Клиническая эффективность и безопасность наружной терапии атопического дерматита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Н.В. КУНГУРОВ, М.М. КОХАН, Ю.В. КЕНИКСФЕСТ,

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России

КЛИНИЧЕСКАЯ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ

АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА

Обобщены результаты клинического использования отечественного негормонального наружного средства - крема Цинокап, действующим веществом которого является пиритион цинка 0,2%-ный, обладающий противовоспалительной, антибактериальной и противогрибковой активностью. Группа детей с атопическим дерматитом в возрасте от 1 года до 16 лет применяла крем Цинокап в качестве наружного средства в течение 4 недель. Клинические наблюдения и анализ динамики стандартизованного индекса SCORAD в процессе лечения установили высокую эффективность терапии и ее безопасность. На фоне приема Цинокапа у больных с атопическим дерматитом отмечалось повышение качества жизни во всех возрастных подгруппах.

Ключевые слова: атонический дерматит, наружное лечение, Цинокап

А топический дерматит (АД) является одной из наиболее распространенных болезней и встречается у 10-20% детей. Во взрослой популяции АД диагностируется в 1,5-2% случаев. На распространенность АД большое влияние оказывает уровень урбанизации страны и санитарно-гигиенические условия жизни населения [1]. Отличительными особенностями течения АД у детей являются не только его высокая распространенность, но и большой социальный и экономический ущерб, включающий низкое качество жизни больных и членов их семей, которые связаны со значительными ограничениями повседневной активности детей. Несмотря на обширный арсенал доступных наружных средств лечения, до настоящего времени остается актуальной проблема эффективной и безопасной терапии больных АД детей и взрослых [1, 2].

Результаты современных исследований свидетельствуют о том, что ведущим механизмом развития АД считается иммунный с участием эпидермальных дендритных клеток, активацией и аккумуляцией в коже лимфоцитов Т-хелперов первого и второго порядка, которые синтезируют и высвобождают повышенные количества провоспалительных цито-кинов и хемокинов. Важным фактором патогенеза АД является также установленный дефект барьерной функции эпидермиса в очагах поражения и на неизмененной коже у больных АД. Основой такого феномена является выявленный более чем у трети больных АД дефект гена филаггрина, приводящий к недостаточному синтезу липидов кератиноцитами, снижению содержания в эпидермисе естественного увлажняющего фактора [3, 4]. Важную роль в механизмах поддер-

жания воспаления при атопическом и себорейном дерматите играет колонизация кожи St. aureus, грибковой флорой (Malassezia furfur, грибами рода Candida и т. д.), которые индуцируют синтез специфических IgE и стимулируют активацию дермальных лимфоцитов к синтезу провоспалитель-ных цитокинов, что повышает частоту и длительность рецидивов заболевания и риск формирования инфекционных осложнений [5, 6, 7].

Выбор средств и технологий наружного лечения АД определяется морфологическим характером высыпаний, остротой процесса, выраженностью субъективных симптомов, индивидуальной переносимостью, а также комфортностью терапии для больного. В настоящее время большое значение в наружной терапии АД придается топическим глюкокортикостероидам (ТГКС) с целью быстрого снижения интенсивности симптомов заболевания. Однако частое и особенно длительное назначение ТГКС чревато развитием местных и системных осложнений, что приводит к ограничению их применения, в первую очередь в детской практике и на участках с чувствительной кожей (складки, область лица и шеи). В связи с этим остается актуальным поиск альтернативных методов наружной терапии АД [8, 9].

Среди нестероидных наружных средств терапии больных АД можно выделить пиритион цинка, который имеет широкий спектр действия, направленный на основные звенья развития АД. Пиритион цинка обладает противовоспалительной, антибактериальной и противогрибковой активностью, проявляющейся в отношении ряда грамположительных и грам-отрицательных бактерий: Streptococcus spp, Staphylococcus spp, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp.; грибов Pityrosporum ovale и Pityrosporum orbiculare [10, 11]. В основе противомикробного и противогрибкового действия

пиритиона цинка лежит его способность повреждать фосфо-липиды клеточных мембран, а также изменять внутриклеточные процессы за счет связывания с ионами металлов [12].

