CC BY
127
Гиперактивный мочевой пузырь у женщин со стрессовым недержанием мочи
А.И. Неймарк, М.В. Раздорская, А.Н. Войтенко
Кафедра урологии и нефрологии ГБОУВПО «Алтайский государственный медицинский университет»
Минздрава России, Барнаул
Контакты: Мирослава Витальевна Раздорская x1e1n2@yandex.ru
В последнее время особую актуальность приобретает оценка роли функционального компонента в развитии нарушений мочеиспускания у женщин со стрессовым недержанием мочи (СНМ) в сочетании с императивным недержанием мочи, являющимся проявлением гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). При уродинамическом исследовании выявляются признаки СНМ в сочетании с гиперактивностью детрузора. Целью работы явилось улучшение результатов лечения ГАМП у женщин со СНМ, исследование связи между клиническими и уродинамическими проявлениями заболевания. Нами обследовано 40 женщин с ГАМП и СНМ, которые получили лечение. Всем пациенткам мы назначали комплексную консервативную терапию: М-холинолитик (солифена-цин 10мг, 1 раз в день утром), пикамилон по 5мг 3раза в день, упражнения для укрепления мышц тазового дна. Лечение продолжалось в течение 3 месяцев. После проведенного лечения время мочеиспускания, объем мочеиспускания и максимальная объемная скорость потока мочи изменялись, приближаясь к норме у пациенток со стремительным и обструктивным типами мочеиспускания. Увеличивалась цистометрическая емкость, непроизвольных детрузорных сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря (спонтанных либо спровоцированных) становилось меньше, либо они отсутствовали вовсе. В результате нашего исследования было определено, что комплексное консервативное лечение, основой которого является М-холинолитик солифенацин, является эффективным в лечении ГАМП у женщин со СНМ. Таким образом, комплексное консервативное лечение значительно уменьшает выраженность клинических симптомов ГАМП у женщин со СНМ и является первым этапом в лечении пациенток со смешанным недержанием мочи. По результатам проведенного лечения и обследования клинический эффект отмечен у 18 (72 %) больных.
Ключевые слова: гиперактивный мочевой пузырь, стрессовое недержание мочи, уродинамика, М-холинолитик
Overactive bladder in women with stress urinary incontinence
A.I. Neymark, M.V. Razdorskaya, A.N. Voytenko
Department of Urology and Nephrology, Altai State Medical University, Ministry of Health of Russia, Barnaul
The estimation of the role of a functional component in the development of urination disorders in women with stress urination incontinence (SUI) concurrent with imperative urge urination incontinence that is a manifestation of overactive bladder (OAB) has become particularly relevant in recent years. Urodynamic study reveals the signs of SUI concurrent with detrusor overactivity. The purpose of the investigation was to improve the results of OAB treatment in women with SUI and to study a relationship between the clinical and urodynamic manifestations of the disease. Forty treated women with OAB and SUI were examined. All the patients received combination medical therapy: an M-cholinolytic (solifenacin 10 mg once daily in the morning), picamilonum 5 mg thrice daily, and exercises to strengthen pelvic floor muscles. The treatment lasted 3 months. After the treatment, urinary output and maximal urine flow rate changed, by reaching the normal values in patients with rapid and obstructive urination. Cystometric capacity was increased; involuntary detrusor contractions (spontaneous or provoked) became fewer during bladder filling or they were absent at all. Our investigation has determined that the combination medical treatment whose basis is the M-cholinolytic drug solifenacin is effective in treating OAB in women with SUI. Thus, the combination medical treatment considerably reduces the degree of clinical symptoms of OAB in women with SUI and it is the first stage in the treatment of patients with mixed urinary incontinence. According to the results of the performed treatment and examination, the clinical effect was observed in 18 (72 %) patients.
Key words: overactive bladder, stress urinary incontinence, urodynamics, M-cholinolytic
E
W
E
Введение
Одной из серьезных проблем современной урологии является диагностика и лечение нарушений мочеиспускания. Об увеличении распространенности расстройств мочеиспускания у женщин свидетельствуют данные авторов [1—4]. Клиническая картина расстройств мочеис-
пускания представлена многочисленными и различными по выраженности и характеру симптомами в диапазоне от недержания до острой задержки мочи. Большую часть расстройств мочеиспускания у женщин составляет гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) [5]. ГАМП — хронический симптомокомплекс нарушения мочеиспускания.
