IV Международный симпозиум «Белорусско-польские дни хирургии»» 4-6 июня 2009 года, г. Гродно Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

IV МЕЖДУНАРОДНЫЙ СИМПОЗИУМ

«БЕЛОРУССКО-ПОЛЬСКИЕ ДНИ ХИРУРГИИ» 4-6 июня 2009 года, г. Гродно

ЭКСПРЕСС-ОЦЕНКА ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ Алексеев С.А., Тарасенко A.B. Минск, Беларусь Цель. Экспресс-оценка клеточного звена иммунитета по внутрикожным пробам для раннего выявления гнойно-септических осложнений у больных деструктивным панкреатитом.

Материалы и методы. У 18 больных с отечной формой ОП и у 19 больных с различными формами острого деструктивного панкреатита проводилась оценка иммунных нарушений путем постановки двух внутрикожных тестов: первого с 0,1 мл ФГА и 0,1 мл (или 5 ТЕ) РРД; второго - путем одновременного введения 0,05 мл ФГА и 0,05 мл раствора полиоксидония и 0,05 мл (2,5 ТЕ) РРД с 0,05 мл раствора полиоксидония (на 4 см меди-альнее первого теста с ФГА и РРД). В последующем проводилось контрольное лечение с включением имунофа-на и полиоксидония, и повторным иммунологическим исследованием с постановкой внутрикожных тестов (на 12-14 сутки).

Результаты. При постановке внутрикожных проб у 15 больных с отечной формой ОП выявлялись гипоэр-гические реакции с тестами по ФГА на 2-е сутки (3,5 ± 0,8 мм) и с РРД на 3-е сутки (2,4 ± 0,6 мм). У пациентов с деструктивным панкреатитом отмечены анергическая и гипоэргическая реакция на ФГА на 2-е сутки (0,4 ± 0,4 мм) и с РРД на 3-е сутки (1,2 ± 0,5 мм). После проведения иммунокорригирующей терапии произошло увеличение количества Т- активных лимфоцитов (п = 9), В-лимфоцитов (М-РОК) (п = 12), усиление Т- хелперной (п = 18) и фагоцитарной активности нейтрофилов (п = 12). При постановке внутрикожных тестов у 18 больных с отечной формой ОП выявлены нормергические реакции в тестах с ФГА (8,1 ± 2,1 мм) и с РРД (5,7 ± 2,1 мм); у 9 больных с деструктивным панкреатитом сохранялись гипоэргическая, реже нормергическая реакции с ФГА (4,7 ± 0,7 мм) и с РРД (3,5 ± 0,5 мм).

Выводы. Внутрикожные тесты объективно выявляют снижение гиперреактивности у больных деструктивным панкреатитом и позволяют своевременно провести адекватную коррекцию выявленных иммунных нарушений.

ЖЕЛЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Батвинков Н.И Гродно, Беларусь Цель исследования. Изучить причины развития желчной гипертензии и повысить эффективность лечения больных при различных формах нарушения проходимости желчевыводящих путей.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением на-

ходилось 523 больных, которые подверглись оперативному вмешательству на желчных протоках в связи с развитием желчной гипертензии. Мужчин было 178, женщин - 345. Возраст больных колебался от 18 лет до 90 годов. При этом причинами холестаза у 49 из них оказались холангиолитиаз, у 104 - холангиолитиаз со стенозом большого дуоденального сосочка (БДС), у 69 - хо-лангиолитиаз со стриктурой общего желчного протока (ОЖП), у 93 - изолированный стеноз БДС, у 19 - рубцо-вые стриктуры ОЖП, у 26 - атония ОЖП в сочетании со стенозом БДС, у 9 - стриктуры общего печеночного протока (ОПП), у 20 - стриктуры долевых и сегментарных желчных протоков, у 8 - многоуровневые стриктуры путей желчеоттока, у 19 - вторичный склерозирующий холангит, у 9 - стриктуры билиодигестивных анастомозов, у 31 - хронический панкреатит. Холестаз опухолевого генеза выявлен в 67 случаях, при этом у 7 больных он был обусловлен раком желчного пузыря, у 8 - раком БДС, у 12 - раком среднего отдела желчных протоков, у 11- раком проксимального отдела желчных протоков (опухоль Клатскина), у 7 - раком печени и у 22 - раком поджелудочной железы.

Холангиолитотомия с наружным дренированием жел-чевыводящих путей выполнена у 49 пациентов. У 193 больных санация желчных протоков закончена трансдуоденальной папиллосфинктеротомией (ТДПСТ) с соблюдением прецизионной техники, что имело место до внедрения ЭПСТ или при невозможности ее выполнить. При стриктурах ОЖП после холецистэктомии и устранения холангиолитиаза произведено формирование билиоди-гестивных анастомозов у 88 пациентов. В случаях выраженной дилатации гепатикохоледоха в сочетании со стенозом БДС выполнялось двойное внутреннее дренирование желчных протоков (26 больных). С большими техническими трудностями встречается хирург при ликвидации высоких стриктур и свищей желчных протоков, что наблюдалось в 37 случаях, когда требуется тщательная препаровка тканей в зоне ворот печени, а также использование предложения Нерр-СошаМ при наложении билиодигестивного анастомоза (БДА). У 6 из них сформирован бигепатикоеюноанастомоз. У 9 больных со стриктурами ранее наложенных БДА произведены их реконструкция или повторное формирование, при этом у двоих из них использован трансэнтеральный доступ. При многоуровневых стриктурах, вторичном склерозирую-щем холангите производили форсированное бужирова-ние протоков с постановкой декомпрессивных или каркасных дренажей. В случаях нарушения пассажа желчи при хроническом головчатом панкреатите накладывали БДА. При холестазе опухолевого генеза выполнялись следующие операции: холецистэктомия + резекция 5-6 сегментов печени (2), резекция гепатикохоледоха с наложением гепатикоеюноанастомоза (2), панкреатодуоде-нальная резекция (3), трансдуоденальная папилэктомия (3), билиодигестивные анастомозы (21), ретроградное от-

ведение желчи (27), другие паллиативные операции (9). После операций по поводу доброкачественного холес-таза умерло 9 (1,97%) больных, при непроходимости желчных протоков опухолевого генеза 3 (4,47%).

Выводы. Ретроспективный анализ свидетельствует о многообразии причин желчной гипертензии, требующей нередко сложных операций, многие из которых в современных условиях могут быть замещены эндоскопическими вмешательствами.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ

СИНДРОМ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Батвинков Н.И.

Гродно, Беларусь

Цель исследования. Изучить причины повторных операций на желчевыводящих путях и повысить эффективность лечения больных постхолецистэктомическим синдромом.

Материалы и методы. Под наблюдением автора находилось 95 больных, которые были подвергнуты повторным хирургическим вмешательствам на желчных протоках. Женщин было 68, мужчин - 27. Возраст их колебался от 26 до 85 лет. Большинство (78%) больных поступили в клинику с явлениями механической желтухи и острого холангита. В 12 случаях отмечены многократные вмешательства на желчных путях, в том числе выполнялись повторные наложения билиодигистивных анастомозов. Применяли комплексную диагностическую программу, которая включала УЗИ, ЧЧХГ, ЭРПХГ, МРТ.

