Клиническая эффективность озонотерапии в комплексном лечении больных увеитами Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ УВЕИТАМИ

М. П. Куликова, кандидат медицинских наук, С. В. Аксенова, кандидат медицинских наук, Е. А. Неверова

Широкая распространение эндогенных уве-итов в популяции, заболевание преимущественно лиц молодого и работоспособного воз-раста, развитие временной нетрудоспособности в период длительного течения и рецидивов заболевания, а также высокая частота ин-валидизации по зрению делает проблему эндогенных увеитов высокозначимой в социальном плане. В общей структуре заболеваний глаз они составляют 7 — 30 %. Увеиты являются причиной слепоты в 5 — 18 % среди всех потерявших зрение и поражают в основном лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста [5; 6].

В этиологии воспалительных заболеваний сосудистого тракта глаза первое место занимают эндогенные факторы. Причиной возникновения эндогенных увеитов могут быть инфекции, системные заболевания, токсические агенты, аллергические, инфекционно-аллергические реакции и т. д. Этиология увеитов остается нераспознанной от 38 до 58 % [1; 3; 4; 6; 13].

Концепции патогенеза увеитов активно развиваются в последние годы. Они быстро меняются, во многом остаются спорными и противоречивыми, и, несмотря на значительные достижения в этой области, многие вопросы, касающиеся этиологии и патогенеза эндогенных увеитов, все еще не решены.

Лечение больных увеитами представляет значительные трудности, что связано не только с многочисленными этиологическими факторами заболевания и несовершенством существующих методов лабораторных исследова-

ний, но и с многообразными и до конца не изученными сторонами его патогенеза. Лечение больных эндогенными увеитами независимо от этиологии преследует основную цель: устранение признаков воспаления, сохранение или восстановление зрительных функций и предотвращение рецидивов. Поиск резервов повышения эффективности лечения увеитов остается одной из важнейших проблем современной офтальмологии.

В последние годы все большую распространенность приобретают немедикаментозные методы лечения, к которым относится и озоно-терапия. Обширный спектр действия озона, положительные результаты его использования в практике общей медицины, сравнительная безопасность и дешевизна методики применения дают основания для изучения его с целью внедрения в широкую офтальмологическую практику [8; 10; 14; 15]. В настоящее время встречаются единичные работы по применению озона в офтальмологии [2; 7; 9; 11].

Целью работы стало изучение действия озонированного физиологического раствора на клинико-морфологические признаки воспалительного процесса при увеитах.

Нами были обследованы 103 больных увеитами невыясненной этиологии в возрасте от 17 до 72 лет (средний возраст — 44 года). Распределение больных с увеитами по возрастной группе представлено в табл. 1.

Пациенты мужского пола составили 48,5 % (50 человек), а женского — 51,5 % (53 человека), т. е. увеит приблизительно оди-

Таблица 1

Разделение больных по возрастной группе

Возраст, лет 17 — 27 28 — 37 38 — 47 48 — 57 58 и старше Всего

Человек в группе 18 14 29 24 18 103

% 17,5 13,6 28,2 23,3 17,5 100

© М. П. Куликова, С. В. Аксенова, Е. А. Неверова, 2006

наково встречается как среди мужчин, так и среди женщин.

Клинические методы исследования включали изучение анамнеза, выявление соматической патологии. Офтальмологическое обследование включало исследование зрительных функций, биомикроскопию с помощью щелевой лампы при фокальном освещении, в проходящем свете и в темном поле, офтальмоскопию в прямом и обратном виде с помощью зеркального и электроофтальмоскопа.

С целью объективной оценки эффективности лечения мы модифицировали метод, предложенный В. М. Черешневой [12]: присваивали знак клинического эффекта по пятибалльной системе в зависимости от выраженности объективных и субъективных клинических признаков воспаления сосудистой оболочки. При этом учитывались: инъекция глазного яблока, изменение цвета и рисунка радужки, состояние зрачка, наличие преципитатов, помутнение в стекловидном теле, цилиарной болезненности, субъективные ощущения, жалобы больного, острота зрения.