Е га Е
Он характеризуется учащенным мочеиспусканием в сочетании с императивными позывами, а также императивным недержанием мочи или без него [6]. ГАМП встречается у 20 % пациенток с различными нарушениями мочеиспускания [7]. Чаще всего страдают женщины в возрасте от 20 до 50 лет, т. е. в трудоспособном возрасте. Не представляя непосредственной угрозы здоровью больной, ГАМП оказывает серьезное отрицательное влияние на ее психику и приводит к социальным, физиологическим, профессиональным, семейным и сексуальным проблемам, что значительно снижает качество жизни женщины. Наряду с клиническими проявлениями, основным уродинамическим критерием ГАМП являются непроизвольные сокращения детрузора, выявляемые при цистометрии во время фазы наполнения мочевого пузыря [8]. Детрузорная гиперактивность проявляется повышением внутрипузырного давления, которое вызывает ургентные позывы на мочеиспускание. Таким образом, при ГАМП страдает в основном функция накопления [9]. В настоящее время наиболее известными являются 2 теории развития ГАМП: нейрогенная и миогенная. Согласно нейрогенной теории симптомы ГАМП являются следствием повышенной афферентной активности или снижения контроля над накопительной функцией мочевого пузыря со стороны центральной или периферической нервных систем. Подтверждением этой теории служат данные, указывающие на то, что вследствие функциональной (детрузорно-сфинктерная диссинер-гия) инфравезикальной обструкции, а также при некоторых неврологических заболеваниях происходит активация так называемых С-рецепторов мочевого пузыря, что приводит к непроизвольным сокращениям детрузо-ра. Миогенная концепция развития ГАМП предполагает, что причиной гиперактивности детрузора являются изменения в его миоцитах с нарушением межклеточных соединений, выступающих в качестве проводящих путей. Спонтанные или вызванные сокращения отдельных мио-цитов могут обусловить синхронное сокращение значительного количества мышечных клеток, что приводит к непроизвольным сокращениям детрузора в фазу наполнения. Существует много причин, приводящих к развитию ГАМП. Некоторые больные имеют идиопатическую детрузорную гиперактивность, у других ГАМП развивается вследствие заболеваний центральной и периферической нервных систем. Развитие нейрогенной детрузор-ной гиперактивности вызывают следующие заболевания нервной системы: болезнь Альцгеймера, инсульт, опухоль мозга, рассеянный склероз и другие демиелинизи-рующие заболевания, болезнь Паркинсона, повреждение спинного мозга, стеноз позвоночного канала и другие вертеброгенные патологии [10].
Стрессовое недержание мочи (СНМ) характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным давлением, в отсутствии со-
кращений детрузора. Термин «стрессовое недержание мочи» является общепризнанным, а под стрессом подразумеваются все факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления (кашель, смех, чихание, поднятие тяжестей, переход из горизонтального положения в вертикальное и т. д.). Поэтому зачастую такое состояние определяется как недержание мочи при напряжении. Распространенность этого заболевания в нашей стране и во многих странах мира составляет около 30 %, а в старшей возрастной группе достигает 50 % [11]. Существует множество факторов, которые играют роль в развитии СНМ. Утрата нормального тонуса соединительнотканных образований и связок, поддерживающих шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры, является основным патогенетическим звеном в развитии заболевания. Средняя и тяжелая степень недержания мочи (классификация Д.В. Кана, 1978) подлежат оперативному лечению, легкая степень лечится консервативно. Очень часто пациентки, предъявляя жалобы на СНМ, отмечают частые, повелительные позывы, после которых не могут удержать мочу, частое мочеиспускание днем и ночью. При уродинамическом исследовании выявляются признаки СНМ в сочетании с гиперактивностью детрузора, что характерно для смешанного недержания мочи. Известно, что такое состояние может являться результатом функциональных нарушений детрузора, уретры, мышечного аппарата малого таза, нарушений иннервации либо результатом денервации этих структур. Доказана связь между функциональными нарушениями шейки мочевого пузыря и активностью детрузора. В своих работах D.M. Holmes et al. [12] показали, что нарушения электрической проводимости в области шейки мочевого пузыря всегда сопровождаются наличием императивной симптоматики у пациенток. R.C. Bump et al. [13] в своих исследованиях установили, что симптомы СНМ могут привести к появлению императивных жалоб пациентки. Больная стремится опорожнять мочевой пузырь как можно чаще, чтобы избежать непроизвольной потери мочи, меняя таким образом нормальный ритм мочеиспусканий. Однако при этом, как правило, сохранена нормальная емкость мочевого пузыря и отсутствуют эпизоды недержания мочи после императивного позыва. Согласно рекомендациям Международного общества по проблемам недержания мочи (ICS), начальная тактика у пациенток со смешанным недержанием мочи должна быть консервативной [14]. В то же время, по данным некоторых авторов, редукция императивной симптоматики после оперативной коррекции недержания мочи составляет от 50 до 75 %, что в свою очередь допускает оперативное лечение [15].
