CC BY
133
УДК 616.127-005.4-02-053.7-036.22(571.14)
Д.В. Денисова, Л.Г. Завьялова
КЛАССИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ИБС У ПОДРОСТКОВ НОВОСИБИРСКА: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И МНОГОЛЕТНИЕ ТРЕНДЫ
ГУ НИИ терапии СО РАМН, .Новосибирск
Гиперлипидемии, артериальная гипертензия, курение, избыточная масса тела и низкая физическая активность являются известными предикторами атеросклероза и ишемической болезни сердца (ИБС) Раннее выявление и профилактика факторов риска ИБС могут приостановить и замедлить развитие сердечно-сосудистых заболеваний в более зрелом возрасте. Цель исследования: Изучение распространенности и трендов основных факторов риска ИБС среди подростков Новосибирска в условиях социально-экономических реформ в России (1989-2003 гг.). Дизайн и методы исследования: С 1989 по 2003 гг. проведено четыре одномоментных популяционных исследования случайных репрезентативных выборок подростков 14-17 лет
— жителей одного из районов г. Новосибирска. Всего обследовано 2569 подростков (1214 мальчиков и 1355 девочек). Программа обследования включала опрос по стандартной анкете (курение, физическая активность), 2-кратное измерение АД, антропометрию, анализ сыворотки крови на содержание общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов высокой и низкой плотности (ХСЛВП и ХСЛНП). Результаты: Согласно критериям NCEP-peds, частота высоких уровней общего ХС (> 200 мг/дл или >5,2 ммоль/л) у подростков Новосибирска за пятнадцать лет снизилась у мальчиков с 22 до 8%, у девочек — с 32 до 17% (Р < 0,001), аналогичные тренды отмечены в распространенности высоких уровней ХСЛНП (> 130 мг/дл или >3,4 ммоль/л) и низких уровней ХСЛВП (<40 мг/дл или <1,0 ммоль/л). Согласно критериям 4го доклада Рабочей группы по контролю АГ у детей и подростков (2004 г.), частота АГ у подростков в период с 1989 по 2003 гг. снизилась с 23 до 13% у мальчиков и с 20 до 7% у девочек (Р<0,001). Распространенность избыточной массы тела (85-й процен-тиль индекса Кетле по CDC-2000) с 1989 по 1999 гг. снизилась у мальчиков — в 2,7 раза, у девочек — в 3,2 раза, к 2003 году ее частота вновь увеличилась, в большей степени — среди мальчиков. Распространенность регулярного курения (не менее 1 сигареты в неделю) среди мальчиков-подростков Новосибирска за 15 лет снизилась с 45% в 1989 г. до 27% в 2003 г. (Р < 0,05); среди девочек, напротив, процент курильщиц увеличился с 19% в 1989 г. до 27% в 2003 г., (Р<0,05). Частота сниженной физической активности среди подростков оставалась высокой в течение всего периода (49-55% среди мальчиков и 83-73% среди девочек). Выводы: Полученные результаты указывают на снижение уровней классических факторов риска ИБС у подростков в период социально-экономических преобразований в России.
Ключевые слова: факторы риска ИБС, популяционное исследование, подростки, распространенность, многолетние тренды.
Возможность предупреждения заболеваний Патоморфологическими исследованиями по-
зрелого возраста с детства — одно из важней- казано, что атеросклероз — это отчасти и педи-
ших достижений медицинской науки последних атрическая проблема, поскольку его начальные
десятилетий. Особенно это касается сердечно- латентные проявления формируются уже в на-
сосудистой патологии, связанной с атеросклеро- чале второй декады жизни, т.е. в подростковый
зом. Смертность от сердечно-сосудистых забо- период [2,3]. В этом же возрасте регистрируют-
леваний по-прежнему занимает первое место в ся все основные факторы риска атеросклероза и
структуре общей смертности населения во всех ишемической болезни сердца (ФР ИБС), такие,
развитых странах, в том числе и в России [1]. как курение, гиперхолестеринемия, артериальная
гипертензия, избыточная масса тела, сниженная физическая активность, причем именно в подростковом возрасте идет формирование этих факторов и способствующих их возникновению стереотипов поведения [4, 5, 6]. Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные среди детей и подростков в США и Европе, показали высокие возможности профилактики и снижения уровня ФР ИБС с подросткового возраста с благоприятным долгосрочным прогнозом [7, 8].
Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности основных ФР ИБС, их трендов, половозрастных особенностей и взаимосвязей у подростков в период социально-экономических реформ в России (1989-2003 гг.).
Материалы и методы
Методологической основой данного исследования явилось использование стандартных методов и критериев оценки. В Октябрьском районе г. Новосибирска — крупнейшего индустриального центра Сибири — проводили одномоментные популяционные исследования случайных репрезентативных выборок школьников 14-17 лет обоего пола с интервалом 5 лет. Проведено 4 скрининга, всего обследовано 2569 подростков (1214 мальчиков и 1355 девочек). На каждом скрининге намечалось обследовать 700 учащихся 8-11 классов в 10 общеобразовательных школах района, выбранных случайным образом. В 1989 году обследовано 656, в 1994 — 629, в 1999 — 626, в 2003 — 667 человек. Отклик составил 85-90%. Проведение скринингов согласовывалось с местными органами здравоохранения и образования, в 1999 и 2003 гг. получено разрешение Межведомственного комитета по биомедицинской этике.
Программа обследования подростков была единой для всех скринингов и включала опрос по стандартной анкете, 2-кратное измерение артериального давления (АД) ртутным сфигмома-нометром, антропометрию (рост, масса тела, толщина кожных складок на плече и под лопаткой), изучение фактического питания методом суточного воспроизведения с применением восковых моделей блюд с известным весом и объемом, сбор семейного анамнеза методом почтового опроса родителей (рост, масса тела и АД). Кровь для биохимических исследований забирали путем венепункции после 12-часового голодания разовыми шприцами или вакуум-тейнерами. Анализ сыворотки крови на содержание общего холестерина (ОХС), триглицеридов и ХС липопротеидов высокой плотности (ХСЛВП) проводили на автоанализаторах «Техникон АА-II» и «Corona» энзиматическими методами. Концентрации ХСЛНП и ХС липопротеидов очень низкой плотности (ХСЛОНП) получены расчетным путем по обще-
принятым формулам (Friedwald D.S. et al., 1972): ХСЛОНП=ТГ/5; ХСЛНП=ОХС — (ХСЛВП + ХСЛОНП).
