CC BY
33УДК 616.12-008.318.4-073.7:616.13-073.96
КЛАССИФИКАЦИЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ
© 2018 А.В. Германов1, О.А. Германова2, В.А. Германов2, Г.А. Борзенкова2
1ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара 2Клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
В статье изучаются основные параметры биомеханики и гемодинамики артериальной сосудистой стенки при экстрасистолии. Рассматривается иной взгляд на классификацию экстрасистолии - с точки зрения их функционального значения и времени возникновения в кардиоцикле. Определены разные виды экстрасистолии с точки зрения биомеханики и гемодинамики магистральных артерий. Предлагается собственная классификация экстрасистолии.
Ключевые слова: экстрасистолия, функциональная классификация экстрасистолии, биомеханика магистральных артерий, гемодинамика магистральных артерий.
Существующие на сегодняшний момент основные классификации экстрасистол разработаны с учетом локализации эктопических центров, количества экстрасистол в час, закономерности их появления, а также по отношению к периоду быстрой реполяризации желудочков (по R.Myerburg, 1984; Lown B, Wolf M., Ryan M.,1975). При этом не учитываются особенности гемодинамики и биомеханики магистральных артерий, а также вклад первого пост-экстрасистолического сокращения в результирующий кровоток.
Цель исследования: количественно оценить параметры биомеханики миокарда и кинетики магистральных артерий при экстрасистолии. Выявить степень их нарушения в зависимости от момента возникновения экстрасистолы в кардиоцикле. На этой основе предложить классификацию экстрасистолии.
Материал и методы. Обследовано 270 пациентов с суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией. Анализировались очередное, внеочередное сокращения и первое пост-экстрасистолическое сокращения.
Регистрировались сфигмограммы (СГ) и УЗДГ магистральных артерий сонной, лучевой, локтевой, бедренной, задней артерии голени.
Для анализа кровотока определялись следующие показатели: пиковая скорость кровотока, объём потока крови.
Выполнялась апекскардиография (АКГ) и ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтер.
Объем сердечного выброса и трансмитральный кровоток оценивались с помощью ЭхоКГ.
Определялись параметры биомеханики сердца и кинетики магистральных артерий: скорость, ускорение, мощность и работа в каждую фазу сердечного цикла в систолу и диастолу по АКГ, а также в периоды преобладания притока над оттоком и в период преобладания оттока над притоком по СГ (рис. 1-3).
Апекскардиограмма
Сфигмограмма сонной артерии
Сфигмограмма задней артерии голени
Рис. 1. Экстрасистола до открытия митрального клапана
Апекскардиограмма Сфигмограмма сонной артерии Сфигмограмма задней артерии голени
Рис. 2. Экстрасистола в фазу быстрого наполнения желудочков
Апекскардиограмма Сфигмограмма сонной артерии
Сфигмограмма задней артерии голени
Рис. 3. Экстрасистола в фазу медленного наполнения желудочков
На рисунке 4 представлена апекскардиограмма и ее вторая производная. Методу уже более 100 лет. Он использовался традиционно для оценки продолжительности фаз сердечного цикла в диастолу. График АКГ представляет собой механическое перемещение верхушки сердца в систолу и диастолу левого желудочка и высоко коррелирует с истинным внутрижелудочковым давлением в разные моменты работы сердца. Экстремумы и переходы через 0 значения второй производной позволяют разделить в автоматизированном режиме кардиоцикл на фазы и в каждую выделенную фазу рассчитать основные параметры кинетики: скорость, ускорение, мощность, работу. Для того чтобы сделать результаты
сравнимыми, проводилась предварительная нормировка значений от 0 до 1 и калибровка по артериальному давлению.
Рис. 4. АКГ и ее вторая производная
На рисунке 5 представлены сфигмограммы сонной артерии и удаленной от сердца -задней артерии голени и их вторые производные.
Весь период изгнания, когда левый желудочек открыт в магистральные артерии, сердце и ближайшие к нему артерии представляют собой единую компрессионную камеру. Импульс силы, заданный сердцем, сохраняет свои закономерности по всей артериальной системе человека, где есть дискретный характер кровотока.
Таким образом, мы можем рассчитать параметры кинетики артериальной сосудистой стенки: скорость, ускорение, мощность, работу, в том числе по данным сфигмограмм артерий эластомышечного типа.
