CC BY
81
© Коллектив авторов, 2008 УДК: 616-053.5: 575.1: 616 -005.4
ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ШКОЛЬНИКОВ С СЕМЕЙНОЙ
отягощенностью ишемической болезнью
СЕРДЦА
Н.А. Федько, О.И. Галимова, О.А. Литвинова Ставропольская государственная медицинская академия
В настоящее время болезни сердечно-сосудистой системы, названные «болезнями цивилизации», занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности [6]. В России распространенность сердечно- сосудистой патологии как в детском, так и подростковом возрасте за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза. Перевод подростков 15-17 лет под наблюдение в педиатрическую сеть повлек за собой необходимость активного дополнительного выявления ранних признаков заболеваний сердца [11].
Основной причиной смертности среди всех групп сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Как известно, морфологическую основу ИБС в большинстве случаев составляет коронарный атеросклероз (КА), истоки которого начинаются в детском возрасте, а начальные стадии, как правило, протекают бессимптомно [2,9]. Сегодня не подлежит сомнению, что профилактика
- одно из самых важных направлений в борьбе за здоровое человеческое сердце.
Значимым достижением современной кардиологии является выделение комплекса факторов риска, способствующих развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца. Морфологические данные о раннем становлении атеросклеротического процесса, а также тот факт, что многие управляемые факторы риска поддаются профилактическому воздействию, позволили концепцию предикторов атеросклероза в настоящее время экстраполировать на детский возраст [1,6].
Результаты эпидемиологических исследований показали, что артериальная гипертензия является «большим», основным фактором риска ИБС [2,5,7]. Вместе с тем, по данным некоторых исследователей, значения систолического артериального давления тесно коррелируют с уровнем общего холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), диастолического - с уровнем ТГ и отрицательно с ХС ЛПВП [6].
Избыточная масса тела - распространенное явление в современной детской популяции. Для детей так же, как и для взрослых, характерна тесная взаимосвязь избыточной массы тела с артериальной гипертензией [8]. Сочетание этих факторов увеличивает риск воз-
никновения КА в более старшем возрасте. На развитие избыточной массы тела, как известно, оказывает влияние наследственная предрасположенность, недостаточный уровень физической активности и повышенное калорийное питание [6].
Одним из важнейших факторов риска развития болезней системы кровообращения и самой распространенной вредной привычкой считается курение. Известно, что функциональные изменения в сердечнососудистой системе, обусловленные воздействием курения, в дальнейшем становятся стойкими и приводят к развитию ряда заболеваний [5]. Непосредственное повреждающее влияние, как полагают, оказывают входящие в состав табачного дыма никотин, бензопирен и окись углерода. Доказано, что в результате действия никотина на сердечно-сосудистую систему повышается частота сердечных сокращений, увеличивается выделение надпочечниками адреналина - гормона, оказывающего на капилляры констрикторное влияние, что в свою очередь может приводить к стойкой артериальной гипертензии, снижению систолического объема крови и в итоге к ишемии миокарда [4,6].
Недостаточный уровень физической активности рассматривают как один из важнейших неблагоприятных компонентов образа жизни. В современной детской популяции гиподинамия занимает одно из ведущих мест среди других факторов риска. Для детей с повышенной физической активностью характерны более низкая масса тела, значительно меньшая частота ожирения. В детском возрасте регулярные физические тренировки оказывают больший позитивный эффект, чем у взрослых, способствуя благоприятному развитию сердечно-сосудистой системы [5].
По данным Американской ассоциации кардиологов оптимальной считается физическая нагрузка продолжительностью 5-6 часов в неделю. Критерием малоподвижного образа жизни считается нагрузка менее 3 часов в неделю, которая при нынешней занятости детей в образовательной сфере является наиболее реальной.
К «большим» факторам риска ИБС относят гипер-холестеринемию (ГХС) [3]. Известно, что атероген-ными свойствами обладает холестерин, входящий в состав липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)
Таблица 1
Показатели АД у подростков с семейной отягощенностью коронарным атеросклерозом
Мальчики Девочки
Возраст, годы п САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт. ст. Возраст, годы п САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.
