CC BY
18УДК 616.12-008.318.4-06:616.12-005.755-037
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЭКСТРАСИСТОЛИЧЕСКОЙ АРИТМИИ
© 2018 О.А. Германова1, А.В. Германов2, В.А. Германов1, И.С. Колесников2
1 Клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара 2ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
В статье изучаются основные параметры биомеханики и гемодинамики артериальной сосудистой стенки при экстрасистолии. Предлагается собственная классификация экстрасистолии. Экстрасистолия рассматривается как фактор риска тромбоэмболических осложнений.
Ключевые слова: экстрасистолия, функциональная классификация экстрасистолии, тромбоэмболические осложнения.
В многочисленных исследованиях доказано, что наиболее опасным нарушением сердечного ритма, ведущим к развитию тромбоэмболических осложнений и нарушению мозгового кровообращения, является фибрилляция предсердий. Источником эмболии при этом являются фраг-ментированные пристеночные тромбы в ушке левого предсердия. Поэтому для оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациента с фибрилляцией предсердий особое внимание уделяют верифицированным признакам наличия внутрисердечного тромбоза. Это будет определять дальнейшую тактику ведения больного и прогноз в плане развития ишемического инсульта.
При этом в литературе не встречается сведений о возможном влиянии экстрасистолической аритмии на развитие тромбоэмболических осложнений. В числе факторов риска артериальной тромбоэмболии экстрасистолия не упоминается. Однако при этом экстрасистолия является самым частым нарушением ритма. И в клинической практике известно немало случаев, когда у пациента при отсутствии каких-либо традиционных факторов риска тромбоэм-болических осложнений, без фибрилляции предсердий и без тромбоза левого предсердия, все же развивается ишемический инсульт.
Цель исследования. Изучить взаимосвязь между наличием различных видов экстрасистолии и развитием тромбоэмболических осложнений.
Материал и методы. В исследование вошли 602 пациента, которым проводилось лечение в клиниках СамГМУ, с диагностированными у них признаками мультифокального атеросклероза с различными видами экстрасистолии (наджелудочковой и желудочковой), без фибрилляции предсердий в анамнезе и по данным суточного мониторирования ЭКГ по Хол-тер.У всех пациентов оценивалось количество КТ-верифицированных ишемических инсультов, ТИА и системных артериальных эмболий. Оценивались другие традиционные факторы риска, которые могут влиять на частоту возникновения тромбоэмболий при экстрасистолии.
Мы проанализировали очередное, внеочередное сокращения и первое постэкстрасисто-лическое сокращения. Момент возникновения экстрасистол в кардиоцикле оценивался по данным ЭхоКГ, ЭКГ и Холтер ЭКГ. Внутриартериальный кровоток оценивался с помощью УЗДГ. Кинетика артериальной сосудистой стенки рассчитывалась с помощью автоматизиро-
ванного анализа сфигмограмм и включала основные параметры кинетики артериальной сосудистой стенки: скорость, ускорение, мощность и работу.
Мы проанализировали полученные данные биомеханики и кинетики магистральных артерий и разделили экстрасистолы независимо от локализации эктопического центра. Градация осуществлялась по моменту возникновения экстрасистол в кардиоцикле и выглядела следующим образом:
1) экстрасистолы до момента открытия митрального клапана;
2) экстрасистолы, возникающие в фазу быстрого наполнения до пика трансмитрального кровотока;
3) экстрасистолы, возникающие в фазу быстрого наполнения после пика трансмитрального кровотока;
4) экстрасистолы, возникающие в фазу медленного наполнения желудочков;
5) другие (аллоритмии, групповые).
Основанием для такого разделения являлся различный вклад каждого вида экстрасистол в гемодинамику и формирование сердечного выброса.Мы провели многофакторный анализ оценки риска развития тромбоэмболических осложнений в течение одного года. В параметры анализа вошли: наличие сердечной недостаточности выше II функционального класса по КУНА, устойчивая артериальная гипертензия, возраст до 65 лет, старше 65 лет, наличие сахарного диабета; инсульт, ТИА, системная тромбоэмболия в анамнезе, наличие гемодинами-чески значимых стенозов каротидной бифуркации, наличие гетерогенных атером любой локализации, наличие экстрасистолической аритмии, возникшей до открытия митрального клапана, до пика трансмитрального кровотока и после пика трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения, в фазу медленного наполнения желудочков, групповой экстраси-столии, пароксизмы желудочковой тахикардии, аллоритмии. Каждому из параметров в зависимости от вклада в развитие тромбоэмболических осложнений присваивалось определенное количество баллов (от 0 до 2). Вычислялся суммарный риск развития тромбоэмболических осложнений (табл. 1, 2).
Таблица 1
Риск развития тромбоэмболических осложнений
Параметр Количество баллов
Сердечная недостаточность КУНАП и выше 1
Артериальная гипертензия 1
Возраст до 65 лет 1
Возраст старше 65 лет 2
Сахарный диабет 1
Инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия в анамнезе 2
Гемодинамически значимый стеноз каротидной бифуркации 2
Наличие гетерогенных атером любой локализации 1
Экстрасистолия в фазу изоволюмического снижения внутрижелудочкового давления 2
до открытия митрального клапана
Экстрасистолия до пика трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения 2
Экстрасистолия после пика трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения 1
Экстрасистолия в фазу медленного наполнения желудочков 0
Групповая экстрасистолия, пароксизмы желудочковой тахикардии, аллоритмии 2
В результате многофакторного анализа мы получили таблицу по оценке риска развития тромбоэмболических осложнений, в зависимости от суммарного количества баллов (табл. 2).