Диагноз ставился на основании характерных жалоб, данных объективного исследования. Основой постановки диагноза были функциональные и клинико-морфологические признаки воспалительного процесса в увеальном тракте. При иридоциклите отмечались боль в глазу (26,6 %), фотофобия (42,0 %) и слезотечение (21,0 %). Биомикроскопически определялась смешанная (81,6 %) и цилиарная (18,4 %) инъекции конъюнктивы, отек эндотелия (54,6 %) и стромы роговицы (17,5 %), в нижнем секторе роговицы и на передней капсуле хрусталика наблюдались преципитаты (88,4 %). Во влаге передней камеры выявлялась клеточная реакция III — IV стадии (60,2 %), нити фибрина (11,7 %), и гипопион (1,9 %). Радужка была утолщена, гиперемиро-вана, рисунок стушеван (48,5 %), в лакунах экссудат, фибрин (15,6 %). В 35 % случаев формировались задние синехии.

Все пациенты были госпитализированы в активной и субактивной фазе процесса с выраженными клиническими симптомами.

Были выделены 3 группы больных. Первая — группа сравнения, включавшая 40 пациентов, получавших стандартную терапию увеитов. Больные получали кортикостероиды (дексаметазон, гидрокортизон) местно (в виде

инстилляций, подконъюнктивальных или пара-бульбарных инъекций) и при необходимости системно (внутривенно по общепринятым схемам), нестероидные противовоспалительные препараты местно (дикло-ф, накло-ф) и системно (диклофенак, индометацин), антибиотики (цефалоспорины, макролиды и др.) местно и системно, мидриатики (атропин, цикломед, мид-рум), витамины.

Вторую группу составили 33 пациента, получавших на фоне стандартной терапии 200 мл озонированого физиологического раствора в виде внутривенных инфузий. Курс составлял 5 — 7 инфузий. Озонирование физиологического раствора проводилось на аппарате Медозонс-БМ и осуществлялось барбота-жем 200 мл стерильного 0,9 % раствора хлорида натрия озонокислородной смесью в течение 10 мин при концентрации в ней озона 2 ООО мкг/л, внутривенно капельно (8 — 10 мл/мин) курсом 5 — 6 процедур. Основные принципы и тактика озонотерапии были разработаны Российским научным центром восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ и Центральным научно-исследовательским институтом МЗ РФ.

Третью группу составили 30 пациентов, получавших на фоне стандартной терапии озони-рованый физиологический раствор в дозе 200 мл в виде внутривенных инфузий (5 — 7 на курс) и в дозе 0,5 мл (доза озона 0,3 мкг) в виде парабульбарных инъекций (7 — 10 на курс).

Сравнительная характеристика групп больных приведена в табл. 2. Группу сравнения составили 40 пациентов в возрасте от 18 до 72 лет. Передний увеит (иридоциклит) наблюдался у 87,5 %, периферический — у 7,5 %, задний — у 2,5 %, генерализованный — у 2,5 %. Впервые заболевание появилось у 20 пациентов (первая «А» группа). Серозный процесс развивался у 20 пациентов, серозно-пластический — у 9, фибринозно-пластичес-кий — у 6. Рецидивирующее течение было у 20 человек (первая «Б» группа), первый рецидив — у 7 больных (35 %), второй — у 4 (20 %), третий — у 2 (10 %), четвертый и более — у 7 (35 %). Течение заболевания у 10 больных сопровождалось развитием осложнений: катаракта (у 4 больных), гипертензия (у 2 больных), вторичная глаукома (у 1 больного), макулопатия (у 1 больного). Этиология оста-

Таблица 2

Сравнительная характеристика групп больных увеитом

Показатель т- Первая группа, чел. Вторая группа, чел. Третья группа, чел. Всего, чел.

Течение увеита

первичный 20 17 15 52

рецидивирующий 20 16 15 51

Количество больных

мужчины 19 17 15 51

женщины 21 16 15 52

Клиническая форма

передний 35 30 26 91

перефирический 3 2 3 8

задний 1 1 - 2

панувеит 1 — 1 2

лась невыясненной. В беседе с врачом больные указывали в прошлом на такие системные забо-

О

левания, как ревматоидный артрит, перенесенный в детстве — 1 человек (2,5 %), ревматоидный артрит взрослых — 3 человека (7,5 %), синдром Рейтера — 1 человек (2,5 %). Однако в момент обследования у этих больных наблюдалась стойкая ремиссия. Факторами, провоцирующими заболевание, были переохлаждение

(20 %), ОРЗ (5 %), нервный стресс (7,5 %), у

остальных — неизвестны.

