CC BY
63
'8 (109) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 85
УДК 616.1
А.В. МАКСИМОВ12, Э.Ш. МАКАРИМОВ1, А.К. ФЕЙСХАНОВ1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Классификация патологии постоянного сосудистого доступа
Максимов Александр Владимирович — доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии №1,
доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru
Макаримов Эльдар Шамильевич — заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения,
тел. +7-917-887-010-10, e-mail: makarim@inbox.ru
Фейсханов Айгиз Камилевич — врач отделения сосудистой хирургии №1, тел. +7-987-296-06-42, e-mail: faygiz@mail.ru
На основании анализа обследования 329 пациентов с терминальной почечной недостаточностью предлагается классификация патологии постоянного сосудистого доступа. Выделяется семь видов патологии: ишемия, аневризматиче-ские изменения ПСД, венозная недостаточность конечности, синдром высокого потока с развитием или без сердечной недостаточности, тромбоз АВФ, инфекционно-некротические осложнения, несозревающая фистула. Каждый из патологических процессов может возникать при патологии трех частей системы — патологии притока (38,0%), патологии собственно АВФ (42,9%) и патологии системы оттока (19,1%). Оптимальное лечение заключается в рациональном сочетании открытых хирургических и ретгенэндоваскулярных методах лечения.
Ключевые слова: терминальная почечная недостаточность, постоянный сосудистый доступ, классификация.
A.V. MAKSIMOV12, E.Sh. MAKARIMOV1, A.K. FEYSKHANOV1
1 Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Classification of permanent vascular access pathology
Maksimov A.V. — D. Med. Sc., Head of the Vascular Surgery Department №1, Associate Professor of the Department of Cardiology, Roentgen Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-877-16-65, e-mail: maks.av@mail.ru
Makarimov E.Sh. — Head of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostics and Treatment, tel. +7-917-887-010-10, e-mail: makarim@inbox.ru
Feyshanov A.K. — Vascular Surgeon of the Vascular Surgery Department №1, tel. +7-987-296-06-42, e-mail: faygiz@mail.ru
Basing on the analysis of 329 patients with terminal renal failure, a classification of permanent vascular access pathology is proposed. Seven types of pathology can be distinguished: ischemia, aneurysmatic changes of access, limb venous insufficiency, high flow-syndrome with or without heart failure, thrombosis of the access, infectious necrotic complications and non-maturing fistula. Each of the pathologic processes can occur in case of damage to one part of the system inflow pathology (38.0%), access pathology (42.9%) and outflow pathology (19.1%). The optimal treatment consists of a rational combination of open surgical and endovascular methods. Key words: terminal renal failure, permanent vascular access, classification.
Распространенность терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) составляет 0,1% у взрослого населения. Хронический гемодиализ, наряду с перитонеальным диализом и пересадкой почки, является самым распространенным способом коррекции терминальной уремии. Он используется у 95% больных ХБН 5 ст. [1]. В Российской Федерации количество пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, превышает 30 000 человек [2].
Основной причиной госпитализации пациентов, находящихся на программном гемодиализе, явля-
ются осложнения сосудистого доступа [3]. В Соединенных Штатах, затраты на лечение дисфункции сосудистого доступа составляют примерно 2,9 млрд долларов, что составляет 15% от общей суммы затрат, выделенной для пациентов, находящихся на программном гемодиализе [4].
Общая стратегия выбора метода лечения этой патологии официальными руководствами не определена. В действующих Североамериканских и Европейских согласительных документах [5, 6] осложнения сосудистого доступа освещены явно недостаточно. Основные алгоритмы лечения носят
86_ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'8 (109) сентябрь 2017 г.
Таблица.