Результаты исследования. В процессе комплексного обследования больных были установлены следующие причины развития желчной гипертензии. У 22 пациентов диагностирован стеноз большого дуоденального сосочка, при этом у 15 из них он сочетался с фиксированным конкрементом в ампулярном отделе. В 29 случаях выявлена рубцовая стриктура общего желчного протока, в том числе с наличием холангиолитиаза у 21 пациента. Высокие стриктуры желчных протоков установлены у 31 больного, при этом у 17 из них была стриктура общего печеночного протока у 7 - стриктура зоны слияния правого и левого печеночных протоков, у 2 отмечено разрушение конфлюенса, у 5 - стриктура долевых и сегментарных протоков. Прогрессирование желчной гипертензии привело к развитию вторичного склерози-рующего холангита у 4 больных. Стенозирование били-одигестивных анастомозов отмечено в 9 случаях.

Все больные подвергнуты реконструктивным или восстановительным операциям на желчных путях. В 22 случаях выполнена трансдуоденальная папиллосфинк-теротомия, при этом у 15 из них в сочетании с холанги-олитотомией. У 21 больного произведена холангиоли-тотомия с формированием гепатикохоледоходуоденоана-стомоза по Флеркену. При наложении гепатикоеюноа-ностомоза у 33 пациентов использовалась тощая кишка, выключенная по Ру. У 6 больных сформирован бигепа-тикоэнтероанастомоз. В 4-х случаях производилась реконструкция билиодигестивного анастомоза, а в 3-х повторное его наложение на более проксимальных отделах желчных протоков.

При стриктурах III-V типов по Bismuth использовалось предложение Hepp-Coinaud, или выполнялась фе-нестрация IV сегмента печени. У 2-х больных был успешно применен метод трансэнтеральной дилатации ранее наложенных билиодигестивных анастомозов, ко-

торые «вросли» в печеночную ткань в зоне ворот печени. Наиболее сложная проблема возникает при лечении больных, страдающих вторичным склерозирующим хо-лангитом, что имело место в 4 случаях. Им было выполнено форсированное бужирование внутрипеченочных желчных протоков с транспеченочным дренированием, что позволило ликвидировать механическую желтуху или значительно уменьшить ее интенсивность, однако данный метод требует дальнейшего изучения.

Послеоперационная летальность составила 4,2%, причиной которой в трех случаях явилось прогрессиро-вание гнойного холангита с образованием мноижествен-ных абсцессов печени и в одном случае - несостоятельность билиодигестивного анастомоза.

Выводы. Постхолецистэктомический синдром включает заболевания преимущественно гепатобилиарной системы, которые требуют применения современных методов диагностики и сложных оперативных вмешательств в условиях специализированных хирургических отделений.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

Белюкк К. С. , Жандаров К. Н. , Кухта А. В. , Михович Т. И.

Гродно, Беларусь

Целью настоящего исследования является определить пути экономии денежных средств и улучшение результатов лечения на основании подробного клинического и экономического анализа средств затраченных на лечение больных с осложнениями желчнокаменной болезни (ЖКБ).

За период 2002-2007 гг. проанализированы экономические затраты на лечение 319 больных с осложнениями ЖКБ. Всего на лечение 319 больных затрачено 240,9 млн. бел. руб. В среднем на каждого больного затрачено 9,5млн. На одноэтапное лечение в среднем на каждого больного затрачено (7,9+3,1) млн., на 2-этапное (12,2+0,56) млн. и на лечение случаев неудачного проведения открытых оперативных вмешательств и также при неудаче ЭПСТ - (14,0+1,6) млн.

Общая стоимость проведения только ЭПСТ составила 28,8 млн. и в среднем на каждого больного 1,1 млн. «Золотым» стандартом чисто эндоскопического лечения осложнений ЖКБ, конечно же, является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) на первом этапе и лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) - вторым этапом.

С экономической точки зрения, нужно согласиться, что стоимость лечения больных ЭПСТ+ЛХЭ без выписки из стационара (3,8 млн.) практически в 2 раза меньше, чем аналогично ЭПСТ+ЛХЭ с выпиской (6,6 млн.) из стационара. Это обусловлено 2-разовой госпитализацией, обследованием и подготовкой к оперативному лечению.

При показаниях к открытому оперативному вмешательству в связи с разработкой новых интраоперацион-ных методов папиллосфинктеротомии и «глухого» прецизионного шва (ГПШ) общего желчного протока (ОЖП), с клинической точки зрения, по данным литературы, мнение большинства склоняется к проведению одноэтапного хирургического лечения, обладающего рядом преимуществ перед 2-этапными методиками.

Проанализировав экономические затраты при проведении обоих методик, пришли к выводу, что экономическая эффективность одноэтапных методов комплексного лечения осложнений ЖКБ значительно выше, чем 2-этапных методик.

Одним из стандартов разработанного в клинике алгоритма одноэтапного лечения осложнений ЖКБ являются операции с применением антеградной папиллос-финктеротомии (АПСфТ). При сравнительной характеристике одноэтапного лечения с применением АПСфТ во время открытого оперативного вмешательства и 2-этапного с применением на 1 этапе ЭПСТ и на II -открытого оперативного вмешательства, выявлено, что стоимость одноэтапного лечения значительно ниже (2,5+0,8), чем аналогичного 2-этапного (4,9+2,3)

Следовательно, как в клиническом, так и в экономическом плане «золотым» стандартом лечения осложнений ЖКБ остается по-прежнему двухэтапное эндоскопическое вмешательство ЭПСТ+ЛХЭ. При невозможности его выполнения экономически более выгодным является применение комбинации открытых и эндоскопических методов, а именно, холецистэктомия + холедо-холитотомия +АПСфТ+ГПШ ОЖП.

ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Василевич В. С., Вершин С. С., Гончаров Н. Н.

Речица, Беларусь Один из путей улучшения качества медицинской помощи больным с острой абдоминальной патологией -внедрение инноваций в повседневную хирургическую практику.

Цель исследования: показать эффективность применения инновационных технологий в экстренной абдоминальной хирургии.

Материал и методы. 31% больных хирургического стационара - пациенты с острой абдоминальной патологией. Диагностика острой патологии брюшной полости включает общеклинический, лабораторный, эндоскопический, рентгенологический и ультразвуковой методы. В работе используются «Клинические протоколы диагностики и лечения взрослого населения с острыми хирургическими болезнями», утвержденные МЗ РБ. Инновации применены при лечении 3-х (желудочно-кишечные кровотечения, острый холецистит, острый панкреатит) из 7-ми учетных острых хирургических заболеваний брюшной полости. При желудочно-кишечных кровотечениях - режим непрерывного эндоскопического, фармакологического, физического гемостаза с медикаментозным противоязвенным сопровождением в течение 72 часов с момента госпитализации больного. При остром холецистите - режим динамической лабораторной, ультразвуковой и эдоскопической диагностики в течение 6-24 часов с момента госпитализации с финишной лапароскопической холецистэктомией. При остром панкреатите - лечебно-диагностический ритм (клиническая, лабораторная, ультразвуковая, эндоскопическая диагностика) в течение 6-ти часов от момента госпитализации с целью клинико-морфологической дифферен-цировки формы и вида течения заболевания с последующим выбором степени интенсивности терапии.

Результаты. В 2004-2008 гг. пролечено 378 больных с желудочно-кишечными язвенными кровотечениями.