Помимо основных эффектов, пиритион цинка обладает дополнительными свойствами, которые имеют большое значение в комплексном устранении проявлений кожных заболеваний. Установлена способность пиритиона цинка ингиби-ровать выделение гистамина тучными клетками и тем самым уменьшать зуд кожи [13]. Кроме того, пиритион цинка способствует выработке керамидов (липидов) кожи, обеспечивая повторный синтез мембран воспаленных кератиноцитов, что приводит к восстановлению барьерной функции кожи и снижению ее чувствительности к повреждающему воздействию продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и других агрессивных факторов [13, 14].

Пиритион цинка в составе средств для наружного лечения больных АД поименован в стандартах оказания медицинской помощи больным указанным заболеванием на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах (приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11 декабря 2007 г. №746 и от 30 мая 2006 г. №432 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с атопическим дерматитом»). Пиритион цинка в концентрации 0,2% является действующим веществом отечественного крема Цинокап (ОАО «Фармстандарт») и относится по классификации АТХ к подгруппе D11AX12, являясь дерматопротекторным средством

(ЛСР-010496/08 от 24.12.2008). Крем Цинокап, кроме основного действующего вещества, содержит в своем составе про-пиленгликоль, обладающий кератолитическим действием, декспантенол ф-пантенол) и другие ингредиенты, которые увлажняют кожу и повышают ее жирность. Декспантенол оказывает дополнительное противовоспалительное действие, предотвращает потерю воды, обеспечивает смягчение и способствует восстановлению межклеточных структур кожи и быстрому заживлению расчесов и трещин [11].

В настоящей работе обобщены данные использования в клинической практике крема Цинокап (пиритион цинка 0,2%-ный) у детей с АД, получавших амбулаторное лечение в поликлиническом отделении ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Всего под наблюдением находилось 30 больных АД детей от 1 года до 16 лет, из числа которых 12 мальчиков (40,0%) и 18 девочек (60,0%). На момент начала использования крема Цинокап все пациенты находились в фазе обострения кожного процесса с активными проявлениями гиперемии, отечности, наличием воспалительных папул, экскориаций, зудом, жжением кожи, нарушением сна, выраженными в различной степени.

Крем Цинокап применялся в комплексной стандартной терапии больных АД в качестве наружного средства 2-3 раза

Рисунок 2. Динамика регресса симптомов АД в процессе лечения у детей в возрасте 1-5 лет

в день с продолжительностью терапии до 4 недель. Всем пациентам было рекомендовано соблюдение гипоаллерген-ной диеты, режима. Системная терапия включала гипосенси-билизирующие, антигистаминные препараты в возрастной дозировке, исключалось системное применение глюкокорти-костероидных, иммунодепрессивных средств, физиотерапии; проводился адекватный уход за кожей.

До лечения, а также через 2 и 4 недели от его начала лечащими врачами проводилась оценка стандартизованного индекса тяжести АД - показателя SCORAD, изучалось влияние заболевания на качество жизни пациентов с использованием дерматологического индекса качества жизни (опросника ДИКЖ), в т. ч. его варианта для детей [15, 16].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

До начала проведения терапии показатель SCORAD фиксировался в пределах от 16,5 до 45,5 балла и составил в среднем 31,7 ± 3,7 балла. При этом площадь высыпаний (А) в среднем соответствовала 13,4 ± 2,9%; среднее значение суммарной тяжести симптомов (В) было равно 8,3 ± 3,0 балла; оценка зуда и нарушений сна (С) в среднем составила 7,7 ± 2,6 балла.

Проведенная оценка тяжести течения АД у пациентов в возрастных подгруппах от 1 года до 5 лет, 6-12 и 13-16 лет не выявила достоверных различий средних значений выраженности составляющих индекса SCORAD (А, В, С), а также фоновой тяжести дерматоза, определяемой индексом SCORAD у детей и подростков.