11-13 11 118,7 ± 1,6 81,6±1,3 11-13 9 117,6± 1,4 80,9 ±1,6
14-17 15 126,1± 1,8* 84,1 ±1,7 14-17 13 118,6± 1,3* 84,2,±1,3
* - р< 0,05 при сравнении показателей у мальчиков и девочек соответствующего возраста.
и очень низкой плотности (ХС ЛПОНП). ХС ЛПВП, напротив, обладает антиатерогенными свойствами. В связи с этим для оценки атерогенного риска недостаточно выявлять только наличие ГХС. Необходимо определять распределение холестерина по фракциям липопротеидов. Коэффициент атерогенности (КАт)
- отношение содержания ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП к его содержанию в ХС ЛПВП - дает объективное представление о распределении холестерина по его фракциям [10]. Гипертриглицеридемия (ГТГ) имеет меньшее значение в качестве предиктора ИБС, чем ГХС, однако роль её возрастает при сочетании с другими факторами риска [5].
Важным вопросом при определении факторов риска ишемической болезни сердца у детей являются данные об их устойчивости в дальнейшей жизни. Подтверждением значения концепции факторов риска у детей для предсказания развития патологического процесса в будущем является высокая частота случаев ИБС у родственников с гиперхолестеринемией, ги-пертриглицеридемией и артериальной гипертензией, а также относительная устойчивость факторов риска в течении жизни [6].
В связи с этим целью нашего исследования явилось установление характера и частоты основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ФР ССЗ) у школьников 11-17 лет с семейной отягощенностью ИБС.
Материал и методы. В 2007 г. в рамках городской программы «Образование и здоровье» было проведено многоэтапное исследование: с помощью скрининг-анкеты опрошено 2840 школьников 11-17 лет четырех общеобразовательных школ г. Ставрополя. Скрининг-анкетирование позволило выявить семьи, родители в которых страдают ИБС. В итоге была сформирована группа из 342 школьников с семейной отягощенностью КА по линии матери и/или отца. В процессе исследования было установлено, что в 62 семьях у одного из родителей: 39 (62,9%) отцов в возрасте от 39 до 57 лет (средний возраст 46,4±0,7 лет) и 23 (37,1%) -матерей в возрасте от 38 до 53 лет (средний возраст 42,8±0,4 лет) имелась отягощенность сердечно-сосудистой патологией. Эти родители хотя бы однократно находились на стационарном лечении с диагнозом стабильная стенокардия напряжения 18 (29%) пациентов, нестабильная стенокардия - 34 (54,8%), инфаркт миокарда 10 (16,2%). Обследование и лечение родители проходили в кардиологическом или инфарктном отделениях ГУЗ №3 г. Ставрополя; в кардиологических отделениях №1 или №2 ГУЗ «Ставропольского краевого клинического кардиологического диспансера». Диагноз ИБС устанавливался по данным анамнеза, клинического обследования, биохимического исследования крови (холестерин, липидный спектр), ЭКГ, суточного мониторирования, эхокардиографии; отдельным пациентам выполнялась коронароангиогра-фия. В 280 наблюдавшихся семьях 176 (62,9%) отцов и 104 (37,1%) матери состояли на учете в поликлини-
ках г. Ставрополя с диагнозами стабильная стенокардия напряжения (76,7%) и нестабильная стенокардия (23,3%). У этих пациентов диагноз базировался на данных анамнеза, изучения липидного спектра крови, ЭКГ в различных вариациях, включая суточное монито-рирование и нагрузочный тест.
На следующем этапе исследования осуществляли опрос родителей выделенных 342 детей с помощью расширенной анкеты, которая включала вопросы, касающиеся особенностей антенатального, интрана-тального и раннего неонатального периодов развития ребенка, характера и частоты заболеваний, перенесенных на протяжении жизни. Путем опроса уточняли характер питания в семьях и особенности образа жизни ребенка. Проводилось анонимное анкетирование школьников на предмет курения.
Отклик составил 93% (возвращено 318 анкет от 192 мальчиков и 126 девочек).
