CC BY
27
вагинального биоценоза. Клинически это выражается в более благоприятном течении послеоперационного периода и сокращении сроков стационарного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аскерханов Г. Р., Голубев А. М., Гусейнов А. Г. // Хирургия. - 2000. - № 9. - С. 8-10.
2. Буянова С. Н., Щукина Н. А., Сенчакова Т. Н. Лечение гнойно-септических заболеваний в гинекологии и их профилактика: метод. рекомендации. - М., 2000. - 24 с.
3. Гостищев В. К., Сажин П. В., Авдовенко А. Л. Перитонит. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 240 с.
4. Краснопольский В. И., Буянова С. Н., Щукина Н. А. Гнойная гинекология (практическое руководство). - М.: Медпресс, 2001. - 282 с.
5. Пятаев Л. А., Котлов И. С., Бояринов Г. А. и др. // Эфферент. тер. - 2002. - № 2. - С. 49-53.
6. Федоров Б. Д. Оценка эффективности внутри-брюшного применения перфторана при этапных лапа-росанациях у больных перитонитом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Астрахань, 2005. - 24 с.
7. Щукина Н. А. Современные аспекты клиники, диагностики и лечебной тактики у гинекологических больных с осложненными формами гнойного воспаления: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2001.
8. Balbi G, Piscitelli V., Di Grazia F. // Minerva gi-nec. - 1996. - Vol. 48. - P. 19-23.
9. Guerra-Infante F. M., Flores-Medina S., Lopez-Hurtado M,, et al. // Ginecol. Obstet. Мех. - 1999. - Vol. 67, № 2. - P. 221-226.
10. Richter H. E., Holley R. L., Andrews W. W, et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1999. - Vol. 181, № 4. - P. 940-944.
УДК 616.36-002-085.244:578.891
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДВУХ РЕЖИМОВ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С
М. В. Абрамова, П. А. Бакумов, В. Е. Веровский
Кафедра общей врачебной практики и профессиональных заболеваний ВолГМУ, МУЗ "Городская клиническая больница № 25"
В статье проанализирована эпидемиология вирусных гепатитов в регионе, проведена оценка эффективности двух режимов противовирусной терапии, включающих "Пегасис" или "Роферон" в комбинации с "Рибавирином". Показана большая эффективность "Пегасиса" в комбинации с "Рибавирином", чем "Роферона" с "Рибавирином" в лечении НСУ-инфекции 1-го генотипа в регионе, что сопоставимо с данными, полученными в многоцентровых клинических исследованиях. Частично определены предикторы эффективности противовирусной терапии.
Ключевые слова: противовирусная терапия, хронический вирусный гепатит С.
CLINICAL EFFECTIVENESS OF ANTIVIRAL THERAPIES IN PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL HEPATITIS TYPE C
M. V. Abramova, P. A. Bakumov, V. E. Verovsky
Abstract. in this study we analyzed the CVH infection epidemiology and efficacy of CVH therapy with "Peginterferon-Alpha 2a" and "Ribavirin". "Pegasys" and "Ribavirin" therapy was more effective than "Roferon" and "Ribavirin" therapy in patients with CHV type 1 in our region. Predictors of efficacy endpoint (CVH RNA reduction) were determined partially.
Key words: antiviral therapy, chronic viral hepatitis type C.
Несмотря на значительные успехи, достигну- ваемости - 1,98 на 100 тыс. населения). Носи-тые современной гепатологией, хроническая HCV- тельство HCV в 2005 г. снизилось значительно: инфекция - инфекция, вызванная вирусом гепати- 207,1 на 100 тыс. населения в 2005 г. против та С (HCV), - остается одной из самых актуаль- 256,1 в 2004 г. [1], в то время как мировые данных проблем здравоохранения. В этиологической ные свидетельствуют о значительном росте за-структуре хронических заболеваний печени около болеваемости данной инфекцией - около 4,5 млн 60 % принадлежит HCV-ассоциированным забо- инфицированных [4, 5, 9, 12]. Возможно, это сни-леваниям: хроническому гепатиту, циррозу печени жение связано с недостаточно эффективной и гепатоцеллюлярной карциноме. скрининговой диагностикой РНК HCV.
