CC BY
77
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616-036.1+616.62-008.22
классификация гиперактивности мочевого пузыря по степени тяжести симптоматики
© И. В. Кузьмин, С. Х. Аль-Шукри
Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова
# Цель исследования. Разработать систему оценки тяжести симптоматики у больных с гиперактивностью мочевого пузыря (ГАМП). Пациенты и методы. Проведена оценка тяжести симптоматики у 533 больных с ГАМП (средний возраст 56,4± 0,6 года). Все пациенты заполняли дневники мочеиспускания в течение 3 дней, ряду больных оценивали качество жизни по анкетам KHQ и выполняли комплексное уродинамическое исследование. Результаты. Проведенный статистический анализ позволил выделить три степени тяжести симптоматики ГАМП, которые определяли в соответствии с суммой баллов (5), высчитываемой по формуле: S = 2 х число мочеиспусканий за 3 суток + число императивных позывов за 3 суток + 1 * (* — при наличии ургентного недержания мочи). При сумме баллов 62 и менее диагностировали 1-ю (легкую) степень тяжести, от 63 до 80 баллов — 2-ю (умеренную) степень, более 80 баллов — 3-ю (тяжелую) степень. Степень тяжести ГАМП коррелировала с выраженностью уродинамических нарушений и ухудшения качества жизни больных. Заключение. Разработанная система оценки отражает тяжесть клинических проявлений ГАМП, она проста в использовании и представляется весьма полезной для широкого применения.
<§> Ключевые слова: гиперактивность мочевого пузыря; дневник мочеиспускания; качество жизни.
введение
Термином гиперактивность мочевого пузыря, или синдром гиперактивного мочевого пузыря, обозначают симптомокомплекс, проявляющийся императивными позывами на мочеиспускание, с ургентным недержанием мочи или без него, и обычно сопровождающийся учащением мочеиспускания и никтурией [6]. Частота ГАМП достаточно велика и среди всех взрослых достигает 10-20 % [15, 21]. При этом значимость ГАМП заключается не только в ее высокой распространенности, но и в существенном ухудшении качества жизни таких больных вследствие влияния практически на все стороны жизни пациента — социальную, семейную, профессиональную и сексуальную [3, 5, 22].
Результаты ряда проведенных исследований свидетельствуют о том, что степень ухудшения качества жизни больных с ГАМП зависит от выраженности симптоматики заболевания [4, 17, 19]. В последние годы ведущую роль в симптоматике ГАМП отводят императивным позывам на мочеиспускание. Это связано с несколькими факторами. С одной стороны, императивные позывы из всех
симптомов ГАМП в наибольшей степени снижают качество жизни больных [7]. С другой стороны, именно частота и выраженность императивных позывов определяют тяжесть остальных симптомов ГАМП — поллакиурии и ургентного недержания мочи [10].
Наличие тесной связи между тяжестью симптоматики ГАМП и ухудшением качества жизни больных указывает на необходимость оценки выраженности симптомов ГАМП в рамках какой-либо классификационной системы. В последнее время были опубликованы результаты нескольких исследований, посвященных созданию подобной системы оценки. При этом основы для создания данной системы были различными.
Ряд авторов предлагали оценивать выраженность симптоматики ГАМП по результатам опроса пациентов. Так, У Нотта и соавт. (2006) использовали анкету OABSS, созданную по аналогии с опросником IPSS у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы [14]. Анкета OABSS позволяет оценить в баллах выраженность четырех основных симптомов ГАМП — учащения мочеиспускания, императивных позывов, ургентного недержания мочи и ночной поллакиурии.
В качестве основы для оценки тяжести клинических проявлений и прогноза ГАМП A. J. Flisser и J. G. Blaivas (2002) использовали результаты ви-деоуродинамического исследования, в частности, наличие непроизвольной активности детрузора и способность пациента предотвращать подтекание мочи за счет сокращения наружного уретрального сфинктера [11]. Основным недостатком данной системы оценки является слабая степень корреляции между выраженностью симптоматики и уродина-мическими показателями.
