CC BY
13
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
25
Табл. №7
Число койко-дней 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 24 25 254
Число больных 8 17 43 22 36 22 14 5 6 12 1 3 3 3 1 1 1 1 1 200
Всего 24 68 215 132 252 176 126 50 66 144 13 42 45 48 17 19 20 24 25
желчного пузыря из места раны 1-го троакара. Поэтому мы, в большинстве случаев предпочитаем удаление желчного пузыря из места 2-го 10 мм троакара.
У одного больного на 3 сутки в следствие острой тонкокишечной непроходимости и у одного больного на 4 сутки в следствии желчного перитонита была произведена релапаротомия.
В таблице №7 представлено число койко-дней больных.
Как видно из таблицы № 7 большинство больных были выписаны домой в течении одной недели. Однако наблюдались случаи нахождения на стационарном лечении в течении 2-3 дней.
В этой группе больных, среднее койко-дней составило 7,53~7±1 день.
Таким образом: Из 200 больных подвергшиеся ЛХЭ, 24 больных 12%-мужчины, 176 больных 88%- женщины, соотношение встречаемости ЖКБ между мужчинами и женщинами составили 1:8.
26% больных обращались по направлению из поликлиник, 74% самообращением. 53 больных (26,5%) до 1 года, 114 больных (57%) от 1 до 5 лет, 43 больных (21,5%) больше 5 лет страдали ЖКБ. Из них 95 больных (47,5%) находились под наблюдением у врача, а 105 больных (52,5%) не находились под наблюдением. В этой группе наблюдалось 83 случая различных осложнений и сопутствующих заболеваний. 94 больных (47%) в предоперационном периоде совместно с обследованиями получали консервативное лечение, 106 больных были подвержены операции без консервативного лечения.
147 больным (73,5%) был выставлен диагноз хронический калькулёзный холецистит, 3 больным (1,5%) хронический каль-кулёзный холецистит совместно с полипозом желчного пузыря и 50 больных 25% острый калькулёзный холецистит.
3 больным использовалось 3 троакара, 192 больным 4 троакара и 5 больным 5 троакаров 5 мм. Из них второй обязательно должен быть 10 мм.
30 больным 15% пневмопери-тонеум создавался с помощью иглы Veress, 170 больным 85% открытым способом. В нашей клинической практике в результате постановки
троакаров осложнений не наблюдалось. У 122 больных (61%) желчный пузырь удалялся из раны ниже пупка, у 78 больных (39%) из места раны второго троакара. Из места раны второго троакара только у 8 больных желчный пузырь удалялся с помощью контейнера. У 70 больных (35%) при удалении желчного пузыря контейнер не использовался.
Средняя продолжительность операции при ЛХЭ составило 74,1 мин.~1 час14 мин. У 10 больных наблюдалось интраопе-рационное осложнение, у 4 больных (2%) переход на открытый метод (конверсия).
В раннем послеоперационном периоде у 6 больных (3%) наблюдалось нагноение раны ниже пупка, у 2 больных 1 % в следствие острого перитонита производилась релапаротомия. Среднее койко-дней составило 7,53~7±1 день. Летальность не наблюдалась.
Список литературы:
1. B.A.Agayev "Carrahi xastaliklar"2008
2. Co§qun Polad "Laparoskopik carrahi".Nobel tip kitabevlari-2008.407 sah.
3. Ветшев П.С., Шулутко А.М. и др./Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии/ Хирургия,8,2005.
4. Гальперин Э.И., Ветшев П.С./Руководство по хирургии желчных путей/2006.
5. Галлингер Ю.И., Пшоишн А.Д./Лапароскопическая холецистэктомия.М.: Медицина.1994.
6. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Бурова В.А., Хоконов М.А., Балкизов З.З./Лечение калькулёзного холецистита и его осложнений/Хирургия, 10, 2003
7. Рустамов Г.А/Минимальная инвазивная терапия. Баку. Гис-мет. 200г. 104 стр.
8. AfdhalN/ Diseases of the gallbladder and bile ducts. In: Goldman L, Ausiello D, eds.Cecil Medicine. 23 rd ed. Philadelphia, Pa: Sauders Elsevier; 2007:chap 159.
Киста поджелудочной железы (ПЖ) осложненная профузным кровотечением в просвет желудка
Шомиров С. С.
Главный хирург УЗ Атырауской области, зав.хирургическим отделением обл.больницы
Киста поджелудочной железы (от греч. куБ^Б — пузырь) — патологическая полость, возникшая в ткани поджелудочной железы (ПЖ), содержащие панкреатический секрет и тканевой детрит.
Кисты ПЖ разделяют на врожденные — истинные и приобретенные —ложные, псевдокисты. Истинные кисты имеют внутреннюю эпителиальную выстилку. Стенки ложных (псевдокист) лишены такой выстилки и состоят из фиброзной ткани.
Причины приобретенных (псевдокист) кист — острый и хронический панкреатит, травма ПЖ и ее протоков, кровоизлияния в паренхиму ПЖ. При остром панкреатите кисты образуются на месте очагов некроза паренхимы железы и в парапанкреа-тической клетчатке.
Кисты ПЖ в клинической практике встречаются относительно редко, но последние годы число их значительно возросло.
В своей статье мы не будем останавливаться на клинической картине кисты поджелудочной железы, которая подробно описана в многих литературных источниках. В своей статье хотел подробнее остановиться на редком осложнении кисты ПЖ, как кровотечение.
