CC BY
163
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616-053.2+615.375
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОКТАГАМА У РЕБЕНКА С БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
В статье представлен клинический случай бронхоэктатической болезни на фоне врожденного гуморального иммунодефицитного состояния (ИДС) у ребенка старшего возраста и рационального эф-фективного применения иммунотропного препарата для внутри-венного введения - октагам. Благодаря высокому содержанию IgG и его природной бифункциональной активности данный препарат обеспечивает длительную циркуляцию иммуноглобулина в сыво-ротке крови больного, что таким образом позволяет применять ок-тагам для лечения и профилактики обострений хронических забо-леваний легких у детей старшего возраста с врожденными гумо-ральными ИДС. Ключевые слова: бронхоэктатическая болезнь, ребенок, имму-нодефицитное состояние, октагам
В структуре бронхолегочной патологии у детей важное место занимает бронхоэктатическая болезнь (БЭБ), что заслуживает углубленного изучения различных звеньев патогенеза, модификации диагностических мероприятий и оптимизации лечения больных. Было выявлено, что только у 18,0% больных бронхоэктазы имели врожденный характер. Вместе с тем оказалось, что у 38,5% детей отмечалась наследственная предрасположенность в отношении заболеваний органов дыхания. Формирование бронхоэктазов у большинства пациентов (76,6%) регистрировалось в школьном возрасте, обострения осложнений возникали с частотой от 2 до 7 раз в год [14]. При хронических процессах в легких нетуберкулезного происхождения расширения бронхов различной величины, формы и расположения встречаются почти всегда. Особенно тяжело БЭБ протекает у детей, имеющих врожденное иммунодефицит-ное состояние. Органы дыхания поражаются при большинстве первичных иммунодефи-цитов, заместительная терапия при которых предусматривает введение иммуноглобули-нов [7]. Иммунодефицитные состояния (ИДС)
— широкое понятие, которое включает вро-жденные и приобретенные нарушения иммунного ответа, сопровождающиеся инфекци-онными бактериальными или вирусными заболеваниями [3, 6]. Врожденные нарушения системы иммунитета могут быть связаны с генетическими дефектами только одного или сразу нескольких компонентов системы иммунитета, в частности, клеточного или гумо-рального звена, фагоцитоза или системы комплемента [2].
При тяжелых бронхолегочных заболеваниях у детей с иммунодефицитными состояниями в комплексную терапию могут быть включены иммуноглобулиновые препара-ты для внутривенного введения (ИГВВ). В России и за рубежом есть положительный опыт использования этих препаратов для профилактики обострений хронических бронхолегочных заболеваний [5, 13]. Агаммаглобулинемия является абсолютным показанием для назначения внутривенных иммуноглобулинов [1, 4]. Доза и кратность введения ИГВВ при иммунодефицитных состояниях должны подбираться индивидуально, чтобы концентрация IgG в сыворотке крови не опускалась ниже 5 г/л [9, 10]. При этом обычно ИГВВ назначаются в суточной дозе 100-400 мг/кг массы тела с интервалом в 2-4 недели; когда не удается достичь минимального защитного уровня IgG в сыворотке крови (4-6 г/л) или происходит быстрое его снижение, кратность введения и разовые дозы стандартных ИГВВ могут быть изменены [8, 11]. Одним из эффективных ИГВВ, применяемых в России за последнее время, являет-ся препарат октагам [12]. Препарат октагам («Oktapharma AG», Швейцария) - это поли-валентный (многокомпонентный) иммуноглобулин человека. Не менее 95% общего белка - это иммуноглобулин IgG, есть и следовые количества иммуноглобулина IgA и ^М. По распределению подклассов IgG препарат близок к нормальной плазме человека. В препа-
Т.А. КРЮЧКОВА 1 О.Ю. КАМЫШАН2
1) Белгородский государственный национальный исследовательский университет 2) Городская детская больница, г. Белгород е-таИ:КагаЪаЛапуа@таИ.ги
