CC BY
60
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 373.51
Э. Н. ГРИГОРЬЕВ, В. С. ТАРАСЕНКО
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА У ПАЦИЕНТОВ, ПОСТУПИВШИХ В ЭКСТРЕННОМ ПОРЯДКЕ НА ПРОГРАММНЫЙ ГЕМОДИАЛИЗ
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
E. N. GRIGORIEV, V. S. TARASENKO
FUNCTIONAL SURVIVAL AND COMPLICATIONS OF PERMANENT VASCULAR ACCESS IN PATIENTS ADMITTED URGENTLY FOR LONG TERM HEMODIALYSIS
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
РЕЗЮМЕ
Проведено исследование результатов формирования постоянного сосудистого доступа (артериовенозной фистулы) на предплечье у 250 пациентов (104 мужчины и 146женщин) с терминальной хронической почечной недостаточностью, поступивших в экстренном порядке на программный гемодиализ. Своевременное формирование постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа позволяет провести операцию в плановом порядке, избежать катетеризаций центральной вены, уменьшить количество повторных хирургических вмешательств.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ГЕМОДИАЛИЗ, АРТЕРИОВЕНОЗНАЯ ФИСТУЛА.
SUMMARY
The study of the results of the formation of a permanent vascular access (arteriovenous fistula) on the forearm in 250patients (104 men and 146 women) with end-stage chronic renal failure, admitted urgently for program hemodialysis. Timely formation of a permanent vascular access for program hemodialysis allows to carry out the operation in a planned manner, to avoid
Григорьев Эдуард Николаевич - соискатель кафедры госпитальной хирургии, урологии; тел. 8-922-552-18-00; e-mail: ednicgrig@mail.ru
Тарасенко Валерий Семенович - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, урологии; тел. 8 (3532) 34-92-96; е-mail: k_gspsury@orgma.ru
catheterization of the Central vein, to reduce the number of repeated surgical interventions.
KEY WORDS: HEMODIALYSIS, ARTERIOVENOUS FISTULA.
ВВЕДЕНИЕ
В отношении периода создания постоянного сосудистого доступа (ПСД) существует единая точка зрения. Оптимальной признается ситуация, когда имеется возможность формирования ПСД как минимум за несколько месяцев до предполагаемого начала программного гемодиализа. Большинство авторов считает, что такой момент наступает при показателях креатинина плазмы крови 4-5 мг/дл и клубочковой фильтрации 15-25 мл/мин. [3, 5, 6].
Преимущества такого подхода очевидны: запас времени для «созревания» артериовенозной фистулы (АВФ) и заживления послеоперационной раны, достижение адекватного кровотока по АВФ, отсутствие необходимости во временном сосудистом доступе с сопутствующими ему осложнениями (инфицирование, стеноз и окклюзия магистральной вены, повреждение артерии, пневмоторакс и гемоторакс) [3, 7, 10]. Тем не менее проблема остается актуальной в связи с тем, что доля пациентов, которым ПСД сформирован заблаговременно, остается недостаточной и составляет, по данным различных авторов, от 32% до 50% [1, 2, 4, 9]. Такое
положение определяется наличием и сочетанием ряда объективных и субъективных факторов: увеличением доли пациентов пожилого возраста и с серьезными сопутствующими заболеваниями; невозможность в ряде случаев превентивного формирования ПСД объясняется быстрым про-грессированием почечной недостаточности или поздним обращением больного за медицинской помощью; наличие анатомо-физиологических особенностей или патологических изменений сосудов у значительной доли пациентов могут значительно удлинять время «созревания» АВФ. Вследствие этого у большинства больных гемодиализ начинается посредством центрального венозного катетера, что существенно увеличивает риск развития уремических и инфекционных осложнений и, как следствие, смертности. У пациентов без временного сосудистого доступа в анамнезе лучше сохранность функции и меньше частота осложнений ПСД (тромбоз, синдром венозной гипертензии) по сравнению с пациентами, у которых ПСД формировался на фоне имеющегося временного доступа (внутривенного подключичного катетера). Достоверно, что стеноз подключичной вены после ее канюлирования развивается у 15-50% пациентов на хроническом гемодиализе по причине механической травмы и инфекционного поражения [8].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - определить особенности осложнений постоянного сосудистого доступа у пациентов, поступивших в экстренном порядке на программный гемодиализ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено исследование результатов формирования постоянного сосудистого доступа (артериовенозной фистулы) на предплечье у 250 пациентов (104 мужчины и 146 женщин) с терминальной хронической почечной недостаточностью (ТХПН), поступивших в экстренном порядке на программный гемодиализ в отделения гемодиализа «ГКБ № 1» г. Оренбурга, «ГКБ № 1» г. Новотроицка, «ГКБ № 1» г. Орска, «ГКБ № 1» г. Бузулука Оренбургской области в 2010-2015 гг. Была выделена «группа риска» (108 пациентов),
в которую вошли 35 больных сахарным диабетом, 30 - поликистозом почек, 5 - артериальной гипертензией и 38 пациентов - в возрасте старше 60 лет. Оценивали причины дисфункции артериовенозной фистулы (АВФ) и сроки ее развития.
