CC BY
14
// Новости науки и техники. Сер.Медицина. Реаниматология. Ин-тенс.терапия. Анестезиология. /ВИНИТИ. 2002. - №4. - С.8-12.
6. Мальцева Л.А., Мосинцев Н.Ф., Аникеева Л.Ф. и др. Шкала оценки гастроинтестинальной недостаточности у пациентов с критическим состоянием. // Вестник интенс. терапии, 2010. - №1. - С.18-20.
7. Мусаева Т.С., Заболотских И.Б. Ранняя инфузионно-трансфузионная терапия тяжелого сепсиса и септического шока (аналитический обзор литературы).//Вестник интенс. терапии, 2009. - №2. - С.28-36.
8. Плоткин Л.А., Подкорытов И.Л., Габбасова Л.А. и др. Абдоминальный сепсис /Под ред. профессора Бордуновского В.Н. - Челя-
бинск, 2001. - 127 с.
9. Рудное В.А. Базисный комплекс интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока с учетом современных рекомендаций (сообщение второе) //Вестник анест. и реан, 2010. - Т. 7, №3. - С. 42-51.
10. Современные клинические рекомендации по антимикробной терапии. Рекомендации по ведению пациентов с тяжелым сепсисом
и септическим шоком. / Р.Ф. Деллинжер, Ж.М. Карле, Г. Мазур и др. Выпуск 2. - Смоленск: МАКМАХ, 2007. - С. 6-48. Ertel W. Insidence and clinical pattern of the abdominal patients with severe abdominal and/or pelvis trauma / W. Ertel, A. Oberholzer, A. Platz et.al. //Crit. Care Med. - 2000. - Vol.28, №3. - P.1747-1753.
Результаты клинических наблюдений над больными, подвергшихся лапароскопической холецистэктомии
Ширинов З.Т., Идрисов Ф.С.
Научно-хирургический центр им. акад. М.А. Топчибашева. Баку. Азербайджан
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) широко распространена во всём мире, в том числе и в Азербайджане. В среднем 10% населения страдают этим заболеванием [1,3,4].
Операции холецистэктомии обычно выполняются двумя методами: открытым, классическим, и лапароскопическим. Во всём мире 90% всех операций выполняются лапароскопическим методом, 10% открытым, классическим методом. В Азербайджанской Республике, в том числе и в нашей клинике, всего 20% всех операций выполняются лапароскопическим методом [1,6,8].
Впервые в 1985 году немецкий хирург Erich Muche выполнил лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ)[2]. Не зная друг о друге в 1987 году французский хирург Phillipe Mouret со своими сотрудниками и в 1988 году в США Eddie Reddik и Douglas Oulsen выполнили ЛХЭ [4]. В России впервые ЛХЭ была произведена Ю.И. Галлингером, а в Азербайджане ГА.Рустамовым [5,7].
Материалы и методы исследования
Для сравнительного анализа открытых - классических и лапароскопических методов в Научном Центре Хирургии им. Акад. М.А. Топчибашева в отделении хирургии печени, желчевыводящей путей и поджелудочной железы были изучены результаты 500 больных подвергшиеся холецистэктомии. Эти больные были разделены на 3 группы. I группа -200 (40%) больных подвергшиеся холецистэктомии открытым - классическим способом, II группа -200 (40%) больных подвергшиеся холецистэктомии лапароскопическим способом и III группа -100(20%) больных подвергшиеся холецистэктомии открытым «мини» разрезом.
Мы хотим ознакомить вас с результатами II группы 200 больных подвергшихся холецистэктомии лапароскопическим методом. В таблице №1 представлено разделение больных по полу и возрасту.
Табл.№1
--Возраст Пол \ <20 21-40 41-60 61-75 >75
Всего
Мужчины 8 13 1 1 24
Женщины 4 63 84 24 1 176
Всего 4 71 97 25 2 200
(2%) (35,5%) (48,5%) (12,5%) (1%)
В этом клиническом материале встречаемость ЖКБ между женщинами и мужчинами составило 1:8 . Их них трудоспособного населения в возрасте 20-60 лет составило 176 больных
(86%).