Прооперировано 10 пациентов с профузным кровотечением. У 1,6% больных развился рецидив кровотечения в стационаре, и они оперированы в срочном порядке. Оперативная активность составила 4,2% с послеоперационной летальностью 6,2%. Внедрение инновационных схем лечения позволило к 2009 г. уменьшить экстренную оперативную активность до 3,1% и снизить послеоперационную летальность на 10,5%. За отчетный период пролечено 710 больных с острым холециститом. Оперативная активность составила 44,5% при послеоперационной летальности 0,3%. Использование инновационных технологий позволило увеличить к 2009 г. досу-точную оперативную активность на 35,1% при неизменной послеоперационной летальности за счет раннего выявления деструкции желчного пузыря. Причем, 78% хо-лецистэктомий выполнено видеолапароскопическим способом. За последние 5 лет пролечено 536 больных с острым панкреатитом. У 34,2% больных заболевание имело тяжелое течение. Оперативная активность-3,2%; летальность-29,4%. Внедренные методы ранней санаци-онной лапароскопии и чрезкожной тонкоигольной пункции жидкостных образований позволили снизить число инфицированных панкреанекрозов и локализовать распространение панкреатического инфильтрата.

Выводы. Применение инноваций в лечебно-диагностическом процессе при острой абдоминальной патологии позволяет улучшать результаты лечения.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ МОК ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКЦИИ ОККЛЮЗИЙ АОРТЫ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Василевский В. П., Иоскевич Н. Н., Цилиндзь А. Т. , Якубцевич Р. Э. Дкрдь А. И.

Гродно, Беларусь В клинике хирургии сосудов за последний год выполнены 169 реконструктивных и восстановительных операций по поводу окклюзий аорто-подвздошного (46) и бедренно-берцового сегментов (123). 10 пациентам осуществлены «многоэтажные» реконструкции магистрального сосудистого русла. 15 больным ранее уже были произведены ангиохирургические операции. Возраст больных 42-79 лет. Выполнено 116 реконструктивных операций, у 43 пациентов операциями выбора явились восстановительные хирургические вмешательства. При многоэтажном поражении в 10 наблюдениях выполнялась одновременная реконструкция аортоподвздошного и бедренно-берцового сегментов. В послеоперационном периоде положительный клинический результат получен у 95,7%. У 4 оперированных адекватная реваскуляриза-ция конечностей не достигнута, и им вследствие про-грессирования критической ишемии выполнены ампутации. Общая послеоперационная летальность составила 1,8% - 3 пациента. Исследуемым больным, прооперированным по поводу окклюзионной патологии аорты и артерий нижних конечностей, в послеоперационном периоде были назначены как традиционная патогенетическая (дезагреганты, антикоагулянты, антиоксиданты) терапия, так и 5 сеансов экстракорпорального магнитного облучения крови (МОК) на аппарате ЦМШРОК. У данной группы пациентов до сеанса, а также после 1, 3, 5 сеансов производилось динамическое исследование газового состава крови и показателей гемостаза. Изучены 5 газовых показателей: рН крови (рН), напряжение углекислоты (рСО2), напряжение кислорода (рО2), на-

сыщение крови кислородом ^02), концентрация лакта-та (сЬак). Анализ полученных средних результатов газового состава крови показал, что на фоне традиционной патоморфологической терапии с применением экстракорпорального магнитного облучения крови показатели достигли либо нормального значения (рН крови, концентрация лактата (сЬак)), либо имели положительную динамику, по сравнению с исходными (напряжение углекислоты (рСО2), напряжение кислорода (рО2), насыщение крови кислородом ^02)) . Таким образом, воздействие магнитного поля на кровь обладает антигипок-сическим эффектом, что в значительной мере закрепляет клинический результат хирургического лечения. Важной особенностью современной реконструктивно-вос-становительной хирургии атеросклеротических окклю-зий аорты и магистральных артерий нижних конечностей является возобновление достаточного кровоснабжения ишемизированных тканей с помощью адекватной операции в сочетании с комплексной многокомпонентной до- и послеоперационной терапией.

ХИРУРГИЯ КИШЕЧНЫХ СТОМ

Василевский В.П., Мицкевич В.А.,

Можейко М.А., Маслакова Н.Д., Пыжевский И. В.

Гродно, Беларусь

В мире ежегодно формируется 12-15 тыс. различных видов стом. Число таких больных составляет 100-150 человек на 100 000 населения. Данная вынужденная противоестественная операция значительно снижает качество жизни пациентов. Даже при правильном функционировании стомы такие больные ограничены в социально-бытовой деятельности как в силу функциональных нарушений, так и в результате воздействия отрицательных эмоциональных факторов.

Целью работы является анализ причин формирования кишечных стом и возможность реабилитации энте-ро- и колостомированных больных. В профильных хирургических отделениях основной клинической базы (областная клиническая больница) и филиала (ГУ ВМЦ ВС РБ) кафедры хирургических болезней №1 ГрГМУ с 2006 по 2008 гг. оперированы 22 больных со стомами различных локализаций. Среди пациентов мужчины составили 82%, женщины - 18%. Возраст больных от 32 до 77 лет, в среднем 53 года. Длительность функционирования стом от 3 до 15 месяцев. Причины формирования стом: закрытые травмы брюшной полости с разрывом полых органов-23%, болезнь Крона-18%, послеоперационная спаечная кишечная непроходимость - 14%, деструкция кишки при остром панкреатите и панкрео-некрозе - 13%, огнестрельные и ножевые ранения брюшной полости - 9%, странгуляционная кишечная непроходимость - 9%, ущемленные бедренные и пупочные грыжи - 9%, рецидивирующий сегментарный венозный тромбоз-5%. По видам стомы распределились: энтеро-(илео) - 54,5%, коло - 45,5% (сигмо - 36,4%, трансверзо-стомы - 9,1%). С целью проведения медицинской реабилитации всем больным были выполнены оперативные вмешательства с наложением: сигмо-сигмоанастомоза «конец в конец» - 7 больных, анастомоза в 3/4 по Мельникову - 6, энтеро-энтероанастомоза «конец в конец» -4, илеоасцендоанастомоза «бок в бок» и трансверзодес-цендоанастомоза «конец в бок» по 2 пациента, энтеро-энтероанастомоза «бок в бок» - 1. Недостаточности ана-

стомоза после закрытия кишечных стом не наблюдалось, однако у 1 больного было отмечено наличие кровотечения из области ушитой энтеростомы и брыжейки тонкой кишки. Нагноение раны в зоне снятия стомы наблюдалось у 9% (2 оперированных). Данные осложнения были успешно ликвидированы местными лечебными манипуляциями. Послеоперационная летальность составила 4,5%,

Таким образом, индивидуальный подход к выбору наиболее приемлемого способа реконструктивно-восста-новительной операции с учетом характера патологии, явившейся причиной стомы, сроки выполнения и применение надежного вида межкишечного соустья, особенности ведения послеоперационного периода - основные проблемы, которые решались в каждом конкретном случае при хирургической реабилитации энтеро- и колос-томированных больных.

морФогенез острого панкреатита и

ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Величко А.В. , Дундаров З.А. , Степаненко В.Г., Самбук Е.М., Мухина Ю.И.

Гомель, Беларусь

Острые воспалительные заболевания и повреждения поджелудочной железы относятся к наиболее трудным разделам клинической медицины. До настоящего времени некоторые особенности патогенеза нарушений го-меостаза при различных формах воспаления поджелудочной железы изучены недостаточно.

