CC BY
247
ОБЗОР
DOI: 10.26347/1607-2499201807-08032-039
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ В ГЕРИАТРИИ
Представлен научный обзор по особенностям клинической фармакологии лекарственных препаратов у пожилых пациентов. С возрастом нарушается функционирование многих ре-гуляторных процессов, которые обеспечивают функцию органов и систем; снижена способность поддержания гомеостаза. Важные фармакокинетические и фармакодинамические изменения лекарственных средств (ЛС) происходят у лиц пожилого и старческого возраста, изменяя клиническую эффективность фармакотерапии. Фармакокинетические изменения включают уменьшение почечного и печеночного клиренса, увеличение объема распределения липидрастворимых лекарств (следовательно, увеличение периода полувыведения), фармакодинамические изменения - измененную чувствительность рецепторов и ответ на многие актуальные классы препаратов, такие как сердечно-сосудистые и психотропные препараты. У пожилых пациентов отмечаются более высокая частота нежелательных реакций, полиморбидность и полифармация. Представлена технология контроля безопасности применения отдельных классов ЛС.
Ключевые слова: пожилой возраст, фармакокинетика, фармакодинамика, фармакотерапия, нежелательные лекарственные реакции, критерии Бирса
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
М.В. Леонова Э.Э. Алимова'
Межрегиональная общественная организация Ассоциация клинических фармакологов России, Москва
2 ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинскийуниверситет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, Москва
CLINICAL PHARMACOLOGY IN GERIATRICS
A scientific review on the aspects of the clinical pharmacology of drugs in elderly patients is presented. Functioning of many regulatory processes, which provide the function of organs and systems, is disrupted with age. Homeostatic capacity decreases. Important pharmacokinetic and pharmacodynamic changes in drugs occur in elderly and senile age. This leads to the change in the clinical efficacy of pharmacotherapy. Pharmacokinetic changes include a decrease in renal and hepatic clearance, an increase in the volume of distribution of lipid-soluble drugs (thus increasing the halflife), an altered receptor sensitivity and response to many topical classes of drugs such as cardiovascular and psychotropic drugs. Elderly patients experience a higher incidence of adverse reactions, polymorbidity and polypharmacy. The technology of the control over a safe use of certain classes of drugs is presented.
Key words: elderly age, pharmacokinetics, pharmacodynamics, pharmacotherapy, adverse drug reactions, Beers Criteria
M.V Leonova1,
E.E. Alimova2
1 Interregional Public Organization «Association of Clinical Pharmacologists of Russia», Moscow
2
Pirogov Russian National Research Medical University
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
Лекарства играют решающую роль в гериатрической медицине, поскольку они лечат хронические заболевания, облегчают боль и улучшают качество жизни. Пожилые люди применяют 25-30 % лекарств, потребляемых населением в целом. Возрастные изменения в назначении лекарств и фармакодинамических ответах имеют значительные клинические последствия, и более широкое использование ряда препаратов у пожилых людей повышает риск проблем, связанных с медициной.
С возрастом наблюдаются физиологические процессы старения организма, приводящие к из-
менению фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных средств (ЛС). Возникает неспособность поддержания гомеостаза и функционального резерва в условиях физиологического стресса [1].
Особенности фармакокинетики у лиц пожилого возраста. Известны факторы, влияющие на фармакокинетические параметры у пожилых больных [2,3]. Изменение фармакокинетики ЛС потенциально повышает риск побочных эффектов при использовании даже средних терапевтических доз ЛС (табл. 1).
Всасывание ЛС. Наиболее частым способом применения лекарственных препаратов в гериатрической практике является пероральный, а у пожилых имеются возрастные изменения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1,2]:
1) сниженная секреторная активность (снижение секреции хлористоводородной кислоты и пепсина);
2) уменьшение всасывающей поверхности кишечника (преимущественно тонкой кишки);
3) ослабление моторики (преимущественно толстой кишки);
4) уменьшение мезентериального кровотока.
Вместе с тем клинически значимого нарушения всасывания ЛС в ЖКТ не наблюдается, за исключением всасывания некоторых микро- и макроэлементов (например кальция) и витаминов.
При подкожном и внутримышечном способе применения ЛС у пожилых также замедляется их всасывание вследствие снижения сердечного выброса, уменьшения скорости кровотока и изменения проницаемости стенок сосудов.