В результате изучения поступления больных были выявлены, что 26% поступили по направлениям из поликлиник, 74% поступили самообращением. При ретроспективном анализе историй болезни было изучено продолжительность заболевания. В таблице №2 эти данные нашли своё отражение.
Табл. 2.
Время заболевания до 1 года от 2 до 5 лет больше 5 лет
Число больных n % n % n % Всего
53 26,5 114 57 43 21,5 200
Как видно из таблицы №2, 53 больных (26,5%) до 1 года, 114 больных 57% от 1 до 5 лет, 43 больных (21,5%) больше 5 лет страдали ЖКБ. В этой же группе так же отмечены больные, страдающие ЖКБ больше 20 лет.
Следуя анамнестическим данным 95 больных (47,5%) находились под наблюдением у врача, 105 больных не находились под наблюдением.
Всем больным (100%) проводилась ультрасонография (УЗИ). 3 больным (1,5%) для более полной информации о желчном протоке проводилась компьютерная томография (КТ), а 200 больным (100%) были произведены исследования с помощью рентген-телевизионной установки Рентгеноскопические исследования органов грудной полости, были произведены больным в 100% случаях электрокардиографические исследования (ЭКГ), 64(32%), рентген-контрастные исследования желудочно-кишечного тракта, 120 (60%) больным эндоскопическое исследование и РИ-метрия желудка с помощью аппарата «АГМ-03-Ацидогастрометр» российского производства.
Всем больным в Научном центре хирургии им. Акад. М.А. Топчибашева, в лаборатории с помощью новейших анализаторов проводились лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, РМ/, СПИД, НОуАд и НВБАд.
В таблице № 3 указана частота сопутствующих заболеваний. Судя из таблицы, выявлены 83 различных осложнений и сопутствующих заболеваний. В этой группе также встречались больные, у которых в одно и то же время было 3-4 сопутствующих заболевания.
Только 94 больных (47%) из этой группе в предоперационном периоде совместно с исследованиями,проводилась консервативная (медикаментозная) и антибактериальная терапия. 106 больных без всякой медикаментозной терапии были подвержены оперативному вмешательству.
Табл.№3.
№ Название заболевания Число %
24
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
1 Хроническая ишемическая болезнь миокарда 6 3
2 Атеросклеротический кардиосклероз 3 1,5
3 Гипертоническая болезнь II В. 3 1,5
4 Миокардиодистрофия 1 0,5
5 Атерокардиосклероз-аритмия 2 1
6 Нейроциркуляторная дистония 1 0,5
7 Сахарный диабет 7 3,5
8 Хр. бронхит 2 1
9 Носитель вируса Гепатита С 2 1
10 Носитель вируса Гепатита В 1 0,5
11 Хронический гепатит 4 2
12 ГПОД, Рефлюкс-эзофагит 16 8
13 Эрозивный гастродуоденит 5 2,5
14 Язва желудка 2 1
15 Язва 12 п.кишки, бульбодеформация 4 2
16 Дивертикул 12 п.кишки 1 0,5
17 Биллиарный панкреатит 1 0,5
18 Полипоз желчного пузыря 3 1,5
19 Хронический колит 1 0,5
20 Пупочная грыжа 7 3,5
21 Фибромиома матки 3 1,5
22 Фиброз правого лёгкого 1 0,5
23 Состояние после правосторонней не-фрэктомии 1 0,5
24 Медикаментозная аллергия 1 0,5
25 Спаечная болезнь 2 1
26 Эпилепсия 1 0,5
27 Полиартрит (остеохондроз) 2 1
Всего 83 41,5
второго10мм. троакара. При удалении из места разреза второго 10мм троакара в 8 случаях желчный пузырь удалялся с помощью контейнера. 70 больным (35%) контейнер для удаления не понадобился.