Цель исследования. Изучить морфологические изменения в жизненно важных органах при остром панкреатите и его осложнениях в разные сроки заболевания путем экспериментального моделирования.

Материалы и методы. Экспериментальные исследования выполнены на 30 беспородных крысах массой 300350 гр. Все экспериментальные животные разделены на 4 группы в зависимости от серий и сроков выведения из эксперимента. 1 а группа - крысы с острым панкреатитом, погибшие в первые 3-е суток. 1 б группа - животные с острым панкреатитом, выведенные из эксперимента на 8-е сутки. Во вторую группу вошли крысы с панкреатитом и сдавлением ДПК. В третьей группе экспериментальные животные погибли от панкреатита с высоким кишечным свищом. Результаты и обсуждение. 24 экспериментальных животных из 1 а, 2-й и 3-й групп погибли в течение 50±3,6 часа от момента окончания операции. 6 крыс были выведены из эксперимента на 8-е сутки, при этом они относились к 1б группе. Выявлено, что выраженность альтерации поджелудочной железы не коррелирует со сроками жизни экспериментальных животных. Отмечена прямая корреляция альтера-тивно-сосудистых изменений в легких со сроками жизни экспериментальных животных. При формировании панкреонекроза с непроходимостью верхних отделов ЖКТ и свищом (2-я и 3-я группы) в лёгких, наряду с альтеративно-сосудистыми реакциями, определяется ярко выраженное воспаление. В результате выраженность альтеративных и сосудистых изменений в лёгких определяет тяжесть течения и сроки гибели экспериментальных животных при панкреонекрозе, тогда как обширность и степень некроза самой паренхимы поджелудочной железы не играет в этом решающей роли. В случаях развития осложнений панкреонекроза, приво-

дящих к непроходимости верхних отделов ЖКТ или формированию высоких кишечных свищей, в кратчайшие сроки в лёгких развиваются, наряду с альтеративными и сосудистыми, ещё и ярко выраженные воспалительные изменения.

Таким образом, гибель экспериментальных животных в первые трое суток после формирования панкрео-некроза наступила вследствие шока. При этом одним из этиопатогенетических звеньев последнего в случаях осложнений явился инфекционно-токсический фактор.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАХОВОГО КАНАЛА Визгалов С.А., Смотрин С.М., Островская О.В. Хашим М Гродно, Беларусь

Выбор способа герниопластики при лечении паховой грыжи остаётся объектом пристального внимания и напряжённого изучения, как грандов хирургической мысли, так и широкого круга хирургов. Распространённость паховых грыж (5% общего числа взрослых мужчин) и высокий показатель рецидива при традиционных видах герниопластики (8%) заставляют искать новые, более эффективные способы оперативного лечения. Грыжесечение занимает значительную часть спектра оперативной деятельности хирургических стационаров (15-25%). При использовании новых атензионных комбинированных методов пластики пахового канала важным моментом хирургического вмешательства является выбор места рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота для выкраивания оптимального лоскута нужного размера. Данный этап существенно упрощается при наличии информации о размерах пахового промежутка.

Целью настоящего исследования явилось изучение возможности УЗИ для оценки состояния пахового промежутка при наружных грыжах живота.

Материалы и методы. В ходе работы обследовано 19 больных мужского пола с наружными паховыми грыжами, средний возраст которых составил 49 лет. Косая паховая грыжа встречалась в 89% наблюдений, а прямая паховая грыжа у 10,5% больных. По локализации чаще встречались правосторонние паховые грыжи, чем левосторонние (73,6% и 26,3%, соответственно). Всем нашим пациентам в предоперационном периоде проводилось ультразвуковое исследование пахового промежутка на стороне грыжевого выпячивания. Исследование пахового промежутка выполняли после вправления грыжевого выпячивания с помощью прибора Sonoace 5500 с линейным датчиком 7,5 МГц в М-режиме.

Результатом исследования явилось определение среднего значения высоты пахового промежутка у исследуемой группы больных. Данный показатель составил 29,0±3,2 мм. Измерение пахового промежутка во время операции показало полное соответствие ультразвуковых данных с данными замера его размеров во время операции.

Заключение. Полученные результаты позволяют говорить о высокой степени достоверности и точности ультразвукового метода в определении высоты пахового промежутка и рекомендовать его для широкого клинического применения.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЯТРОГЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ В БЕЛАРУСИИ

Воробей А. В. , Вижинис Е.И. , Рылюк А. Ф. , Орловский Ю.Н., Дергачева Н.В., Лагодич Н.А., Некрасов Д. А.

Минск, Беларусь Цель исследования. Изучение современных тактических ошибок при первичной коррекции ятрогенных повреждений гепатикохоледоха (ЯШ Х); оценка методов дифференциальной диагностики стриктур ГЕА и рецидивирующего холангита; обоснование технологий хирургической коррекции рубцовых стриктур ГЕА и высоких повреждений желчных протоков.

Материалы и методы. 48 наблюдений ЯПГХ за 20022008 гг., включая 4 собственные первичные реконструкции, 4 - экстренные реконструктивные операции при выезде в другие стационары и 40 - переводы больных в РЦРХГиКП для первичных и повторных (после неадекватной первичной коррекции ЯПГХ) реконструктивных операций из всех регионов Беларуси. Диагностика состояния билиарного тракта включала ЧЧХГ, фистулог-рафию, эндоскопическую ретроградную ХГ, магнитно-резонансную ХГ (16 наблюдений) и осмотр ГЕА через петлю по Ру с использованием двухбаллонного энтерос-копа фирмы «Fujinon» (5 наблюдений). Два последних метода исследования были наиболее достоверными в дифференциальной диагностике стриктур ГЕА и рецидивирующего холангита. Результаты: 9 больных поступили к нам с наружным желчеистечением, 8 - с желчным перитонитом после холецистэктомии (ХЭ), 27 - с механической желтухой вследствие рубцовых стриктур желчных протоков или первичных ГЕА. В 13 наблюдениях из 48 (27%) после ХЭ в других стационарах не было выявлено повреждения гепатикохоледоха, в 20,8% - хирурги не владели техникой гепатикоеюностомии, в 1 наблюдении глухой шов холедоха оказался несостоятельным из-за стриктуры его терминального отдела, 2 повреждения возникли после ХЭ на фоне опухоли Клац-кина. Причиной рубцевания 9 ГЕА, наложенных в региональных стационарах, были тактико-технические ошибки: ГЕА на петле с соустьем по Брауну, ГЕА на впереди-ободочной или «порочной» позадиободочной петле по Ру. У 43 больных нами были прецизионно первично сформированы или реконструированы ГЕА на длинной позадиободочной петле по Ру, в том числе 3 - с центральной клиновидной резекцией печени для визуализации протоков при Bismuth IV-V При рецидивных стриктурах ГЕА в 3 наблюдениях эффективной оказалась лазерная вапоризация стриктур, в 4 - понадобилось длительное транспеченочное каркасное дренирование. Для компенсации возможной интраоперационной кровопо-тери всегда используем Cell-Saver фирмы «Fresenius». Умерла одна больная после успешной реконструкции повреждения по Bismuth V от причин, не связанных с операцией. У 1 - после нашей реконструкции развилась стриктура ГЕА, устраненная повторной операцией.