Нарушается всасывание и трансдермальных лекарственных форм (контактные кожные пластыри, трансдермальные терапевтические системы) вследствие физиологического старения кожи. Возрастные изменения кожи начинаются уже с 40 лет. В возрасте 60 лет заметно истощаются все слои кожи вследствие атрофии и дегенера-
тивных процессов. Уменьшается также количество сосудов и проницаемость сосудистых стенок; имеют место нарушения микроциркуляции в виде стаза, микротромбозов, запустевания капилляров.
Распределение ЛС. У пожилых больных может нарушаться степень и скорость распределения ЛС вследствие как снижения клеточной массы и нарушения тканевой архитектоники, так и уменьшения массы тела и его состава, а также циркуляторных расстройств.
Старение организма сопровождается уменьшением содержания альбуминов в плазме крови в среднем на 10-25%, что может быть результатом снижения потребления белков с пищей и снижением белковосинтетической функции печени [2,3]. Гипоальбуминемия приводит к уменьшению связанной фракции препарата и увеличению концентрации свободной фракции, что влияет на распределение ЛС и увеличивает фармакологическую активность ЛС и риск передозировки, появления токсических и побочных реакций. Это имеет значение для ЛС, преимущественно кислот, имеющих высокую степень связывания с белками плазмы (более 80%): р-ад-реноблокаторы, сульфаниламиды, салицилаты, сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин), бензодиазепиновые транквилизаторы, антикоагулянты непрямого действия, противодиабетичес-
Таблица 1
Особенности фармакокинетики у лиц пожилого возраста
Процесс Характер изменения Результат влияния
Всасывание Уменьшение образования хлористоводородной кислоты в желудке, снижение скорости опорожнения, моторики ЖКТ, кровотока в мезентериальных сосудах, поверхности всасывания Небольшое снижение абсорбции (редко имеет клиническую значимость)
Распределение Уменьшение водной массы тела, мышечной ткани и увеличение жировой ткани, изменение тканевой перфузии Увеличение Vd и X112 для липофильных ЛС; Увеличение Стах гидрофильных ЛС
Связывание с белками Уменьшение содержания альбуминов в плазме крови, увеличение содержания а1-кислого гликопротеина Увеличение свободной фракции ЛС-кислот с высокой связью с белками; Уменьшение свободной фракции ЛС-основа-ний
Метаболизм Уменьшение массы печени, печеночного кровотока, метаболической активности Снижение пресистемного метаболизма, метаболизма I и II фазы
Экскреция Уменьшение клубочковой фильтрации и канальцевой секреции Снижение почечной экскреции ЛС
Примечание. Уё - объем распределения; 1:1/2 - период полувыведения; Стах - максимальная плазменная концентрация.
кие средства, наркотические анальгетики, про-тивосудорожные препараты. В то же время у пожилых наблюдается тенденция к увеличению концентрации а^-кислого гликопротеина, связывающего ЛС, преимущественно основания, что, наоборот, может замедлять реализацию фармакологического действия.
При старении значительно изменяются масса и состав тела, перераспределяется количество мышечной и жировой ткани. К 60 годам мышечная масса уменьшается на 20% и более, и возрастает количество жировой ткани в среднем на 35%. С возрастом уменьшается количество жидкости в организме; к 65-80 годам уменьшение объема внутрисосудистой жидкости уменьшается на 8%, внеклеточной жидкости - на 40%; общая потеря жидкости достигает 17% [3,4].
Уменьшение мышечной массы и количества воды приводит к уменьшению объема распределения гидрофильных ЛС и увеличению их концентрации в плазме крови и тканях, возрастает опасность передозировки и лекарственной интоксикации. Это относится к аминогликозидным антибиотикам, сердечным гликозидам, гидрофильным р-адреноблокаторам, Н2-блокаторам.
Увеличение содержания жировой ткани в организме способствует увеличению объема распределения и уменьшению концентрации липо-фильных препаратов в тканях, что сопровождается замедлением наступления эффектов при более длительном действии. Это касается тетрацикли-нов, бензодиазепиновых транквилизаторов, фено-тиазиновых нейролептиков, барбитуратов. К факторам, уменьшающим распределение ЛС у пожилых, относятся также циркуляторные нарушения: снижение сердечного выброса на 1% в год, снижение скорости кровотока и перераспределение регионального кровотока, изменение тканевой проницаемости [1,3,5].