Рис. 5. Сфигмограммы сонной и задней артерии голени и их вторые производные
Результаты. В основе полученных нами результатов - активная работа артерий эласто-мышечного типа по активному перемещению и распределению изгнанного ударного объема. При этом мы учитывали, что направление мышечных элементов в артериальной сосудистой стенке имеет спиралевидный характер.
Сила - векторная величина. Если вектор силы, возникающий при сокращении мышечной спирали артерий, разложить, то одна составляющая будет направлена вдоль сосуда, а другая перпендикулярно (рис. 6). В результате одного сокращения мышечной стенки артерий возникает сразу два эффекта. С одной стороны, это сокращение обеспечивает пропульсивное движение крови, с другой - присасывает кровь в том же направлении (рис. 6). Учитывая то, что суммарная масса мышечной ткани артериальных сосудов в 6 раз больше массы миокарда, становится ясным, насколько этот механизм важен. В конечном счете, он определяет уровень давления на входе в микроциркуляторное русло, а значит, уровень кровообращения непосредственно в тканях, адекватный их потребности в кислороде и питательных веществах.
Рис. 6. Распределение вектора силы в артериальной сосудистой стенке
На рисунках 7, 8, 9 представлены изменения параметра работы при экстрасистолии до открытия митрального клапана, в фазу быстрого и медленного наполнения, вычисленные на артериях различного типа.
При анализе параметров биомеханики и кинетики артериальной сосудистой стенки нами были получены следующие данные: параметры кинетики (скорость, ускорение, мощность, работа) возрастали в первом постэкстрасистолическом сокращении. Это увеличение параметров характеризовалось закономерностью: чем раньше экстрасистола возникала в кардио-цикле, тем большее изменение параметров наблюдалось (рис. 7, 8, 9).
Таким образом, момент возникновения экстрасистолы в кардиоцикле определяет объем сердечного выброса и характер первого постэкстрасистолического сокращения, а также степень участия магистральных артериальных сосудов в перемещении изгнанного ударного объема крови.
Мы получили возможность дать количественную характеристику параметрам механической активности миокарда и артериальной мышечной стенки в различные периоды функционирования системы кровообращения в артериальной ее части, где имеется дискретный характер кровотока.
На основании полученных нами данных мы предлагаем собственную, функциональную классификацию экстрасистолии, основанную на времени возникновения экстрасистолы в кардиоцикле, вне зависимости от эктопического центра. Мы выделяем:
• Экстрасистолы до момента открытия митрального клапана.
• Экстрасистолы, возникающие в фазу быстрого наполнения до пика трансмитрального кровотока.
• Экстрасистолы, возникающие в фазу быстрого наполнения после пика трансмитрального кровотока.
• Экстрасистолы, возникающие в фазу медленного наполнения желудочков.
• Другие (групповые, аллоритмии).
Биомеханика левого желудочка (работа) при экстрасистолии до открытия митрального клапана, в фазе быстрого наполнения и медленного наполнения
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
□ ПСП
пред. экстр. пост.
пред. экстр. пост.
пред. экстр. пост.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Рис. 7
Кинетика магистральных артерий (сонная артерия, работа) при экстрасистолии до открытия митрального клапана, в фазе быстрого и
медленного наполнения
35 30 25 20 15 10
□ приток
□ отток
пред. экстр. пост.
пред. экстр. пост.
пред. экстр. пост.
30
25
20
□ приток
15
10
5
0
25
20
5
5
□ приток
0
0
5
0
Рис. 8
Кинетика магистральных артерий (задняя артерия голени, работа) при экстрасистолии до открытия митрального клапана, в фазу быстрого и
медленного наполнения
30 25 20 15 10 5 0
□ приток
пред. экстр. пост.
fe 1
III 1
пред. экстр. пост.
ш
пред. экстр. пост.
Рис. 9
Основанием для такого разделения являлся различный вклад каждого вида экстрасистол в гемодинамику и формирование сердечного выброса.