рате широкий спектр опсонинов против различных возбудителей, которые распространены в Европе и Северной Америке. Опсонины - это вещества сыворотки крови, которые обеспечивают прикрепление иммунных клеток крови к микроорганизмам для последующего их поглощения (переваривания) и разрушения. В качестве опсонинов чаще всего выступает IgG, реже - IgА и ^М. Активность антител в октагаме полностью сохранена. В качестве примера приводим клинический случай больного ребенка с БЭБ и врожденным иммунодефицитным состоянием, которого мы наблюдали в течение ряда лет в условиях нашего отделения. Мальчик Д., 17 лет, поступил в пульмонологическое отделение ГДБ г. Белгорода 6.10.10 г. с направительным диагнозом из ЦРБ по месту жительства: обострение хрониче-ской пневмонии? Ведущими жалобами при поступлении были: частый влажный кашель с отхождением большого количества слизисто-гнойной мокроты, боль и чувство жжения в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на высоте глубокого вдоха, одышка смешанного характера, возникающая после физической нагрузки, общая слабость и бы-страя утомляемость. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 1 беременности, 1-х преждевремен-ных родов на сроке гестации 30 недель, протекавшей у матери в 1-2 триместре с токсико-зом в виде тошноты и рвоты. Масса при рождении 1500 г. Длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 4-6 баллов. При рождении был выставлен диагноз: Асфиксия средней сте-пени тяжести. СДР средней степени, внутриутробная пневмония. Недоношенность 3 сте-пени. Через несколько дней после рождения был переведен на дальнейшее обследование и выхаживание в отделение патологии недоношенных детей ОДБ г. Белгорода, где и на-ходился под наблюдением до 2 месяцев жизни, после чего был выписан в удовлетвори-тельном состоянии с рекомендациями по месту жительства под наблюдение участкового педиатра. На грудном вскармливании до 3 лет. Прикормы вводились согласно рекомендаци-ям участкового педиатра с 6 мес. Профилактические прививки проводились согласно ка-лендарю прививок, поствакцинальный период без осложнений. В психомоторном разви-тии несколько отставал от сверстников. Аллергологический анамнез не был ранее отяго-щен. Родители ребенка считали себя практически здоровыми. Из перенесенных заболеваний: отиты, частые острые респираторные заболевания (ОРЗ), стрептодермия, розовый лишай, ветряная оспа. Состоял на диспансерном учете у фтизиатра с диагнозом: Вираж туберкулиновых проб. Наблюдается у ЛОР-врача с диаг-нозом: хронический гнойный синусит. В 2006 г. была проведена аденэктомия.
В анамнезе заболевания выявлено, что с 3 месяцев жизни переносит частые ОРЗ, которые всегда сопровождались бронхообструктивным синдромом, по поводу чего он неоднократно находился на стационарном лечении в детском отделении ЦРБ по месту жительства. До 3-летнего возраста несколько раз перенес стенозирующий ларинготрахеит средней степени тяжести. Учитывая частые ОРВИ (до 5-6 раз в год), уже в раннем детском возрасте был выставлен предположительный диагноз: респираторный аллергоз. Впервые острой двусторонней очаговой пневмонией заболел в 6 лет, после чего стал переносить бронхиты 2-3 раза, а пневмонии примерно 1-2 раза в год. В 8,5 лет, когда ребенок в очередной раз поступил на стационарное лечение в детское отделение инфекционной боль-ницы г. Белгорода с диагнозом: острая левосторонняя бронхопневмония средней степени тяжести, он впервые был направлен на компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, на которой были выявлены КТ-признаки двусторонней пневмонии на фоне бронхо-эктатической болезни. В последующие годы ребенок продолжал часто переносить ОРЗ, все-гда осложнявшиеся бронхитом и пневмониями. Видимого эффекта от проводимой терапии не отмечалось. В феврале 2007 г. был впервые направлен в торакальное отделение Республи-канской детской клинической больницы (РДКБ), где и был подтвержден диагноз: бронхоэк-тазия нижней доли и язычков левого легкого, средней и нижней долей правого. В связи с обширностью процесса оперативное лечение не было проведено. В последующий период ре-бенок еще два раза находился на плановом лечении в торакальном отделении РДКБ г. Моск-вы, где проводилось необходимое обследование и лечение (антибактериальная, муколитиче-ская, иммуннотропная, симптоматическая терапия, санация бронхиального дерева, лечеб-ная физкультура (ЛФК), гипербарическая оксигенация (ГБО)). С