Метаболизм ЛС. У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается замедление биотрансформации ЛС вследствие возрастной атрофии паренхимы печени и уменьшения количества активных гепатоцитов, снижения активности ферментов и замедления метаболизма. Масса печени в возрасте старше 65 лет снижается на 25%, а печеночный кровоток - почти на 35-45%, по сравнению с лицами молодого и среднего возраста. Нарушается активность микросомных ферментов цитохрома Р-450, а также ферментов немик-
росомного окисления I фазы печеночного метаболизма и II фазы метаболизма [3,4]. В результате печеночный клиренс метаболизирующихся ЛС в пожилом возрасте снижается на 30-40%. Наибольшее практическое значение эти изменения имеют для психотропных препаратов, наркотических анальгетиков, р-адреноблокаторов, антиаритмических препаратов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
С возрастом уменьшается пресистемный метаболизм ЛС; среднее снижение составляет 1% в год после 40 лет. Результатом является увеличение биодоступности ЛС с высоким пресистем-ным метаболизмом (нитраты, р-блокаторы, ни-федипин, барбитураты). С другой стороны, для ЛС, являющихся пролекарством, уменьшение пресистемного метаболизма может приводить к снижению образования активных метаболитов (например, ингибиторов АПФ) [3].
Кроме того, пожилые больные более чувствительны к повреждающему действию лекарственных средств на печень (парацетамола и других нестероидных противовоспалительных средств). С возрастом снижается индукция печеночных ферментов курением.
Почечная экскреция. У лиц пожилого возраста замедляется выведение лекарственных веществ почками. Причина - возрастные изменения почек: атрофия, преимущественно кортикального слоя, уменьшение количества активных клубочков, гистологические изменения клубочков и базальной мембраны канальцев. С возрастом происходит артериолосклероз почечных артерий с уменьшением функции в среднем на 1% в год после 50-летнего возраста. Таким образом, пожилых больных следует относить к больным с почечной недостаточностью легкой степени. При этом уровень креатинина в сыворотке не повышается: его продукция снижается пропорционально уменьшению мышечной массы. Отмечено, что параллельно снижению скорости клубоч-ковой фильтрации происходит частичная потеря канальцевой секреции и реабсорбции [1,3].
Следует учитывать при оценке состояния почек у лиц старческого возраста несоответствие уровня креатинина в плазме крови с клиренсом креатинина. Поэтому для истинной оценки функциональной способности почек у пожилых требуется определять клиренс креатинина по формулам Кокрофта-Голта или MDRD.
Снижение почечной функции приводит к повышению концентрации препаратов, экскрети-рующихся в неизменном виде, и активных или
токсических метаболитов, а также увеличивает
.1/2
I , создавая опасность кумуляции лекарственных средств, передозировки и риск побочных эффектов. К числу ЛС, требующих коррекции доз у пожилых лиц, относятся ЛС с узкой широтой терапевтического действия: сердечные гли-козиды (строфантин, коргликон, дигоксин), ами-ногликозидные антибиотики, а также цефалоспо-рины, противодиабетические, антиаритмические, урикозурические средства, клофелин, НПВС.
Особенности фармакодинамики ЛС. Одной из основных характеристик старения является постепенное снижение гомеостатических механизмов, изменение состояния специфических рецепторов, уменьшение их количества и чувствительности к лекарственному воздействию. Следовательно, после фармакологического нарушения физиологической функции требуется больше времени для восстановления первоначального состояния, а частота неблагоприятных эффектов препарата возрастает. Этим объясняется трудно прогнозируемый характер ответа старческого организма на ЛС [1].
Типичным примером последствий уменьшения гомеостатических механизмов является повышенная восприимчивость пожилых пациентов к постуральной гипотензии в ответ на препараты, снижающие АД. Так, лекарственные ор-тостатические реакции встречаются у 5-33% пациентов пожилого возраста, что повышает риск обморока и падения.
У пожилых снижен ответ р-адренорецепто-ров на агонисты, ниже чувствительность миокарда к катехоламинам. По-видимому, это связано со снижением чувствительности р-адренорецеп-торов за счет увеличения уровня норадренали-на в крови, возможно, из-за уменьшения преси-наптической активности а2-адренорецепторов и увеличения количества норадреналина. Сниженный антигипертензивный эффект р-адрено-рецепторов может быть связан с более низким уровнем ренина у пожилых людей [6].