В последующем этапе из места третьего 5 мм троакара подпеченочная область дренировалась 8-10 мм дренажом. Больные в течение суток находились в отделении интенсивной терапии и реанимации, на следующий день переводились в отделение, дренаж удалялся. Больной активизировался. Соблюдая диету, выписывался в этот или на следующий день на амбулаторное наблюдение по месту жительства.
При анализе наркозных карт больных было изучено время и продолжительность операции. В таблице №4 были указаны результаты этих наблюдений.
Как видно из таблицы 4, большинство больных оперированы в течение 1,5-2 часов, только в некоторых случаях наблюдалась продолжительность операций от 3 до 4 часов.
По нашим данным, средняя продолжительность операции после ЛХЭ у 200 больных, в среднем длится 74,1 мин. 1 час 14 мин.
В таблице №5 показаны осложнения возникшие во время операции и переход на открытый метод (конверсия).
Табл. №5
№ Осложнения Число %
1 Отрыв пузырной артерии, кровотечение 1 0,5
2 Кровотечение из ложа пузыря 1 0,5
3 Отрыв пузырного протока 1 0,5
4 Использование 5-го троакара 4 2
5 Расширение раны ниже пупка 3 1,5
6 Конверсия 4 2
Учитывая результаты исследования и ревизию при операции 147 больных (73,5%) был выставлен диагноз хронический калькулёзный холецистит, 3 больным (1,5%) хронический каль-кулёзный холецистит совместно полипозом желчного пузыря и 50 больным (25%) острый калькулёзный холецистит.
Всем больным подвергшиеся ЛХЭ за сутки до операции и за 2 суток после операции проводилась антибактериальная терапия, антибиотиками широкого спектра действия цефа-лоспоринами нового поколения, Цефтриаксон 1,0 один раз в день в/м.
Все операции проводились под интубационным - эндотра-хеальным наркозом, на многофункциональном операционном столе по Американской методике, с помощью немецкого оборудования Karl Shtors.
Положение больного с приподнятым головным концом (Трендленбург) с наклоном налево. Только 3 больным было использовано 3 троакара, 192 больным 4 троакара и только 5 больным 5 троакаров. Пневмоперитонеум проводился с помощью разреза ниже пупка длиной 1- 1,5 см. Пупок с помощью зажима поднимался в вертикальное положение и с помощью иглы Veressа проникали в брюшную полость и после водной пробы производилась инсуфляция CO2 до 12-14 мм Нс1.ст. По литературным данным использование иглы Veress приводит к различным осложнениям и поэтому только 30 больным (15%) применялась эта методика, 170 больным (85%) применялась открытая методика по Hassan , погружения 10 мм троакара в брюшную полость с последующей инсуфляцией газа. В нашей клинике при погружении троакара в брюшную полость осложнений не наблюдалось.
122 больным (61%) эвакуация желчного пузыря проводилась из разреза ниже пупка, 78 больным (39%) из места разреза
Табл. №4
Как видно из таблицы № 5 при погружении троакара в брюшную полость осложнений не наблюдалось. Осложнения обычно наблюдались при манипуляции в области шейки желчного пузыря и отслойки желчного пузыря от печени. У 2 больных с проффузным кровотечением, из них у одного в следствие отрыва артерии во время клипирования, у другого из ложа желчного пузыря и у одного отрыв пузырного протока, в результате невозможного клипирования. Всем 3 больным проведена конверсия с последующим перевязыванием артерий и пузырного протока. В следствие невозможности манипуляции у другого больного с острым калькулёзным холециститом и инфильтрацией пузыря был произведен переход на открытый метод (конверсия) с последующим удаление желчного пузыря.