Количество зарегистрированных случаев гепатита С в г. Волгограде и Волгоградской облас- ЦЕЛЬ РАБОТЫ
ти в 2005 г. несколько снизилось: с 55 случаев Оценить эффективность двух режимов ком-
в 2004 г. (показатель - 2,05 на 100 тыс. населе- бинированной противовирусной терапии "Рофе-
ния) до 53 случаев в 2005 г. (показатель заболе- рон® + Рибавирин®" и "Пегасис® + Рибавирин®" у
(20)
первичных больных хроническим гепатитом С.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование на базе МУЗ "ГКБ № 25"
2006
включены 56 больных (33 мужчины, 23 женщины) хроническим гепатитом С. Основную группу составили пациенты до 50 лет - все больные с индексом массы тела (ИМТ) не более 30 кг/м2 (рис. 1).
а б
Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту и ИМТ
Астенический синдром до начала противовирусного лечения наблюдался у половины больных. Гепатомегалия обращала на себя внимание у 8 (14,2 %) пациентов. Данные анамнеза свидетельствуют о длительности инфицирования на момент обследования (от 2 до 14 лет, в среднем - 7,5 лет).
При вирусологическом обследовании распределение по генотипам выглядело следующим образом: 1-й генотип ИСУ выявлен у 30 (53 %) пациентов, 2-й генотип - у 8 (14,3 %) пациентов, 3-й генотип - у 18 (32,14 %) пациентов. Таким образом, в нашем исследовании преобладали пациенты с 1-м генотипом (рис. 2).
Уровень виремии ИСУ < 2-106 копий/мл выявлен у 19 (33,91 %) пациентов, высокая вирусная нагрузка > 2-106 копий/мл выявлена у 37 (33,91 %) пациентов. Среди пациентов с 1-м генотипом также преобладал высокий уровень виремии (табл. 1).
При градации пациентов по уровню активности аланин-аминотрансферазы (АлАТ) ориентировались на верхний предел референтного интервала - 0,45 ммкат/л. Активность АлАТ ниже верхнего предела доверительного интервала встречалась более чем у половины пациентов (58,93 %) (рис. 3).
И 1-й генотип ■ 2-й генотип □ 3-й генотип
Рис. 2. Распределение пациентов по генотипам вирусного гепатита С Критериями исключения из исследования были: ожирение (ИМТ > 40 кг/м2), сопутствующая HBV- и HlV-инфекции, патология щитовидной железы, психические расстройства, употребление психоактивных веществ и/или наркологическая ремиссия менее 6 месяцев.
Первой группе пациентов (26 человек -46,43 %; группа А) назначали препараты по схеме: "Роферон" - 3 млн Ед • 3 раза в неделю + "Рибавирин" - 800 мг ежедневно. Пациентам второй группы (30 человек - 53,57 %; группа Б) -"Пегасис" - 180 мкг 1 раз в неделю + "Рибавирин" -1000-1200 мг ежедневно.
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени, длительность терапии определяется генотипом вируса гепатита С: при 1-м генотипе она составила 48 недель, при 2-м и 3-м - 24 недели.
Таблица 1
Распределение пациентов по уровню вирусной нагрузки до начала лечения, %
ИСУ РНК в сыворотке крови, копий/мл Частота
для всех генотипов (п = 56) для 1 -го генотипа (п = 30)
Низкая (<2-106) Высокая (>2-106) 33,91 (19) 66,1 (37) 30 (9) 70 (21)
ИСУ РНК в сыворотке крови, копий/мл
Низкая (<2-106) Высокая (>2-106)
Частота
для всех генотипов (п = 56)
33,91 (19) 66,1 (37)
для 1-го генотипа (п = 30)
30 (9) 70 (21)
Рис. 3. Частота выявления различных уровней АлАТ
Таблица 2
Распределение больных хроническим гепатитом С в зависимости от длительности лечения
Длительность лечения, нед.