Вторую групу составили 33 пациента в возрасте от 27 до 73 лет (40,45 ± 2,27 года). Передний увеит (иридоциклит) наблюдался в 90,90 % случаев, периферический — в 6,07, задний — в 3,03 % случаев. Впервые заболевание появилось у 17 пациентов (вторая «А» группа). Серозный процесс отмечен у 20, сероз-но-пластический — у 4, фибринозно-пластиче-ский — у 6 пациентов. Рецидивирующее течение было у 16 человек (вторая «Б» группа), первый рецидив — у 1 больного (6,25 %), второй — у 2 (12,5 %), третий — у 2 (12,5 %), четвертый и более — у 11 (68,75 %). Течение заболевания у 7 больных сопровождалось развитием осложнений: катаракты (у 3 человек), макулопатия (у 1 человека). В беседе с врачом больные указывали в прошлом на такие системные заболевания, как ревматоидный арт-

— 9 человек (27,3 %), болезнь 1 человек (3,03 %). Однако в

рит взрослых Бехтерева — момент обследования у этих больных наблюдалась стойкая ремиссия. Факторами, провоцирующими заболевание, были

(25 %), ОРЗ (15,2 %), нервный

(18,2 %), у остальных не выявлены.

Третью группу составили 30 пациентов в возрасте от 27 до 73 лет (43,6 ± 2,39 года). Передний увеит (иридоциклит) наблюдался в 86,7 % случаев, периферический — в 10,0 %, генерализованный — в 3,3 %. Впервые заболевание отмечено у 15 пациентов (третья «А» группа). Серозный процесс раблюдался у 15, серозно-пластический — у 7, фибринозно-плас-тический — у 4. Рецидивирующее течение было у 15 человек (третья «Б» группа), первый рецидив — у 4 больных (26,67 %), второй — у 4 (26,67 %), третий — у 2 (13,33 %), четвертый и более — у 5 (33,33 %). Течение заболевания у 7 больных сопровождалось развитием осложнений: катаракты (у 4 человек), вторичной глаукомы (у 1 человека). В беседе с врачом больные указывали в прошлом на такие системные заболевания, как ревматоидный артрит взрослых (3,3 %), болезнь Бехтерева (3,3 %). Однако в момент обследования у этих больных наблюдалась стойкая ремиссия. Факторами, провоцирующими заболевание, были переохлаждение (3 случая), ОРЗ (2 случая), нервный стресс (5 случаев), у остальных не выявлены.

На основе проведенных исследований мы проанализировали клиническую эффективность озонотерапии, включенной в комплексное лечение больных увеитами.

После проведения традиционной терапии острота зрения повысилась у 24 пациентов (60 %), в 16 случаях не изменилась: у 8 пациентов (20 %) —

(0,8

— из-за исходно высокой 1,0), а у 8 человек (20 %) —

из-за ка-

переохлаждение таракты, фиброза стекловидного тела, грубого

стресс

поражения сетчатки в центральных отделах глазного дна. У пациентов первой группы

Таблица 3

Острота зрения в зависимости от кратности эндогенного увеита

до и после операции

Группа Первичные увеиты Рецидивирующие увеиты

Visus до лечения Visus после лечения Средний прирост Visus до лечения Visus после лечения Средний прирост

Первая 0,58 ± 0,07 0,78 ± 0,06 0,23 ± 0,05 0,30 ± 0,07 0,54 ± 0,09 0,24 ± 0,06

Вторая 0,45 ± 0,05 0,86 ± 0,07 0,41 ± 0,05 0,36 ± 0,06 0,81 ± 0,08 0,45 ± 0,08

Третья 0,49 ± 0,09 0,89 ± 0,06 0,41 ± 0,08 0,29 ± 0,08 0,65 ± 0,10 0,36 ± 0,07

прирост средней остроты зрения составил 0,23 ± 0,05 при первичных увеитах и 0,24 ± ± 0,06 — при рецидивирующих. Острота зрения при выписке — 0,78 ± 0,06 и 0,54 ± ± 0,09 при первичных и рецидивирующих увеитах соответственно.