Липидные исследования проводили в условиях постоянного внутреннего и внешнего контроля качества. Внешний контроль осуществлялся лабораторией стандартизации биохимических исследований Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ РФ и Центром стандартизации липидных исследований г. Праги (Чешская Республика).
Для выявления гиперлипидемий использованы критерии Национальной образовательной программы по холестерину в редакции 1992 года (National Cholesterol Educational Program
— NCEP-peds), основанные на процентильных распределениях ХС и ХСЛНП у детей и подростков, полученных в ходе широкомасштабных популяционных исследований для контроля ДЛП у детей и подростков [9] (Таблица 1).
Таблица 1
Критерии национальной образовательной
программы по холестерину (США, 1992 г.)
Уровни ОХС ХСЛНП
мг/дл ммоль/л мг/дл ммоль/л
Высокий (> 95-го процентиля) > 200 > 5,2 > 130 > 3,4
Пограничный (7595-й процентили) 170-199 4,4-5,1 110-129 2,8-3,3
Оптимальный (<75-го процентиля) < 170 < 4,4 < 110 < 2,8
Для изучения частоты низких уровней ХСЛВП (гипо-ХСЛВП) использованы критерии Всесоюзного кооперативного эпидемиологического исследования детей и подростков [10]: ХСЛВП < 40 мг/дл (1,0 ммоль/л) поскольку в NCEP-peds эти критерии отсутствуют.
АД измерялось дважды с интервалом 5 минут (до и после заполнения анкеты), в положении сидя, на правой руке, ртутным сфигмоманомет-ром. Тоны выслушивались с точностью до 2 мм рт. ст. Систолическое АД (САД) регистрировалось при появлении I тона Короткова (I фаза), диастолическое АД (ДАД) — при исчезновении тонов (V фаза). В анализ включалось среднее из двух измерений.
Оценку уровней АД проводили в соответствии с рекомендациями 4-го доклада Рабочей группы по контролю АГ у детей и подростков, 2004 г. [11] на основании нормативных таблиц, составленных с учетом пола, возраста и процентилей роста:
— Нормальное АД — уровни САД и ДАД меньше 90-го процентиля по таблицам популяционного распределения АД в зависимости от роста, пола и возраста.
— Предгипертензия — САД и/или ДАД в пределах 90-95-го процентилей. В эту группу включались также все подростки с показателями АД, равными или превышающими 120/80 мм рт. ст.
— Артериальная гипертензия — уровни САД и/или ДАД равны или превышают 95й процен-тиль распределения АД соответственно росту, полу и возрасту.
Рост измерялся в положении стоя без верхней одежды и обуви на стандартном ростомере с точностью до 0,5 см. Масса тела измерялась на рычажных медицинских весах с точностью до
0,1 кг. Масса тела оценивалась по индексу массы тела (индексу Кетле), рассчитанному по формуле: индекс Кетле (кг/м2) = масса (кг) / рост2 (м2). Для оценки массы тела у подростков использованы международные стандартные таблицы CDC-2000 BMI-for-age growth charts [12]: ИМТ определялась при значениях индекса Кетле, равных или превышающих 85-й процентиль для каждой возрастно-половой группы, аппроксимированный к значению индекса Кетле 25 кг/м2, применяемому у взрослого населения с 18 лет.
Курение и степень физической активности оценивались на основании анкетного опроса. Регулярным курильщиком считался подросток, выкуривавший не менее 1 сигареты в неделю [10]. Сниженная физическая активность (СФА) регистрировалась у подростков, чья физическая активность была ограничена занятиями физкультурой в объеме школьной программы, т.е. не более 2 часов в неделю [10].
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS for Windows 13. Оценку различий средних значений количественных показателей проводили с помощью процедуры One Way ANOVA. Для множественного сравнения переменных применяли post hoc тесты (LSD, Bonferroni). Использовали стандартные критерии оценки статистических гипотез: t — Стьюдента, F
— Фишера, х2 — Пирсона. Для оценки связей между переменными использовали процедуры бива-риантной и парциальной корреляции и линейной регрессии. Проверка гипотез проводилась для уровня вероятности 95% (P < 0,05).
Популяционные исследования подростков в Новосибирске проводились при финансовой поддержке Российского гуманитарного научного фонда (Проект № 02-06-00212а «Состояние здоровья подростков в изменяющейся России», 2002-2004 гг.) и Федеральной целевой научно-технической программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации» (Проект 05-АГ «Артериальная гипертония у подростков допризывного возраста: выявление, лечение и профилактика», 2003-2004 гг.).