В последующем в школах проводился объективный осмотр детей, который включал антропометрию (рост, масса тела) и, как минимум, двукратное измерение артериального давления (АД) ртутным сфинго-манометром. Измерение АД проводили с интервалом в 3 минуты на одной и той же руке, если показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) различались более чем на 5 мм рт. ст., то проводилось дополнительное измерение АД. Критерием включения обследованных в группу пациентов с артериальной гипертензией (АГ) являлось не менее, чем трехкратные эпизоды высоких цифр АД по данным анамнеза и объективного осмотра (более 95-го перцентиля кривой распределения АД по полу, возрасту и росту). В эту группу включались лишь пациенты с эссенциальной АГ и исключались - с симптоматической АГ.
В результате обследования были сформированы 3 группы детей:
- I группа (низкий риск развития КА) - 119 (38,4%) (61 мальчик и 58 девочек) - дети, не имеющие дополнительных ФР кроме отягощенного семейного анамнеза.
- II группа (средний риск развития КА) - 104 (32,4%) ребенка (64 мальчика и 40 девочек) - дети с семейной отягощенностью ИБС, имеющие дополнительно 1 -2 ФР ССЗ.
- III группа (высокий риск развития КА) - 95 (29,2%) (67 мальчиков и 28 девочек) - дети с семейной отягощенностью ИБС, имеющие дополнительно 3 и более Фр ССЗ.
В дальнейшем у 37 детей из трех групп (у 10 человек !-й , у 13 - И-й и у 14 - Ш-й групп) изучали показатели липидного спектра крови (ОХС, ХС ЛПВП, ТГ). Кровь для биохимического исследования брали путем венепункции натощак. Накануне исследования школьникам рекомендовали в течении 3-х дней исключить из питания продукты богатые жирами - яйца, сыр, масло, жирное мясо.
Концентрацию ОХС, ТГ, ХС ЛПВП в плазме крови
Таблица 2
Показатели липидного спектра у подростков с семейной отягощенностью коронарным атеросклерозом
Показатели I-я группа II-я группа III-я группа
n M±m n M±m n M±m
ОХС, ммоль/л 10 3,98 ± 0,13 13 4,08 ±0,07 14 4,96±0,13
ХС ЛПВП, ммоль/л 10 1,39 ±0,01 13 1,36 ±0,03 14 1,24± 0,07
ТГ, ммоль/л 10 0,76 ± 0,15 13 0,79 ± 0,07 14 0,86 ±0,13
КАт 10 1,92± 0,03 13 2,18± 0,15 14 2,83 ±0,15
определяли энзиматическим колориметрическим методом с помощью наборов фирмы «Vital Diagnostic» (Россия) на полуавтоматическом биохимическом анализаторе STAT - FAX. Производили расчет КАт
Для статистической обработки результатов исследования применялись компьютерные программы Microsoft Excel, пакеты программ Statistika и «Biostat».
Результаты и обсуждение. К числу наиболее распространенных ФР ССЗ отнесли артериальную гипертензию (АГ), избыточную массу тела, гиподинамию, курение, дислипидемию.
Артериальная гипертензия отмечалась у 48 (15,1%) детей - 26 мальчиков и 22 девочек в возрасте 11-17 лет с семейной отягощенностью ИБС. Уровень САД был достоверно выше (р<0,05) у мальчиков в сравнении с девочками в возрасте 14-17 лет (126,1±1,8 мм рт.ст. и 118,6±1,3 мм рт.ст. соответственно).
Достоверного различия показателей САД у девочек и мальчиков в возрасте 11-13 лет выявлено не было. Не выявлено и достоверных поло-возрастных различий в показателях ДАД (табл. 1).
Как известно, избыточная масса тела, в качестве одного из основных ФР ССЗ у подростков диагностируется при индексе массы тела (ИМТ) равном или большем 25 кг/м2 , а ожирение - при ИМТ равном или большем 29 кг/м2 .
Из 318 обследованных школьников 47 (14,8%) детей (29 мальчиков и 18 девочек) имели избыточную массу тела и у 9 (2,8%) (4 мальчика и 5 девочек) отмечалось ожирение 1 степени. Причем высокий ИМТ отмечен чаще в группе детей с совокупностью 3-х и более ФР развития сердечно- сосудистой патологии.