Поскольку императивные позывы на мочеиспускание рассматривают в качестве ведущего симптома ГАМП, несколько публикаций посвящено оценке тяжести ГАМП по выраженности императивных позывов. Большинство из них основаны на анализе специальных анкет, в которых отражена субъективная оценка пациентом своих ощущений. К таковым можно отнести опросники Indevus Urgency Severity Scale (IUSS) [18], Urgency Perception Scale (UPS) [9], а также специальные анкеты для оценки факторов, провоцирующих императивные позывы [12]. К недостаткам указанных способов оценки тяжести ГАМП можно отнести отсутствие учета выраженности остальных, помимо императивных позывов, симптомов ГАМП. Кроме того, количественная оценка императивных позывов, как оказалось, не менее важна, чем качественная [8].
Таким образом, в настоящее время отсутствует общепризнанная система оценки тяжести симптоматики ГАМП, которая была бы основана на объективных показателях. Разработка такой системы явилась основной целью настоящего исследования.
методы исследования и характеристика больных
Под наблюдением в клинике урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова находились 533 больных с симптомами ГАМП, средний возраст которых составил 56,4 ± 0,6 года и находился в диапазоне от 16 до 85 лет. Среди наблюдаемых больных женщин было 347 (65,1 %) человек, мужчин — 186 (34,9 %) человек. Наличие ГАМП диагностировали в соответствии с критериями Комитета по стандартизации International Continence Society (ICS) [6]. В исследование не включали больных с ГАМП, сочетающейся со стрессовым недержанием мочи, а также пациентов с другими, кроме ГАМП, заболеваниями, сопровождающимися нарушением акта мочеиспускания.
Находившимся под наблюдением больным с ГАМП проводили комплексное урологическое обследование. Выраженность симптоматики ГАМП оценивали на основании данных дневников мочеи-
спускания, которые больные заполняли в течение 3 суток. Больным выполняли уродинамические исследования (цистометрию наполнения) на уроди-намической установке DANTEC-Menuet (Дания) в соответствии с рекомендациями Комитета по стандартизации ICS [20]. Качество жизни больных оценивали по результатам анализа опросников KHQ (King’s Health Questionnaire), специально разработанных для использования у пациентов с ГАМП [16].
Для статистического анализа с целью разработки системы оценки степени тяжести симптомов ГАМП были отобраны результаты обследования 200 больных, у которых были выполнены как все необходимые уродинамические тесты, так и получены правильно заполненные анкеты KHQ и 3-дневные дневники мочеиспускания. Среди этих пациентов оказалось 126 (63,0 %) женщин и 74 (37,0 %) мужчины в возрасте от 22 до 74 лет. Средний возраст больных составил 57,6 ± 1,6 года.
Статистический анализ был выполнен с помощью общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики: t-критерия Стьюдента, х2 — критерия Пирсона, корреляционного, дискриминантного, множественного регрессионного, факторного дисперсионного анализа.
результаты исследования
Основной целью настоящего исследования явилась разработка классификационной системы для оценки степени тяжести симптоматики ГАМП. В основе данной системы было положение, что значимость тех или иных клинических проявлений ГАМП заключается в том, насколько они ухудшают качество жизни больных. Какие-либо другие критерии для оценки тяжести симптоматики ГАМП отсутствуют. В этой связи для создания системы оценки степени тяжести ГАМП был проведен анализ связи выраженности отдельных симптомов ГАМП с ухудшением качества жизни больных.
Качество жизни оценивали с помощью анкеты KHQ, а точнее, ответов пациентов на ее первые 2 вопроса: вопрос Q1 «Как бы Вы оценили состояние своего здоровья в настоящее время?» и вопрос Q2 «Как Вы думаете, в какой степени Ваши проблемы с мочеиспусканием влияют на Вашу жизнь?». Ответы больных на эти два вопроса интегрально выражают степень влияния симптомов ГАМП на качество жизни.