Результаты и обсуждение
1. Липидный профиль крови и атерогенные дислипопротеидемии В триаду основных факторов риска атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний входят нарушения липидного спектра крови — дислипопротеидемии. К ним относят повышенный уровень общего холестерина крови,
Таблица 2
Пятнадцатилетние тренды средних значений показателей липидного спектра крови
у подростков 14-17 лет
Показатель Год обследования Мальчики Девочки P по полу
Мг/дл Ммоль/л Мг/дл Ммоль/л
M о M о M о М о
ОХС 1989 174,8 43,9 4,51 1,13 190,8 47,6 4,92 1,23 < 0,0001
1994 164,6** 36,9 4,25** 0,95 178,0** 37,3 4,60** 0,96 < 0,0001
1999 158,0** 26,9 4,08** 0,69 174,9** 27,7 4,51** 0,71 < 0,0001
2003 162,1** 26,0 4,18** 0,67 175,2** 27,7 4,52** 0,71 < 0,0001
Всего 165,2 35,0 4,26 0,90 179,7 36,3 4,64 0,93 < 0,0001
ХСЛВП 1989 51,2 17,1 1,32 0,44 60,2 17,8 1,55 0,45 < 0,0001
1994 52,4 19,3 1,35 0,49 60,2 19,8 1,55 0,51 < 0,0001
1999 53,9* 10,1 1,39* 0,26 60,1 10,6 1,54 0,27 < 0,0001
2003 53,5 8,9 1,38 0,23 58,6 10,3 1,51 0,26 < 0,0001
Всего 52,7 14,8 1,36 0,38 59,7 15,0 1,54 0,38 < 0,0001
ХСЛНП 1989 106,2 38,5 2,74 0,99 116,1 41,5 3,00 1,07 = 0,002
1994 104,2 36,1 2,69 0,93 112,3 33,4 2,90 0,86 = 0,007
1999 84,8** 25,1 2,19** 0,64 94,9** 26,5 2,45** 0,68 < 0,0001
2003 91,1** 22,9 2,35** 0,59 99,8** 24,2 2,57** 0,62 < 0,0001
Всего 96,9 32,6 2,50 0,64 105,2 32,9 2,71 0,85 < 0,0001
Примечание. * — P < 0,05; ** — P < 0,01 - относительно 1989 г.; о — стандартное отклонение.
точнее, его атерогенной фракции — ХСЛНП — и сниженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП).
За период с 1989 по 2003 гг. липидный спектр крови у подростков 14-17 лет существенно изменился (Таблица 2). Так, средние уровни ОХС снизились со 174,8 мг/дл в 1989 г. до 162,1 мг/дл в 2003 г. у мальчиков (P < 0,001) и со 190,8 мг/дл до 175,2 мг/дл у девочек (P < 0,001). Динамика ХСЛНП в целом соответствовала трендам общего ОХС, но с некоторыми отличиями: средние значения ОХС снижались от скрининга к скринингу, тогда как уровни ХСЛНП на I и II обследованиях почти не различались. Средние значения антиате-рогенной фракции — ХСЛВП — за 15 лет практически не изменились в обеих гендерных группах. Средние уровни ОХС, ХСЛНП и ХСЛВП у девочек 14-17 лет были достоверно выше, чем у мальчиков того же возраста на всех скринингах (Таблица 2).
В результате изменения липидного профиля крови изменилось и соотношение атерогенных и неатерогенных фракций ОХС (Рис. 1): если в 1989 году средние значения индекса атероген-ности у мальчиков фиксировались на более высоких цифрах, чем у девочек (2,4 против 2,1 ед., P <
0,05), то к 2003 году его значения снизились и не имели гендерных различий (1,7 ед.).
По данным Национального исследования здоровья и питания (NHANES), за последние 30 лет (1960-1994) произошло снижение средних уровней ОХС крови у подростков 12-17 лет в США [13]. Многолетние тренды средних уровней липидов у детей и подростков в Финляндии (Cardiovascular Risk in Young Finns Study) также характеризовались снижением ОХС и его фракций — ХСЛНП и ХСЛВП и увеличением индекса атерогенности [14]. В нашей популяции динамика липидных показателей крови у подростков за пятнадцатилетний период характеризовалась снижением преимущественно атерогенных фракций ОХС и улучшением липидного профиля крови (уменьшением индекса атерогенности).
Согласно критериям NCEP-peds, частота высоких уровней общего ХС (> 200 мг/дл или >5,2 ммоль/л) у подростков Новосибирска за пятнадцать лет снизилась у мальчиков с 22 до 8%, у девочек — с 32 до 17% (P < 0,001), при этом процент лиц с ГХС среди девочек был почти вдвое выше, чем среди мальчиков (Рис. 2).
Те же тенденции сопровождали 15-летнюю динамику частоты высоких уровней ХСЛНП (> 130 мг/дл или >3,4 ммоль/л), однако гендерные различия здесь были выражены слабее. Частота низких уровней ХСЛВП (<40 мг/дл или <1,0 ммоль/л) у подростков на скринингах 1989 и 1994
* - Р<0,05; ** - Р<0,01 - относительно 1989 г.
Рис. 1. Пятнадцатилетняя динамика индекса атерогенности (ХСЛНП / ХСЛВП) у подростков 14-17 лет г. Новосибирска
%
Рис. 2. Распространенность ДЛП у подростков Новосибирска по критериям NCEP-peds, 15-летние тренды
** — Р < 0,001 при сравнении с 1989 г.
гг. была высокой, у мальчиков — в 2,5 раза выше, чем у девочек, однако к 1999 году этот показатель значительно уменьшился и в 2003 году был низким как у девочек, так и у мальчиков (Рис. 2).
Таким образом, в период с 1989 по 2003 гг. произошло существенное снижение распространенности атерогенных дислипопротеидемий среди подростков 14-17 лет г. Новосибирска.
2. Артериальное давление и артериальная гипертензия Артериальная гипертензия является одним из основных факторов риска атеросклероза и ИБС. Высокая распространенность АГ среди взрослого населения многих стран цивилизованного мира, в т.ч. России, диктует необходимость раннего выявления и профилактики этого заболевания [1]. Повышенные уровни артериального давления (АД) в подростковом возрасте с высокой степенью вероятности могут трансформироваться в АГ. В последние годы большое внимание уделяется начальной форме АГ, так называемой предги-пертензии (пред-АГ), которая является ключевой в ранней профилактике АГ [11].
Анализ трендов средних значений САД и ДАД у подростков Новосибирска по данным 4 скринингов выявил достоверное снижение уровней САД за пятнадцать лет как у мальчиков, так и у девочек (Таблица 3). Наиболее высокие средние значения САД отмечены в 1989 году: 124,5 мм рт. ст. у мальчиков и 117,7 мм рт. ст. у девочек. В 2003 г. средние показатели САД снизились на
7,5 и 4,3 мм рт. ст. у мальчиков и девочек соответственно (Р<0,05). Средние значения ДАД за 15-летний период изменились в меньшей степени. В 1999 г. отмечены достоверно более высокие средние уровни ДАД относительно 1989 г. в обеих гендерных группах: 74,9 против 72,9 мм рт. ст. у мальчиков и 73,5 против 71,6 мм рт. ст. у девочек (Р<0,05). На скрининге 2003 г. средние значения ДАД вновь снизились: у мальчиков — до 70,3 мм рт. ст. (достоверно ниже показателя 1989 года), у девочек — до 70,8 мм рт. ст. (практически не отличается от показателя 1989 года). Таким образом, в 2003 году относительно 1989 года средние уровни САД снизились в обеих половых группах, тогда как средние уровни ДАД снизились у мальчиков и не изменились у девочек. На всех скринингах средние величины САД были выше у мальчиков, чем у девочек того же возраста, показатели ДАД почти не имели гендерных различий.