В отличие от эффектов, опосредованных р-ад-ренорецепторами, реакция на нитраты не изменяется с возрастом. Применение новокаинамида сопровождается большим, чем у лиц среднего
возраста, снижением АД и возможным ухудшением мозгового кровообращения [1].
Многие пожилые пациенты находятся на длительной терапии диуретиками. Из-за уменьшения содержания воды в организме с возрастом повышен риск тяжелого обезвоживания у пожилых людей. В сочетании с уменьшением жажды, потребления жидкости и сердечно-сосудистых рефлексов гиповолемия может способствовать дефициту гемоперфузии жизненно важных органов. Кроме того, у пациентов старше 65 лет повышен риск гипокалиемии, гипонатриемии и преренальной азотемии при лечении тиазидами в сочетании с петлевыми диуретиками [1].
Изменения сердечно-сосудистой системы у пожилых людей приводит к повышению чувствительности к вазодилататорам, гипотензивным средствам и диуретикам. Факторами, предполагающими к ортостатическим реакциям, являются: снижение сердечного выброса и эластичности сосудов, уменьшение чувствительности р-ад-ренорецепторов миокарда к стимулирующему действию катехоламинов, нарушение барорецеп-торной регуляции в ответ на гипотензию.
Чувствительность пожилых пациентов к ан-тикоагулянтному эффекту кумаринов выше, чем у молодых людей; риск кровотечения увеличивается. Наоборот, связь между концентрацией гепарина в плазме и антикоагулянтным эффектом с возрастом не изменяется.
У лиц старческого возраста слабее действуют адреналин, эфедрин и другие симпатомиметики. Атропин и платифиллин слабее влияют на ЧСС и оказывают меньшее спазмолитическое действие.
Частота побочного влияния НПВС на желудочно-кишечный тракт и почки увеличивается с возрастом: у 3-4% пожилых пациентов, получавших НПВС, наблюдается кровотечение из кишечника по сравнению с 1% у молодых. При назначении НПВС пожилым следует проводить тщательный мониторинг, так как при применении этих ЛС возрастает риск почечной недостаточности, особенно при комбинации НПВС с диуретиками и блокаторами РААС [1].
Особой осторожности требует применение психотропных препаратов в пожилом возрасте, эффект которых не всегда предсказуем. ЦНС является особенно уязвимой мишенью у престарелых пациентов. К 80 годам масса головного мозга снижается на 20% по сравнению с 20-летним
возрастом, а в нескольких областях мозга отмечается потеря нейронов, количество синапсов уменьшается, серое вещество уменьшается в объеме. Число дофаминергических нейронов и дофаминовых рецепторов снижается у пожилых людей, что приводит к экстрапирамидным симптомам. Снижается и количество холинергичес-ких нейронов и рецепторов, которые, как считается, участвуют в когнитивной функции.
Препараты, действующие на ЦНС, могут вызывать неожиданно более сильный эффект при обычной концентрации в крови, а седативные и снотворные средства действуют более длительно. У пожилых они чаще угнетают функцию дыхания, могут вызвать летаргию и кому. Так, барбитураты часто вызывают спутанность сознания или парадоксальное возбуждение, задержку мочеиспускания. Менее выражен противосудорож-ный эффект барбитуратов.
Отмечено повышение чувствительности к антипсихотическим средствам (нейролептикам), транквилизаторам и антидепрессантам, которые могут давать длительный седативный эффект со спутанностью сознания, экстрапирамидными симптомами, ортостатической гипотензией и задержкой мочеиспускания. Кроме того, антидепрессанты амитриптилин, имипрамин и нейролептики тиоридазин, дроперидол и галопери-дол могут вызывать неблагоприятные сердечные эффекты: удлинение QT-интервала на ЭКГ и угрожающую жизни желудочковую тахиаритмию («torsade de pointes»); пожилой возраст, сопутствующая сердечная недостаточность и полифармакотерапия являются факторами риска этих эффектов.
Увеличиваются побочные реакции при приеме противоэпилептических препаратов, возможны атипичные эффекты, такие как когнитивный дефицит. Гематологическая токсичность этих препаратов также возрастает.