04.07.09 г. по 27.07.09 г. больной находился на госпитализации в отделении пульмонологии и аллергологии Научного центра здоровья Российской академии меди-цинских наук (РАМН) с диагнозом: врожденный порок развития бронхов: пневмосклероз С 4, 5, 9, 10 справа и С 4, 8-10 слева с цилиндрическими и варикозными бронхоэктазами. Хронический обструктивный бронхит. Трахеит. Двусторонний гнойный эндобронхит 2 степени выраженности воспалительного процесса. ДН 2 степени. Хронический риносинусит. Состояние после оперативного лечения на левой верхнечелюстной пазухе. Врожденное иммунодефицитное состояние (ИДС): гипогаммаглобу-линемия. Фальшхорды в левом желудочке. Терминальный эзофагит. Кардиоэзофагаль-ный пролапс. Распространенный гастрит. Дуоденит. Дискинезия желчевыводящих путей на фоне деформации желчного пузыря. Поливалентная аллергия. В общем анализе крови (ОАК) при поступлении отмечался умеренный лейкоцитоз (Л-14,2 Х 10/л), СОЭ-3 мм/ч. В биохимических исследованиях крови - все показатели бы-ли в пределах нормы. В иммунологическом анализе крови: !§С-<33.3 т§ %, !§М-4Д7 т§ %, !§Д-6,67 т§ %, !§Е-6,2 МЕ\т1, СРБ-менее 0,708 мг %, АСЛО-менее 25, РФ-менее 20 ед/мл, ЦИК-484 мВ. Микробиологический анализ мокроты: золотистый стафилококк (един. кол-во - 10 в - 5ст) чувствителен к пенициллину, амикацину, кларитромицину, рифампицину. Грибы рода Кандида-200 КОЕ/ мл. Микробиологический посев лаважа: сапрофитная флора полости рта. Грибы рода Кандида - ед. количество. Общий анализ мочи (ОАМ)
- без патологии. Функция внешнего дыхания: умеренно выраженные генерализованные нарушения бронхиальной проходимости, проба с беродуалом отрицательная. Риноманометрия: воздушный поток справа - 60%, слева - 1%, практически отсут-ствует, суммарный воздушный поток - 30%. ЭКГ - нарушение процессов реполяризации в миокарде желудочков. ЭхоКГ -фальшхорды в левом желудочке. УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь среднего размера, стенки его уп-лотнены, просвет - норма. Перегиб в воронке. Со стороны остальных органов патология не обнаружена. ЭГДС - терминальный эзофагит, кардиоэзофагальный пролапс. Распространен-ный гастрит. Дуоденит. Бронхоскопия - трахеит, двусторонний гнойный эндобронхит 2 степени выражен-ности воспалительного процесса. КТ органов грудной клетки: КТ признаки пневмосклероза С 4, 5, 9, 10 справа и С 4, 8-10 слева с цилиндрическими и варикозными бронхоэктазами. КТ придаточных пазух носа: КТ-картина хронического риносинусита с преимущественным поражением верхнечелюстной пазухи. Потовый тест на аппарате « Макродакт»: результат отрицательный. Проба Манту - результат отрицательный (уколочная реакция). Кожные пробы: библиотечная пыль - 2/1, ольха - 2/1, лещина - 2/1, дуб - 2/1, пе-ро подушки - 3/2. За время нахождения в стационаре ребенок получил следующее лечение: диета - стол № 15, массаж грудной клетки в дренажном положении, меронем в/в капельно, ин-траглобин в/в капельно, в нос - Аква Марис, полидекс, ринофлуимуцил, назонекс, внутрь-лазолван, эреспал, олиговит, пульмозим, линекс, коэнзим Ц 10, гепабене, париет, клацид, амоксициллин. С положительной динамикой в удовлетворительном состоянии ребенок был выпи-сан с рекомендациями по месту его постоянного жительства. После выписки из отделения пульмонологии и аллергологии Научного центра здоровья РАМН ребенок в течение 6 месяцев чувствовал себя хорошо. Однако после пере-несенного очередного ОРЗ у него вновь возникло обострение основного заболевания. Больной перенес 3 обострения хронического бронхолегочного заболевания в течение последующего года, по поводу которых находился на амбулаторном и стационарном лече-нии в детском отделении № 5 ГДБ г. Белгорода. Последний раз ребенок был доставлен в отделение приемного покоя ГДБ г. Белгорода 06.10.10 г. Больной поступил в отделение в состоянии средней степени тяжести для коррекции терапии. При поступлении обращало на себя внимание резкое отставание физического развития ребенка. Температура тела - 36,2. Ребенок был астенического телосложения, пониженного питания, отмечалась мик-рополиадения. Со стороны костной системы отмечались нарушение осанки, умеренная воронкообразная деформация грудной
клетки, сколиоз, умеренная гипермобильность суставов. Положительный симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Дыхание через нос было затруднено, слизисто-гнойное отделяемое из носа. В легких - на фоне ос-лабленного дыхания с обеих сторон над всей поверхностью выслушивались рассеянные сухие свистящие и множественные мелко-, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Перкуторно - притупление звука справа по среднеподмышечной линии в нижнем отделе и слева на уровне нижней доли. ЧД - 18 в минуту. Сердечные тоны аритмичны, функциональ-ный систолический шум на верхушке сердца и в 5 точке Боткина. ЧСС - 80 ударов в минуту. Язык «географический». Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень - у края реберной дуги. Селезенка не пальпировалась. Стул - в норме, регулярный. Дизурии не было.