По данным национальных исследований здоровья в США (NHANES) за период с 1988-1994 гг. по 1999-2000 гг., средние уровни САД у детей 8-17 лет увеличились на 1,4 мм, а ДАД — на 3,3 мм [15], т.е. в США наблюдались обратные тенденции.
Критерии артериальной гипертензии для взрослого населения разработаны на основе четких ассоциаций между уровнями АД и заболеваемостью и смертностью от сердечно-сосудистых событий. В педиатрической практике таких ассоциаций по понятным причинам нет, поэтому
Таблица 3
Пятнадцатилетние тренды средних уровней АД у подростков 14-17 лет (сравнительные данные 4-х скринингов)
Показатели АД (мм рт. ст.) Годы Количество М о Процентили
50% 90% 95% 99%
Мальчики
САД 1989 315 124,5 11,4 123 141 147 153
1994 319 115,2* 10,5 115 128 132 148
1999 278 119,0* 10,4 121 130 138 142
2003 301 117,0* 11,5 117 132 137 149
ДАД 1989 316 72,9 10,1 72 86 89 98
1994 319 71,6 8,3 70 81 86 90
1999 279 * 7 7,1 74 83 87 91
2003 301 * со о" 7 9,6 70 83 85 93
Девочки
САД 1989 341 117,7 11,4 117 131 138 150
1994 301 111,8* 8,1 111 122 123 130
1999 346 114,3* 9,5 115 125 130 139
2003 366 113,4* 9,1 113 125 128 136
ДАД 1989 341 71,6 9,4 71 83 90 97
1994 301 70,4 7,1 70 80 81 90
1999 346 * ю со 7 6,8 72 81 84 90
2003 366 70,8 7,1 71 80 82 89
Примечание. * — Р < 0,05 - достоверность различий при сравнении с 1989 годом. М — средняя величина; о — стандартное отклонение.
используется процентильный метод оценки АД, основанный на данных популяционных обследований детского и подросткового населения. В настоящее время в мировой практике используют нормативные таблицы, составленные Рабочей группой по контролю АГ у детей и подростков (Национальный институт сердца и легких, США), опубликованные в 1987 году, уточненные в 1996 году и скорректированные в 2004 году на основе многолетних крупномасштабных популяционных обследований детей и подростков в США и Великобритании [11]. Эти таблицы учитывают пол, возраст и рост пациентов. В России в 2003 году экспертами Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России были предложены критерии оценки АД у детей и подростков, основанные на рекомендациях вышеуказанной Рабочей группы в редакции 1996 года [16]. Однако в настоящее время более адекватными представляются подходы к оценке АД у подростков в редакции 2004 года, поскольку они учитывают и более широко трактуют понятие «предгипертензии» — ключевого фактора в ранней профилактике АГ.
Следует уточнить, что в контексте данной статьи речь идет о синдроме артериальной гипертензии у подростков, так как здесь анализируется одномоментный популяционный срез показателей АД, а диагноз АГ правомочен лишь в случае регистрации высоких уровней АД на трех визитах [11].
Сравнительная характеристика распространенности АГ и пред-АГ у подростков Новосибирска по критериям 1996 и 2004 годов представлена на рисунке 3.
Критерии АГ в обеих редакциях одинаковы, она выявлена у 14% мальчиков и 10% девочек. Частота высокого нормального АД или предги-пертензии по критериям 1996 года составила 15% среди мальчиков 14-17 лет и 12% — среди девочек того же возраста, а по критериям 2004 года — 40% среди мальчиков и 26% среди девочек, т.е. критерии 2004 года оказались более чувствительными в плане выявления предгипертензии в подростковом возрасте. Таким образом, более половины мальчиков-подростков Новосибирска (54%) и более трети девочек того же возраста (36%) имели повышенные уровни АД (АГ+пред-АГ).
100%
75%---
50%---
25%---
0%
Критерии 1996 г.
15
71
12
78
□ АГ: САД и/или ДАД >=95 процентиль
□ Высокое нормальное АД: 90-95 процентили САД и/или ДАД
□ Нормальное АД: САД и ДАД менее 90-го процентиля
100%
Критерии 2004 г.
75%........
50%........
25%........
0%
40
46
26
64
□ АГ: 95-й процентильи выше
□ Пред-АГ: 90-95 процентили САД и/или ДАД и выше 120/80 мм рт.ст.
□ Нормальное АД: САД и ДАД менее 90-го процентиля
Мальчики Девочки Мальчики Девочки
Рис. 3. Сравнительная распространенность артериальной гипертензии и предгипертензии среди подростков 14-17 лет по критериям 1996 г. [16] и 2004 г.[11].
50
40
30
20
10
0
% Артериальная предгипертензии
<Х46,8 ^ ^3.47,8^ . 37,0
п 1400,2“
27,6 ' 32,1 Г ^
22,3 ; ; 23,2
; ;
1989 1994 1999
Г оды обследований
2003
50
%
Артериальная гипертензия
—О— Мальчики О Девочки -
23,2 —
19,6 ^ 4^,5 12,9 13,0** —-Ч>
3,3 О 8,4 6,6**
1989 1994 1999
Годы обследований
2003
Рис. 4. Пятнадцатилетняя динамика распространенности пред-АГ и АГ у подростков (критерии 2004 г.)
