CC BY
172
Инновационное средство лечения атопического дерматита
^ О.Ю. Олисова
Кафедра кожных и венерических болезней Лечебного факультета Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова
Атопический дерматит (АД) является одним из самых распространенных дерматозов, встречается как у детей, так и у взрослых и сопровождается высыпаниями и сильным зудом. В зависимости от тяжести течения для лечения АД применяются наружные или системные средства. Важную роль в лечении заболевания играют увлажняющие и смягчающие средства. К таким средствам относится крем Ксеракалм, который улучшает состояние кожи и качество жизни пациентов с АД.
Ключевые слова: атопический дерматит, атопическая экзема, кожный зуд, Ксеракалм, SCORAD.
Атопический дерматит (АД) (синонимы: атопическая экзема, конституциональная экзема, диффузный нейродермит) — хроническое рецидивирующее кожное заболевание, проявляющееся зудящими эри-тематозно-папулезными высыпаниями с явлениями лихенизации, развивающееся при наличии генетической предрасположенности к гиперактивному состоянию Т-хелперов II типа и недостаточности барьерной функции кожи [1].
Атопический дерматит — один из самых частых дерматозов с частотой встречаемости 3—5% среди взрослого населения Северного полушария. У детей этот показатель может составлять 20—30%, так как заболевание обычно развивается в раннем детстве и в ряде случаев сохраняется с разной степенью выраженности в пубертатном возрасте, а также у 2—10% взрослого населения, главным образом у лиц, проживающих в городах [2—4].
Механизм развития симптомов АД сегодня представляется как сложное взаимодействие генетических факторов, дефектов барьерной функции кожи, врожденного и
Контактная информация: Олисова Ольга Юрьевна, [email protected]
адаптивного иммунного ответа с одной стороны и окружающей среды, инфекционных агентов и сопутствующих заболеваний с другой стороны [1]. Характерной особенностью кожного воспалительного ответа при АД является активация Т-лимфоцитов, дендритных клеток, макрофагов, керати-ноцитов, тучных клеток и эозинофилов под воздействием триггеров и аллергенов. У больных АД гистологические изменения кожи обнаруживаются даже при отсутствии клинических признаков ее поражения. При микроскопическом исследовании в непораженной коже выявляют отдельные пери-васкулярные Т-клеточные инфильтраты, которые отсутствуют в здоровой коже.
Развитие обострения АД тесно связано с продукцией цитокинов Т-хелперами II типа, в частности интерлейкина-4 (ИЛ-4) и ИЛ-13, уровни которых у таких больных значительно выше, чем у здоровых людей. Указанные интерлейкины вызывают синтез ^Е-антител, повышают экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках и играют роль в развитии начальной фазы воспаления ткани. В то время как ИЛ-5, вызывающий созревание эозинофилов и определяющий их выживание, преобладает
при хронической фазе АД, которая сопровождается также продукцией цитокинов Т-хелперами I типа (ИЛ-12 и ИЛ-18) и других цитокинов, таких как ИЛ-11 и трансформирующий фактор роста 01, которые экспрессируются преимущественно при хронических формах заболевания [1].
Примерно у 80% взрослых пациентов имеются повышение сывороточного уровня ^Е-антител (^Е-зависимый, или экзогенный АД), сенсибилизация к воздушным и пищевым аллергенам и/или сопутствующие аллергический ринит и бронхиальная астма. Однако у 20% взрослых пациентов уровень ^Е в сыворотке остается нормальным (^Е-независимый, или эндогенный АД).
Основной функцией кожи является защита организма от внешней агрессивной среды. У больных АД из-за несостоятельности функционирования эпидермального барьера происходит повышенная потеря влаги через эпидермис. В свою очередь, роговой слой не удерживает воду вследствие количественного и качественного дефицита липидов (церамидов, холестерина, жирных кислот), продуцируемых кератиноци-тами, при этом особенно снижается содержание церамидов 1 и 3. Церамиды являются основными молекулами, задерживающими жидкость во внеклеточном пространстве, а барьерная функция этих сложных структур обеспечивается связанным с ними белковым матриксом. В пораженной и непораженной коже больных АД обнаруживается снижение количества церамидов. Эти изменения повышают вероятность абсорбции антигенов (микробы, вирусы, грибы и др.), что приводит к формированию замкнутого круга с последующей активацией иммунной системы и поддержанием хронического воспаления. В последнее время дефекты барьерной функции кожи рассматривают как один из важных фенотипических признаков АД, который приводит к ксерозу и снижению уровня антимикробных пептидов в коже [5, 6].