Из ответов больных на вопрос Q1 следует, что как очень хорошее оценил свое здоровье в настоящее время только 1 (0,5 %) пациент, как хорошее — 8 (4,0 %) больных, как удовлетворительное — 141 (70,5 %) пациент, как плохое — 48 (24,0 %) больных и как очень плохое — 2 (1 %) человека. Относительно степени влияния симптомов ГАМП на качество жизни отве-
Таблица 1
Распределение ответов больных на вопросы Q1 и Q2 анкеты KHQ (п=200)
Ответ на вопрос Q2 Ответ на вопрос Q1
Очень хорошее (n = 1) Хорошее (n=8) Удовлетво-рительное (n=141) Плохое (n=48) Очень плохое (n=2)
Легкое влияние (п=24) Q 1 (0,5%) 21 (10,5) 2 (1,0%) 0
Умеренное влияние (п=99) 1 (0,%) 3 (1,5%) 81 (40,5%) 14 (7%) 0
Сильное влияние (п = 77) Q 4 (2,0%) 39 (19,5%) 32 (16%) 2 (1%)
ты распределились следующим образом: 24 (12,0 %) пациента отметили легкое влияние, 99 (49,5 %) больных — умеренное влияние и 77 (38,5 %) больных — сильное влияние. В таблице 1 представлено распределение больных с ГАМП в зависимости от ответов на вопросы Q1 и Q2 анкеты KHQ. Проведенный частотный анализ позволил выявить неравномерность распределения ответов пациентов (х2=28,17; р<0,001), что свидетельствует о наличии связи между ответами на эти вопросы. Помимо частотного анализа на наличие связи между ответами больных на эти два первых вопроса анкеты KHQ указывают результаты корреляционного анализа (Я=0,32; р < 0,001).
Проведено сравнение ответов на вопросы Q1 и Q2 анкеты KHQ у женщин и мужчин (табл. 2). Статистически значимые различия в распределении ответов на эти вопросы у мужчин и женщин отсутствовали. Об этом свидетельствовали результаты частотного анализа для ответов на вопрос Q1 (х2=4,76; р > 0,1) и Q2 (х2=4,55; р > 0,1). Таким образом, вне зависимости от пола больных ответы на вопросы Q1 и Q2 у пациентов с ГАМП распределены одинаково.
Учитывая тесную связь ответов пациентов на вопросы Q1 и Q2 для последующего анализа и разработки классификационной системы, мы использовали ответы больных только на вопрос Q1. На следующем этапе статистическими методами показана связь между ответами пациентов на вопрос Q1 и выраженностью клинических проявлений ГАМП по дневникам мочеиспускания. С помощью множественного
регрессионного анализа установлено, что характер ответа на вопрос Q1 находится в зависимости от частоты мочеиспускания, частоты императивных позывов и частоты ургентного НМ (Я2 = 0,04; F=4,07; р=0,008). Это обстоятельство легло в основу разработки новой классификационной системы тяжести симптоматики ГАМП. Результаты проведенного с этой целью множественного регрессионного анализа и трехфакторного дисперсионного анализа (ANOVA) позволили разделить пациентов в зависимости от степени тяжести симптоматики ГАМП на несколько групп в соответствии с формулой 1:
S = 2 х А + Б + 1 *,
Формула 1. Определение степени тяжести симптоматики ГАМП.
S — сумма баллов, А — частота мочеиспускания за 3 суток, Б — частота императивных позывов за 3 суток, * — прибавляется 1, если у пациента имеется ургентное недержание мочи.
Проведенный статистический анализ позволил выделить три степени тяжести симптоматики ГАМП: легкую, среднюю и тяжелую. В соответствии с формулой 1, 1-я (легкая) степень тяжести симптоматики ГАМП диагностируется при 62 и менее баллах, 2-я (умеренная) степень тяжести — от 63 до 80 баллов, 3-я (тяжелая) степень тяжести — при более чем 80 баллах.