Кровотечение является главным и грозным осложнением,
которое требует экстренного вмешательства. Частота кровотечений при кистах составляет от 1.9 (П.В.Лыс,1978) до 11% (МегсаС1г,1976). По данным Атырауской областной больницы за последнее 3 года было пролечено 541 больных с кровотечением из ЖКТ. Только у 2-х пациентов причиной кровотечения была киста ПЖ, что составляет 0,3%. Основным источником кровотечения являлась селезеночная артерия, а именно ложная аневризма в следствие острого или хронического воспалительного процесса. Ложная аневризма селезеночной артерии является нечастым (от 1,2 до 7,5%), но крайне опасным осложнением. Ложную аневризму у больного можно заподозрить при появлении кровотечения из верхних отделов ЖКТ без явной причины.
Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана М. ВеаиББ1ег в 1770 г.
Различают несколько видов кровотечения в кисты ПЖ: 1) ограниченные полостью кисты; 2)с последующим прорывом в просвет полого органа и возникновением желудочно-кишечного кровотечения; 3)в кисту и из нее - в протоки ПЖ и в двенадцатиперстную кишку и 4)в кисту с последующим ее разрывом и возникновением внутрибрюшного кровотечения.
26
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
Острые массивные кровотечения часто осложняются клинической картиной геморрагического шока. Нередко среди полного благополучия у больного появляется слабость, головокружение, звон в ушах, кожные покровы бледнеют, покрываются холодным липким потом. Пульс становится частым и нитевидным, дыхание поверхностным. Систолическое артериальное давление падает на некоторый срок ниже 80 мм рт. ст. Общая слабость бывает выражена настолько резко, что больной с трудом отвечает на вопросы. Причина необычайной слабости и обморока становится очевидной только после появления кровавой рвоты и дегтеобразного стула.
Кровавая рвота в большинстве случаев возникает вскоре после начала профузного кровотечения. Цвет рвотных масс зависит от скорости кровотечения, как правило кровотечение бывает профузным, в следствие чего рвота с кровью алого цвета. Особенностью кровотечения при ложных аневризмах селезеночной артерии с опорожнением в желудок является именно рвота полным ртом, массивное, которое часто самостоятельно и быстро останавливается даже без каких либо вмешательств. Еще одной особенностью этого вида кровотечения является отсутствие явного эндоскопического источника кровотечения. Кровотечение при аневризмах СА имеет тенденцию к рецидиву с интервалом 3-4 дня. Это связано тампонадой полости кисты сгустками крови, а по мере гемолиза сгустка крови возобновление кровотечения. Именно такую картину мы наблюдали в своих клинических случаях, у обоих больных.
В экстренной хирургии, когда кровотечение требует неотложных вмешательств, из-за трудности диагностики допускается разного рода тактические и технические ошибки. Как правило, эндоскопия не дает полноценной информации об источнике, а возобновляющее кровотечение вынуждает хирурга идти на оперативное вмешательство на основе обще принятых тактических установок. Некоторые из описанных выше заболеваний настолько редко встречаются, что вероятность обнаружения их у больного меньше, чем вероятность пропуска более прозаического повреждения. Такие осложнения до того редки, что некоторые хирурги упорно не верят в вероятность таких осложнении. Вследствие чего больные подвергаются релапаротомиям и даже неоднократно.
Ниже приведенные случаи являются примером неосведомленности и отсутствие настороженности у хирургов в отношение таких осложнении.
Оба больных поступили с явлениями состоявшегося кровотечения и острой постгеморрагической анемии. Эндоскопическая картина верхних отделов ЖКТ скудная, и не указывает на какие либо четкие источники кровотечения. В одном случае указывают на эрозию-язву субкардиального отдела желудка. У обоих пациентов нет язвенного анамнеза.
Типичной картиной в обоих случаях являлись повторные и профузные кровотечении через 3-4 дня от момента поступления в стационар, которые вынуждали хирургов идти на экстренную операцию. Типичный ход операции гастротомия, ревизия желудка и 12 перстной кишки не дает четких источников кровотечения и операция заканчивается ушиванием эрозии-язв по данным
Рис.1. Макропрепарат: а) киста ПЖ; б) аневризма селезеночной артерии; в)селезенка.
эндоскопии сделанной перед операцией. В послеоперационном периоде кровотечение возобновилось на 3-4 сутки, причем про-фузное, которое останавилось быстро. Неоднократный рецидив кровотечения вынуждал на релапаротомию. В одном случае двукратно, в другом однократно. Только тщательный сбор анамнеза, дополнительные методы обследования между эпизодами кровотечения и интраоперационная тщательная и полноценная ревизия помогает найти истинный источник кровотечения. В обоих случаях источниками кровотечения являлись кисты ПЖ, осложненные аневризмой селезеночной артерии с фистулой в просвет желудка, которая была не замечена во время первых операции. В первом случае операция закончилась ушиванием стенки сосуда, а в другом резекцией хвоста ПЖ вместе с селезенкой. На рисунке видна аневризма селезеночной артерии(б), интимно спаянная со стенкой кисты.
В обоих случаях пациенты выписаны с благоприятным исходом.
Выводы:
1) кровотечение из кисты ПЖ в просвет ЖКТ является очень редкой патологией, по нашим данным 0,3% в связи с чем диагностика крайне сложна;
2) характеризуется отсутствием четких эндоскопических признаков источника кровотечения;
3) высокой массивностью;
4) имеет тенденцию к самостоятельной остановке, даже без применения гемостатиков;
5) межрецидивный период обычно составляет 3-4 дня;
6) наиболее приемлемой операцией является радикальное удаление кисты ПЖ с источником кровотечения.