Дебют АД чаще всего происходит на первом году жизни пациента (младенческая фаза) и часто именуется на практике экссудативным диатезом или детской экземой. В большинстве случаев клинические симптомы связаны с пищевой аллергией или плохой переносимостью пищевых продуктов. Важное значение придают внутриутробной сенсибилизации плода к пищевым аллергенам, таким как коровье молоко, куриные яйца, мясо, рыба, злаки (особенно пшеница, овес), овощи (томаты), фрукты и ягоды (цитрусовые, виноград, клубника), орехи. Аллергические реакции могут вызывать и продукты, приготовленные из натуральных овощей, фруктов и ягод, — соки, пюре, смеси и др. [4].
У детей первых лет жизни аллергены проникают не только через желудочно-кишечный тракт, который в этот период является основным защитным барьером организма, но и через дыхательные пути, а позже и через кожу. Развитию дерматоза у детей грудного возраста нередко способствует ранний прикорм или искусственное вскармливание. У детей старшего возраста большое значение приобретают аллергены окружающей среды: домашняя пыль, пыльца различных растений и цветов, шерсть, запахи духов, красок и т.д., что может стать поводом для развития сопутствующих бронхиальной астмы и ринита (атопичес-кий синдром). Немаловажное значение в развитии АД придается патологии желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, нарушению микробиоценоза кишечника, очагам хронической инфекции.
Установлено также, что факторами, способствующими развитию АД, являются внутриутробная сенсибилизация плода при употреблении беременной женщиной различных лекарственных препаратов, курение, плохая экология и т.д. [4].
В младенческой фазе АД высыпания чаще локализуются на лице, ягодицах, голенях, предплечьях, в тяжелых случаях процесс может быть диффузным. Типичные очаги представлены эритемой, оте-
ком, кожа становится напряженной, шелушащейся, на ней нередко появляются мельчайшие, быстро лопающиеся и превращающиеся в эрозии пузырьки (экзе-матизация). Высыпания сопровождаются сильным зудом, часто нарушающим сон. В одних случаях эрозии быстро подсыхают и покрываются корочками, в других — сливаются в обширные участки сплошного мокнутия, которые постепенно заживают, образуя множественные корки. С кожи лица процесс может распространиться на волосистую часть головы, уши, шею, туловище и конечности. Течение заболевания хроническое, с улучшениями (обычно в летнее время), которые сменяются обострениями к зимнему сезону.
С возрастом проявления заболевания в большинстве случаев стихают, и к 3—5 годам большинство детей выздоравливают (абортивное течение). Однако примерно у трети больных заболевание продолжается или проявляется вновь через более или менее продолжительный период ремиссии (классическое течение). При переходе детской фазы АД во взрослую экссудативный характер воспаления сменяется сухостью, инфильтрацией, лихенизацией. Кожа больного приобретает желтовато-серый оттенок, волосы становятся тонкими и тусклыми. В эпидермисе значительно снижается количество жирных кислот, уменьшается потоотделение. Основными морфологическими элементами сыпи становятся эпидермо-дермальные папулы, склонные к слиянию с образованием очагов лихени-зации.
При АД взрослых в процесс могут вовлекаться любые участки кожного покрова от ограниченного поражения, например кожи вокруг губ (атопический хейлит), до множественных очагов лихенизации преимущественно в местах сгибов (локтевые, подколенные, шея, паховые области) или вплоть до эритродермии. В очагах отмечаются гиперпигментация, сухость и уплотнение кожи, выраженный кожный рисунок, отдельные узелки. На поверхно-
сти пораженных участков имеются тонкие отрубевидные чешуйки и местами экскориации с серозными и геморрагическими корочками, линейные трещины. В типичных случаях поражение кожи лица в виде застойной гиперемии и гиперпигментации, особенно в периорбитальных областях, придает лицу землистый оттенок, и больной выглядит старше своего возраста.