В ходе наблюдения за пациентами в динамике после 2 недель лечения с использованием крема Цинокап установлено снижение выраженности симптомов АД и, соответственно, общего индекса SCORAD у всех пациентов во всех возрастных подгруппах. При продолжении терапии до 4 недель среднегрупповой индекс SCORAD уменьшился до 11,2 ± 2,9 балла (рис. 1).

На рисунках 2-4 представлены средние значения составляющих индекса SCORAD (площадь распространения высыпаний, выраженность симптомов, интенсивность зуда) в динамике проводимой терапии у больных различных воз-

Рисунок 1. Динамика индекса SCORAD (баллы) в процессе проведения терапии (до лечения, через 2 и 4 недели терапии)

□ До лечения □ 2 недели □ 4 недели

34,6

11,2

11,5

Все пациенты 1-5 лет 6-12 лет 13-16 лет

Группы пациентов

11,7

□ До лечения П2 недели П4 недели

4,7

7,3 7,1

4,9

2,4

Площадь поражения

Выраженность Интенсивность

симптомов зуда

Симптомы атопического дерматита

Рисунок 3. Динамика регресса симптомов АД в процессе лечения у детей в возрасте 6-12 лет

3 20

л л

ЦО

15 10

5 0

□ До лечения П2 недели П4 недели

7,4 7,4

5,3

7,5

1,5

Площадь поражения

Выраженность симптомов

Интенсивность зуда

Симптомы атопического дерматита

Рисунок 4. Динамика регресса симптомов АД в процессе лечения у детей в возрасте 13-16 лет

□ До лечения □ 2 недели

□ 4 недели

12,8

7,4

8,4

4,4

2,6

2,3 2,1

□О.

Площадь поражения

Выраженность симптомов

Интенсивность зуда

Симптомы атопического дерматита

растных групп. До начала лечения наибольшая площадь поражения кожи (А1) была зарегистрирована в подгруппе детей от 6 до 12 лет, а интенсивность зуда (С1) была максимальной у детей в возрасте от 13 до 16 лет. После 2 недель лечения площадь поражения, выраженность симптомов АД на коже и интенсивность зуда (А2, В2, С2) значимо уменьшались во всех возрастных подгруппах, а в течение 3-4 недель лечения происходило дальнейшее снижение выраженности объективных и субъективных симптомов АД у пациентов во всех подгруппах (А3, В3, С3).

После окончания лечения максимальное снижение значения индекса SCORAD наблюдалось в подгруппе детей в возрасте от 1 до 5 лет (в 3,8 раза), у пациентов от 6 до 12 лет - в

0

19,6

2,7 раза, в подгруппе больных в возрасте 13-16 лет индекс SCORAD уменьшался после окончания лечения в 2,3 раза (рис. 5). Под влиянием проведенной терапии установлено выраженное уменьшение зуда (С): в 3,9 раза у детей от 1 года до 5 лет, в 4,0 раза у детей старшей возрастной группы и максимальное (в 5,0 раза) в подгруппе пациентов с АД в возрасте 6-12 лет. Площадь поражения кожи и выраженность симптомов заболевания (А и В) сравнимо уменьшались во всех возрастных группах.

У пациентов с легкими проявлениями АД (14 человек) и у больных со средней степенью тяжести заболевания (16 человек) в процессе лечения средние значения индекса SCORAD снижались в 2,5-2,8 раза, при этом у пациентов со средней выраженностью АД интенсивность симптомов заболевания снижалась более выраженно (рис. 5).

Рисунок 5. Показатели регресса отдельных составляющих индекса БСОРАО (приводятся данные о выраженности снижения индекса SCORAD и отдельных его показателей у детей до и после лечения)

□ 1-5 лет □ 6-12 лет □ 13-16 лет

¥ 5

1 4

| 3

£ 2

о

(и -1

га 1

т 0

5,0

3,9

2,5

2,8

3,0 3,0 2,6

4,0

2,7

Площадь Выраженность Интенсивность 5С01^ поражения симптомов зуда

Составляющие индекса SCORAD

Для объективизации оценки результатов проведенной терапии был исчислен показатель регресса индекса SCORAD по отношению к таковому до лечения в возрастных подгруппах и при различной стартовой тяжести дерматоза (рис. 6).