Выводы. Определяющее значение для изменения гемодинамики имеет момент возникновения экстрасистолы в кардиоцикле и способность первого постэкстрасистолического сокращения восстановить адекватный результирующий кровоток. Оно характеризуется: увеличением ударного объема от 5 до 40 %; повышением систолического артериального давления до 30 % (с формированием вторичной гемодинамической артериальной гипертензии) по сравнению с систолическим артериальным давлением на фоне правильного ритма; увеличением параметров кинетики артерий; возрастанием скорости объемного кровотока; повышенной деформацией артериальной сосудистой стенки. Максимальные значения этих параметров получены в первом постэкстрасистолическом сокращении при ранней экстрасистолии -до момента открытия митрального клапана, а также при экстрасистолии, возникающей в фазу быстрого наполнения до пика трансмитрального кровотока.
Мы считаем целесообразным и обоснованным применение предложенной функциональной классификации экстрасистолии в клинической практике. Уточнение типа экстрасистолии будет в конечном счете определять дальнейшую тактику ведения пациента, целесообразность медикаментозного купирования нарушения ритма, а также дальнейший прогноз возможных тромбоэмболических осложнений.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Аритмии сердца. Механизмы, диагностика, лечение / под ред. В.Дж. Мандела. - М., Медицина, 1996.
2 Володюхин М.Ю. Блокада церебрального кровотока при выполнении тромбэктомии у пациентов с острым ишемическим инсультом // Аспирантский вестник Поволжья. - 2016. - № 1-2. - С. 172-175.
3 Германов А.В., Борзенкова Г.А., Германова О.А., Щукин Ю.В. Особенности гемодинамики и кинетики магистральных артерий при экстрасистолии // Конгресс Сердечная недостаточность. - М., 2016.
4 Германов А.В., Германова О.А., Борзенкова Г.А. Гемодинамика и кинетика магистральных артерий как фактор риска тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий // Материалы VII Всероссийского съезда аритмологов. - М., 2017. - С. 122.
25
20
15
10
5
0
25
20
15
10
0
5 Германова О.А., Германов А.В., Крюков Н.Н., Борзенкова Г.А. Функциональное значение экстрасистолии // Материалы VII Всероссийского съезда аритмологов. - М., 2017. - С. 12.
6 Германова О.А., Германов А.В., Крюков Н.Н., Германова И.К., Борзенкова Г.А. Функциональная классификация экстрасистолии // Материалы VII Всероссийского съезда аритмологов. - М., 2017. - С. 12-13.
7 Германова О.А., Германов А.В., Щукин Ю.В., Борзенкова Г.А. Экстрасистолы: функциональная классификация // Российский национальный конгресс терапевтов. - М., 2016.
8 Качковский М.А. Кардиология: справочник. - Ростов-на-Дону : Феникс, 2012.
9 Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. - М.: Медицина, 1984.
Рукопись получена: 5 сентября 2018 г. Принята к публикации: 10 сентября 2018 г.
УДК 616.314:616.441-002
ИЗУЧЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ НА ФОНЕ АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА МЕТОДОМ ДОППЛЕРОГРАФИИ
© 2018 Е. А. Кекош, И. Г. Романенко
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, Симферополь
В настоящее время для изучения кровотока в сосудах широко используется дуплексное сканирование (ДС) и ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Эти методики дают возможность определить состояние кровотока с использованием современных допплеровских методов, позволяющих непосредственно визуализировать сосуды, которые активно функционируют и проводить спектральную допплерографию с дальнейшим определением гемодинамических параметров. При проведении ультразвуковой допплеровской диагностики a. Alveolaris inferior и a. Infraorbitals у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) на фоне аутоиммунного тиреоидита (ХАИТ) выявлены существенные изменения параметров кровотока, свидетельствующие о нарушении гемодинамики челюстно-лицевой области и пародонта, в частности. Отмечены функциональные нарушения кровоснабжения, проявляющиеся в снижении показателей скорости тканевого кровотока и величины индекса пульсации, отражающего упруго-эластические свойства сосудистой стенки.
Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, аутоиммунный тиреоидит, ультразвуковая допплерография, гемодинамика пародонта.
Установленная взаимосвязь этиологии и патогенеза хронического генерализованного па-родонтита (ХГП) с эндокринной патологией щитовидной железы определяет трудности первичной диагностики, выбора метода лечения, оценки эффективности терапии в динамике и профилактике этой стоматогенной патологии у данной категории пациентов [1, 5, 9]. В современной литературе представлены сведения об использовании ультразвукового допплера в стоматологии на этапах лечения пародонтита [6, 10, 12]. Данная методика позволяет определить состояние кровоснабжения и непосредственно визуализировать активно функциониру-