В целом проявления АД характеризуются выраженной индивидуальной гетерогенностью в виде нескольких известных клинических разновидностей: эритематозная, эритематозно-сквамозная, эритематозная с лихенификацией, лихенифицированная, пруригинозная, нумулярная, которые носят, по-видимому, фенотипический характер. Однако вне зависимости от разновидности объективная симптоматика на коже всегда сопровождается зудом, нередко мучительным, без которого, по сути, и не может существовать диагноз АД. Именно зуд в первую очередь является причиной резкого снижения качества жизни больного, нередко приводя к депрессии, а в тяжелых случаях — к суицидальным идеям.
Довольно часто АД осложняется пио-кокковой инфекцией, главным образом в форме различных стрептостафилодермий [7]. Причиной этого является, с одной стороны, дефект барьерной функции кожи и врожденного иммунитета, в частности недостаточная продукция антимикробных пептидов в коже, с другой — постоянный зуд и расчесы, создающие входные ворота для вторичной инфекции. У детей возможно появление тяжелого осложнения — гер-петиформной экземы Капоши — в результате инфицирования вирусом простого герпеса.
Лечение больного АД должно быть индивидуализированным и направлено на достижение конкретных целей: противозуд-ный, противовоспалительный, противо-микробный и антимикотический эффекты, восстановление барьерной функции кожи, пролонгирование ремиссий, лечение сопутствующей патологии. Интенсивность
терапевтических мероприятий зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. При легкой и средней степени тяжести может быть достаточно наружной терапии, при тяжелых формах эффективными становятся лишь системные методы и препараты, преимущественно иммуносу-прессивного действия. С позиций доказательной медицины первой линией наружной терапии при АД являются наружные кортикостероиды, второй линией — наружные ингибиторы кальциневрина. Доказанной эффективностью при системном лечении АД обладают циклоспорин А, цитостатики (метотрексат), различные варианты фототерапии. На практике нередко используются антигистаминные препараты, чаще первого поколения, при риске развития вторичной пиодермии — антибиотики, при острых, распространенных поражениях эффективными оказываются кратковременные курсы системных корти-костероидов, плазмаферез. Для повышения эффективности лечения прибегают к комбинации различных методов и препаратов в виде одновременной, последовательной или ротационной комбинированной терапии [8].
Во всех случаях базовой наружной терапией остается применение увлажняющих и ожиряющих средств для восстановления барьерной функции кожи и удлинения ремиссий. Смягчающие средства являются не просто косметическим дополнением к терапии больных АД, а неотъемлемой частью этого лечения [6, 9]. К сожалению, пока отношение к средствам лечебной косметики остается недостаточно серьезным как со стороны больных, так и со стороны врачей, хотя во всем мире эти средства давно и прочно заняли свою нишу и зарекомендовали себя как эффективные препараты в лечении АД. В согласительном документе "Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых" (2006) сказано, что на всех стадиях течения АД больным показано основное лечение, которое включает соответствующий уход за кожей (очи-
щение и гидратация с помощью увлажняющих и смягчающих средств и исключение или снижение влияния провоцирующих факторов).
Недавно появилось новое средство для этих целей — липидовосполняющий крем Ксеракалм ("Пьер Фабр", Франция), в котором активным компонентом нового поколения является I-modulia на основе биологической составляющей термальной воды Авен. Созданию этого средства предшествовали многолетние исследования ученых компании "Пьер Фабр", в результате которых в термальной воде была обнаружена микрофлора и выделены активные субстанции, вырабатываемые микроорганизмами (бактерии Aquaphilus dolomiae) с противовоспалительными и противозуд-ными свойствами.
Было установлено, что I-modulia на 65% подавляет экспрессию ИЛ-18, маркера степени тяжести АД, и на 84% инакти-вирует рецептор PAR-2 (Protease activated receptor 2), активированный трипсином, что способствует ингибированию механизма возникновения зуда. I-modulia усиливает антимикробную защиту, стимулируя экспрессию ß-дефензина на 226% и врожденный иммунитет. Кроме того, входящий в состав крема комплекс Cer-omega обеспечивает кожу молекулами-миметиками, что позволяет воссоздать "межклеточный цемент", восстановить эпидермальный барьер и уровень гидратации кожи. Крем не содержит парабенов и консервантов, что существенно снижает вероятность возникновения нежелательных побочных явлений при его применении.