Рисунок 6. Регресс индекса SCORAD (%) после окончания терапии Цинокапом

• 100

74,0

55,3

1-5 лет 6-12 лет 13-16 лет Все пациенты Группы пациентов

Средний показатель регресса индекса SCORAD к моменту окончания лечения составил у всех пациентов с АД в среднем 64,2 ± 4,7% от исходного, при этом в подгруппе детей от 1 года до 5 лет он был максимальным (74,0 ± 6,1%), а в под-

группе больных в возрасте от 13 до 16 лет составил 55,3 ± 5,9% от такового до лечения.

Клинические наблюдения показали, что у всех больных АД в процессе терапии с использованием крема Цинокап происходил регресс проявлений на коже, уменьшался зуд; случаев обострения АД в период терапии не было. Анализ данных показал, что у 10,0% пациентов после проведенного лечения практически все высыпания регрессировали, а у 27,0% уменьшились на 75-90% от исходного, что можно расценить как достижение состояния клинической ремиссии у 37,0% больных АД. У 40,0% больных АД лечение завершилось значительным улучшением, у 23,0% - улучшением (рис. 7).

Рисунок 7. Доли пациентов с АД, достигших различных степеней регресса индекса SCORAD после окончания терапии

27%

10%

23%

40%

□ Менее 50%

□ 50-75°%

□ 75-9

□ Более 90%

При индивидуальном анализе данных не установлено достоверных различий в клинических исходах терапии у пациентов с более легкими проявлениями дерматоза (индекс SCORAD от 16,5 до 25 баллов) и у пациентов с большей выраженностью клинических проявлений (индекс SCORAD более 25 баллов). Корреляция между стартовой тяжестью процесса по индексу SCORAD и степенью его регресса после окончания терапии была лишь средней силы (г = 0,32).

В процессе наблюдения за пациентами с АД (до и после проведенной терапии) оценивалась степень влияния заболевания на качество жизни больных с использованием ДИКЖ. Среднее стартовое значение ДИКЖ было максимальным в подгруппе больных 13-16 лет (25,1 ± 2,8 балла), что составило 83,7% от максимального значения ДИКЖ в 30 баллов. У детей в возрасте от 1 до 5 лет в среднем показатель ДИКЖ до лечения составил 22,8 ± 3,1 балла, у пациентов 6-12 лет - 18,6 ± 2,0 балла (62,0% от максимального), что в целом свидетельствовало о значимом снижении качества жизни больных АД.

Пациенты со среднетяжелыми проявлениями дерматоза, у которых исходный индекс SCORAD превышал 25 баллов, отмечали более выраженное отрицательное влияние болезни на качество жизни. Средний показатель ДИКЖ до лечения составил 27,2 ± 4,2 балла.

Терапия оказывала благоприятное действие на качество жизни больных, и после лечения регресс ДИКЖ происходил во всех возрастных подгруппах (рис. 8), однако у больных возрастной группы 13-16 лет показатель ДИКЖ регрессировал в меньшей степени, что совпадало с минимальным среди других возрастных групп регрессом индекса SCORAD.

Рисунок 8. Динамика показателя ДИКЖ у больных АД различных подгрупп

□ До лечения □ После лечения

22,8

25,1

18,6

10,1

9,3

22,1

14,4

11,3

1-5 лет 6-12 лет 13-16 лет Все пациенты

Группы пациентов

В процессе наблюдения за пациентами с АД в период использования в наружной терапии крема Цинокап побочных эффектов, серьезных нежелательных явлений зарегистрировано не было. Аллергических и токсических реакций не зафиксировано. Пациенты и лечащие врачи отмечали транзиторное легкое усиление сухости кожи и незначительное увеличение зуда после 5-7-го дня применения крема Цинокап, что корректировалось использованием эмолиен-тов с частотой 3-4 раза в сутки и не влияло на балльную оценку выраженности симптомов при очередных визитах к специалисту. Пациенты единодушно высказывали позитивное отношение к новому наружному средству и выражали желание его использования в будущем.