Заключение. ЯПГХ остаются достаточно частым осложнением ХЭ. К неудовлетворительным результатам приводит выбор неадекватного варианта внутреннего желчеотведения или технически неправильно выполненный ГЕА на петле по Ру. Частота таких попыток в регионах Беларуси возросла с 9,7% в период 1971-1989 гг до 44,8% в 2003-2008 гг. Ликвидация стриктур ГЕА, раз-

вившихся вследствие таких необоснованных реконструкций, должна выполняться только в высокоспециализированных хирургических центрах.

ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖИВОТА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ Гаврилик Б.Л., Дудинский А. Н., Антонович С.Ф.

Гродно, Беларусь

Сочетанная травма является одной из основных причин смерти, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. К сочетанной травме следует относить повреждение какого-либо внутреннего органа и переломы или другие травмы опорно-двигательного аппарата.

Цель работы. Изучить диагностические критерии повреждений живота при сочетанной травме. Из них выявить наиболее достоверные и широкоиспользуемые.

Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ 68 историй болезней пациентов, находившихся на лечении с указанной травмой с 2005 по 2007 годы в больнице скорой медицинской помощи г. Гродно.

Результаты. Мужчин было 45 (66,2%) человек, женщин - 23 (33,8%). Время от возникновения травмы до поступления в больницу было различным. В сроки до 35 минут доставлены в стационар 4 (5,9%) человека, до 1,5 часа - 19 (27,9%), от 2 до 3,5 часов - 6 (8,8%), до 1 суток - 4 (5,9%), свыше 1 суток - 5 (7,4%) пациентов. Не удалось установить время с момента получения травмы у 30 (44,1%) больных. Обстоятельства травмы были следующими: дорожно-транспортное происшествие - 32 (47,0%) случая, падение с высоты - 18 (26,7%), в результате нанесения телесных повреждений другим лицом - 4 (5,8%), бытовая травма - 4 (5,8%), производственная травма - 2 (2,9%), другие обстоятельства - 8 (11,8%) случаев. Изменения показателей общего анализа крови при поступлении в стационар наблюдались у 61 человека и характеризовались различной степени анемией и лейкоцитозом. Причём, изменения показателей со стороны как красной, так и белой крови отмечались у 25 (41,0%) пациентов, показателей только белой крови - у 21 (34,4%), красной крови - у 15 (24,6%) больных. Изменения со стороны пульса и давления наблюдались у 35 больных и заключались в увеличении шокового индекса (пульс/САД больше либо равно 1). Причём, для умерших пациентов показатели шокового индекса характеризовались более высокими значениями. Из инструментальных методов исследования диагностическая лапароскопия проводилась у 27 (39,7%) пациентов, УЗИ -у 13 (19,1%), КТ брюшной полости - 2 (2,9%). УЗИ и диагностическая лапароскопия выполнена 5 (7,4%) больным. У 17 (25,0%) больных ввиду ясной клинической картины инструментальные диагностические методы исследования не проводились, больные оперированы в экстренном порядке. Ввиду быстро наступившего летального исхода инструментальная диагностика и оперативное пособие у 4 (5,9%) пострадавших не проводились. Из всех пациентов в состоянии алкогольного опьянения находились 28 (41,2%) больных. Умерло 29 (42,6%) пострадавших.

Выводы. Основным диагностическим методом исследования повреждений живота при сочетанной травме следует считать диагностическую лапароскопию. Наиболее частой причиной сочетанной травмы является до-

рожно-транспортное происшествие и падение с высоты. Значительное число пострадавших доставлено в больницу в состоянии алкогольного опьянения.

ТАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТОЧАЩИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ

Гарелик П. В., Мармыш Г.Г., Цилиндзь И. Т, Полынский А.А. , Шевчук Д.А.

Гродно, Беларусь

Широкое распространение язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) обусловливает неугасающий интерес к дальнейшему совершенствованию методов ее консервативного и оперативного лечения.

Материалы и методы. По данным центра гастродуо-денальных кровотечений на базе клиники общей хирургии г.Гродно за последние три года источником кровотечения у 988(53,2%) больных явилась язва 12ПК, у 469(25,3%) - язва желудка. При этом у 229(15,7%) были установлены острые язвы желудка и 12ПК, у 19(1,3%) -сочетанные язвы желудка и 12ПК, малигнизированные язвы - у 36(1,9%).

Язвенные кровотечения составили 78,5% от всех га-стродуоденальных кровотечений. Продолжающееся кровотечение было диагностировано у 763 (41,1%) больных, состоявшееся кровотечение - у 739 (39,85%), и нестабильный гемостаз определен у 254 (13.9%).

Эндоскопический гемостаз проведен у 60,2% больных, непосредственная эффективность лечебной эндоскопии была эффективной в 95,9% случаев и неэффективной в 4,1% случаев.

Результаты и обсуждение. Основой лечебной тактики была инфузионно-трансфузионная терапия. Принципиально важным при лечении данных пациентов считаем поддержание круглосуточно рН желудочного содержимого, равного 5,0-6,0, что может быть обеспечено внутривенным введением омепразола или фамотидина в течение 3 суток с переходом на таблетированные формы. Показанием к выполнению экстренной операции в любое время суток у больных, страдающих язвенным ГДК, считаем продолжающееся кровотечение, которое не удается остановить, используя и эндоскопические методики, рецидив кровотечения на фоне проводимого лечения, угрозу рецидива кровотечения при содержании гемоглобина до 80 г/л, гематокрита до 25% и отрицательную эволюцию язвы по данным эндоскопии.

Экстренной операции (до 6 часов) подвергнуто 12 (26,1%) больных, срочные операции (до 48 часов) при рецидиве или высоком риске рецидива выполнены у 25 (54,3%) больных, плановые операции (позже 10 суток) выполнены у 7 (15,2%).

При кровотечении из острых язв, даже при неоднократном его рецидиве, проводилось консервативное лечение, включавшее и повторное применение эндоскопических методик. Подвергнуть операции при этом источнике кровотечения нам пришлось 2 больных. Что касается объема оперативного вмешательства, то следует отметить, что у 16 (34,85%) больных выполнены резекции желудка, у 23(50,0%) выполнялись органосохраня-ющие операции. При этом из-за тяжести состояния у 7 (15,2%) - минимальное по объему вмешательство (иссечение язвы, прошивание кровоточащих сосудов).

Заключение. Главным требованием к операции при кровотечении считаем удаление самого язвенного суб-

страта, обеспечивающего стабильный окончательный гемостаз.

При кровотечении из хронической язвы желудка методом выбора хирургического лечения считаем резекцию желудка, в исключительных случаях - иссечение язвы.

Во всех случаях кровотечения из язв 12ПК считаем правомочным выполнение резекции желудка, отдавая предпочтение органосохраняющим операциям. Принципиально важным считаем, что обработку культи 12ПК следует выполнять открытым способом под визуальным контролем с тем, чтобы иметь полную уверенность в иссечении язвы.

После оперативного лечения по поводу язвенных кровотечений умерло 4 больных, летальность составила 8,7%.

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ: ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ

Гарелик П.В., Дубровшик О. И. , Довнар И. С. , Могилевец Э.В., Колешко С. В Гродно, Беларусь

Миниинвазивные оперативные вмешательства в неотложной абдоминальной хирургии стали методом выбора при стертой абдоминальной симптоматике или резко выраженной полярности острых симптомов заболевания, что в совокупности и составляет основной объем работы в экстренной хирургии.