Анализ характера и качества питания исследуемых позволил выявить, что у 50 (84,7%) детей с избыточной массой тела и ожирением ежедневно в рационе встречались продукты быстрого приготовления (пицца, хотдог, хлебо-булочные изделия), мясные и, реже, рыбные продукты, а употребление овощей и фруктов сведено до минимума (1-2 раза в неделю).
При анонимном анкетировании была выявлена относительно высокая частота курящих школьников - 72 (22,6%) (54 мальчика и 18 девочек), средний возраст детей составил 15,2±0,7 лет. Доказано, что риск возникновения коронарного атеросклероза у курильщиков тем выше, чем больше они употребляют сигарет в день. Среднее количество выкуренных сигарет в день у мальчиков составил 8,2±1,6 у девочек - 6,2±1,3 (р< 0,05).
Анализ образа жизни обследуемых выявил, что из 318 детей лишь 43 (13,5%) систематически посещали занятия физической культуры и занимались в спортивных секциях; 213 (67,3%) школьников посещали только занятия физической культуры в школе и 62 (19,2%) ребенка не посещали занятия физической культуры по различным причинам.
При сравнении биохимических показателей крови у детей 3-х групп выявлено, что показатели ОХС
были достоверно выше в Ш-й группе (4,96±0,13 ммоль/л) в сравнении со 11-й (4,08±0,07 ммоль/л) и с I -й (3,98±0,13 ммоль/л, р< 0,05). Достоверного различия уровня ОХС в 1-й и 11-й группах обследованных выявлено не было. Сравнение уровня ХС ЛПВП показало, что чем выше совокупность ФР ССЗ, тем ниже его показатели (табл. 2).
У обследованных детей из трёх групп достоверных отличий в показателях ТГ не отмечалось. Более высокое значение КАт отмечалось у детей Ш-й группы - как в сравнении со 11-й (2,83±0,15 ммоль/л и 2,18±0,15 ммоль/л соответственно), так и в сопоставлении с 1-й группой (1,92±0,03 ммоль/л , р< 0,05) (табл. 2).
Таким образом, предпосылки для формирования атеросклероза заложены с детства, поэтому, начиная с раннего возраста, необходимо проведение мероприятий, направленных на снижение риска последующего развития атеросклероза. Это прежде всего образовательные программы, предусматривающие формирование социально-поведенческого стереотипа, организация здорового питания, повышение уровня физической активности, отказ от вредных привычек.
Необходимость своевременного выделения у подростков групп риска по развитию ИБС, заключается не только в проведении первичной профилактики атеросклероза, но и в оценке отдаленного прогноза сердечно-сосудистых осложнений. В группу особого внимания педиатров должны включаться дети с семейной отягощенностью ИБС для раннего выявления артериальной гипертензии, избыточной массы тела, дислипидемии.
Выводы
1. У 61,6% школьников семейная отягощенность ИБС сочеталась с другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как АГ, избыточная масса тела, гиподинамия, курение, гиперхолисте-ринемия и дислипидемия.
2. Полученные сведения о характере и частоте ФР ССЗ у школьников с семейной отягощенностью коронарным атеросклерозом свидетельствуют о том, что большинство детей относятся к группе среднего (32,4%) и высокого (29,2%) риска развития ССЗ.
Литература
1. Акимова, Е.В. Пятилетняя динамика основных факторов риска развития ишемической болезни сердца среди неорганизованного населения Тюмени / Е.В. Акимова, В.В. Гафаров, В.А. Кузнецова // Терапевтический архив. - 2005. - №9.
- С. 31-35.
2. Борисов, К. Факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний и их возможная коррекция в условиях поликлиники / К. Борисов, С. Гу-
рак // Врач. - 2005.- №11. - С. 38-40.
3. Волкова, Т.Ю. Содержание двойных связей и липидов сыворотки крови у здоровых людей и пациентов с гиперлипидемией / Т.Ю. Волкова, М.Г Творогова, В.Н. Титов [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003.- №11. - С.10-12.
4. Иоффина, О.Б. Роль и значение табакокурения в заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения в современной России / О.Б. Иоффина, В.И. Харченко, А.С. Акопян // Терапевтический архив. - 1999. - №1. - С. 69-73.