Таблица 2
Итоговый риск тромбоэмболических осложнений (р < 0,05)
Суммарное количество баллов Риск развития тромбоэмболических осложнений
18 27,2 %
17 26,8 %
16 26,4 %
15 25,2 %
14 24,6 %
13 22,1 %
12 20,8 %
11 18,1 %
10 15,6 %
9 13,2 %
8 11,7 %
7 9,3 %
6 7,5 %
5 6,3 %
4 3,8 %
3 2,1 %
2 1,7 %
1 0,9 %
0 0,4 %
Результаты. Таким образом, в риск развития тромбоэмболических осложнений внесли наибольший вклад следующие параметры: экстрасистолия в фазу изоволюмического снижения внутрижелудочкового давления до открытия митрального клапана; экстрасистолия до пика трансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения; групповая экстрасистолия, пароксизмы желудочковой тахикардии, аллоритмии; инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия в анамнезе; гемодинамически значимый стеноз каротидной бифуркации; возраст старше 65 лет (табл. 1, 2).
Главное значение для изменения гемодинамики и кинетики имеет время возникновения экстрасистолы в кардиоцикле, а также способность первого постэкстрасистолического сокращения восстановить адекватный результирующий кровоток. Первое постэкстрасистоли-ческое сокращение приводит к развитию следующих изменений: увеличению ударного объема от 5 до 40 %; увеличению параметров кинетики артерий (скорости, ускорения, мощности, работы), что отражает рост пропульсивной функции сосудов по перемещению увеличенного ударного объема в первом постэкстрасистолическом сокращении; повышению систолического артериального давления до 30,6 % по сравнению с систолическим артериальным давлением на фоне правильного ритма (с формированием вторичной гемодинамической артериальной гипертензии); возрастанием скорости объемного кровотока; повышенной деформацией артериальной сосудистой стенки.
Максимальные значения этих параметров получены в первом постэкстрасистолическом сокращении при экстрасистолии, возникающей в фазу изоволюмического снижения внутри-
желудочкового давления до открытия митрального клапана; экстрасистолия до пикатранс-митрального кровотока в фазу быстрого наполнения.
Чем раньше экстрасистола возникает в кардиоцикле, тем к большему изменению параметров кинетики и биомеханики магистральных артерий она приведет.
Выводы. Экстрасистолия - фактор риска развития тромбоэмболических осложнений на фоне мультифокального атеросклероза.
Риск значительно возрастает, если у пациентов имеется экстрасистолия, в фазу изово-люмического снижения внутрижелудочкового давления до открытия митрального клапана; экстрасистолия до пикатрансмитрального кровотока в фазу быстрого наполнения. Риск увеличивается у пациента с признаками нестабильности бляшек. При этом источником тромбоэмболии могут быть пристеночные тромбы, диссекции.
Разрешающим моментом в развитии тромбоэмболических осложнений при экстрасисто-лии, с нашей точки зрения, является резкое изменение гемодинамики и дополнительная деформация артерии при прохождении увеличенной пульсовой волны первого постэкстраси-столического сокращения. Чем раньше время возникновения экстрасистолического сокращения, тем выше параметры кинетики артериальной сосудистой стенки и скорость объемного кровотока в первом постэкстрасистолическом сокращении.
Мы считаем целесообразным применение предложенной шкалы оценки развития тром-боэмболических осложнений при экстрасистолии в клинической практике. Это позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента, определит необходимость медикаментозной профилактики развития тромбоэмболических осложнений.
Для оценки риска тромбоэмболических осложнений мы считаем необходимым включение в план обследования суточного мониторирования ЭКГ по Холтер, а также сфигмографии магистральных артерий для оценки изменения параметров кинетики и гемодинамики.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Володюхин М.Ю. Блокада церебрального кровотока при выполнении тромбэктомии у пациентов с острым ишемическим инсультом // Аспирантский вестник Поволжья. - 2016. - № 1-2. - С. 172-175.
2 Германов А.В., Борзенкова Г.А., Германова О.А., Щукин Ю.В. Особенности гемодинамики и кинетики магистральных артерий при экстрасистолии // Конгресс Сердечная недостаточность. - М., 2016.
3 Германов А.В., Германова О.А., Борзенкова Г.А. Гемодинамика и кинетика магистральных артерий как фактор риска тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий // Материалы VII Всероссийского съезда аритмологов. - М., 2017. - С. 122.
4 Германова О.А., Германов А.В., Крюков Н.Н., Борзенкова Г.А. Функциональное значение экстрасистолии // Материалы VII Всероссийского съезда аритмологов. - М., 2017. - С. 12.
5 Германова О.А., Германов А.В., Крюков Н.Н., Германова И.К., Борзенкова Г.А. Функциональная классификация экстрасистолии // Материалы VII Всероссийского съезда аритмологов. - М., 2017. - С. 12-13.
6 Германова О.А., Германов А.В., Щукин Ю.В., Борзенкова Г.А. Экстрасистолы: функциональная классификация // Российский национальный конгресс терапевтов. - М., 2016.
7 Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов (стандарты) / Н.Н. Крюков. - Самара, 2000.
Рукопись получена: 17 сентября 2018 г. Принята к публикации: 20 сентября 2018 г.