В ответ на назначение психотропных ЛС очень часто возникают побочные реакции, такие как делирий, экстрапирамидные расстройства, аритмии и постуральная гипотензия.
Необоснованное использование седативных препаратов, по-видимому, является важной причиной увеличения заболеваемости в пожилом возрасте. Некоторые из них могут вызывать когнитивный дефицит, моторные расстройства и нарушения походки, увеличивая частоту падений и
травм. Поэтому их применение у пожилых людей должно быть максимально ограничено.
Особенностью фармакодинамики у лиц старческого возраста является повышенная резистентность к гормональным средствам. Возрастное снижение толерантности к глюкозе является следствием снижения секреции инсулина и чувствительности к нему (резистентность к инсулину). Из-за ухудшения контррегуляции глюкозы у пожилых людей возрастает риск гипогликемии, вызванной производными сульфонилмо-чевины [1].
Нежелательные лекарственные реакции.
В целом пожилые пациенты особенно восприимчивы к побочным реакциям на ЛС. По оценкам, уровень неблагоприятных эффектов ЛС у лиц пожилого возраста в 2-3 раза выше, чем у пациентов моложе 30 лет. Почти 20% всех госпитализаций старших возрастных групп связана с неблагоприятными эффектами лекарств, которые часто не признаются этими пациентами.
В развитии нежелательных лекарственных реакций (НЛР) в пожилом возрасте ведущими факторами риска становятся полиморбидность и полифармация.
Механизмами развития НЛР в пожилом возрасте следует считать группы метаболических и неметаболических факторов. К метаболическим необходимо относить проблемы, связанные с фармакокинетикой ЛС. Ранее были рассмотрены эти проблемы, такие проблемы, как снижение биодоступности некоторых лекарств, когда задействованы активные механизмы транспорта, повышенная биодоступность некоторых препаратов, подвергающихся интенсивному пресистем-ному метаболизму, увеличение объема распреде-
Таблица 2
Шкала оценки риска НЛР у пожилых (The GerontoNet ADR risk score)
Факторы Относительный риск НЛР Баллы
Более 4 заболеваний 1,31 1
Сердечная недостаточность 1,79 1
Заболевания печени 1,36 1
5-7 ЛС одновременно 1,90 1
Более 8 ЛС одновременно 4,06 4
НЛР в анамнезе 2,41 1
Почечная недостаточность 1,21 1
Таблица 3
Потенциально неприемлемые препараты для использования у пожилых пациентов по критериям Бирса AGS 2015 (с сокращениями) [8]
Клинико-терапевтическая категория Препараты
Антигистаминные препараты I поколение антигистаминных препаратов: хлорфенирамин, клемастин, дименгидринат, дифенилгидрамин (оральный), доксиламин, гидроксизин, прометазин
Антипаркинсонические средства Тригексифенидил
Антихолинергические препараты Атропин (за исключением глазных форм), алкалоиды белладонны, дицикломин, пропан-телин, скополамин
Антитромбоцитарные препараты Дипиридамол короткодействующий, пероральный (за исключением форм с замедленным высвобождением в комбинации с аспирином); Тиклопидин
Антимикробные препараты Нитрофурантоин
Сердечно-сосудистые препараты Периферические а^блокаторы: доксазозин, празозин, теразозин.
