CC BY
14
С. А. Аржанова
ВЕЛАКСИН РЕТАРД ДЕПРЕССИВТ1 Б¥ЗЫЛУЛАРДЬЩ ТЕРАПИЯСЫНДА (АМБУЛАТОРЛЬЩ Ж6НЕ КЛИНИКАЛЫК ПРАКТИКАДА КОЛДАНУ Т6Ж1РИБЕС1)
Макала авторы велакин ретард дозара тэуелдi кYштегi Ka3ipri заманры тиiмдi жэне каутаз антидепрессант болып табылады деген корытынды жасаран. Ол жечт жэне ауыр дечгейлi алачдаушылык жэне депрессивтiк бузылыстар терапиясын тачдау барысында очтайлы препарат ретiнде усыныла алынады. Аффективт бузылулардыч ке^нен таралуын ескере отырып, оны госпитальдык кезечде де, амбулаторлык тэжiрибеде де кечшен колданура болады.
В. В. Енкулев
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОКИНЕТИКА НЕТИЛМИЦИНА В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
ТОО МСЧ «Шахтер Испат-Кармет» (Караганда)
Антибиотикопрофилактика является стандартной процедурой современной хирургической клиники, существенно уменьшающей частоту послеоперационных осложнений [1]. В соответствии с принципами доказательной медицины определена целесообразность применения антибиотиков, появляются международные рекомендации по внедрению принципов антибиотико-профилактики в хирургии [2]. Однако выбор конкретного препарата для рутинного использования в стационаре определяется локальными условиями и привычной клинической практикой врачебного сообщества [3, 4]. Потребность замены наиболее часто используемого для этих целей антибиотика - гентамицина - стала очевидной в условиях типового стационара Казахстана, однако при этом необходимы критерии выбора аминогликозидов следующей генерации
Исследование посвящено обоснованию возможности перехода со стандарта использования гентамицина в качестве основного препарата для антибиотикопрофилактики на нетилми-цин (нетромицин).
Цель исследования - фармакокинетиче-ское обоснование возможности расширения области применения нетилмицина в хирургической клинике с целью периоперационной антибиоти-копрофилактики.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено открытое клиническое исследование эффективности и безопасности антибиотика из группы аминогликозидов нетромици-на (нетилмицина сульфат) в хирургических базах Карагандинского государственного медицинского университета.
Исследование проведено у 44 больных хирургического профиля: 13 больных - с деструктивными формами холецистита, 18 больных - с деструктивным аппендицитом, 5 больных - с абсцессами легких, 8 больных - с острой кишечной непроходимостью. Нетилмицин вводили внутривенно однократно в дозе 6 мг/кг массы перед началом вводного наркоза (за 30 мин до операции).
Для исследования у больных брали венозную кровь через 15, 30 мин, 1 ч, 2, 3, 6, 12 и 24 ч после введения препарата, а также образцы тканей во время операции. Уровень активности нетилмицина в биосредах определяли микробиологически методом диффузии в агар (рН 7,8-8,0) с тест-микробом Bac. subtilis АТСС 6633 в соответствии с рекомендациями Государственной фармакопеи СССР [1].
Фармакокинетические параметры рассчитывали по программе FARM, полученной из Института биотехнологии АО «Биотехнология» (Москва). Данные, обработанные методом вариационной статистики, аппроксимировали в пределах одначастевой простой математической модели и модели с непараметрическим всасыванием.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучены основные параметры клинической фармакокинетики нетилмицина (табл. 1).
Параметры клинической фармакокинети-ки нетилмицина типичны для антибиотиков ами-ногликозидной группы: относительно небольшой период полувыведения и непродолжительное среднее время удерживания препарата в организме.
Таблица 1.
Параметры фармакокинетики нетилмицина
Параметр (ед. измерения) Величина
Начальная концентрация (мкг/мл) 18,1
Константа скорости (1/ч) 0,403
Период полувыведения, (ч) 1,72
Среднее время удерживания (ч) 2,48
Объем распределения (л) 22,1
Площадь под кривой (мкг/мл/ч) 45,0
Общий клиренс (мл/мин) 148,0
Явные отличия выявляются при сопоставлении данных, объема распределения нетилмицина с известными [2] параметрами аминоглико-зидов, например, гентамицина: нетилмицин характеризуется большим объемом распределения. Установленный факт повышения объема распределения (почти в 2,5 раза) - свидетельство лучшего проникновения исследуемого антибиотика в интерстициальную жидкость и меньшего связывания с белками сыворотки крови.