Непроизвольные сокращения детрузора обусловлены стимуляцией мускариновых М-холинорецепто-ров, расположенных на мембране гладкомышечных
клеток. Поскольку стимуляция мускариновых рецепторов является причиной детрузорной гиперактивности, основным медикаментозным лечением ГАМП являются антихолинергические препараты. М-холино-блокаторы — препараты первой линии терапии ГАМП [16]. Они являются антагонистами мускариновых рецепторов, расположенных на гладких миоцитах детрузора, которые участвуют в регуляции тонуса де-трузора парасимпатическими нервными волокнами. Исследования показывают, что основное действие антихолинергических препаратов проявляется во время фазы накопления мочи, когда отсутствует активность парасимпатических волокон, что подавляет ур-гентность и улучшает накопительную способность мочевого пузыря [17]. В настоящее время на практике используются селективные М-холиноблокаторы.
Целью работы явилось улучшение результатов лечения ГАМП у женщин со СНМ, исследование связи между клиническими и уродинамическими проявлениями заболевания.
Материалы и методы
Исследование проводилось на клинической базе кафедры урологии и нефрологии АГМУ в условиях урологического отделения НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО «РЖД». Нами обследовано 40 женщин со смешанным недержанием мочи, которые получили лечение. Критериями включения в исследование были: наличие СНМ, императивного недержания мочи, отсутствие в анамнезе оперативного лечения по поводу недержания мочи. Критериями исключения из исследования являлись: неврологические заболевания мочевого пузыря, прием препаратов, влияющих на функцию мочеполовой и нервной систем, хронические интоксикации, обострение соматических заболеваний на момент исследования. Нами получено разрешение этического комитета АГМУ. Обследование включало в себя заполнение дневника мочеиспусканий, рутинные урологические методы исследования (общий анализ мочи, общий анализ крови), исследование уроди-намики (урофлоуметрия и цистометрия). Дневник мочеиспусканий заполнялся по стандартной методике в течение 72 ч с регистрацией времени и объема каждого мочеиспускания, императивных позывов и моментов недержания мочи. Оценить функциональное состояние мочевого пузыря можно при помощи уро-динамического исследования. Оно необходимо для определения и количественного измерения параметров накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, а также качественной оценки результатов. Нами проводились урофлоуметрия и цистометрия до и после лечения на установке «Laborie Delphis IP». Урофлоуметрия — метод прямой графической регистрации динамики объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания. Она является наиболее
простым, физиологичным и неинвазивным методом исследования, позволяет оценить процесс опорожнения мочевого пузыря, который зависит от сократительной способности детрузора, влияния внутрибрюшного давления, степени открытия шейки и замыкательного аппарата мочевого пузыря, а также наличия препятствий к оттоку мочи в области шейки и в уретре. Исследование считалось наиболее информативным при наличии не менее 150,0 мл и не более 350,0 мл мочи в мочевом пузыре, однако в некоторых случаях исследование проводилось и при значительно меньшем объеме мочи, учитывая невозможность пациентки накопить больше. По завершении исследования происходил автоматизированный анализ кривой с распечаткой на бумаге графических и цифровых данных. При количественной оценке определяли 3 показателя урофлоу-грамм: TQ — время мочеиспускания, Qmax — максимальная объемная скорость потока мочи, V — объем
r ' comp
выделенной мочи. Нормальными показателями уро-флоуметрии для нас служили данные, полученные Е.Л. Вишневским и соавт., 2004.