5. Кисляк, О.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у подростков с артериальной гипертензией / О.А. Кисляк, Г.И. Сторожаков, Е.В. Петрова [и др.] // Педиатрия. - 2003.- №2. - С. 16-20.
6. Леонтьева, И.В. Факторы риска атеросклероза и ишемической болезни сердца у детей и подростков, подходы к профилактике / И.В. Леонтьева.-Москва, 2004. - 59 с.
7. Лещинский, Л.А. Артериальная гипертония и ишемическая болезнь сердца: клинико-эхокардиографические аспекты / Л.А. Лещинский, Б.Л. Мультановский, С.Б. Пономарев, А.Г. Петров //
Клиническая медицина. - 2003. - №11. - С. 42-26.
8. Мартынова, А.Г. Артериальная гипертония и масса тела. Решенные и нерешенные проблемы / А.Г Мартынова, А.И. Кодочигова, В.Ф. Киричук, А.А. Ермолаев // Клиническая медицина. - 2005. - №8.
- С. 32-36.
9. Оганов, РГ. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине ХХ столетия: тенденции, возможные причины, перспективы / РГ. Оганов, Г.Я. Масленникова // Кардиология. - 2000. - №6. - С. 4-8.
10. Петухова, С.В. Уровень продуктов перекисно-го окисления липидов в липопротеидах низкой плотности у подростков с гиперхолестеринемией и их родителей / С.В. Петухова, Д.В. Денисова, Ю.И. Рагино [и др.] // Педиатрия. - 2005. - №2.
- С. 27-33.
11. Школьникова, М.А. Современные тенденции сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у детей в Российской Федерации; структура сердечной патологии детского возраста / М.А. Школьникова, Г.Г. Осокина, И.В. Абдулатипова // Кардиология. - 2003. - №8. - С. 4-8.
ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ CARDIOVASCULAR RISK FACTORS
ЗАБОЛЕВАНИЙ У ШКОЛЬНИКОВ С СЕМЕЙНОЙ IN SCHOOLCHILDREN WITH FAMILY
отягощенностью ишемической болезнью cases of ischemic heart disease
СЕРДЦА
Н.А. ФЕДЬКО, О.И. ГАЛИМОВА, О.А. ЛИТВИНОВА
Проведен анализ характера и частоты основных ФР ССЗ у школьников с семейной отягощенностью ИБС. По результатам анкетирования выявлено 342 ребенка с семейной отягощенностью. При углубленном обследовании этих детей (уточнение характера питания и образа жизни, анонимное анкетирование на предмет курения, объективный осмотр с измерением АД и данными антропометрии, определение общего холестерина и липидного спектра крови) были сформированы 3 группы: I группа - 119 (38,4%) (61 мальчик и 58 девочек) - с низким риском развития КА (с семейной отягощенностью ИБС и отсутствием дополнительных ФР ССЗ). II группа - 104 (32,4%) ребенка (64 мальчика и 40 девочек) - со средним риском развития КА (с семейной отягощенностью ИБС и дополнительно 1-2 ФР ССЗ). III группа - 95 (29,2%) (67 мальчиков и 28 девочек) - с высоким риском развития КА (с семейной отягощенностью ИБС и 3 и более ФР ССЗ).
Полученные сведения о характере и частоте ФР ССЗ у школьников с семейной отягощенностью ИБС свидетельствуют о том, что большинство детей относятся к группе среднего и высокого риска развития ССЗ, что заставляет оптимизировать семейные профилактические программы.
Ключевые слова: семейная ИБС, школьники, факторы риска, липиды крови
FEDKO N.A., GALIMOVA O.I., LITVINOVA O.A.
The analysis of the main cardiovascular (CV) risk factors (RF) (diet, life style, smoking, blood pressure, anthropometry, cholesterol and blood lipids) in 342 children with family cases of ischemic heart disease (IHD) allowed to revealed 3 groups with low, moderate and high CV risk. The most of examined children had moderate or high CV risk. Thus, the prophylactic family programs need to be improved.
Key words: family IHD cases, schoolchildren, risk factors, blood lipids