48
24-47 < 24
Генотип ИСУ
1-й
2-й
3-й
Количество больных, закончивших лечение
17 8
5*
8 10
* - в нашем исследовании комплаентность была неполной, так как часть больных покупала препараты самостоятельно.
Однако на продолжительность курса лечения могут оказывать влияние такие факторы, как: индивидуальная непереносимость пациентами компонентов терапии, возникновение серьезных нежелательных явлений, ИМТ >30 кг/м2, финансовые возможности пациента [3, 10, 11, 15]. Распределение больных в зависимости от длительности лечения представлено в табл. 2.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты лечения данных групп пациентов приведены в табл. 3. Вне зависимости от генотипа вируса в группе пациентов, принимающих Роферон и Рибавирин, эффективность элиминации вируса (ИСУ РНК отрицательно) на момент окончания терапии (длительность терапии от 24 до 48 недель) составляла 65,4 %, т. е. доля ус-
пешных исходов с вероятностью 95 % составляла не менее 44 %.
В группе пациентов, принимающих Пегасис и Рибавирин, доля успешного исхода лечения (на момент окончания терапии) была более высокой и составляла - 73,3 %; ДИ (доверительный интервал) - 54,1-87,7.
У пациентов с 1-м генотипом на момент окончания лечения отсутствие положительной реакции ИСУ РНК наблюдалось у 70,6 % пациентов, принимавших пегасис (ДИ = 44-89,7), в то время как в группе роферона - у 46,2 % (ДИ = = 19,2-74,9). Таким образом, прослеживается тенденция большей эффективности терапевтического режима, включающего пегасис при лечении пациентов с 1-м генотипом.
Показатели устойчивого вирусологического ответа, т. е. сохранения отрицательного значения РНК ИСУ через 6 месяцев после окончания лечения, в группе Б составили 47,1 % (ДИ = 2372,2), в группе А - 38,5 % (ДИ = 13-68,4). При этом тенденции к увеличению доли рецидивов через 6 месяцев после окончания лечения наблюдаются как в группе Пегасиса, так и в группе Роферона, снижая эффективность проведенной терапии до 47,1 и 38,5 % соответственно.
Данные, полученные в нашем клиническом исследовании, сопоставимы с результатами большинства международных клинических исследований по эффективности режимов противовирусной терапии [3, 9-12, 15].
При анализе эффективности комбинированной противовирусной терапии у пациентов с 1-м генотипом и уровнем АлАТ ниже верхнего предела референтного интервала (0,45 мккат/л) выявлены следующие тенденции: при длительности терапии менее 48 недель у пациентов, окончивших терапию, эффективность лечения составила 60 % (Ди = 14-94), при этом УВО через 6 месяцев наблюдения составил 33,3 % (ДИ = 4,3-77,7). У пациентов, длительность терапии которых составила 48 недель, наблюдалось повышение эффективности лечения до 66,7 % (ДИ = 34,9-90), при этом УВО через 6 месяцев наблюдения возрос до 54,5 % (ДИ = 23,45-83,3). То есть наблюдается тенденция к повышению эффективности терапии, достижение большим процентом пациентов УВО при увеличении длительности терапии [10, 11, 14]. Данные тенденции также совпадают с результатами многоцентровых исследований [6, 7, 8, 13].
Таблица 3
Эффективность противовирусной терапии на момент окончания и через 6 месяцев после окончания терапии
Схемы печения
Эффективность лечения, %*** (п = 56)
Все генотипы 1-й генотип 2-й, 3-й генотипы
По окончании* Через 6 месяцев (УВО)* По окончании* Через 6 месяцев (УВО)** По окончании* Через 6 месяцев (УВО)*
Группа А (роферон) 65,4 (44,3-82,8) 57,7 (40,6-79,8) 46,2 (19,2-74,9) 38,5 (13-68,4) 84,6 (54,6-98,1) 76,9 (46-94)
Группа В (пегасис) 73,3 (54,1-87,7) 56,7 (37,4-74,5) 70,6 (44-89,7) 47,1 (23-72,2) 79,6 (46,2-95,0) 69,2 (38,6-90,9)
' - эффективность лечения на момент окончания терапии вне зависимости от ее длительности (24, 48 недель); '* - устойчивый вирусологический ответ (УВО) через 6 месяцев от момента окончания терапии;
'**- эффективность лечения оценивалась по отрицательным результатам ИСУ РНК (чувствительность 1000 копий/мл).