Цистометрия — это исследование фазы наполнения мочевого пузыря, которое позволяет выявить физиологический и максимальный объем мочеиспускания, некоординированные, незаторможенные колебания де-трузорного давления, тонус детрузора. Для нас было важным оценить результаты цистометрической емкости и «стабильности» мочевого пузыря — колебаний детрузорного давления. Детрузорное давление в фазе наполнения мочевого пузыря повышается не более 5 см вод. ст. (в норме сокращения детрузора в фазе наполнения отсутствуют, сокращения при провокации кашлем или льющейся жидкостью не возникают). Цистометрическая емкость зависит от функции детру-зора (нормальная, гиперактивность), эластичности стенки мочевого пузыря, сенсорной составляющей проводящих нервных путей, относящихся к нижним мочевым путям. Гиперактивность детрузора характеризуется наличием непроизвольных детрузорных сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря (спонтанных либо спровоцированных), которые не могут быть полностью прекращены волевым усилием пациента. По данным Д.Ю. Пушкаря и соавт., у больных с гиперактивностью детрузора цистометрическая емкость низкая (50—150 мл).
Результаты и обсуждение
Возраст обследованных пациенток от 23 до 76 лет (средний возраст — 51,6 года) с длительностью заболевания от 1 года до 20 лет. Следует отметить, что у 11 (28 %) исследуемых пациенток в анамнезе были различные гинекологические вмешательства. У 28 (70 %) больных выявлена неврологическая патология, преимущественно поражение шейного и поясничного отделов позвоночника. Всем 40 (100 %) пациенткам
т а т
Е га Е
был выставлен диагноз: недержание мочи, смешанная форма с преобладанием ургентной. Общеурологическое обследование показало отсутствие у этих больных признаков воспаления, органического поражения нижних мочевых путей, стеноза уретры. Всем пациенткам мы назначали комплексную консервативную терапию: М-холинолитик (солифенацин 10 мг, 1 раз в день утром), пикамилон по 50 мг 3 раза в день, упражнения для укрепления мышц тазового дна и упражнения Кегеля. Клиническое применение упражнений при ГАМП основано на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях мышц тазового дна, с их помощью может быть увеличено уретральное давление. Система выполнения упражнений Кегеля включает поочередное сокращение и расслабление мышц, поднимающих задний проход. Упражнения выполняются 3 раза в сутки, длительность сокращений постепенно увеличивают. Упражнения в дальнейшем предполагают их выполнение не только в позиции релаксации, но и в ситуациях, провоцирующих СНМ: при чихании, вставании, прыжках, беге. Хотя, по данным различных исследователей, число пациенток, не способных сокращать т. pubococcygeus, достигает 40 % [18]. Солифенацин — уроселективный препарат (ингибирует М-холинорецепторы, преимущественно М3-подтипа) для лечения пациентов с ГАМП. Он эффективен в отношении всех симптомов ГАМП, особенно наиболее беспокоящих: императивных позывов (ургентности) и императивного недержания мочи. Данный препарат обладает рядом преимуществ перед аналогичными препаратами, включая хорошую переносимость, возможность однократного приема в сутки [19]. Некоторые пациентки при приеме препарата отмечали сухость во рту, тошноту и запоры, однако это не было поводом для отказа от лечения. Лечение продолжалось в течение 3 месяцев. Основными эффектами назначаемой терапии являлись: 1) увеличение интервалов между мочеиспусканиями; 2) снижение интенсивности (исчезновение) императивных позывов; 3) исчезновение императивного недержания мочи. По результатам проведенного лечения и обследования клинический эффект отмечен у 28 (72 %) пациенток. Из них 8 (20 %) больных отметили значительное улучшение состояния и отказались от оперативного лечения, т. е. при наличии легкой степени СНМ признаков ГАМП после лечения не отмечали. Тринадцать (33 %) пациенток были довольны своим состоянием и хотели продолжить лечение по поводу ГАМП. Семь (18 %) больных отметили улучшение своего состояния по поводу ГАМП, однако жалобы на СНМ остались без изменений, поэтому они были прооперированы в плановом порядке. Из 12 (30 %) пациенток, оставшихся не довольными лечением, 6 (15 %) пациенток настаивали на оперативном лечении по по-
воду СНМ. При обследовании выявлено СНМ средней и тяжелой степени, что значительно снижало качество жизни, поэтому пациенткам были проведены оперативные вмешательства. Еще 6 (15 %) больным была назначена консервативная терапия по поводу ГАМП а-адреноблокаторами под нашим наблюдением. Таким образом, 13 (33 %) пациенток были прооперированы по поводу СНМ, у 8 (20 %) выявлено опущение стенок влагалища, поэтому произведена передняя кольпора-фия с пластикой сфинктера мочевого пузыря и цисто-уретропексия, дополненная в 2 (5 %) случаях задней кольпорафией с перинеолеваторопластикой. У 5 (13 %) больных анатомических изменений не было, поэтому выполнена слинговая операция (1УВ).