Табл. №6
№ Осложнения Число больных %
1 Нагноение раны ниже пупка 6 3
2 Образование лигатурной фистулы в ране ниже пупка 2 1
3 Острая тонкокишечная непроходимость 1 0,5
4 Желчный перитонит 1 0,5
5 Релапороскопия, лапаротомия 2 1
Время минуты 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 180 200
Больные N 19 20 45 24 20 20 7 6 14 5 3 3 4 74,8
Всего 760 2000 2700 1680 1600 1800 700 660 1680 650 420 450 720 14820
У 4 больных вследствие технических трудностей использовался пятый 5 мм троакар. У 3 больных, в следствие невозможности раздавливания больших камней, наблюдалась расширение раны ниже пупка. При ретроспективном анализе наших клинических материалов нужно отметить, что ятро-генные повреждения внепеченочных желчных протоках не наблюдалось.
В раннем послеоперационном периоде возникшие осложнения указаны в таблице №6. Как видно из таблицы, у 6 больных (3%) наблюдалось нагноение раны ниже пупка и у 2 больных образование лигатурной фистулы. Эти осложнения наблюдались при удалении
Табл. №7
Число койко-дней 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 24 25 254
Число больных 8 17 43 22 36 22 14 5 6 12 1 3 3 3 1 1 1 1 1 200
Всего 24 68 215 132 252 176 126 50 66 144 13 42 45 48 17 19 20 24 25
желчного пузыря из места раны 1-го троакара. Поэтому мы, в большинстве случаев предпочитаем удаление желчного пузыря из места 2-го 10 мм троакара.
У одного больного на 3 сутки в следствие острой тонкокишечной непроходимости и у одного больного на 4 сутки в следствии желчного перитонита была произведена релапаротомия.
В таблице №7 представлено число койко-дней больных.
Как видно из таблицы № 7 большинство больных были выписаны домой в течении одной недели. Однако наблюдались случаи нахождения на стационарном лечении в течении 2-3 дней.
В этой группе больных, среднее койко-дней составило 7,53~7±1 день.
Таким образом: Из 200 больных подвергшиеся ЛХЭ, 24 больных 12%-мужчины, 176 больных 88%- женщины, соотношение встречаемости ЖКБ между мужчинами и женщинами составили 1:8.
26% больных обращались по направлению из поликлиник, 74% самообращением. 53 больных (26,5%) до 1 года, 114 больных (57%) от 1 до 5 лет, 43 больных (21,5%) больше 5 лет страдали ЖКБ. Из них 95 больных (47,5%) находились под наблюдением у врача, а 105 больных (52,5%) не находились под наблюдением. В этой группе наблюдалось 83 случая различных осложнений и сопутствующих заболеваний. 94 больных (47%) в предоперационном периоде совместно с обследованиями получали консервативное лечение, 106 больных были подвержены операции без консервативного лечения.
147 больным (73,5%) был выставлен диагноз хронический калькулёзный холецистит, 3 больным (1,5%) хронический каль-кулёзный холецистит совместно с полипозом желчного пузыря и 50 больных 25% острый калькулёзный холецистит.
3 больным использовалось 3 троакара, 192 больным 4 троакара и 5 больным 5 троакаров 5 мм. Из них второй обязательно должен быть 10 мм.
30 больным 15% пневмопери-тонеум создавался с помощью иглы Veress, 170 больным 85% открытым способом. В нашей клинической практике в результате постановки
троакаров осложнений не наблюдалось. У 122 больных (61%) желчный пузырь удалялся из раны ниже пупка, у 78 больных (39%) из места раны второго троакара. Из места раны второго троакара только у 8 больных желчный пузырь удалялся с помощью контейнера. У 70 больных (35%) при удалении желчного пузыря контейнер не использовался.
Средняя продолжительность операции при ЛХЭ составило 74,1 мин.~1 час14 мин. У 10 больных наблюдалось интраопе-рационное осложнение, у 4 больных (2%) переход на открытый метод (конверсия).