Цель работы состоит в оценке собственных результатов, обоснованности и эффективности применения миниинвазивных вмешательств в диагностике и лечении острой абдоминальной патологии.

Материал и методы. В исследование включены 579 больных с экстренной абдоминальной патологией, госпитализированных в клинику общей хирургии, которым выполнены диагностические и лечебные миниинвазив-ные оперативные вмешательства.

Результаты и обсуждение. Лапароскопическая аппен-дэктомия выполнена у 360 больных, диагностическая трансформирована в лечебную у 43 больных, лапарос-копически ассистированная - у 19. Другие диагностические лапароскопии по неотложным показаниям выполнены у 158 больных: острой хирургической патологии не было установлено у 47; у 32 диагностирована острая гинекологическая патология; мезентериотромбоз у 28. У 36 больных с закрытыми абдоминальными травмами, установлено: разрывы капсулы печени (4), в 1 случае с разрывом желчного пузыря, забрюшинные гематомы (7), гематомы брыжейки тонкой кишки(20), патологии не установлено (5). Диагностическая лапароскопия выполнена у 10 больных при проникающих ранениях брюшной полости. Продолжающееся кровотечение и гематомы мезоколон выявлены у 5 больных, у 3 повреждение сальника, у 2 диагностировано повреждение передней стенки желудка и поперечно-ободочной кишки. Диагностическая лапароскопия трансформирована в лечебную у 3 больных, у 7 потребовался переход на лапаротомию. У 5 больных, поступивших в клинику по экстренным показаниям, диагностированы опухоль печени и желчного пузыря (1), ворот печени (1), поликистоз печени (2) и в 1 случае туберкулез кишечника. У 16 больных выполнено лапароскопическое ушивание прободных язв двенадцатиперстной кишки и у 4 адгезиолизис. Лапарос-

копическая санация и дренирование брюшной полости проведены у 41 больного острым геморрагическим панкреатитом.

Заключение. Анализ литературы и собственные результаты позволяют отметить, что даже в хорошо оснащенных клиниках видеоэндоскопические технологии в абдоминальной неотложной хирургии выполняются хирургами-энтузиастами, потому что отсутствует единая концепция применения миниинвазивных вмешательств в экстренной хирургии. Необходимы организационная работа и обучение миниинвазивным технологиям большого числа врачей. Сравнивая наши результаты и возможности миниинвазивной хирургии с возможностями при экстренной патологии, которые демонстрируют ведущие клиники РБ, можно констатировать: данное направление нам следует развивать, совершенствовать технику выполнения и расширять показания. Значительно сдерживают наши возможности в миниинвазивной хирургии нехватка оборудования, отсутствие необходимых инструментов, а технически хирурги клиники готовы выполнять значительно больший объем оперативных вмешательств. Сотрудниками клиники разработана и утверждена МЗ БР инструкция по применению: «Рациональные видеоэндоскопические и другие малоинвазивные методы диагностики и лечения в экстренной абдоминальной хирургии» (№ 112 -1104, 2006г.).

Представленный опыт свидетельствует о том, что миниинвазивные методы диагностики и лечения являются эффективными и перспективными, позволяют значительно улучшить результаты лечения больных в экстренной абдоминальной хирургии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ: КРИТЕРИИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ТАКТИКУ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Гарелик П.В., Довнар И. С, Пакульневич Ю.Ф., Колешко С.В.

Милешко М. И Гродно, Беларусь

Хронический панкреатит (ХП) - длительно протекающий дистрофический процесс в поджелудочной железе (ПЖ) с деструктивными изменениями ее экзокрин-ной части, c замещением их соединительной тканью, изменением в протоковой системе с образованием кист, конкрементов и сопровождающийся воспалением.

Лечение ХП может быть консервативным или хирургическим. В начале заболевания, при нерезко выраженных клинических проявлениях показано консервативное лечение. В далеко зашедших случаях, с обызвествлением паренхимы ПЖ или развитием стенозирования сфинктера Одди, общего желчного и панкреатического протоков, при псевдотуморозной форме ХП, а также при развитии механической желтухи (склерозирующая форма панкреатита), или при развитии осложнений (киста, абсцесс) рекомендуется хирургическое лечение.

Различают 4 вида хирургического вмешательства у больных ХП:

1. Непрямые методы: вмешательства на желчных путях (холецистэктомия, холедоходуоденостомия); операции на нервной системе (ваготомия, спланхэктомия).

2. Прямые методы: сфинктеротомии (рассечение сфинктера Одди, рассечение собственного сфинктера вирсунгова протока); удаление камней из ПЖ;

3. Методы разгрузки панкреатических протоков: вир-

сунгодуоденостомия, вирсунгогастростомия, вирсунго-еюностомия и др.

4. Панкреатэктомии.

Современная хирургия требует не только доказательного принципа необходимости оперативного вмешательства, но и стремления выполнения его миниинвазивны-ми методами. Прямое экстраполирование радикальных методов лечения, применяемых при раке ПЖ, на больных с ХП далеко не всегда приводит к хорошим послеоперационным результатам и повышению качества жизни больных в послеоперационном периоде.

Известно, что прямые вмешательства на ПЖ проводят при сужениях и камнях вирсунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокистах. Основные операции при первичном ХП выполняются в объеме резекции ПЖ и операции дренирования. В настоящее время чаще применяются эндоскопические гастро- или дуоденоцистостомии. Миниинвазивным вмешательством при кистах ПЖ является внутреннее или наружное дренирование под контролем УЗИ. При ХП билиар-ного генеза и наличии желчнокаменной болезни (ЖКБ) выполняют вмешательства, направленные на декомпрессию и восстановление оттока желчи и панкреатического сока: холецистостомия под контролем УЗИ (в клинике выполнено 22 операции), холецистэктомия - предпочтительно лапароскопическая (96 операций), холедохото-мия (14 операций), эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия (84 операции). При стенозе устья вирсунгова протока показана продольная панкреатоеюностомия (выполнено 2 панкреатоеюностомии при панкреатитах би-лиарного генеза и наличии ЖКБ).

При сочетании ХП и язвы желудка, пенетрирующей в ПЖ, показана резекция желудка по Бильрот-1 (выполнено 4 операции). При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку ПЖ, эффективна СПВ в сочетании с дренирующими желудок операциями или резекцией желудка по Бильрот - 2 (18 операций).

Несмотря на множество публикаций по данной проблеме, детальное обсуждение принципов хирургического лечения ХП на различных форумах хирургов, до настоящего времени многие вопросы остаются достаточно дискутабельными и нерешенными.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ РАДИКАЛЬНОГО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

Гарелик П. В. , Дубровшик О.И. , Цилиндзь И. Т, Кояло, С.И. Хильмончик И.В Гродно, Беларусь

Многие хирурги, освоившие ЛХЭ, герниопластику, лапароскопическую аппендэктомию, признали лапароскопическую хирургию как альтернативный способ лечения непроходимости тонкой кишки при соответствующих условиях.

Материалы и методы. Оперировано 4 больных с острой спаечной кишечной непроходимостью (женщин -3, мужчин - 1), в возрасте до 49 лет. Все больные госпитализированы по неотложным показаниям с типичной клиникой спаечной болезни брюшной полости и явлениями острой кишечной непроходимости. В анамнезе у всех были оперативные вмешательства: прободная язва желудка (1), аппендэктомия (2), ножевое проникающее ранение брюшной полости с повреждением печени (1).