Общий анализ крови:
Дата Эр. х 1012 /л Л. х 109 /л НВ, г/л Э % б % П % С % М % Л % м С М О
6.10.10 5,8 8,4 164 1 0 6 76 5 12 20
19.10.1 0 5,6 8,5 151 2 1 0 70 4 23 3
Общий анализ мочи - в норме. Биохимические показатели крови - в норме. Рентгенобследование органов грудной полости: на фоне выраженных пневмоскле-ротических изменений в нижнем отделе левого легкого определяется средней интенсив-ности гомогенное затемнение с нечеткими контурами. Латеральный синус слева запаян, спайки костно-диафрагмального угла. Объем левого легкого значительно уменьшен, пра-вого - компенсаторно увеличен. ЭхоКГ - дополнительные трабекулы левого желудочка. Размеры полостей сердца в норме. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. В отделении ребенок получал комплексную посиндромную терапию: антибактери-альную (сумамед, сульперацеф, амикацин, ципрофлоксацин), муколитическую (АЦЦ), метаболическую (элькар, эссенциале - внутрь, пентоксифиллин, рибоксин с 10% раство-ром глюкозы внутривенно капельно), бронхолитическую, симптоматическую (пробиоти-ки, ферментные, противогрибковые препараты, противовирусные и жаропонижающие), иммунотропную терапию (циклоферон внутримышечно по схеме, иммуноглобулин чело-веческий внутривенно капельно с физиологическим раствором). А также ребенок получал и физиолечение: ЛФК, массаж грудной клетки в дренажном положении, галокамеру, альфа-терапию на грудную клетку.
По рекомендации иммунолога Научного центра здоровья РАМН ребенку было на-значен препарат октагам внутривенно капельно из расчета 0,4 г/кг 1 раз через 3-4 недели в условиях стационара по месту жительства. Уже после первого введения данного препа-рата внутривенно капельно мы отмечали значительное улучшение состояния здоровья и самочувствия больного: улучшился аппетит, значительно повысилась двигательная ак-тивность ребенка, улучшился цвет кожных покровов, практически исчез кашель, в легких уменьшилось количество хрипов. После выписки ребенок в последующем через каждые 4 недели госпитализировался в ГДБ для проведения внутривенного капельного введения препарата октагам. В динамике наблюдения за больным самочувствие и общее состояние ребенка улучшалось с каждым последующим месяцем. За 3,5 месяца наблюдения масса тела подростка увеличилась на 8,3 кг и равнялась 59,4 кг, что практически уже не отлича-лось от возрастной нормы. Длина тела ребенка за 3,5 месяца увеличилась на 1,5 см. Ребе-нок стал более активным, подвижным, при умеренной физической нагрузке симптомов дыхательной недостаточности (ДН) уже не отмечалось. Качество его жизни заметно улучшилось. За все время применения препарата октагам у данного больного уже не отмечались рецидивы его основного хронического заболевания, что привело за собой отме-ну
антибактериальной терапии. Так, перед началом применения октагама больной нуж-дался практически в постоянном приеме антибиотиков в связи с непрерывным рециди-вированием воспалительного процесса. А в течение проведения и после завершения курса иммуноглобулиновой терапии больной ни разу не применял антибактериальные препа-раты. Таким образом, данный препарат может быть рекомендован для лечения и про-филактики обострений хронических бронхолегочных заболеваний на фоне гипогаммаг-лобулинемии у детей старшего школьного возраста.