Центральные а-агонисты: клонидин, гуанабенз, гуанфацин, метилдопа, резерпин
(>0,1 мг/сут);
Дизопирамид
Дронедарон
Дигоксин
Нифедипин короткого действия Амиодарон
Препараты, влияющие на ЦНС Антидепрессанты или их комбинации: амитриптилин, амоксапин, кломипрамин, дези-
прамин, доксепин (> 6 мг/сут), имипрамин, нортриптилин, пароксетин, тримипрамин Антипсихотические средства I и II (атипичные) поколений
Барбитураты: амобарбитал, бутабарбитал, буталбитал, мефобарбитал, фенобарбитал,
фентобарбитал, секобарбитал
Бензодиазепины:
Короткого и среднего действия: алпразолам, эстазолам, лоразепам, оксазепам, тема-зепам, триазолам
Длительного действия: клоназепам, хлордиазепоксид (один или в комбинации с амитриптилином), клоразепам, диазепам, флуразепам, квазепам Мепробамат
Гипнотики: небензодиазепиновые и диазепиновые агонисты рецепторов: зопиклон, зол-пидем, залеплон
Андрогены: метилтестостерон, тестостерон
Эстрогены самостоятельно или в комбинации с прогестинами
Обезвоженный экстракт щитовидной железы
Гормон роста
Мегестрол
Производные сульфонилмочевины, хлорпропамид длительного действия, глибурид
Препараты, влияющие на ЖКТ Метоклопрамид
Минеральное масло для приема внутрь Ингибиторы протонной помпы
Обезболивающие препараты Меперидин
Пентазоцин
НПВП (неселективные в отношении ЦОГ-2), пероральные: аспирин в дозе > 325 мг/сут, диклофенак, дифлунисал, этодолак, фенопрофен, ибупрофен, кетопрофен, меклофена-мат, мелоксикам, напроксен, пироксикам, сулиндак, толметин, индометацин, кеторолак
Скелетно-мышечные релаксанты Карисопродол, хлорзоксазон, циклобензаприн, метаксалон, метокарбамол, орфенадрин
Препараты, влияющие Десмопрессин
на мочеполовую систему
Эндокринологические препараты
ления липофильных лекарств из-за возрастных изменений состава тела, снижение печеночного и почечного клиренса. Возрастные изменения в фармакодинамике ЛС, как правило, повышают чувствительность к препаратам, особенно влияющим на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Кроме того, среди пожилых пациентов особенно распространена выраженная межиндивидуальная вариабельность фармакокинетических параметров и фармакологического ответа.
Поиск и изучение факторов предикторов НЛР в пожилом возрасте позволил разработать шкалу риска НЛР. В фармакоэпидемиологическом исследовании 5936 госпитализированных пациентов старше 65 лет (средний возраст 78 лет) был проведен факторный анализ для выявления наиболее важных факторов предикторов НЛР. Установлены достоверные предикторы развития НЛР: коморбидность более 4 заболеваний, наличие почечной, сердечной недостаточности, заболеваний печени, применение более 5 ЛС одновременно, наличие НЛР в анамнезе [1]. На основе полученных данных была разработана шкала оценки риска НЛР у пожилых - The GerontoNet ADR risk score (табл. 2); при 0-1 количестве баллов частота НЛР составляет всего 2%, при 8 баллах и более - 27%. Валидность шкалы была подтверждена в ряде крупных когортных исследований у пожилых [7].
Использование нескольких ЛС увеличивает риск неправильного назначения.
С целью снижения риска НЛР при фармакотерапии пожилых пациентов в последние годы разработаны специальные технологии. Они позволяют определить лекарства, применение которых ассоциируется с повышенным риском нежелательных явлений (повышение риска падений, ухудшение когнитивных функций и развитие других гериатрических синдромов). Наиболее часто используемые инструменты оценки фармакотерапии пожилых пациентов:
1. MAI (Medication Appropriateness Index), США (1994 г.), в нем даются 10 вопросов для определения индекса и оценки приемлемости применения ЛС по 3 категориям: А - лекарство подходящее, В - потенциально приемлемое, С -неприемлемое; высокий индекс MAI ассоциируется с увеличением побочных реакций терапии, незапланированных визитов к врачу; снижение
индекса - снижение госпитализаций и неотложных медицинских мер [5].
2. STOPP/START (Screening Tool of Older Persons' Potentially Inappropriate Prescriptions / Screening Tool to Alert to Right Treatment), Ирландия (2008 г.) [8]; Европейская шкала оценки неприемлемых ЛС у пациентов старше 65 лет. Включает двухуровневый опрос по дельфийским критериям - STOPP и START. Обновленная версия включает STOPP - 80 критериев, включающих потенциальные проблемы при применении ЛС у пожилых; START - 34 критерия для приемлемого назначения ЛС при наиболее частых заболеваниях у пожилых пациентов.
3. Критерии Бирса (Beers Criteria) - это главный документ Американского Гериатрического Общества (AGS, 2010) для оценки риска, связанного с использованием определенных препаратов у пожилых пациентов с коморбидностью. Последнее обновление проведено AGS в 2015 г, внесены 2 дополнения: 1) список препаратов, нуждающихся в коррекции дозы в зависимости от функции почек; 2) таблица межлекарственного взаимодействия [8].