Нетилмицин в соответствии с этим должен быстрее и в большем количестве переходить из центральной камеры (крови) в периферические камеры (органы и ткани).
Проанализирована фармакокинетическая кривая, описывающая поведение нетилмицина в сыворотке крови хирургических больных (рис. 1). Известно, что М1С90 нетилмицина в отношении большинства патогенных клинических штаммов, типично встречающихся в абдоминальной хирургии, составляет до 3 мкг/мл [3]. Судя по данным, концентрации нетилмицина, близкие к М1С90, удерживаются в пределах 5-5,5 ч после внутривенного введения. Можно считать, что в течение этого времени обеспечивается эффективное воздействие нетилмицина на появляющиеся в крови возбудители. Основные показатели, отражающие степень поступления нетилми-цина в ткани, рассчитывали как отношение АиС ткани к АиС крови (табл. 2).
100
10
о
га
164
543
1дС
-1-1-1-1-
0,25 0,5 1 3 6
Т час
- логарифм концентрации; Т - время после введения
Рис. 1. Уровень концентрации нетилмицина в сыворотке крови
Выявлено, что нетилмицин не создает существенных тканевых депо и уровень активности этого антибиотика в периферических тканях не достигает значений, типичных для сыворотки крови. Однако обращает на себя внимание относительно высокий показатель перехода препарата в мышцы, брюшину и сальник.
Интересен также факт накопления не-тилмицина в тканях удаленного червеобразного отростка, который показывает, что этот антибиотик обладает способностью накапливаться в воспаленных тканях. Обладая свойствами гидрофильной субстанции и являясь кристаллоидом,
Таблица 2.
Показатель интенсивности перехода нетилмицина из крови в периферические ткани
Ткани и органы Показатель
Мышца брюшной стенки 0,78
Брюшина 0,51
Сальник 0,48
Аппендикс 0,39
Отделяемое из брюшной полости 0,37
Отделяемое из плевральной полости 0,35
Легкое 0,27
Подкожно-жировая клетчатка 0,26
Желчный пузырь 0,24
Тонкая кишка 0,21
Толстая кишка 0,2
Печень 0,2
Лимфатический узел (мезентериальный) 0,03
нетилмицин при внутривенном введении в лимфатическую систему поступает в малых количествах, о чем свидетельствует минимальный показатель F для мезентериальных узлов.
Изучены характеристики нетилмицина в ткани брюшины, сальника и подкожно-жировой клетчатки (табл. 3).
Фармакокинетические параметры нетил-мицина для ткани брюшины и сальника довольно близки и однотипны, в обоих случаях создается вероятность сохранения высокой терапевтической активности антибиотика на протяжении 8-10 ч. В подкожной жировой клетчатке процесс элиминации препарата ускорен и время сохранения эффективного уровня антибиотика уменьшено до 5-6 ч.
Приводим пример динамики концентрации нетилмицина в тканях больного с острой кишечной непроходимостью при внутривенном введении 200 мг препарата за 1 ч до операции. При вскрытии брюшной полости в сыворотке крови создавался уровень в 10,8 мкг/мл нетилмицина, в подкожно-жировой клетчатке - 4,23
Параметры фармакокинетики нетилмицина в тканях при оперативном вмешательстве
на органах брюшной полости
Таблица 3.
Параметр (размерность) Брюшина Сальник Подкожная жировая клетчатка
Период полувыведения, (ч) 2,44±0,12 2,71±0,24 0,81±0,13
Среднее время удерживания (ч) 4,05±0,16 4,49±0,34 2,06±0,22
Общий клиренс, (мл/мин) 291±9 308±16 614±54
Объем распределения (л) 61,4± 1,1 72,2±2,6 43,1±8,5
Площадь под кривой (мкг/г/ч) 22,9±0,7 21,7± 1,2 11,6 ±,9
Медицина и экология, 2011, 2
69
мкг/г. После 3 ч при ушивании операционной раны концентрация нетилмицина в крови поддерживалась на уровне 5,4 мкг/мл, в брюшине -3,2 мкг/г, в сальнике - 3,07 мкг/г, в стенке толстой кишки - 2 мкг/г, в подкожно-жировой клетчатки - 1,8 мкг/г.