Для подтверждения адекватности предложенной классификационной системы мы разделили всех 533 обследованных нами в рамках настоящего исследования больных с ГАМП на группы в зависимости от степени тяжести симптоматики ГАМП. Как видно из та-
Таблица 2
Распределение ответов на вопросы Q1 и Q2 анкеты KHQ в зависимости от пола пациента (п=200)______________________________
Женщины (n = 126) Мужчины (n = 74)
Ответ на вопрос Q1
Очень хорошее 1 (0,8 %) 0
Хорошее 7 (5,6 %) 1 (1,4 %)
Удовлетворительное 89 (70,6 %) 52 (70,3 %)
Плохое 27 (21,4 %) 21 (28,4 %)
Очень плохое 2 (1,6 %) 0
Ответ на вопрос Q2
Легкое влияние 13 (10,3 %) 11 (14,9 %)
Умеренное влияние 56 (44,4 %) 43 (58,1 %)
Сильное влияние 57 (45,3 %) 20 (27,0 %)
блицы 3, у половины наблюдаемых нами пациентов с ГАМП выявлена 3-я (тяжелая) степень выраженности симптомов, тогда как на 1-ю (легкую) и 2-ю (умеренную) степени приходилось примерно по четверти всех пациентов. Такое распределение можно объяснить тем, на фоне очень низкой обращаемости пациентов с ГАМП за медицинской помощью, не превышающей 20-25 % [2, 22], чаще всего обращались и тем самым были доступны для наблюдения больные с тяжелой симптоматикой [13].
Возраст и пол пациентов в зависимости от степени тяжести симптоматики статистически значимо не различался.
У пациентов с более тяжелой степенью тяжести симптоматики были больше выраженность всех трех основных клинических проявлений ГАМП: учащения мочеиспускания, императивных позывов и ургентного недержания мочи (табл. 4). Увеличение числа мочеиспусканий и количества императивных позывов по мере увеличения степени тяжести ГАМП вполне естественно, так как именно эти показатели заложены в формулу расчета степени тяжести. При этом частота ургентного недержания мочи также увеличивалась от 1-й к 3-й степеням тяжести ГАМП, хотя частота ургентного недержания мочи непосредственно в формуле расчета отсутствует. Объяснением этого факта может быть наличие положительной корреляционной связи между частотой ургентного недержания мочи и частотой императивных позывов на мочеиспускание [1].
Проведен анализ результатов уродинамических исследований и качества жизни больных с ГАМП в зависимости от степени выраженности симптоматики заболевания. Как показано в таблице 4, степень тяжести ГАМП тесно связана с основными цистометрическими показателями—объемом наполнения мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание и максимальной цистометрической емкостью. Наименьшими значения этих показателей были у больных с 3-й, наиболее тяжелой степенью ГАМП, и наибольшими — у пациентов с 1-й, легкой степенью.
Таблица 3
Распределение больных с ГАМП по степени тяжести
симптоматики (п = 533)
Степень тяжести симптомов ГАМП Количество больных Средняя сумма баллов
1-я (легкая) 119 (22,3%) 53,84 ± 0,86
2-я (умеренная) 148 (27,7%) 70,65 ± 0,66
3-я (тяжелая) 266 (50,0%) 105,38 ± 2,70
Качество жизни больных также зависело от степени тяжести симптоматики ГАМП. Наибольшее снижение качества жизни отмечено у пациентов с 3-й степенью тяжести, менее выраженное — при 2-й степени тяжести и наименьшее — у больных с 1-й степенью тяжести ГАМП.
Таким образом, проведенный анализ позволил разработать систему классификации ГАМП по степени тяжести симптоматики. Согласно этой классификации выраженность симптомов ГАМП может соответствовать 1-й (легкой), 2-й (умеренной) и 3-й (тяжелой) степеням тяжести. Установлено, что степеням тяжести симптоматики соответствуют результаты уродинамического исследования и оценки качества жизни больных.