Всем проведен общепринятый комплекс консервативного лечения. Показанием к лапароскопической операции считали неэффективность консервативных мероприятий в течение 6-8 часов от момента поступления.

Первый троакар вводили без предварительно наложенного пневмоперитонеума во избежание случаев пнев-матизации большого сальника и предбрюшинной клетчатки, не ближе 6-7 см от послеоперационных рубцов. При панорамном осмотре брюшной полости оценивали наличие и локализацию спаянных с париетальной брюшиной сальника и петель тонкой кишки, выраженность спаечного процесса и характер спаек. Сальник от брюшины отделяли тупо и остро с применением монополярной коагуляции. Троакары для рабочих инструментов располагали индивидуально, но всегда в виде треугольника основанием к зоне работы для облегчения визуального контроля за инструментами. При ревизии выявляли границу усиленной перистальтики и вздутие кишки проксимальнее места непроходимости. Плоскостные спайки у 2 больных рассекали ножницами, шнуровид-ные спайки иссекали после коагуляции. Бранши зажимов располагали не ближе 1 см от стенки кишки. Петли кишок разделяли тупо браншами манипулятора и трак-ции петель в разные стороны, при возможности ножницами. В 2-х случаях оптимальным объемом оперативного вмешательства, не продолжительным и не представлявшим технических сложностей, было рассечение единичных спаек без использования электрокоагуляции. После устранения причины непроходимости оценивали жизнеспособность кишки в месте непроходимости, ревизию тонкой кишки проводили мягкими зажимами. Завершали операцию тщательной санацией.

Результаты. Осложнений при введении троакаров не отмечали. Продолжительность операции 1-1,5 часа. Перистальтика восстановилась в первые сутки после операции. Активный режим отмечен у всех 4 больных. Наркотические анальгетики вводились в день операции один раз на ночь. Средний срок пребывания в стационаре составил 8 дней. Осложнений в ближайшем и раннем послеоперационном периоде не было.

Заключение. Современная доктрина неотложной абдоминальной эндовидеохирургии в отношении лечения острой спаечной кишечной непроходимости неоднозначна, но в единичных публикациях хирурги, имеющие большой опыт выполнения таких операций, считают, что, если нет противопоказаний для использования методики, адгезиолизис может быть альтернативой традиционным оперативным пособиям. Мы же считаем, что залогом успеха является объективная оценка возможностей этих методик в каждом отдельном случае и применение их должно быть по строгим показаниям, которые обозначены и общеизвестны.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Гарелик П. В., Мармыш Г.Г., Цилиндзь И. Т., Могилевец Э. В Гродно, Беларусь

В мире каждый год выполняется до 2,7 млн. оперативных вмешательств по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является операцией выбора у больных калькулезным холециститом и выполняется даже при остром холецистите в 73,8-97,2% случаев. Несмотря на малоинвазив-

ность оперативного вмешательства интраоперационные осложнения встречаются в 0,1 - 5,1% случаев, достигая, по данным разных авторов, 24,5%.

Цель исследования. Провести ретроспективный анализ собственных результатов применения ЛХЭ в лечении ЖКБ.

Материалы и методы. В клинике общей хирургии с января 1995 по март 2009 года выполнено 3729 холеци-стэктомий, из них лапароскопических 3285, при этом удельный вес ЛХЭ неуклонно возрастал, и в 2008 году составил 95,7%.

Результаты и обсуждение. В 706 (21,5%) случаях отмечались сложности и технические трудности выполнения отдельных этапов ЛХЭ, обусловленные выраженной инфильтрацией тканей при остром холецистите, спайками и сращениями в операционной зоне, анатомическими вариантами протоковых и сосудистых структур. Конверсии предприняты у 86 (2,6%) пациентов, причинами служили следующие интраоперационные осложнения: кровотечение из ложа желчного пузыря и/или пузырной артерии и ее ветвей у 33 (1%), диссеминация множества мелких конкрементов после повреждения стенки желчного пузыря у 17 (0,49%), у 30 (0,91%) -переход на лапаротомию был обусловлен наличием выраженного подпеченочного инфильтрата при остром холецистите с вовлечением двенадцатиперстной кишки. Интраоперационное повреждение внепеченочных желчных протоков произошло в 8 (0,24%) случаях, при этом в 6 (0,18%) наблюдениях травма диагностирована во время операции. Причины повреждения были следующие: в 4 случаях из-за анатомических особенностей общий желчный проток (ОЖП) был принят за пузырный, клипирован и пересечен; в 3-х случаях имелся короткий пузырный проток, манипуляции в его области в режиме монополярной коагуляции стали причиной ожога и дефекта стенки ОЖП, в 1-м случае иссечена стенка общего печеночного протока до ворот. Выполнены следующие восстановительные и реконструктивные операции: гепатикоеюностомия с выключенной по Ру тощей кишкой - 4, холедоходуоденоанастомоз - 2, в 2-х случаях выполнен прецизионный шов холедоха на Т-образном дренаже.

В послеоперационном периоде незначительное жел-чеистечение по дренажу из подпеченочного пространства, прекратившееся самостоятельно, наблюдалось у 69 (2,1%) пациентов. У 9 (0,27%) пациентов отмечено обильное желчеистечение с развитием симптомов перитонита, при этом у 6 из них из-за несостоятельности клипс, в связи с чем выполнялись релапароскопии с санацией подпеченочного пространства, правого бокового канала и клипированием культи пузырного протока. В 2 случаях потребовались лапаротомии, выполнены перевязка культи пузырного протока, санация и дренирование брюшной полости. Серомы и инфильтраты в области послеоперационных ран отмечались в 79(2,4%) случаях преимущественно в области эпигастрального порта, нагноения - у 10(0,3%) больных. В отдаленном послеоперационном периоде диагностированы грыжи у 7(0,2%) пациентов. Смертность составила 0,06% - 1 пациентка умерла в связи с тромбоэмболией легочной артерии, 1 - в связи с тяжелой легочно-сердечной недостаточностью.

Выводы. Лапароскопическая холецистэктомия мало-инвазивное и безопасное оперативное пособие, прису-

щие ему осложнения требуют тщательного анализа с целью разработки и применения методов их профилактики. Применяемая в клинике с 2005 года модифицированная методика ЛХЭ позволила в еще большей степени улучшить результаты операции.

ВЫБОР РАЦИОНАЛЬНОЙ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

Гарелик П. В. , Полынский А.А. , Милешко М. И. , Пакульневич Ю.Ф., Могилевец Э.В.

Гродно, Беларусь

Целью данной работы явилось стремление разработать оптимальный и дифференцированный подход к выбору оперативного вмешательства при осложненных формах ЖКБ.

Материалы и методы. Произведен анализ результатов хирургического лечения 79 больных желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой. Женщин было 41 (51,9%), мужчин 38 (48,1%); средний возраст больных превышал 60 лет. У всех 79 пациентов имел место холедохолитиаз, при этом у 17 больных осложненный холангитом; у 5 больных имели место стриктуры дистального отдела холедоха, а у 3 - стеноз большого дуоденального сосочка. При поступлении в стационар общее состояние больных расценивалось как средней степени тяжести и тяжелое. Тяжесть состояния определялась давностью существования желтухи, выраженностью гипербилирубинемии и наличием сопутствующих заболеваний. Длительность желтушного периода до поступления в стационар составила 7,0±1,5 дня, при этом у большинства больных имели место явления острой печеночной недостаточности (ОПН).