0
Рисунок 4 демонстрирует пятнадцатилетнюю динамику частоты пред-АГ и АГ у подростков по критериям 2004 г. Наиболее высокая распространенность пред-АГ зарегистрирована в 1999 г. как среди мальчиков (48%), так и среди девочек (32%), наиболее низкая — в 2003 году среди мальчиков (30%) и в 1994 г. — среди девочек (22%). В целом частота пред-АГ у подростков за период с 1989 по 2003 гг. достоверно снизилась. Самая высокая распространенность АГ у подростков отмечена в 1989 г., самая низкая — в 1994 г. Общая тенденция частоты АГ среди подростков за пятнадцатилетний период характеризовалась снижением. Практически на всех скринингах распространенность как пред-АГ, так и АГ у мальчиков была достоверно выше по сравнению с девочками (Рис. 4).
Литературные данные о распространенности АГ среди подростков весьма варьируют, что явно обусловлено отсутствием единых критериев оценки уровней АД в детском и подростковом возрасте. Условно принимая частоту АГ среди подростков США за 5%, мы получили более высокие цифры распространенности АГ у подростков Новосибирска: 14% среди мальчиков и 10% среди девочек (рис. 3). По данным пакистанских исследователей, распространенность АГ среди детей Южной Азии составила 17% среди 14-летних мальчиков и 10% среди девочек того же возраста относительно условных 5% в США [17]. По данным отечественных авторов, частота АГ среди подростков колеблется от 1 до 12% в зависимости от использованных критериев [18].
3. Показатели физического развития
и избыточная масса тела
Избыточная масса тела является ведущим предиктором атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний, а также тесно связана с развитием других хронических болезней зрелого возраста (сахарный диабет, злокачественные новообразования и др.). Раннее выявление и профилактика избыточного веса считается одним из важных направлений профилактической медицины.
За период с 1989 по 2003 гг. произошли существенные изменения в показателях физического развития у подростков 14-17 лет г. Новосибирска. Так, при практически не изменившемся среднем росте значительно снизилась средняя масса тела как у мальчиков, так и у девочек. Потеря в весе за пятнадцатилетний период составила у мальчиков в среднем 5 кг, у девочек — 3,7 кг. Индекс массы тела также уменьшился за 15 лет у мальчиков на 1,1, у девочек — на 1,4 ед. Уменьшилась и окружность грудной клетки: у мальчиков на
4,4 см, у девочек — на 4,5 см (Р < 0,001 для обеих
групп). Вместе с тем толщина кожных складок на плече и под лопаткой (эти показатели косвенно отражают процент жировой массы тела) за 15 лет почти не изменилась как у девочек, так и у мальчиков. Наибольшее снижение средних значений массы тела, индекса Кетле и окружности грудной клетки у подростков отмечено на скрининге 1999 года, т.е. в период наибольших социально-экономических потрясений (дефолт 1998 года и др.), а на скрининге 2003 года отмечена стабилизация параметров физического развития с тенденцией к увеличению, за исключением роста у мальчиков.
Полученные данные указывают на тенденцию к снижению физического развития у подростков обоего пола, т.е. деселерацию, выражающуюся в уменьшении массы тела и окружности грудной клетки, а также в отсутствии прибавок в росте за пятнадцатилетний период. Это предположение согласуется с мнением ряда отечественных уче-ных-педиатров и гигиенистов [19,20], указывающих на снижение абсолютных величин массы тела и других антропометрических показателей или отсутствие какой-либо динамики параметров физического развития у современных подростков по сравнению с их сверстниками в 70-х годах. Вместе с тем во многих экономически благополучных странах, таких, как США, наряду с явлениями стабилизации процесса акселерации, отмечается увеличение средних величин массы тела и индекса Кетле и остро стоит проблема нарастания частоты избыточной массы тела и ожирения у подростков [21].
Динамика распространенности ИМТ у подростков, оцененная по индексу Кетле с помощью стандартных международных таблиц [12], представлена на рис. 5.
Г оды обследований
* - Р < 0,05, ** < 0,01 - при сравнении с 1989 г.
Рис. 5. Динамика ИМТ у подростков за 15-летний период по стандартизованному критерию CDC-2000 [12]
Наибольшее снижение частоты ИМТ у подростков относительно 1989 года отмечено в 1999 году: у мальчиков — в 2,7 раза, у девочек — в 3,2 раза (Рис. 5). К 2003 году распространенность избыточного веса среди подростков вновь увеличилась, в большей степени — среди мальчиков. Интересно, что в 1989 и 1994 гг. частота ИМТ среди девочек была выше, чем среди мальчиков, в 1999 г. была практически одинаковой, а к 2003 году этот показатель у девочек оказался значительно ниже, чем у мальчиков (5,2% против 11,0%, Р < 0,05).
За последние 30 лет частота ИМТ среди детей и подростков в США увеличилась почти в 4 раза, в странах Европейского Союза — в 1,5-2 раза [12,
22, 23]. Таким образом, имеют место противоположные тенденции в распространенности ИМТ среди сибирских подростков и их сверстников из развитых стран.
4. Курение среди подростков Новосибирска
Курение входит в триаду основных факторов риска атеросклероза и ИБС наряду с гиперхо-лестеринемией и артериальной гипертензией. Курение считается самым широко распространенным и модифицируемым фактором в ряду причин заболеваемости и смертности населения развитых стран, поэтому на его снижение и профилактику направлены масштабные усилия превентивной медицины, общественных и государственных органов. Очевидно, что профилактика курения наиболее эффективна на ранних его стадиях, когда идет формирование этой привычки, чаще всего это подростковый возраст.
Частота курения (не менее 1 сигареты в неделю) за период с 1989 по 2003 гг. среди мальчиков снизилась в полтора раза (с 45 до 27%, Р < 0,001), тогда как среди девочек процент курильщиц увеличился с 19 до 27. Если в 1989-1999 гг. курение среди мальчиков-подростков регистрировалось вдвое чаще, чем среди девочек, то к 2003 году распространенность курения среди мальчиков и девочек практически сравнялась (Рис. 6).
Процент курильщиков
1989 1994 1999 2003 год
Р < 0,05; ** - Р < 0,001 относительно 1989 г.