Нами было произведено формирование постоянного сосудистого доступа у 250 пациентов (104 мужчины и 146 женщин), поступивших в экстренном порядке на программный гемодиализ при наличии временного сосудистого доступа. Ведущими причинами ТХПН среди пациентов без факторов риска являлись хронические гло-мерулонефрит и пиелонефрит, тогда как среди пациентов, вошедших в группу риска (возраст -60 лет и более, наличие сахарного диабета, поли-кистоза почек, атеросклероза), развитие ТХПН было чаще связано с гломерулонефритом и диабетической нефропатией.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В рамках данного исследования 196 пациентам первичный сосудистый доступ формировали в нижней трети предплечья между а. radialis и v. cehpalica в вариантах «конец вены в бок артерии» и «конец вены в конец артерии». У 33 пациентов первичный сосудистый доступ формировали в средней трети предплечья между a. radialis и v. cehpalica в варианте «конец вены в конец артерии». У 21 пациента первичный сосудистый доступ формировали в локтевой ямке между a. brahialis и v. cephalica или v. intermedia cubiti в варианте «конец вены в бок артерии» после предварительного допплеровского исследования сосудов. Постоянный сосудистый доступ в средней трети предплечья и локтевой ямке был сформирован у 14 пациентов с хроническим гло-мерулонефритом, у 9 пациентов с хроническим пиелонефритом, у 18 пациентов с поликистозом почек, у 12 пациентов с диабетической нефропа-тией и у одного с артериальной гипертензией.
В ходе динамического наблюдения пациентов в послеоперационном периоде было установлено, что причиной дисфункции АВФ, выполненных в экстренном порядке, явились как тромбоз, так и стеноз фистульной вены, причем частота этих двух причин была сходной. Так, к концу первых
12 месяцев после операции по формированию на-тивной артериовенозной фистулы функционировали 238 (95,2%) из 250 первично сформированных ПСД. В 9 случаях развились осложнения дисталь-ной АВФ в виде тромбоза, и в 2 - диагностирован стеноз дистальной АВФ. Через 24 месяца наиболее частой причиной потери функции дистальной АВФ был стеноз (у 8 пациентов), тромбоз сосудистого доступа выявлен всего в двух случаях. Через 36 месяцев после операции функция дистальной АВФ была утеряна вследствие тромбоза в 2 случаях, у 6 пациентов из-за стеноза фистулы. Следует особо отметить, что все осложнения развились исключительно у пациентов с факторами риска.
Важно отметить, что наибольшее число осложнений наблюдалось к концу первых 12 месяцев после операции по формированию нативной артериовенозной фистулы (4,8%), тогда как через 24 месяца и 36 месяцев их количество сократилось (4% и 3,2%, соответственно). Формирование сосудистого доступа для гемодиализа традиционно несет определенные риски, поэтому развития осложнений, частота которых может достигать 30%, не всегда удается избежать [10].
Венозная гипертензия развилась у 3 (1,07%) пациентов с проксимальной АВФ в сроки до 6 месяцев, имеющих стеноз подключичной вены после длительного нахождения в ней двух-просветного катетера в качестве сосудистого доступа. Ишемические нарушения (синдром «обкрадывания») развились у 2 (0,7%) пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, обусловленной сахарным диабетом, в сроки от 3 до 5 месяцев от начала программного гемодиализа. Пациентам с вышеуказанными осложнениями проведены необходимые реконструктивные операции.
Инфекционные осложнения развивались у пациентов группы риска в сроки более 24 месяцев, зависели от локализации АВФ и имели следующую структуру: флебит фистульной вены - 4 случая, инфицированная гематома - 1 случай при дистальной локализации АВФ, инфицированная гематома с образованием наружного свища и аррозивным кровотечением - 3 случая при проксимальной локализации АВФ. Во всех
случаях произведено повторное формирование нативной АВФ на уже имеющейся фистульной вене проксимальнее предыдущего сосудистого анастомоза. Было проведено 38 повторных и реконструктивных операций по причине тромбоза и стеноза. В 6 случаях по причине стеноза фистульной вены установлены стенты.