Целью нашего исследования было изучение эффективности и переносимости липидовосполняющего крема Ксеракалм у больных АД. В исследование было включено 15 больных АД в возрасте от 15 до 32 лет, среди которых было 8 мужчин и 7 женщин. Тяжесть течения оценивали в баллах с определением индекса SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) до и после окончания лечения. У всех пациентов заболевание началось в
грудном возрасте. Среди сопутствующих болезней были выявлены бронхиальная астма (у 1 больного), поллиноз (у 3 больных), дисбактериоз кишечника (у 3 больных), хронический гайморит (у 1 больного), заболевания желудочно-кишечного тракта (у 7 больных), гепатит В (у 1 больного).
Крем применяли дважды в день, и оценивали состояние кожи до лечения и после 15 и 30 дней его использования. Оценку эффективности проводили по объективным критериям (покраснение, шелушение, сухость) и субъективным ощущениям (чувство стягивания кожи) по шкале от 0 до 3 баллов. Выраженность зуда оценивали по 10-балльной шкале.
Для оценки влияния АД на жизнь пациента нами было проведено анкетирование больных с определением дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), разработанного в Великобритании в 1994 г. A.Y. Finlay и G.K. Khan и адаптированного Н.Г. Кочергиным и С.Н. Кочергиным в 2001 г.
Анкетирование проводили у всех пациентов до и после лечения.
Данная анкета состоит из 10 вопросов, разбитых на блоки, которые отражают связь с различными аспектами жизни больного: симптомы и чувства, ежедневная деятельность, досуг, работа и учеба, личные отношения и лечение. На каждый вопрос предлагаются 4 варианта ответа: "очень сильно", "достаточно сильно", "незначительно" и "нет", каждый из которых оценивается от 0 до 3 баллов соответственно.
Вопросы пациентам для определения ДИКЖ:
1. Испытывали ли Вы зуд, жжение или болезненность на прошлой неделе?
2. Испытывали ли Вы ощущение неловкости или смущение в связи с состоянием Вашей кожи?
3. Как сильно Ваши проблемы с кожей мешали Вам заниматься уборкой дома или покупками?
4. Насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на выбор Вашего гардероба на прошлой неделе?
5. Как сильно влияло состояние Вашей кожи на Ваш досуг и социальную активность на прошлой неделе?
6. На прошлой неделе состояние Вашей кожи мешало Вам заниматься спортом?
7. Пропускали ли Вы учебу, отсутствовали на работе из-за состояния Вашей кожи? Если Вы ответили "нет", то насколько сильно Вас беспокоило состояние Вашей кожи, когда вы находились на работе или учебе?
8. Влияло ли состояние Вашей кожи на Ваши отношения с родственниками, партнерами, друзьями на прошлой неделе?
9. Насколько сильно Ваши проблемы с кожей влияли на Вашу сексуальную жизнь?
10. На прошлой неделе насколько сильно лечение заболевания кожи причиняло Вам неудобства, отнимало время, создавало проблемы?
Оценка значений ДИКЖ:
0—1 балл — нет влияния на жизнь пациента;
2—5 баллов — заболевание оказывает незначительное влияние на жизнь пациента;
6—10 баллов — заболевание оказывает умеренное влияние на жизнь пациента;
11—30 баллов — заболевание оказывает очень сильное влияние на жизнь пациента;
21—30 баллов — заболевание оказывает чрезвычайно сильное влияние на жизнь пациента.
В результате проведенного лечения наблюдалось уменьшение покраснения кожных покровов с 1,3 до 0,2 балла, сухости кожи — с 1,2 до 0,3 балла, шелушения кожи — с 1,4 до 0,3 балла, чувства стягивания кожных покровов — с 0,9 до 0 баллов. Выраженность зуда до лечения составила 4,1 балла, через 30 дней лечения — 0,8 балла (таблица).