В табл. 1 представлена динамика клинических проявлений у пациенток со смешанным недержанием мочи до и после лечения.
Нами также было отмечено, что наиболее благоприятный период восстановления адекватного акта мочеиспускания отмечен у пациенток, не имевших в анамнезе гинекологических операций. Основными побочными эффектами от применения препаратов являлись головокружение, тошнота, сухость во рту, за-
Таблица 1. Динамика клинических проявлений у пациенток до и после лечения (р < 0,001)
Симптомы Исходно Через 3 мес
Поллакиурия 16,4 ± 3,1 8,9 ± 1,0
Ноктурия 4,9 ± 0,4 1,4 ± 0,1
Императивные позывы 9,9 ± 1,0 3,6 ± 0,3
Императивное недержание мочи 5,0 ± 0,8 1,2 ± 0,2
Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря 4,7 ± 0,3 1,3 ± 0,1
СНМ 6,2 ± 0,1 4,3 ± 0,3
поры. Подобные явления, как правило, не носили стойкого характера и с течением времени все меньше беспокоили пациенток. Отказов от лечения не было.
По мнению авторов [20], снижение максимальной объемной скорости потока мочи, удлинение времени мочеиспускания и волнообразный вид урофлоуграммы может быть следствием инфравезикальной обструкции, снижения сократительной способности детрузора или результатом различных нейрогенных расстройств. У 16 (40 %) пациенток были выявлены эти нарушения — это больные с обструктивным типом кривой мочеиспускания. У 24 (60 %) пациенток изменения носили следующий характер — максимальная объемная скорость потока мочи увеличена, объем выделенной мочи незначительно снижен или в пределах нормы, укорочено время мочеиспускания и волнообразный вид урофлоуграм-
мы во всех случаях — это больные со стремительным типом кривой мочеиспускания, что характерно для СНМ. Количественные показатели урофлоуметрии у пациенток с обструктивным типом кривой мочеиспускания до и после лечения представлены в табл. 2.
Нарушения уродинамики по данным урофлоумет-рии выражались в уменьшении эвакуаторной способности мочевого пузыря, на что указывало удлинение времени мочеиспускания и снижение скорости потока мочи. Накопительная способность мочевого пузыря также страдала, о чем говорит сниженный объем выделенной мочи до лечения. После проведенного лече-
140 мл), в среднем она составляла 100 мл, что свидетельствует о сниженной накопительной функции мочевого пузыря. У всех пациенток мы констатировали гиперактивность детрузора, что проявлялось наличием непроизвольных детрузорных сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря (спонтанных либо спровоцированных), которые не могли быть полностью прекращены волевым усилием пациентки. После лечения цистометрическая емкость увеличивалась от 75 до 210 мл, в среднем она составляла 180 мл. «Стабильность» детрузора появилась у 9 (23 %) пациенток, у остальных количество детрузорных сокращений в фазу наполнения заметно снижалось.
Таблица 2. Показатели урофлоуметрии у женщин с обструктивным типом мочеиспускания до и после лечения (п = 16)
Показатели
M ± m
р до — после Значение нормы
Q , мл/c
^-max' '
V , мл
comp'
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
до лечения
после лечения
17,7 ± 0,4 9,7 ± 0,2
< 0,05 8,77 ± 0,66
7,9 ± 0,7 20,2 ± 0,1
< 0,05 29,91 ± 2,18
65,2 ± 3,2 135,4 ± 1,9
< 0,05 138,11 ± 11,63
Примечание (здесь и в табл. 3). р — достоверность различия при р < 0,05 по критерию Манна—Уитни с группой контроля.