заключение
Предложенная система оценки симптоматики отражает тяжесть клинических проявлений ГАМП, а также степень нарушения уродинамики нижних мочевых путей и ухудшения качества жизни. Данная система оценки тяжести симптомов ГАМП проста, не требует выполнения каких-либо инструментальных исследований и вследствие этого представляется весьма перспективной для широкого применения.
список литературы
1. Аль-Шукри С. Х, Кузьмин И. В. Императивные позывы к мочеиспусканию — ведущий симптом гиперактивности мочевого пузыря / В сб.: Материалы IV Международной научно-практической
конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». С-Петербург. 2007. С. 31-32.
Таблица 4
Основные клинические показатели у больных с ГАМП в зависимости от степени тяжести заболевания (п = 533)
Показатель Степень тяжести ГАМП
1-я (легкая) п = 119 2-я (умеренная) п = 148 3-я (тяжелая) п=266
Симптоматика ГАМП
Частота мочеиспускания в сутки 8,3±0,1 *, ** 10,3±0,2 ** 15,0±0,4
Частота императивных позывов 1,4±0,1 *, ** 2,9±0,2 ** 5,2±0,4
Частота ургентного недержания мочи 0,3±0,1 *,** 0,8±0,2** 1,1±0,2
Результаты цистометрии
Объем при первом позыве, мл 95,7±13,1 ** 72,1±11,2 58,9±5,0
Максимальная емкость, мл 270,3±26,2 ** 223,9±17,1 202,0±11,2
Качество жизни
Сумма баллов по анкете К^ ^3^16) 26,2±1,1 *, ** 30,8±1,2 ** 38,1±0,9
* — различие по сравнению со значением в 2-й группе достоверно (р < 0,01), ** — различие по сравнению со значением во 3-й группе достоверно (р < 0,01).
2. Аляев Ю. Г., Балан В. Е., Гаджиева З. К. Распространенность императивных нарушений мочеиспускания среди женщин старше 40 лет / В сб.: Материалы Пленума Всероссийского о-ва урологов. Тюмень. 2005. C. 356-357.
3. Кузьмин И. В. Оценка качества жизни у больных с гиперактивностью мочевого пузыря // Нефрол. 2006. Т. 10, № 4. С. 93-97.
4. Данилов В. В., Вольных И. Ю., Данилова Т. И. и др. Обоснование сроков назначения М-холинолитиков при консервативном лечении гиперактивного мочевого пузыря // Урол. 2006. № 5. С. 71-74.
5. Abrams P., Kelleher C. J., Kerr L. A., Rogers R. G. Overactive bladder significantly affects quality of life // Am J Manag Care. 2000. N 6. P. 580-590.
6. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standardization of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardization Sub-Committee of the International Continence Society // Urology. 2003. Vol. 61, N 1. P. 37-49.
7. Abrams P. Urgency: the key to defining the overactive bladder // BJU Int. 2005. Vol. 96 (Suppl. 1). P. 1-3.
8. Blaivas J. G., Panagopoulos G., Weiss J. P. et al. The urgency perception score: validation and test-retest // J Urol. 2007. Vol. 177, N 1. P. 199-202.
9. Cardozo L., Coyne K. S., Versi E. Validation of the urgency perception scale // BJU Int. 2005. Vol. 95, N 4. P. 591-596.
10. Chapple C. R., Artibani W., Cardozo L. D. et al. The role of urinary urgency and its measurement in the overactive bladder symptom syndrome: current concepts and future prospects // BJU Int. 2005. Vol. 96, N 3. P. 441-442.
11. Flisser A. J., Blaivas J. G. Role of cystometry in evaluating patients with overactive bladder // Urology. 2002. Vol.60, N 5. P. 33-42.
12. Ghei M., Malone-Lee J. Using the circumstances of symptom experience to assess the severity of urgency in the overactive bladder // J Urol. 2005. Vol.174, N 3. P. 972-976.
13. Herzog A. R., Diokno A. C., Fultz N. H. Urinary incontinence: medical and psychosocial aspects / In: Annual review of gerontology and geriatrics New York: Springer Publishing Company. 1989. Vol. 9. P. 77-119.