После комплексной терапии с включением внутривенных инфузий ОФР острота зрения повысилась у 26 пациентов (78,8 %), у 6 пациентов (18,2 %) не изменилась; из них у 1 пациента (3,03 %) — из-за исходно высокой (0,8 — 1,0), а у 5 человек (15,2 %) — из-за катаракты, фиброза стекловидного тела, грубого поражения сетчатки в центральных отделах глазного дна. Прирост средней остроты зрения составил 0,41 ± 0,08 при первичных увеитах и 0,45 ± 0,08 при рецидивирующих. Острота зрения при выписке 0,86 ± 0,07 и

0,81 ± 0,08 при первичных и рецидивирующих увеитах соответственно.

После комплексной терапии с включением внутривенных инфузий и парабульбарных инъекций ОФР острота зрения повысилась у 17 пациентов (56,7 %), у 13 пациентов (43,3 %) не изменилась; из них у 6 пациентов (20 %) — из-за исходно высокой (0,8 — 1,0), а у 7 человек (23,3 %) — из-за катаракты, фиброза стекловидного тела, грубого поражения сетчатки в центральных отделах глазного дна. Прирост средней остроты зрения составил 0,41 ± 0,05 при первичных увеитах и

л

0,36 ± 0,07 при рецидивирующих. Острота зрения при выписке 0,89 ± 0,06 и 0,65 ± 0,1 при первичных и рецидивирующих увеитах соответственно. Динамика остроты зрения представлена в табл. 3.

S X

d «

о

'S О

14

12

10

8

6

4

2

0

первичные увеиты

рецидивирующие увеиты

первая группа

вторая группа

I третья группа

Рисунок 1

Продолжительность лечения увеита на фоне стандартной терапии

и при включении в нее ОФР

80 % 60 % 40 % 20 %

0 %

Рисунок 2 Частота ранних рецидивов увеитов

I — после стандартной терапии; II — после дополнительного введения ОФР в виде внутривенных инфузий; III — после комплексной терапии с включением внутривенных инфузий и парабульбарных

инъекций ОФР

После проведенной стандартной терапии знак клинического эффекта был равен 4,45 ± ± 0,12 при первичных увеитах и 4,38 ± ± 0,17 — при рецидивирующих. У пациентов второй группы знак клинического эффекта был равен 4,76 ±0,11 при первичных увеитах и 4,56 ±0,13 — при рецидивирующих. Знак клинического эффекта был равен 4,93 ± ± 0,07 при первичных увеитах и 4,73 ± ± 0,12 — при рецидивирующих у пациентов третьей группы. На нашем клиническом материале доказано, что эффективность лечения выше у пациентов третьей группы не только по сравнению с пациентами первой группы, но и по сравнению с пациентами второй группы.

Длительность стационарного лечения у пациентов первой группы составила 10,63 ± 0,38 и 12,5 ± 0,51 койко-дней при первичных и рецидивирующих увеитах соответственно (рис. 1).

Длительность стационарного лечения во второй группе была достоверно меньше по сравнению с первой группой (р < 0,05) и составила 9,24 ± 0,43 и 9,69 ± 0,31 койко-дней при первичных и рецидивирующих увеитах соответственно. Длительность стационарного лечения у пациентов третьей группы была достоверно меньше по сравнению с первой группой и составила 8,53 ± 0,41 (р < 0,001) и 9,33 ±

± 0,52 (р < 0,05) койко-дней при первичных и рецидивирующих увеитах соответственно. Следует отметить, что длительность лечения у больных третьей группы несколько меньше по сравнению со второй группой (р > 0,05).

Результаты проведенного лечения были исследованы спустя 6 мес. после лечения (оценена частота ранних рецидивов) путем анализа историй болезни пациентов, поступавших в стационар.