ния укорачивалось время мочеиспускания, объем мочеиспускания увеличивался и увеличивалась максимальная объемная скорость потока мочи.
Количественные показатели урофлоуметрии у пациенток со стремительным типом кривой мочеиспускания до и после лечения представлены в табл. 3.
Нарушения уродинамики по данным урофлоуметрии выражались в увеличении скорости потока мочи, снижении времени мочеиспускания, что свидетельствует о слабости сфинктерного аппарата мочевого пузыря, характерной для СНМ. Накопительная способность мочевого пузыря также страдала, о чем говорит незначительно сниженный объем выделенной мочи до лечения. После проведенного лечения удлинялось время мочеиспускания, объем мочеиспускания увеличивался, снижалась максимальная объемная скорость потока мочи.
При проведении цистометрии у всех 40 (100 %) пациенток была снижена цистометрическая емкость (от 50 до
Клинический случай
Больная М. 56лет обратилась к урологу в поликлинику с жалобами на чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частые позывы на мочеиспускание — днем до 10—12 раз, необходимость вставать мочиться ночью 2—3 раза. При кашле, смехе, физической нагрузке подтекает моча, меняет прокладки 1—2раза в день. Больной себя считает на протяжении 4 лет, что связывает с началом менопаузы. Общий анализ крови и мочи без особенностей. Цистоскопия — без органической патологии. Признаков воспаления на момент обращения нет. В анамнезе травма пояснично-крестцового отдела позвоночника — 10 лет назад при падении. Показатели урофлоуметрии — Тй в норме (9,2 с), Qmx увеличена (29,8 мл/с), ¥сдтр (210 мл) нормальный. При визуальной оценке урофлоуграмма имеет стремительный тип мочеиспускания (рис. 1). Показатели цистометрии — цистометрическая емкость мочевого пузыря снижена — 140 мл, детрузорное давление в фазе
Е га Е
Таблица 3. Показатели урофлоуметрии у женщин со стремительным типом мочеиспускания до и после лечения (п = 24)
Показатели ^ с Q , max мл/c V comp , мл
до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения
M ± m 6,7 ± 0,5 8,2 ± 0,3 38,0 ± 1,0 33,7 ± 1,0 112,0 ± 3,9 167,3 ± 2,6
р до — после < 0,05 < 0,05 < 0,05
Значение нормы 8,77 ± 0,66 29,91 ± 2,18 138,11 ± 11,63
V с
Е га Е
\..............
А \...........
А \
\
0 173 600
Flow -О
30 А пгН/в
Рис. 1. Урофлоуграмма больной М. до лечения
ется эффективным в лечении женщин со смешанным недержанием мочи. М-холинолитик подавляет ургент-ность, расслабляя детрузор, и улучшает накопительную способность мочевого пузыря. Проведенное лечение приводило к нормализации функции мочевого пузыря, фазы накопления и опорожнения, о чем свидетельствуют результаты уродинамического исследования. После проведенного лечения время мочеиспускания, объем мочеиспускания и максимальная объемная скорость потока мочи изменялись, приближаясь к норме у пациенток со стремительным и обструктив-ным типами мочеиспускания. Увеличивалась цисто-метрическая емкость, непроизвольных детрузорных сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря (спонтанных либо спровоцированных) становилось меньше, либо они вовсе отсутствовали.
Рис. 2. Цистограмма больной М. до лечения
наполнения мочевого пузыря повышается более 5 см вод. ст. (сокращения при провокации кашлем или льющейся жидкостью присутствуют), т. е. выявлена гиперактивность детрузора (рис. 2). Выставлен диагноз: СНМ средней степени, ГАМП. Назначено лечение — солифенацин 10 мг утром, пикамилон 5 мг 3 раза в день, упражнения Кегеля, упражнения для укрепления мышц тазового дна на протяжении 3 месяцев. При приеме препаратов больная отмечала незначительную сухость во рту. Через 3 мес показатели урофлоуметрии — Тй увеличилось (11 с), Qmx снизилась (18 мл/с), ¥сотр (210 мл) нормальный (рис. 3). Показатели цистометрии — цистометрическая емкость мочевого пузыря увеличилась до 250 мл, непроизвольных детрузорных сокращений в фазу наполнения мочевого пузыря (спонтанных либо спровоцированных) нет (рис. 4). Больная отметила значительное улучшение состояния.