Таким образом, покраснение уменьшилось на 85%, шелушение — на 79%, ощущение сухости кожи — на 75%, ощущение стянутости кожи — на 89%, зуд — на 81%.
Динамика симптомов АД (в баллах) при применении крема Ксеракалм
Симптом Продолжительность лечения, дни
0 15 30
Покраснение 1,3 ± 0,2 0,9 ± 0,1 0,2 ± 0,06
Шелушение 1,4 ± 0,3 1,1 ± 0,2 0,3 ± 0,1
Сухость 1,2 ± 0,1 0,7 ± 0,07 0,3 ± 0,1
Чувство стягивания 0,9 ± 0,1 0,5 ± 0,1 0,1 ± 0,01
Зуд 4,1 ± 0,5 2,9 ± 0,6 0,8 ± 0,3
При оценке индекса БСОЯАО до лечения его среднее значение составляло 15,4 ± 1,7, что соответствовало легкой степени тяжести АД. После лечения величина индекса БСОКАО снизилась с 15,4 ± 1,7 до 1,2 ± 0,5 балла, что было расценено как почти полная клиническая ремиссия, т.е. индекс SCORAD снизился на 92%.
При изучении ДИКЖ у пациентов с АД до лечения среднее значение составляло 12,1 ± 3,02 балла, что по оценочной шкале соответствовало сильному влиянию забо-
левания на жизнь пациента. После проведенного лечения среднее значение индекса снизилось до 1,03 ± 0,15 балла, т.е. качество жизни пациентов значительно улучшилось. Таким образом, в результате лечения индекс снизился на 91,5%.
Переносимость крема у всех больных была хорошей. Ни у одного пациента не отмечалось аллергических реакций и субъективных побочных эффектов. Со слов больных, крем имел приятную текстуру, хорошо увлажнял и смягчал кожу и не пачкал одежду.
Таким образом, наше исследование показало, что липидовосполняющий крем Ксеракалм является эффективным и безопасным средством для лечения АД. Его применение дважды в день повышает качество жизни больных АД. Крем Ксера-калм может быть рекомендован для лечения АД и поддержания клинической ремиссии.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
New Agent for the Treatment of Atopic Dermatitis O.Yu. Olisova
Atopic dermatitis is one of the most common dermatoses in children and adults with rash and itching as the main symptoms. Depending on disease severity the treatment includes topical or systemic agents. Moistening and smoothing agents also play important role in the treatment of atopic dermatitis. One of such agents XeraCalm relieves symptoms and improves quality of life in patients with atopic dermatitis. Key words: atopic dermatitis, atopic eczema, itching, XeraCalm, SCORAD.
Новая монография издптельствп "Атмосфера'
Интенсивная терапия в пульмонологии: Монография / Под ред. Авдеева С.Н. (Серия монографий Российского респираторного общества; гл. ред. серии Чучалин А.Г.)
Двухтомная монография фундаментальной серии Российского респираторного общества обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с интенсивной терапией в пульмонологии. В первом томе представлены разделы, рассматривающие дыхательную недостаточность (ДН), ургентную кислородотерапию, применение инвазивной и неинвазивной вентиляции легких при ДН, ингаляционную терапию, интенсивную терапию при обострении хронической обструктивной болезни легких, астматическом статусе, остром респираторном дистресс-синдроме, тяжелой внебольничной и нозокомиальной пневмонии. Во втором томе рассмотрены проблемы интенсивной терапии при аспирационной пневмонии и аспирационных синдромах, тяжелых формах гриппа, травмах грудной клетки, сепсисе, острой ДН при неинфекционных диффузных паренхиматозных заболеваниях легких, особенности интенсивной терапии при тромбоэмболии легочных артерий, кровохарканье и легочном кровотечении, плевральных выпотах, пневмотораксе, ДН при нервно-мышечных заболеваниях и многое другое. Т. 1, 304 е., ил. Т. 2, 312 с., ил. Для пульмонологов, терапевтов, хирургов, реаниматологов, клиницистов и врачей общей практики.
Эти и другие книги издательства "Атмосфера" вы можете купить на сайте http://atm-press.ru
или по телефону: (495) 730-63-51