После терапии с использованием традиционных средств ранние рецидивы были зафиксированы в 17,5 % случаев. Дополнительное введение ОФР в виде внутривенных инфузий снижало их процент до 12,1. Комплексная терапия с включением внутривенных инфузий и парабульбарных инъекций ОФР способствовала уменьшению частоты рецидивов до 6,7 % (рис. 2).

Таким образом, на нашем клиническом материале со всей очевидностью были продемонстрированы существенные положительные эффекты озона в отношении клинического течения. У всех пациентов исследуемых групп наблюдалась положительная динамика клинической картины. Следует отметить, что выраженность клинических признаков воспаления, таких как инъекция сосудов, резорбция преципитатов, исчезновение фибрина и опалес-

Шщш'Ш

щтщшШ;

/ //.ЛЧУЛКУЖ . "ул/ Cv

шж

шш

тщт

ценция во влаге передней камеры, уменьшение помутнения стекловидного тела во второй и третьей группах пациентов уменьшалась быст-

рее, чем в группе сравнения. Наши наблюдения убедительно показали, что применение ОФР снижает частоту ранних рецидивов.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Азнабаев М. Т. Динамика этиологической структуры передних увеитов по данным УфНИИ глазных болезней за период 1976 — 1995 гг. / М. Т. Азнабаев, В. Б. Мальханов, Г. К. Идиатулина / / Актуальные вопросы офтальмологии: труды научно-практич. конф. Уфа, 1999. С. 200 — 206.

2. Гогодзе М. Г. Применение озона в лечении посттравматических и послеоперационных эндофтальмитов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. / М. Г. Гогодзе. М., 2000. 142 с.

3. Ермакова Н. А. Этиопатогенез увеитов / Н. А. Ермакова / / VIII съезд офтальмологов России:

тез. док. М., 2005. С. 104 — 105.

4. Зайцева Н. С. Увеиты / Н. С. Зайцева, J1. А. Кацнельсон / / М., Медицина, 1984. 318 с.

5. Катаргина JI. А. Эндогенные увеиты у детей и подростков / Л. А. Катаргина, А. В. Хватова. М.: Медицина, 2000. 320 с.

6. Кацнельсон JI. А. Увеиты / Л. А. Кацнельсон, В. Э. Танковский. М.: 4-й филиал Воениздата,

1998. 208 с.

7. Лапина И. М. Применение озона для профилактики и лечения внутриглазной бактериальной инфекции: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. М. Лапина. М., 1996. 25 с.

8. Методики применения озона в медицине: мет. рек. / И. П. Шмакова, Е. И. Назаров, Е. А. Якименко и соав. Киев. 2004. 53 с.

9. Неясова И. Г. Некоторые патофизиологические механизмы действия озона у больных герпетическим кератитом: автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. Г. Неясова. Саранск, 2005. 136 с.

10. Озонотерапия при внутренних болезнях / О. В. Масленников, С. В. Андосов, И. А. Грибкова, Л. Н. Еремина / / Материалы Первой украинско-русской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине». Одесса, 2003. С. 24 — 30.

И. Хаджан А. Т. Применение озонотерапии при лечении больных с различными стадиями инволюционнй хореоретинальной дистрофии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А. Т. Хаджан. М., 2003. 123 с.

12. Черешнева М. В. Иммунотерапия в комплексном лечении больных с воспалительными заболеваниями роговой и сосудистой оболочек глаз: автореф. дис. ... д-ра. мед. наук / М. В. Черешнева.

М., 2000. 430 с.

13. Nussenblatt R. В. Uveitis. Fundamental and Clinical Practice / R. B. Nussenblatt, S. Whitcup, A. G. Palestine / / 2nd ed. Chicago; London, 1996. 413 p.

14. Rilling S. H. 30 years of ozone-oxygen therapy a historical perspective / S. N. Rilling / / Ozone in Medicine. Proceeding Eleventh Ozone World Congress. San Francisco. 1993. № 1. P. 1 — 14.

15. Viebahn R. The use of ozone in Medicine / R. Viebahn / / 2nd. Rev. Germany: Haugh Pub. Ed., 1994. Vol. 22. No 7. P. 100.

Поступила 20.11.06.