14. Homma Y, Yoshida M., Seki N. et al. Symptom assessment tool for overactive bladder syndrome — overactive bladder symptom score // Urology. 2006. Vol. 68, N 2. P. 318-323.
15. Irwin D. E., Milsom I., Hunskaar S. et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study // Eur Urol. 2006. Vol. 50, N 6. P. 1306-1314.
16. Kelleher C. J., Cardozo L. D., Khullar V., Salvatore S. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women // Br J Obstet Gynaecol. 1997. Vol. 104, N 9. P. 1374-1379.
Сведения об авторах:
17. Kobelt G. Economic considerations and outcome measurement in urge incontinence // Urology. 1997. Vol. 50, N 6A. P. 100-107.
18. Nixon A., Colman S., Sabounjian L. et al. A validated patient reported measure of urinary urgency severity in overactive bladder for use in clinical trials // J Urol. 2005. Vol.174, N 2. P. 604-647.
19. Papanicolaou S., Hunskaar S., Lose G., Sykes D. Assessment of bothersomeness and impact on quality of life of urinary incontinence in women in France, Germany, Spain and the UK // BJU Int.
2005. Vol. 96, N 6. P. 831-838.
20. Schafer W., Abrams P., Liao L. et al. Good urodynamic practice: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies // Neu-rourol Urodyn. 2002. Vol. 21. P. 261-274.
21. Stewart W. F., Van Rooyen J. B., Cundiff G. W. et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States // World J Urol. 2003. Vol. 20, N 6. P. 327-336.
22. Tyagi S., Thomas C. A., Hayashi Y, Chancellor M. B. The overactive bladder: Epidemiology and morbidity // Urol Clin North Am.
2006. Vol. 33, N 4. P. 433-438.
classification of overactive bladder depending on severity of symptoms
Kuzmin I. V., Al-Shukri S. H.
G Summary. Aim of the study: To devise the method of evaluating severity of symptoms in patients with overactive bladder (OAB). Patients and methods: The severity of symptoms was assessed in 533 patients with OAB (the mean age 56,4 ± 0,6 years). All the patients filled the voiding diaries during 3 days, some of them assessed quality of life with KHQ questionnaire and had full urodynamic investigation. Results: The statistical analysis allowed to identify three levels of severity of OAB symptoms, determined in accordance with a score (S). S=2 * number of voiding (pro 3 days) + number of urgency incidences (pro 3 days) + 1* (* — in case of urge incontinence). The score less than 62 defined as 1st (light) severity, between 63 and 80 — 2nd (moderate) severity, more than 80 — 3rd (severe). Severity of OAB significantly correlated with urodynamic changes and quality of life deterioration. Conclusion: The devised method reproduced severity of OAB symptoms is simple and seems to be suitable for widespread use.
G Key words: overactive bladder, voiding diary, quality of life.
Кузьмин Игорь Валентинович — д. м. н., профессор. Кафедра Kuzmin Igor valentinovich — doctor of medical science, pro-урологии. Санкт-Петербургский государственный медицинский fessor. Department of Urology. St.-Petersburg State I. P. Pavlov университет им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт-Петербург, Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Saint-Petersburg, 197022, ул. Льва Толстого, д. 17. Е-mail: kuzminigor@mail.ru. Russia. Е-mail: kuzminigor@mail.ru.
Аль-Шукри Сальман хасунович — д. м. н., профессор, зав. кафе- Al-shukri salman Hasunovich — doctor of medical science, pro-дрой. Кафедра урологии. Санкт-Петербургский государственный fessor, head of the department. Department of Urology. St.-Pe-медицинский университет им. акад. И. П. Павлова. 197022, Санкт- tersburg State I. P. Pavlov Medical University. Lev Tolstoy St., 17, Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17. E-mail: al-shukri@mail.ru. Saint-Petersburg, 197022, Russia. Е-mail: al-shukri@mail.ru.