Включение Цинокапа в состав комплексной терапии больных АД позволило избежать назначения ТГКС и, следовательно, предотвратить появление возможных нежелательных явлений. Выраженная положительная динамика и клиниче-

ская ремиссия, достигнутая у большинства детей при применении негормонального лекарственного средства, позволяют рекомендовать Цинокап к широкому применению, в т. ч. и на чувствительных участках кожи, в течение длительного периода времени без риска возникновения побочных эффектов.

ВЫВОДЫ

1. Применение отечественного негормонального крема Цинокап, действующим веществом которого является пири-тион цинка 0,2%-ный, в наружной терапии детей с АД в возрасте от 1 года до 16 лет способствует достижению клинической ремиссии у 37,0% пациентов и значительному улучшению состояния у 60% больных.

2. В процессе лечения кремом Цинокап наблюдалось динамическое снижение площади высыпаний, выраженности объективных симптомов АД и интенсивности зуда во всех возрастных подгруппах в среднем в 2,5 раза, индекс SCORAD регрессировал на 55,3-74,0% от исходных значений.

3. Крем Цинокап обладает выраженным противозудным действием: отмечалось уменьшение интенсивности зуда в 4-5 раз во всех возрастных группах, что позволяет широко использовать препарат в лечении различных кожных заболеваний, сопровождающихся данным симптомом.

4. Терапия с использованием крема Цинокап способствовала повышению качества жизни больных АД, о чем свидетельствовал регресс показателя ДИКЖ после окончания лечения во всех возрастных подгруппах.

5. Представленный опыт эффективного и безопасного использования отечественного негормонального средства наружной терапии у больных АД свидетельствует о возможности широкого применения крема Цинокап в клинической практике. у)

о

ЛИТЕРАТУРА

1. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Кохан М.М. Атопический дерматит. Типы течения, принципы терапии. -Екатеринбург, 2000. - 272 с.

2. Торопова Н.П., Сорокина К.Н., Левчик Н.К. Атопический дерматит у детей - современные клинико-патогенетические аспекты заболевания и подходы к наружной терапии // Вопросы современной педиатрии. - 2009. - №8 (5). - С. 98-105.

3. Hywel C., Williams D. Atopic Dermatitis. NEJM, 2005. - 352: 2314-2324.

4. Bieber T. Atopic Dermatitis. Ann. Dermatol. 2010. - 22 (2): 125-137.

5. Мокроносова М.А и др. Влияние различных методов наружной терапии на колонизацию кожи Staphylococcus aureus и течение атопического дерматита // Росс. аллергол. журнал. - 2004. - №1. - С. 58-61.

6. Маланичева Т.Г. и др. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей, осложненного микотической инфекцией // Росс. аллергол. журнал. - 2004. - №2. - С. 90-93.

7. Маланичева Т.Г. и др. Клинико-иммунологическая характеристика и особенности местной терапии атопического дерматита у детей при сочетанном поражении кожи и слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки грибами рода Candida // Аллергология. - 2006. - №4. - С. 14-19.

8. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кениксфест Ю.В., Гришаева Е.В., Кащеева Я.В., Куклин И.А. Оптимизация наружной терапии стероидчувствительных дерматозов // Вестник дерматол. и венерол. - 2007. - №4. -С. 45-51.

9. Akdis C.A., Akdis M., Bieber T., Bindslev-Jensen C., Boguniewicz M., Eigenmann P. et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Immunology / American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report. Allergy 2006; 61: 969-987.

10. Латий О.В., Белоусова И.Э., Самцов А.В. Иммуногистохимические особенности применения препарата Скин-кап в сравнении с наружными стероидами у больных АД // Вестник дерматол. и венерол. - 2005. -№1. - С. 46-50.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.