Выявлены тенденции к снижению эффективности противовирусной терапии в возрастной категории от 50 лет и старше с 56 % (39,6-72,2) до 40 % (14,7-94,7).
Дальнейший поиск факторов, влияющих на успех лечения, показал, что для исследованных двух групп пациентов слабая, но статистически достоверная связь существует только между УВО и генотипом (ЯСпирмена = 0,34; р = 0,01). Анализ возможного влияния сочетания индивидуальных характеристик больного на успех лечения (УВО) с помощью дискриминантного анализа показал, что статистически значимая модель р = 0,04 может быть построена с привлечением таких показателей, как генотип, категория возраста (см. рис. 1), препарат, ИМТ. Знаки стандартизованных коэффициентов (-0,88; -0,54; 0,26; -0,22 соответственно) показывают, что направленность влияния этих факторов на УВО соответствует результатам аналогичных клинических исследований.
Статистически значимой корреляционной связи между вирусной нагрузкой и УВО не выявлено.
Необходимы дальнейшие клинические исследования, направленные на изучение влияния индивидуальных особенностей пациента и характера его заболевания, особенно нежелательных явлений на ход противовирусной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. По результатам фармакоэпидемиологи-ческого исследования в регионе отмечается тенденция к снижению числа пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, что отличается от данных международных и российских фармако-эпидемиологических исследований.
2. Выявлено преобладание пациентов с 1-м генотипом, высокой вирусной нагрузкой и низким уровнем АлАТ.
3. При 1-м генотипе наиболее эффективной по элиминации вируса оказалась комбинированная противовирусная терапия "Пегасис®" + "Ри-бавирин®".
4. У пациентов с 1-м генотипом и нормальным уровнем АлАТ выявлена тенденция к повышению эффективности терапии и достижение большим процентом пациентов УВО при увеличении длительности терапии (с 24 до 48 недель).
5. Эффективность лечения при 1-м генотипе составила в группе А по окончании лечения 46,2 %; УВО (через 6 месяцев наблюдения) - 38,5 %. В группе Б - 70,6 и 47,1 % соответственно.
6. Установлены предикторы эффективности противовирусной терапии - генотип, возраст, препарат, ИМТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анализ заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами на территории Волгоградской области в 2005 г. // Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Территориальное Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Волгоградской области (ТУ Роспотребнадзора по Волгоградской области).
2. Гепатит С: Консенсус 2002. Национальный институт здоровья (США), 10-12 июня 2002 г.
3. Пегасис. Монография по препарату. Представительство "Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд." (Базель, Швейцария).
4. Шахгильдян И. В. // Вирусные гепатиты: ин-форм. бюлл. - 2000. - № 2 (9). - С. 3-4.
5. Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). - М., 2003.
6. Alberti, et al. // Ann. Intern. Med. - 2002.
7. Foster, et al. // Hepatology. - 1998.
8. French Consensus Conference Treatment Hepatitis C. - 2002.
9. Fried M. W, et al. // N. Engl. J. Med. - 2002. -Vol. 347. - Р. 975-982.
10. Hadziyannis, et al. // Ann. Intern. Med. - 2004.
11. Hadziyannis, et al. // EASL Annual Meeting. -2002.
12. Manns M. P, et al. // Lancet. - 2001. - Vol. 358. -Р. 958-965.
13. NIH Consensus Guidelines - Management of Hepatitis C. - 2002.
14. Zeuzem, et al. // AASLD. - 2003.
15. Zeuzem, et al. // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343. -Р.1666-1672.