В раннем послеоперационном периоде у 6 больных (3%) наблюдалось нагноение раны ниже пупка, у 2 больных 1 % в следствие острого перитонита производилась релапаротомия. Среднее койко-дней составило 7,53~7±1 день. Летальность не наблюдалась.
Список литературы:
1. B.A.Agayev "Carrahi xastaliklar"2008
2. Co§qun Polad "Laparoskopik carrahi".Nobel tip kitabevlari-2008.407 sah.
3. Ветшев П.С., Шулутко А.М. и др./Хирургическое лечение холелитиаза: незыблемые принципы, щадящие технологии/ Хирургия,8,2005.
4. Гальперин Э.И., Ветшев П.С./Руководство по хирургии желчных путей/2006.
5. Галлингер Ю.И., Пшоишн А.Д./Лапароскопическая холецистэктомия.М.: Медицина.1994.
6. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Бурова В.А., Хоконов М.А., Балкизов З.З./Лечение калькулёзного холецистита и его осложнений/Хирургия, 10, 2003
7. Рустамов Г.А/Минимальная инвазивная терапия. Баку. Гис-мет. 200г. 104 стр.
8. AfdhalN/ Diseases of the gallbladder and bile ducts. In: Goldman L, Ausiello D, eds.Cecil Medicine. 23 rd ed. Philadelphia, Pa: Sauders Elsevier; 2007:chap 159.
Киста поджелудочной железы (ПЖ) осложненная профузным кровотечением в просвет желудка
Шомиров С. С.
Главный хирург УЗ Атырауской области, зав.хирургическим отделением обл.больницы
Киста поджелудочной железы (от греч. куБ^Б — пузырь) — патологическая полость, возникшая в ткани поджелудочной железы (ПЖ), содержащие панкреатический секрет и тканевой детрит.
Кисты ПЖ разделяют на врожденные — истинные и приобретенные —ложные, псевдокисты. Истинные кисты имеют внутреннюю эпителиальную выстилку. Стенки ложных (псевдокист) лишены такой выстилки и состоят из фиброзной ткани.
Причины приобретенных (псевдокист) кист — острый и хронический панкреатит, травма ПЖ и ее протоков, кровоизлияния в паренхиму ПЖ. При остром панкреатите кисты образуются на месте очагов некроза паренхимы железы и в парапанкреа-тической клетчатке.
Кисты ПЖ в клинической практике встречаются относительно редко, но последние годы число их значительно возросло.
В своей статье мы не будем останавливаться на клинической картине кисты поджелудочной железы, которая подробно описана в многих литературных источниках. В своей статье хотел подробнее остановиться на редком осложнении кисты ПЖ, как кровотечение.
Кровотечение является главным и грозным осложнением,
которое требует экстренного вмешательства. Частота кровотечений при кистах составляет от 1.9 (П.В.Лыс,1978) до 11% (МегсаС1г,1976). По данным Атырауской областной больницы за последнее 3 года было пролечено 541 больных с кровотечением из ЖКТ. Только у 2-х пациентов причиной кровотечения была киста ПЖ, что составляет 0,3%. Основным источником кровотечения являлась селезеночная артерия, а именно ложная аневризма в следствие острого или хронического воспалительного процесса. Ложная аневризма селезеночной артерии является нечастым (от 1,2 до 7,5%), но крайне опасным осложнением. Ложную аневризму у больного можно заподозрить при появлении кровотечения из верхних отделов ЖКТ без явной причины.
Впервые аневризма селезеночной артерии (АСА) была описана М. ВеаиББ1ег в 1770 г.
Различают несколько видов кровотечения в кисты ПЖ: 1) ограниченные полостью кисты; 2)с последующим прорывом в просвет полого органа и возникновением желудочно-кишечного кровотечения; 3)в кисту и из нее - в протоки ПЖ и в двенадцатиперстную кишку и 4)в кисту с последующим ее разрывом и возникновением внутрибрюшного кровотечения.