Рис. 6. Пятнадцатилетние тренды распространенности курения среди подростков г. Новосибирска.
Количество сигарет, выкуриваемых за неделю подростками-курильщиками с 1989 по 1994 годы имело тенденцию к снижению, затем с 1994 по 2003 годы неуклонно нарастало и в 2003 г. у мальчиков достигло цифр 1989 года, у девочек — вдвое превысило показатели 1989 г.: 26,8 против 15,2 сигарет в неделю (P=0,002) (Рис. 7).
Средний возраст начала курения за 15 лет неуклонно снижался как у мальчиков, так и у девочек; к 2003 году этот показатель уменьшился на
1,5 года у мальчиков (с 13,8 до 12,3 лет) и на 0,7 года у девочек (с 14,4 до 13,7 лет), т.е. происходит «омоложение» курения.
При сравнении с частотой курения во взрослой популяции г. Новосибирска (данные международного проекта ВОЗ MONICA, 1995 г.) выявлено, что среди девочек-подростков процент курильщиц выше, чем среди взрослых женщин [24]. В сравнении с подростками других стран распространенность курения среди мальчиков Новосибирска 14-17 лет превышает таковую среди сверстников США, Западной Европы и Японии, тогда как процент курения среди девочек Новосибирска сопоставим с частотой курения среди их сверстниц в странах Западной Европы и США [13, 25]. По данным шведских исследователей, распространенность курения среди де-вочек-подростков вдвое выше, чем среди мальчиков [26]. Таким образом, распространенность курения среди мальчиков Новосибирска остается высокой, превышая соответствующий показатель у сверстников в развитых странах. Растущая частота курения среди девочек Новосибирска согласуется с общемировыми тенденциями в женском курении, что диктует необходимость усиления антитабачной пропаганды с акцентом на девочек-подростков.
5. Сниженная физическая активность
среди подростков Новосибирска
Низкая физическая активность считается независимым фактором риска развития сердечнососудистых заболеваний [27]. Как один из мо-
* - Р < 0,01 относительно 1989 г.
Рис. 7. Пятнадцатилетние тренды количества сигарет, выкуриваемых в неделю подростками-курильщиками
Сниженная физическая активность (физические упражнения не более 2 час/нед)
1989 г. 1994 г. 1999 г. 2003 г.
Годы обследований Рис. 8. Пятнадцатилетние тренды СФА среди подростков Новосибирска
дифицируемых факторов, наряду с курением и диетой, гиподинамия находится в фокусе внимания специалистов превентивной медицины и является составной частью большинства профилактических национальных программ, направленных на улучшение здоровья населения [28].
Анализ пятнадцатилетних трендов физической активности у подростков Новосибирска показал, что половина мальчиков и около 70% девочек 14-17-летнего возраста не занимаются спортом и другими видами физических нагрузок помимо школьных уроков физкультуры (Рис. 8).
Процент девочек, освобожденных от уроков физкультуры, за 15-летний период увеличился в 3,3 раза (Рис. 9).
В группе физически активных школьников интенсивность занятий спортом составляла: у мальчиков — 10,5 часов, у девочек — 6,5 часов в неделю. За период с 1989 по 2003 гг. интенсивность занятий спортом и другими физическими
упражнениями, оцененная по количеству часов физической активности за неделю, достоверно снизилась, особенно среди девочек (Рис. 10).
Низкая физическая активность современных подростков отмечена и другими исследователями. Так, по статистическим данным Американской кардиологической ассоциации, только половина школьников старших классов интенсивно занимаются физкультурой и спортом, 33% подростков имеют слабую физическую подготовку [13, 27]. Данные Новосибирского НИИ гигиены подтверждают низкий уровень физической активности современного подростка, большую часть времени проводящего за компьютерными играми или просмотром телепередач, в сравнении с 1976 г. (из научного отчета Новосибирского НИИ гигиены за 2001 г.).
6. Связи и ассоциации факторов риска ИБС
у подростков
Связь уровней АД у обследованных подростков с некоторыми биологическими параметрами (рост, масса тела, ТКС, окружность грудной клетки, вес при рождении, ОХС крови и его фракции, антропометрические данные и АД родителей) изучена с помощью регрессионного анализа. Независимыми предикторами уровней САД оказались: у девочек — масса тела, вес при рождении и САД матери, у мальчиков — только масса тела. Для ДАД также получены сильные положительные связи с массой тела в обеих половых группах, а также с ОХС крови у девочек и ДАД матери.
На рисунке 11 показана связь высоких уровней АД и избыточной массы тела у подростков Новосибирска. Частота повышенных уровней АД (АГ+пред-АГ) среди лиц с ожирением (верхние 5% распределения индекса Кетле) оказалась в
100%
75%
50%
25%
%
Мальчики
100%
%
Девочки
□ Занимаются спортом помимо уроков физкультуры
□ Занимаются физкультурой в школе (2 час/нед.)
□ Освобождены от физкультуры
Освобождены
75%
50%
25%
Физкультура в школе
0%
1989 г. 1994 г. 1999 г. 2003 г.
Г оды обследований
Рис. 9. Структура физической активности у подростков Новосибирска, пятнадцатилетние тренды
0%
1989 г. 1994 г. 1999 г. 2003 г.
Г оды обследований
4,5 раза выше по сравнению с детьми, имеющими нормальную или сниженную массу тела.
Отрицательная связь веса при рождении с САД свидетельствует о том, что более низкий вес при рождении определяет более высокие уровни САД в дальнейшем и может быть предиктором артериальной гипертензии во взрослом периоде жизни. Эти факты подтверждают теорию Баркера о внутриутробном формировании риска ИБС и согласуются с данными ряда исследователей [29,30]. Независимая прямая связь уровней АД и массы тела объясняет снижение средних величин АД и частоты АГ у подростков за пятнадцатилетний период, связанное со снижением массы тела. Тесные корреляции избыточной массы тела и артериальной гипертензии как у взрослых, так и у детей описаны многими исследователями [11, 15, 31].