Рабочая классификация патологии ПСД
Патология притока АВФ Патология оттока
Ишемия Стенозы артерий притока Стил-синдром с высоким потоком Ишемическая мономеличе-ская нейропатия
Аневризма Дегенерация (истинные аневризмы) Дефекты/инфекция (ложные аневризмы) Стеноз АВФ Патология ЦВ Окклюзия магистральных вен руки Стеноз/окклюзия арки головной вены
Высокий поток Проксимальный анастомоз
ХВН «Паразитные» вены Стеноз дистального анастомоза Венозная гипертензия Патология ЦВ Окклюзия/стеноз магистральных вен руки Стеноз/окклюзия арки головной вены
Тромбоз Стеноз артерий притока Стеноз проксимального анастомоза Аневризма Стеноз АВФ Стеноз дистального анастомоза Патология ЦВ Окклюзия магистральных вен руки Стеноз/окклюзия арки головной вены
Инфекция, некроз Протез Нативная фистула Аррозивное кровотечение Неинфекционные жидкостные скопления (гематома, серома)
Несозревающая фистула Стеноз артерий притока Стеноз проксимального анастомоза «Паразитные» вены Глубокая фистула Гипоплазия вены Россыпной тип вены
класс доказательности С, единая классификация отсутствует. Аналогичного Российского документа до сих пор не существует.
Цель работы — разработать рабочую классификацию патологии постоянного сосудистого доступа (ПСД).
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 329 пациентов, находящихся на программном гемодиализе, имеющих ПСД. Мужчин было 157 (47,7%), женщин — 172 (523%). Средний возраст составил 52,2±14,5 лет Длительность нахождения на программном гемодиализе к моменту развития осложнения — 7,3±3,2 года.
Результаты
При разработке классификации рассматривали Псд как закрытую систему, состоящую из трех частей: система притока (донорские артерии и ар-териовенозный анастомоз или проксимальный анастомоз в случае имплантации графта), собственно доступ (артериализованная вена или графт) и систему оттока (вены руки и центральные вены, дис-
| ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В М
тальный анастомоз в случае графта). В большинстве случаев патология касалась системы притока (38,0%) и собственно АВФ (42,9%). Патологию системы оттока мы зарегистрировали в 19,1% случаев.
Было выделено 7 основных форм патологии ПСД:
1. Ишемия;
2. Аневризматические изменения ПСД;
3. Венозная недостаточность конечности;
4. Синдром высокого потока с развитием или без сердечной недостаточности;
5. Тромбоз;
6. Инфекционно-некротические осложнения;
7. Несозревающая фистула.
Каждая из вышеперечисленных форм патологии ПСД может быть обусловлена изменениями в различных частях системы (приток, собственно доступ, отток).
Ишемия. Может быть обусловлена стенозом артерий притока, синдромом обкрадывания (стил-синдром). К этой же группе можно отнести ише-мическую мономелическую нейропатию — редкое осложнение, возникающее, вероятно, из-за острой ишемии периферических нервов [7].
'8 (109) сентябрь 2017 г._ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА __87
Рисунок 1.
Варианты патологии системы притока ПСД
■ Синдром обкрадывания
119
Рисунок 2.
Варианты патологии АВФ
Аневризмы ПСД. Истинные аневризмы ПСД возникают из-за дегенеративных изменений фистульной вены, ложные — вследствие хронического повреждения при пункциях. Провоцирующим фактором можно считать также патологию сосудов оттока — повышение сопротивления может вызывать ускоренную дегенерацию ПСД [7].
Синдром высокого потока. Возникает при аномально широком проксимальном анастомозе (система притока).
Хроническая венозная недостаточность конечности. Венозная гипертензия возникает неизбежно при артериовенозном шунтировании. Может усугубляться наличием неперевязанных функционирующих протоков фистульной вены («паразитные» вены). Также считается, что наличие артери-овенозного кровотока может вызывать ускоренную неоинтимальную гиперплазию в венах конечности (стеноз магистральных вен) или центральных венах. Частота стенотической и окклюзионной патологии центральных вен усугубляется тем, что у большинства пациентов в анамнезе имеется указание на катетеризации подключичной вены при формировании временного сосудистого доступа.
Тромбоз АВФ. Может быть обусловлен патологией каждой из трех частей системы: системы притока (стеноз артерий и проксимального анастомоза), собственно ПСД (тромбоз аневризмы, стеноз фистульной вены вследствие постоянной травма-тизации) и системы оттока (стеноз дистального
анастомоза графта, нарушение венозного оттока вследствие патологии магистральных вен конечности и/или центральных вен).