Литература
1. Аверченков, В.М. Внутривенные иммуноглобулины: механизмы действия и возможности клинического применения / В.М. Аверченков, И.С. Палагин // Клин. микробиол. и антимикробная химиотерапия. - 2004.-Т. 6, № 3. - С. 273-281.
2. Ballow, M. Primary immunodeficiency disorders: antibody deficiency / M. Ballow // J. Allergy Clin. Immunol. -2002. - V. 109, № 4. - P. 581-591.
3. Common variable immunodeficiency: the immune system in chaos / J. Bayry [et al.] // Trends Mol. Med. - 2005.
- V. 11, № 8. - P. 370-376.
4. Бочкарева, С.С. Рынок препаратов внутривенных иммуноглобулинов. Иммуноглобули-новые препараты энтерального и внутривенного применения. энтерального и внутривенного при-менения / С.С. Бочкарева, А.Г. Лютов, А.В. Алешкин // Вестник восстановительной медицины. - Прил. : сб. материалов науч.-практ. конф. - М., 2003. - С. 44-45.
5. Genital herpes complicating pregnancy / Z.A. Brown [et al.] // Obstet Gynecol., 2005. - V. 106, № 4. - P. 845-56.
6. Buckley, R.H. Primary cellular immunodeficiencies / R.H. Buckley // J. Allergy Clin. Immunol. - 2002. - V. 109, № 5. - P. 747-57.
7. Иммунокоррекция в педиатрии : практ. рук-во для врачей / под ред. М.П. Костинова. - 2-е изд., доп. - М. : Медицина для всех, 2001. - 240 с.
8. Латышева, Т.В. Новый отечественный иммуноглобулин G-габриглобин в комплексной терапии больных общей вариабельной иммунной недостаточностью / Т.В. Латышева, Н.Х. Сетди-кова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2005. - № 1, 13 - С. 41-43.
9. Применение препарата «Габриглобин» при атипичной пневмонии. Иммуноглобулино-вые препараты энтерального и внутривенного внутривенного применения. / А.Г. Лютов [и др.] // Вестник восстановительной медицины. - Прил. : сб. материалов науч.-практ. конф. - М., 2003. - С. 32-33.
10. Опыт применения габриглобина у больных с агаммаглобулинемией /А.Г. Лютов [и др.] // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины. - Киров, 2005.- С. 219-221.
11. Некоторые сравнительные характеристики препаратов иммуноглобулинов. Медицин-ские иммунобиологические препараты в XXI веке: разработка, производство и применение / А.Г. Лютов [и др.] // Материалы Всероссийской научной конференции. - Уфа : Иммунопрепарат, 2005. - Ч. 2. - С. 13-21.
12. Самсыгина, Г.А. Клиническая эффективность октагама - иммуноглобулина для внутри-венного введения у детей первого года жизни / Г.А. Самсыгина, Т.А. Дудина // Педиатрия. - 2001. - № 3. - С. 83-85.
13. Опыт применения иммуномодулирующих препаратов у больных с первичным иммуно-дефицитом и синдромом вторичной иммунной недостаточности / Н.Х. Сетдикова [и др.] // Физио-логия и патология иммунной системы. - 2004. - Т. 8, № 2. - С. 94-95.
14. Нарушения местного иммунитета при бронхоэктатической болезни у детей / В.А. Ско-белев [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2005. - № 2 - С. 12-30.
CLINICAL EFFICACY OF OKTAGAM IN CHILDREN WITH MULTIPLE BRONCHIECTASIS
T.A. KRYUCHKOVA1 O.Y. KAMYSHAN2 „ The article presents a clinical case of multiple
Belgorod National ReserchUniversity 2) Municipal bronchiectasis on the background °f congenital
childrens hospital, Belgorod e-mail: humoral immunodeficiency states (IDS) in the older
haraba.tanya@mail.ru child and the rational and effective use of
immunotropic prepara-tion for intravenous administration - Octagam. Due to the high content of IgG and its natural bifunctional activity of this drug provides long-circulating immunoglobulin in the serum of the patient, and thus allows for Octagam for treatment and prevention of relapses of chronic lung diseases in older children with congenital humoral IDS. Key words: multiple bronchoectasis, baby, immunodeficiency states, Octagam.