Оценка связей показателей липидного спектра крови у подростков с другими факторами риска атеросклероза проведена с помощью рег-
Интенсивность занятий спортом (часов в неделю)
Годы обследований
* - Р < 0,05; ** - Р < 0,001 относительно 1989 г.
Рис. 10. Количество часов в неделю, затрачиваемых на занятия спортом физически активными подростками (15-летние тренды)
рессионного анализа. Достоверные независимые ассоциации для ОХС получены с ДАД, индексом Кетле, толщиной кожной складки (ТКС) на плече, числом выкуриваемых сигарет в неделю; для ХСЛНП — с индексом Кетле, ТКС на плече; для ХСЛВП — с ТКС на плече и под лопаткой, числом сигарет в неделю.
Наличие прямых связей ОХС и ХСЛНП с индексом Кетле и отсутствие ассоциаций с ним ХСЛВП в некоторой степени объясняет снижение атерогенных липидов крови за 15 лет и изменение липидного профиля крови подростков в сторону меньшей атерогенности на фоне снижения весо-ростовых показателей. Ассоциации липидов крови и жировой массы тела подтверждаются достоверными коэффициентами регрессии ОХС и его фракций с ТКС на плече и под лопаткой. Выявленная нами отрицательная связь уровней ХСЛВП и курения у подростков согласуется с данными о негативном воздействии табака на антиатерогенную фракцию ХС [32].
Выводы
1. В период социально-экономических реформ в России произошли существенные изменения в распространенности основных факторов риска ИБС у подростков 14-17 лет г. Новосибирска.
2. Произошло достоверное снижение средних уровней общего ХС и ХСЛНП при определенной стабильности уровней ХСЛВП, что обусловило изменение липидного спектра крови у подростков в сторону меньшей атерогенности и снижение распространенности атерогенных дислипопроте-идемий.
3. Средние уровни САД снизились как у мальчиков, так и у девочек, средние значения ДАД снизились у мальчиков и не изменились у девочек. В целом частота пред-АГ и АГ у подростков за пятнадцатилетний период достоверно снизилась.
100% п ,
75%
50%
25%
10 25 50 75 90 95
Процентили индекса Кетле
Рис. 11. Частота повышенных уровней АД (АГ+пред-АГ) в зависимости от процентилей индекса Кетле у подростков
4. За период с 1989 по 2003 гг. значительно изменились показатели физического развития у подростков 14-17 лет г. Новосибирска: при практически не изменившемся среднем росте достоверно снизились средняя масса тела, индекс Кетле и окружность грудной клетки как у мальчиков, так и у девочек. Уменьшилась частота избыточной массы тела, в большей степени среди девочек.
5. Частота курения (не менее 1 сигареты в неделю) за пятнадцатилетний период среди мальчиков снизилась в полтора раза (с 45 до 27%), среди девочек — увеличилась с 19 до 27%, и к 2003 году распространенность курения среди мальчиков и девочек не различалась. Отмечена тенденция к омоложению курения.
6. Распространенность сниженной физической активности среди подростков Новосибирска оставалась высокой, особенно среди девочек, без существенных изменений за 15-летний период.
7. Выявлены выраженные ассоциации повышенных уровней АД и избыточной массы тела, а также достоверные прямые корреляции атеро-генных липидов крови с массой тела и обратные
— антиатерогенной фракции ХС с курением. Эти связи в некоторой степени объясняют снижение частоты атерогенных гиперлипидемий и АГ на фоне снижения весо-ростовых показателей у подростков за пятнадцатилетний период.
CARDIOVASCULAR RISK FACTORS AMONG ADOLESCENTS OF NOVOSIBIRSK: PREVALENCE AND SECULAR TRENDS
Denisova D.V., Zavjalova L.G.
Lipid disorders, arterial hypertension, cigarette smoking, overweight and physical inactivity are known risk factors of coronary artery disease. Control of the factors since adolescence may reduce cardiovascular morbidity and mortality in adulthood. Purpose of the study was to assess prevalence and trends of the cardiovascular risk factors among adolescent population in Novosibirsk during the reforms (1989-2003). Methods: Four cross-sectional surveys of representative samples of school children aged 14-17 in 1989 (656), in 1994 (620), in 1999 (626) and in 2003 (667) were carried out. Body mass index (BMI, kg/m2), systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), serum total cholesterol (TC), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) were measured. Self-report of smoking (1 cig/week and more) and physical inactivity (2 h/week and less) was obtained. Results: According to NCEP-peds criteria (1992), prevalence of high TC (200 mg/dl and more) during the period (19892003) significantly decreased from 22% to 8% (P
< 0,01) in males and from 32% to 17% (P < 0,05) in females. The similar trends were found in prevalence of high LDL-C (130 mg/dl and more) and low HDL-C (<40 mg/dl). LDL-C/HDL-C ratio decreased from 2,39 to 1,74 in boys and from 2,10 to 1,75 in girls (P < 0,01). According to the 4th Report of the NHBPEP Working Group (2004), prevalence of arterial prehypertension during the period was high in both gender groups with decreasing from 58% to 3б% (P < 0,01) in boys and from 31% to 23% in girls; arterial hypertension also decreased from 12% to б% in boys (P < 0,05) and from 1б% to 5% in girls (P<0,05). Frequencies of overweight (BMI 85th percentile from CDC-2000) in 19891999 decreased 3 times, but increased at 2003 again. Cigarette smoking rate in boys decreased from 45% in 1989 to 27% in 2003; at the same time the prevalence of girls’ smoking increased from 19 to 27%, in 2003 the smoking rate in boys and girls was equal (27%). Physical inactivity rate was high during the period in boys (49-55%) and girls (83-73%). Conclusion: Obtained data indicate on similar trends to reduction in classical CVD risk factors, and life style changes among Siberian adolescents during the period of socioeconomic reforms in Russia.
Литература
1. Оганов Р.Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в России: успехи, неудачи, перспективы / Р.Г. Оганов // Терапевтический архив. — 2004. — № б.
— С. 22-24.