Заключение
В результате нашего исследования было определено, что комплексное консервативное лечение, основой которого служит М-холинолитик солифенацин, явля-
Рис. 3. Урофлоуграмма больной М. после лечения
Рис. 4. Цистограмма больной М. после лечения
Таким образом, комплексное консервативное лечение значительно уменьшает выраженность клинических симптомов смешанного недержания мочи. Наиболее выраженный клинический эффект отмечен у пациенток, не имевших в анамнезе каких-либо опе-
ративных гинекологических вмешательств. Отказов от лечения из-за побочных действий препарата не было. По результатам проведенного лечения и обследования клинический эффект отмечен у 18 (72 %) пациенток.
1. Stewart W.F., Van Rooyen J.B., Cundiff G.W. et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003;20(6):327-36.
2. Milsom I., Stewart W.F., ThUroff J. The prevalence of overactive bladder. Am J Manag Care 2000;6(11):565-73.
3. Гориловский Л.М., Лахно Д.А. Гиперактивность мочевого пузыря. Рус мед журн 2005;25:1691.
4. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Медикаментозное лечение императивных расстройств мочеиспускания. Фарматека 2002;10:9-16.
5. Кривобородов Г.Г., Мазо Е.Б. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: Вече, 2003. С. 192.
6. Davila G.W., Neimark M. The overactive bladder: prevalence and effects on quality of life. Clin Obstet Gynecol 2002;45:173-81.
7. Мазо Е.Б., Школьников М.Е., Моисеев П.П. Синдром гиперактивного мочевого пузыря: вопросы патогенеза и диагностики. Consilium medicum. Экстравыпуск. М.: Media Medica, 2006. С. 3.
8. Ромих В.В., Сивков А.В. Симптомы нарушения функции нижних мочевых путей: уродинамические аспекты. Consilium medicum. Экстравыпуск. Материалы сим-
ЛИТЕРАТУРА
позиума «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Здравый подход. Разумное лечение». М., 2006. С. 10.
9. Ромих В.В., Сивков А.В. Современные аспекты применения уродинамических исследований в урогинекологии. Consilium medicum 2004;6(7):513-6.
10. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е., Коршунова Е.С. Медикаментозное лечение больных с ней-рогенной детрузорной гиперактивностью. Рус мед журн 2005;13(9):619-22.
11. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи. В кн.: Материалы пленума правления Рос. общества урологов. М., 2001. С. 21—41.
12. Holmes D.M., Plevnik S., Stenton S.L. Bladder neck electrical conductivity in female urinary urgency and urge incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1989;96(7):821-6.
13. Bump R.C., Norton P.A., Zinner N.R., Yalcin I.; the Duloxetin urinary incontinence group. Mixed urinary incontinence symptoms: urodynamic findings, incontinence severity, and treatment response. Obstet Gynecol 2003 Jul;102(1):76-83.
14. Вольных И.Ю. Обоснование дифференциальной тактики хирургического
и консервативного лечения недержания мочи у женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Владивосток, 2005.
15. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Шамов Д.А. Свободная синтетическая петля (TVT) у больных с недержанием мочи. В кн.: Оперативная урология. М.: Медицина, 2003. С. 248-251.
16. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Медикаментозное лечение императивных расстройств мочеиспускания. Фарматека 2002;10:9-16.
17. Мазо Е.Б., Иремашвили В.В. Троспия хлорид — четвертый амин для лечения больных с синдромом гиперактивного мочевого пузыря. Consilium medicum 2004;6(7):510—3.
18. Gordon D., Luxman D., Sarig Y., Groutz A. Pelvic floor exercise and biofeedback in women with urinary stress Incontinence. Harefuah 1999;136(8):593—6.
19. Балан В.Е. Особенности применения солифенацина у женщин в климактерии. Consilium medicum. Экстравыпуск. М.: Media Medica, 2006. С. 9.
20. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Раснер П.И. Опыт медикаментозной терапии Дальфазом у пациентов с различными расстройствами мочеиспускания. Фарматека 2005;11:40.
Е га Е