Инфекционно-некротические осложнения.
Могут возникать как при наличии протеза, так и при нативном доступе, и связаны с нарушениями асептики и/или септицемией. Некротические дефекты кожи вследствие постоянных пункций вкупе с инфекцией могут спровоцировать аррозивное кровотечение. Встречаются также и неинфекционные жидкостные скопления (лимфомы, серомы, гематомы).
Несозревающая фистула. Длительное несозревание фистулы может быть вызвано как неадекватным артериальным притоком (вследствие стеноза донорских артерий и/или артерио-венозного анастомоза), так и анатомическими особенностями вены (наличие «паразитных» вен с большим сбросом, гипоплазии, склероза вены).
Рабочая классификация патологии ПСД представлена в таблице. Варианты патологии системы притока, оттока и собственно АВФ — на рисунках 1, 2, 3.
Обсуждение
Актуальность проблемы патологии сосудистого доступа в последнее время стремительно возрастает, что связано с увеличением популяции пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии. В Республике Татарстан в настоящее время
88 I, ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'8 (109) сентябрь 2017 г.
Рисунок 3.
Варианты патологии системы оттока ПСД
Рисунок 4.
Хирургическое лечение патологии ПСД
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
88,8% _
84,4% /4,о/о
—
-У 1 í Гп/
% _
11,2% lo,О /о
щ
-1 1 __'
Патология притока Патология АВФ Патология оттока ■ Открытые операии ■ Рентгенэндоваскуляные операции
хронический гемодиализ получают более 1300 пациентов. Несмотря на то, что количество операций по формированию первичного доступа стабильно составляет 350-400 в год, количество реконструк-тивно-пластических операций за период с 2008 по 2013 гг. увеличилось в 4,7 раз [8].
Хирургическое лечение патологии сосудистого доступа является весьма сложной проблемой, что требует привлечения всех сил и средств современной ангиохирургии — как открытой, так и рентге-нэндоваскулярной. В рациональном сочетании этих методов заключается ключ к успеху. Наш опыт показывает, что методом выбора при патологии оттока является эндоваскулярный, тогда как при патологии притока и собственно АВФ первичным методом является открытая хирургия (рис. 4).
Таким образом, классификация патологии является основным условием разработки рациональных путей ее лечения. Предлагаемая классификация позволяет упорядочить терминологию и создать условия для разработки алгоритмов лечения патологии сосудистого доступа.
ЛИТЕРАТУРА
1. De Almeida L.E., Dias F., de Sousa T. et al. Survival in haemodialysis: is there a role for vascular access? // Nephrol. Dial. Transplant. - 1997. - Vol. 12. - P. 852.
2. Бибков Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия терминальной почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998-2013 гг. Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая // Нефрология и диализ. — 2015. — Т. 17, №3. — С. 5-111.
3. Sawant A., Mills P.K., Dhingra H. Increased length of stay and costs associated with inpatient management of vascular access failures // Semin. Dial. — 2013. — 26 (1). — P. 106-110.
4. US Renal Data System. USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD; 2010.
5. Tordoir J., Canaud B., Haage P. et al. EBPG on Vascular Access // Nephrol. Dial. Transplant. — 2007 May. — 22 Suppl 2. — P. ii88-117.
6. III. NKF-K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access: update 2000 // Am. J. Kidney Dis. — 2001 Jan. — 37.
7. Frank T., Keith D., Anton N. Complications of arteriovenous hemodialysis access: Recognition and management // J. Vasc. Surg. — 2008. — Vol. 48. — P. 55-80.
8. Максимов А.В., Фейсханов А.К., Макаримов Э.Ш., Закиржа-нов Н.Р., Фейсханова Л.И Тенденция развития хирургии сосудистого доступа у пациентов, находящихся на программном гемодиализе // Практическая медицина. — 2014. — Т. 2, №4. — С. 83-85.