2. Origin of atherosclerosis in childhood and adolescence / H.R. McGill Jr., C.A. McMahan, E.E. Herderick et al. // Am. J. Clin. Nutr. — 2000. — Vol. 72 (suppl). — P. 1307S-1315S.
3. Rationale to study the early natural history of heart disease: the Bogalusa Heart Study/ G.S. Berenson, W.A. Wattigney, W. Bao et al. // The American Journal of the Medical Sciences. — 1995. — Vol. 310. — Suppl. 1. — P. S22-S28.
4. Berenson G.S. Cardiovascular risk factors in children (Bogalusa Heart Study) / G.S. Berenson. — Oxford University Press, 1980. — 453 p.
5. Клиорин А.И. Атеросклероз в детском возрасте / А.И. Клиорин. — Л., 1981. — 192 с.
6. Gidding S.S. Preventive pediatric cardiology: tobacco, cholesterol, obesity, and physical activity / S.S. Gidding // Pediatric Clinics of North America. — 1999. — Vol. 4б. — № 2. — P. 253-2б2.
7. The health of youth: a cross-national survey / A. King, B. Wold, C. Tudor-Smith et al. // WHO regional publications, European series; № б9. — 199б. — 222 p.
8. Cardiovascular health in childhood: a statement for health professionals from the Committee on Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young (AHOY) of the Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association / C.L. Williams, L.L. Hay-man, S.R. Daniels et al. // Circulation. — 2002. — Vol. 10б.
— P. 143-1б0.
9. National Cholesterol Educational Program. Report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents // Pediatrics. — 1992. — Vol. 89 (Suppl).
— P. 525-584.
10. Epidemiological characteristics of lipid disorders and some other cardiovascular risk factors among schoolchildren in different geographical zones of the USSR / R.G. Oganov,
I.B. Tubol, D.V. Feizukhanova (Denisova) et al. // Cor et Vasa. — 1988. — Vol. 30. — № 4. — P. 248-256.
11. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics. — 2004. — Vol. 114. — P. 555-576.
12. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, 1999-2000 / C.L. Ogden, K.M. Flegal, M.D. Carroll et al. // JAMA. — 2002. — Vol. 288.
— P. 1728-1732.
13. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics. Youth and cardiovascular diseases statistics. — Dallas, Tex: American Heart Association; 2005.
14. Trends in serum lipid levels during 1980-1992 in children and young adults. The Cardiovascular Risk in Young Finns Study / K.V. Porkka, O.T. Raitakari, A. Leino et al. // Am. J. Epidemiol. — 1997. — Vol. 146. — P. 64-77.
15. Trends in Blood Pressure among Children and Adolescents / P. Muntner, J. He, J.A. Cutter et al. // JAMA. — 2004. — Vol. 291. — P. 2107-2113.
16. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков: методические рекомендации для врачей-педиатров. // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — 2003. — № 2. — Приложение 1.
17. Children in South Asia have higher body mass — adjusted blood pressure levels than white children in the United States / T.H. Jafar, M. Islam, N. Poulter et al. // Circulation. — 2005. — Vol. 111. — P. 1291-1297.
18. Александров А.А. Повышенное артериальное давление в детском и подростковом возрасте (ювенильная артериальная гипертония) / А.А. Александров // РМЖ. — 1997. — № 9. — С. 559-565.
19. Кучма В.Р. Руководство по гигиене и охране здоровья школьников / В.Р. Кучма, Г.Н. Сердюковская, А.К. Демин. — М.: Российская ассоциация общественного здоровья, 2000. — 152 с.
20. Сауткин М.Ф. Динамика физического развития студентов Рязанского Государственного медицинского
университета / М.Ф. Сауткин, Т.И. Толстова // Здравоохранение Российской Федерации. — 2000. — № 3.
— С. 53-54.
21. Styne D.M. Childhood and adolescent obesity: prevalence and significance / D.M. Styne // Pediatric Clinics of North America. — 2001. — Vol. 48. — № 4. — P. 254-273.
22. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2004 with chartbook on trends in the health of Americans. — Hyattsville, Md: 2004.
23. Reilly J.J. Prevalence of overweight and obesity in British children: cohort study / J.J. Reilly, A.R. Dorosty, P.M. Emmett // BMJ. — 1999. — Vol. 219. — P. 1039.
24. Малютина С.К. Десятилетние тренды и когорт-ное исследование конвенционных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в городской сибирской популяции: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук / С.К. Малютина. — Новосибирск, 2001. — 46 c.
25. Patterns of global tobacco use in young people and implications for future chronic disease burden in adults / C. Warren, N. Jones, M. Eriksen [et al.] // The Lancet.
— 2006. — Vol. 367. — P. 749-753.
26. RoduB. Tobacco use among Swedish schoolchildren / B.Rodu, S.Nasic, P.Cole // Tobacco Control. — 2005.
— Vol. 14. — P. 405-408.
27. Carnethon M.R. Prevalence and cardiovascular disease correlates of low cardiorespiratory fitness in adolescents and adults / M.R. Carnethon, M. Gulati, P. Greenland // JAMA. — 2005. — Vol. 294. — P. 2981-2988.
28. Потемкина Р.А. Подходы к оптимизации коррекции физической активности среди населения / Р.А. Потемкина // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2002. — № 3. — С. 20-23.
29. Relationship between birth weight and blood pressure in childhood / V. Yui, S. Buka, D. Zurakowski [et al.] // Am. J. Kidney Dis. — 1999. — Vol. 33. — № 2. — P. 253-260.
30. Поражение сердца и факторы риска перинатального периода при артериальной гипертензии у подростков / М.Я. Ледяев, И.Н. Бурзак, Т.А. Гниломедова [и др.] // Сибирский медицинский журнал. — 2005. — № 4. — С. 30-33.
31. Overweight, ethnicity, and the prevalence of hypertension in school-aged children / J.M. Sorof, D. Lai, J. Turner [et al.] // Pediatrics. — 2004. — Vol. 113. — P. 475-482.
32. Bondia P. Distribution of lipidic values in teenagers that smoke / P. Bondia // An. Esp. Pediatr. — 1997.—Vol. 46.
— № 3. — P. 245-251.