Критерии Бирса наиболее широко применяются в клинической практике. В соответствии с ними врач получает информацию по потенциально проблемным препаратам для применения у пожилых пациентов, которые могут представлять опасность ввиду повышенного риска падений, когнитивных расстройств и др. (табл. 3) [8,9].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Число пожилых людей постоянно увеличивается, что вызывает различные проблемы в системе здравоохранения. Физиологические изменения органов и систем организма происходят со старением и могут влиять на фармакокинети-ку и фармакодинамику. Полиморбидность и полифармация также осложняют лекарственную терапию пожилых пациентов. Таким образом, безопасное и эффективное лечение пожилых пациентов - большая и трудная задача. Лучшее понимание влияния старения на клиническую фармакологию лекарственных средств может способствовать повышению безопасности фармакотерапии пациентов пожилого и старческого возраста.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Mangoni A.A., Jackson S.H.D. Age-related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br. J. Clin. Pharmacol. 2003; 57(1): 6-14.
2. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Особенности применения лекарств в гериатрической практике. Фарматека. 2008; 8: 13-19. Belousov Yu.B., Leonova M.V. Osoben-nosti primeneniya lekarstv v geriatricheskoy praktike. Far-mateka. 2008; 8: 13-19 [Belousov Yu.B., Leonova M.V. Aspects of the use of drugs in geriatric practice. Farmate-ka. 2008; 8: 13-19] (In Russ.).
3. Klotz U. Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderly. Drug Metab. Rev. 2009; 41(2): 67-76.
4. Shi S., Klotz U. Age-related changes in pharmacokinetics. Curr. Drug Metab. 2011; 12: 601-610.
5. Hanlon J.T., Schmader K.E. Medication Appropriateness Index at 20: where it started, where it has been and where it may be going. Drugs Aging. 2013; 30(11): 1-8.
6. Turnheim K. When drug therapy gets old: pharmacokinetics and pharmacodynamics in the elderly. Exp. Gerontol. 2003; 38: 843-853.
7. Petrovic M., Tangiisuran B., Rajkumar C. et al. Predicting the risk of adverse drug reactions in older inpatients: external validation of the GerontoNet ADR risk score using the CRIME cohort. Drugs Aging. 2017; 34: 2: 135-142.
8. American Geriatrics Society. Beers criteria update expert panel. American Geriatrics Society updated Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J. Am. Geriatr. Soc. 2015; 3: 2227-2246.
9. Павличенко С.Н., Леонова М.В., Упницкий А.А. Особенности фармакотерапии у пожилых пациентов с мультиморбидностью: критерии Бирса. Лечебное дело. 2017; 2: 18-26. Pavlichenko S.N., Leonova M.V., Upnit-skiy A.A. Osobennosti farmakoterapii u pozhilykh patsien-tov s multimorbidnostyu: kriterii Birsa. Lechebnoe delo. 2017; 2: 18-26 [Pavlichenko S.N., Leonova M.V., Upnit-skiy A.A. Aspects of pharmacotherapy in elderly patients with multimorbidity: Beers criteria. General Medicine. 2017; 2: 18-26] (In Russ.).
Поступила 05. 06.2018 Принята к опубликованию 10.06.2018 Received 05. 06.2018 Accepted 10.06.2018
Сведения об авторах
Леонова Марина Васильевна - д.м.н., профессор, член-корреспондент РАЕН, клинический фармаколог, член Межрегиональной общественной организации Ассоциация клинических фармакологов России, Москва. Тел.: 8(915)320-43-79. E-mail anti23@mail.ru.
Алимова Эльмира Эрфановна - к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии лечебного факультета, ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва. Тел.: 8(495)434-03-29. E-mail: alimo-vaee@yandex.ru.
About the authors
Leonova Marina V. - Doctor of Medical Sciences, Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Natural Sciences, Clinical Pharmacologist, Member of the Interregional Public Organization «Association of Clinical Pharmacologists of Russia», Moscow. Tel.: 8(915)320-43-79. E-mail: anti23@mail.ru.
Alimova Elmira E. - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Clinical Pharmacology of the Faculty of General Medicine of Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow. Tel.: 8(495)434-03-29. E-mail: alimovaee@yandex.ru.