Эти данные позволяют говорить, что однократное введение нетилмицина (нетромицин сульфат) обеспечивает эффективный уровень антибиотической активности в тканях на протяжении всей операции.
Таким образом, по данным клинической фармакокинетики, нетилмицин может использоваться для профилактики хирургической инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Hachenberg T, Sentürk M, Jannasch O, Lip-pert H Postoperative wound infections. Pathophysiology, risk factors and preventive concepts. Anaes-thesist. 2010 Sep;59(9):851-866.
2. Moriyama K. Preoperative evaluation and perioperative prevention of infectious diseases. Masui. 2010 Sep;59(9):1146-1148.
3. Sikora A, Kozioi-Montewska M. Surgical site infection: clinical and microbiological aspects. Wiad Lek. 2010;63(3):221-229.
4. Sanabria A, Dominguez LC, Valdivieso E, Gomez G. Antibiotic prophylaxis for patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dec 8;12:CD005265.
5. Государственная Фармакопея СССР.- XI издание. Т. 2. М.: Медицина; 1990: 398.
6. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Вып.3. Про-тивомикробные и противовирусные лекарственные средства. USP DI, 1998: 455.
7. С.В. Яковлев Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. М.: Ньюдиамед-АО; 1997: 148.
V. V. Yenkulev
CLINICAL PHARMACOKINETICS OF NETILMICIN IN ABDOMINAL SURGERY
The present article is devoted to the justification of the possibility of transition from the standard use of gentamicin as the primary drug for prophylaxis for netilmicin (netromitsin). The purpose of the pharmacokinetic study was the possibility of extending the scope of netilmicin in the surgical clinic for perioperative antibiotic prophylaxis.
В. В. Енкулев
НЕТИЛМИЦИННЩ АБДОМИНАЛЬДЫ ХИРУРГИЯДАРЫ КЛИНИКАЛЬЩ ФАРМАКОКИНЕТИКАСЫ
Бул хабар нетилмицинге (нетромицин) антибиотикопрофилактика Yшiн непзп препарат ретшде гентамициндi колдану стандартынан ауысу мYмкiндiгiн непздеуге арналран. Жумыстыч максаты нетилмициндi хирургиялык клиникада операция алдындары антибиотикопрофилактика ретшде колдануды кечейтудщ мYмкiндiгiн фармакокинетикалык непздеу болып табылады.
Д. А. Харламов, И. М. Зламанец,
О. И. Гудова, Ж. В. Тарн, Е. С. Волохова
ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ
КГП на ПХВ «Областная больница», КГКП «Городская больница №3», КГКП «Городская поликлиника №3», КГКП «Городская поликлиника №2» (Петропавловск)
Своевременная диагностика и рациональная терапия тревожных расстройств является одной из актуальных проблем современной медицины в связи с их достаточно высокой распространенностью как в качестве самостоятельной патологии, так и синдрома, сопутствующего другому заболеванию. Тревожные расстройства встречаются у 5-10% населения, причем у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Около 7090% пациентов с соматическими заболеваниями, посещающих врача, испытывают тревогу. Пациент с тревожными расстройствами, как правило, чаще всего обращается к терапевту и неврологу, предъявляя многочисленные соматические жало-
бы. Это происходит в одних случаях, потому что больного настораживают больше соматические симптомы, возникают мысли о тяжелом соматическом заболевании, а проявления психических нарушений (страх смерти, нарушения концентрации внимания, раздражительность, настороженность) расцениваются как реакция на тяжелый, часто необъяснимый соматический недуг.
В связи с ускорением темпов жизни, ростом научно-технического прогресса, социально-экономических, научно-технических темпов развития общества, а также постоянным возрастанием интенсивности и качества труда происходит дальнейшее увеличение числа больных, перенесших ишемический инсульт [2, 3, 4]. В структуре больных, перенесших ишемический инсульт, все чаще отмечается удлинение постинсультного периода, осложненного тревожным расстройством. Диагностика, лечение и профилактика тревожного расстройства в постинсультный период у больных, перенесших ишемический инсульт, требует от врачей выработки новых подходов в комплексной терапии.
Сообщается, что тревожное расстройство в постинсультный период у таких больных может