ОБСУЖДЕНИЕ
Причиной тромбоза дистальной АВФ в первые дни и недели после операции являлись гемоди-намические нарушения (гиповолемия и гипотония), вызванные массивной ультрафильтрацией и передозировкой гипотензивных препаратов; выраженные изменения в биохимических показателях крови у пациентов, поступивших в экстренном порядке на программный гемодиализ; рассыпной тип строения венозной системы; низкий артериальный кровоток в дистальных отделах лучевой артерии (атеросклероз). Стеноз фистульной вены развивался в сроки 24-36 мес., что объясняется особенностями гемодинамики в данной зоне. Гнойно-септические осложнения были у пациентов с постоянным сосудистым доступом, сформированным на уровне локтевой ямки и вызваны пункциями на ограниченном промежутке фистульной вены. В ряде случаев предшественником инфекционных осложнений АВФ являлся флебит вен нижних конечностей.
ВЫВОДЫ
Хирургические вмешательства по формированию ПСД должны быть максимально щадящими, с минимизацией послеоперационных рисков. При выборе уровня формирования АВФ у пациентов данной категории необходима грамотная и полноценная оценка состояния сосудистого русла у каждого конкретного пациента, что приводит к значительному уменьшению количества тромбозов и повторных операций по формированию сосудистого доступа. При соблюдении этих требований уменьшилась частота повторных операций, что свидетельствует о том, что больные после формирования ПСД стали меньше нуждаться в реконструктивных хирургических вмешательствах.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Ганеева, А. Т. Особенности формирования постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа / А. Т. Ганеева // Казанский мед. ж. - 2006. - № 3.
2. Тумурбаатар, Б. Формирование постоянного сосудистого доступа / Б. Тумурбаатар, Б. Батсайхан, П. Батчулуун, Л. Амгалан // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 4-1. - С. 117-118.
3. Шраер, Т. И. Особенности формирования постоянного сосудистого доступа для программного гемодиализа / Т. И. Шраер, В. И. Лотц // Анналы хирургии. - 2008. - № 2. - С. 72-74.
4. Allon, M. Factors associated with the prevalence of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients in the HEMO study / М. Allon, D. B. Ornt, S. J. Schwab, С. Rasmus-sen, J. A. Delmez, T. Greene, J. W. Kusek, А. А. Martin, S. Minda // Hemodialysis (HEMO) Study Group. Kidney Int. - 2000. - Nov. - № 58 (5). - Р. 2178-85.
5. Butterly, D. W. Dialysis access infections / D. W. Butterly, S. J. Schwab // Curr Opin Nephrol Hypertens. - 2000. -Nov. - № 9 (6). - Р. 631-5.
УДК 616.12-008.331.1:616.61:616.633
В. В. ЖЕЖА1, О. А. САЛОВА2, О. Б. КУЗЬМИН1
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ БИОМАРКЕРОВ NGAL И KIM-1 МОЧИ ДЛЯ РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ И НЕФРОГЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
1 - ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 - ГАУЗ «ГКБ № 1» г. Оренбурга
V. V. ZHEZHA1, O. A. SALOVA2, O. B. KUZMIN1
DIAGNOSTIC VALUE OF URINE BIOMARKERS NGAL AND KIM-1 FOR EARLY DETECTION OF TUBULOINTERSTITIAL KIDNEY DAMAGE IN PATIENTS WITH PRIMARY AND NEPHROGENIC ARTERIAL HYPERTENSION
1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
2 - City Clinical Hospital N. 1, Orenburg
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - оценка возможности применения биомаркеров NGAL (липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов) и KIM-1 (молекула повреждения почки-1) мочи для ранней диагностики тубулоинтерстициального
6. Davidson, I. Vascular access. Surgical and radiologic procrdures /1. Davidson. - R. G. Landes Company, Austin, USA, 1996. - 150 p.
7. Haimov, M. Vascular access. A practical guide / M. Haimov [et al.]. - Futura Publishing Company, Inc., Mount Kisko, New York, USA, 1987. - 184 p.
8. Hernandez, D. Subclavian vascular access stenosis in dialysis patients: natural history and risk factors / D. Hernandez, F. Diaz, M. Rufino, V. Lorenzo, T. Perez, A. Rodriguez, E. De Bonis, M. Losada, J. M. GonzalezPosada, A. Torres // J Am Soc Nephrol. -1998. - Aug. -№ 9 (8). - P. 1507-10.
9. Konner, K. Increasing the proportion of diabetics with AVfistulas / K. Konner // Semin Dial. - 2001. - Jan-Feb. - № 14 (1). - P. 1-4.
10. NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access. - New York : National Kidney Foundation, 1997. -191 p.
Жежа Владислав Викторович - к. м. н., доцент кафедры фармакологии; е-шаИ: zhezha56@mail.ru
Салова Ольга Александровна - заведующая отделением нефрологии ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1»; е-шаП: Salova_olga_21@mail.ru
Кузьмин Олег Борисович - профессор, заведующий кафедрой фармакологии; е-mail: kuzmin.orgma@mail.ru
