov I.E., Nechaeva N.L., Zayniddinova R.S., Shakina L.D. Cerebrovascular disorders in infants: biomarkers of damage. Ros. pediatr. zhurn. 2012; (6): 30-8. (in Russian)
17. Belyaeva I.A., Bombardirova E.P., Smirnov I.E., Kharitonova N.A. Neurotrophic aspects of feeding premature infants. Ros. pediatr. zhurn. 2015; 18 (5): 30-7. (in Russian)
18. Surzhik A.V., Syutkina E.V., Smirnov I.E., Mitish M.D. Rhythmic structure of body weight gain in neonatal infants and the specific features of their physical development in older age. Ros. pediatr. zhurn. 2009; (6): 12-5. (in Russian)
Поступила 12.05.16
Сведения об авторах:
Деее Иван Анатольевич, доктор мед. наук, проректор по развитию - первый проректор ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, проф. каф. факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, e-mail: ivandeyev@yandex.ru; Деееа Евгения Викторовна, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, e-mail: evgenia.v.deeva@gmail.com; Коломеец Иван Леонидович, ст. лаборант кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, e-mail: ivan.l.kolomeets@gmail.com; Желев Виктор Александрович, доктор мед. наук, проф., зав. каф. госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, e-mail: pjp@ssmu.ru; Бодажкова Елена Анатольевна, студентка V курса педиатрического факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, e-mail: bodazhkova_lena@ sibmail.com; Горев Валерий Викторович, канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, e-mail: vvaler@inbox.ru; Ходкевич Полина Евгеньевна, ординатор кафедры факультетской педиатрии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, e-mail: pkhodkevich@mail.ru