Результаты и обсуждение. В этой связи 56 (70,9%) пациентов оперированы в два и более этапов. При этом первым этапом производилась декомпрессия и санация гепатикохоледоха. У 76 больных выполнены следующие оперативные вмешательства: лапароскопическая холе-цистостомия у 14 (17,7%) больных, чрескожная чреспе-ченочная холецистостомия под ультразвуковым наведением выполнена у 46 (58,2%) пациентов, микролапаро-томия с холецистостомией у 8 (10,2%) больных, эндоскопическая папиллосфинктеротомия произведена 11 (13,9%) больным. Больным ОПН в стадии декомпенсации при наличии гнойного холангита, билирубинемии выше 150 мкмоль/л и продолжительности желтухи 7-8 суток дренирующие операции выполнялись в первые 24 часа.

После ликвидации гипербилирубинемии и купирования признаков ОПН второй этап операции выполнялся через 10-14 дней. 3 больным в связи с высоким операционным риском, обусловленным не купировавшейся ОПН, тяжелой сопутствующей патологией и возрастом старше 85 лет второй этап операции решено было не проводить. Умерло 2 больных, летальность составила в этой группе 2,5%. У 76 пациентов были выполнены следующие оперативные вмешательства: холецистэкто-мия, холедохолитотомия, наружное дренирование холе-доха произведено 30 больным; эндоскопическая папил-лосфинктеротомия и лапароскопическая холецистэкто-мия выполнена 19 пациентам, холецистэктомия, холе-доходуоденостомия - 22 больным, холецистэктомия с

холедохоеюноанастомозом - 2, холедоходуоденостомия с папиллосфинктеротомией - 2, холедохоеюноанастомоз и папиллосфинктеротомия - 1 пациенту. 27 больным наложены билиодигистивные анастомозы по следующим показаниям: множественные камни холедоха (11), выраженная дилатация внепеченочных желчных ходов (10), стеноз терминального отдела холедоха (4), рубцовая стриктура холедоха (2).

Заключение. Таким образом, рациональная тактика лечения желчекаменной болезни, осложненной механической желтухой, состоит в целенаправленном разделении лечебного комплекса на два этапа, что позволяет купировать печеночную недостаточность и в оптимальные сроки выполнить восстанавливающие желчеотток операции, значительно снизить летальность и послеоперационные осложнения. Сроки пребывания больных в стационаре при этом сокращаются на 8 дней.

СПОСОБ МОДЕЛИРОВАНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА Гарелик П.В., Колешко С.В., Пакульневич Ю.Ф., Лис Р. Е Гродно, Беларусь

В современной панкреатологии проблема острого панкреатита (ОП) - одна из наиболее сложных и актуальных. Дальнейшее выявление новых звеньев патогенеза ОП с последующей разработкой медикаментозного воздействия на них может считаться актуальным и перспективным направлением в решении данной проблемы.

При выборе экспериментальной модели ОП необходимо учитывать следующие моменты: соответствие модели современным представлениям об этиопатогенезе ОП, тяжесть самой операционной травмы для животного, простота воспроизведения модели, а в случае применения в послеоперационном периоде лекарственных препаратов для лечения - возможность достоверно оценить их действие.

Цель исследования состоит в разработке нового способа моделирования острого очагового деструктивного панкреатита у крыс, что, возможно, позволит внести коррективы и уточнить тактику лечения больных ОП в клинической практике.

Материалы и методы. Работа выполнена на 30 нелинейных белых крысах со средней массой около 200 -250 г в соответствии с этическими нормами обращения с животными, а также требованиями мирового сообщества «Европейская конвенция по защите позвоночных, используемых для экспериментальных и иных научных целей» (Страсбург, 1986).

Способ осуществляли следующим образом. В стерильных условиях, после обработки операционного поля под калипсоловым наркозом (20 мг/кг внутримышечно) производили доступ к поджелудочной железе (ПЖ) путем выполнения верхнесрединной лапаротомии. В ткань ПЖ, у основания селезеночной ее части инсулиновым шприцем однократной пункцией вводили 5%-й раствор тритона Х-100 в дозе 0,1 мл. Рану ушивали послойно наглухо.

Из эксперимента животных выводили на 3 сутки путем передозировки средств для наркоза, выполняли па-тологоанатомическое исследование с определением макроскопических изменений в брюшной полости крысы и микроскопическое исследование ткани ПЖ.

Результаты. При вскрытии в свободной брюшной полости обнаружили наличие 1-2 мл мутной опалесци-рующей жидкости. Висцеральная брюшина в верхнем этаже брюшной полости матовая, мутная. Ткань ПЖ у основания селезеночной ее части пастозная, рыхлая, капсула ПЖ в данном месте рыхло спаяна с большим сальником, утолщена, уплотнена, отечна. Патоморфоло-гически обнаруживается локальный очаг некроза с расплавлением ткани железы и образованием клеточного детрита. С удалением от зоны некроза картина ткани ПЖ приближается к норме: отёк уменьшается, в дольках структура и тинкториальные свойства ацинусов не отличаются от обычной картины. Таким образом, морфологические изменения соответствуют очаговой деструктивной форме ОП.

Заключение. Предлагаемый способ моделирования ОП вызывает характерные изменения для очаговой деструктивной формы ОП, а, следовательно, предлагаемая модель действительно позволяет изучать патогенетические механизмы, возникающие при данной форме ОП. Однократность введения облегчает обнаружение очага деструкции, переходную зону и зону здоровой ткани. Данный факт позволит при патогенетически обоснованном применении лекарственных препаратов оценить макроскопически и подтвердить патоморфологически их влияние на динамику патологического процесса, а при отсутствии эффекта своевременно обосновать способы коррекции.

РОЛЬ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Глинник А. А. , Прохоров А. В. , Хрылщнович В.Я. , Баранов Е.В.

Минск, Беларусь

Сахарный диабет является наиболее распространенной эндокринной патологией. Открытие в 20-х годах ХХ века инсулина позволило сохранить жизнь миллионам людей, страдающих данной патологией. Экзогенная ин-сулинотерапия и в настоящее время остается основным методом лечения больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Однако увеличение продолжительности жизни больных привело к увеличению числа пациентов, что в свою очередь, обусловило развитие у них хронических осложнений диабета, таких как ангиопатия сосудов нижних конечностей, полинейропатия, развитие у больных синдрома диабетической стопы. Развитие вышеперечисленных осложнений является основной причиной ампутаций у данной категории больных.

Цель исследования: определить роль пересадки ост-ровковых клеток в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Материалы и методы. В отделении гнойной хирургии 9 ГКБ г. Минска было прооперировано 3 больных с быстро прогрессирующей гангреной стоп. Больным была выполнена ксенотрансплантация культуры остро-вковых клеток в изолированный участок большой подкожной вены. В пред- и послеоперационном периодах больным проводилась коррекция уровней гликемии, комплексная консервативная терапия.

Результаты. В послеоперационном периоде уровень гликемии составлял 8,34±1,43 ммоль/л (до операции 14,8±1,56 ммоль/л) со снижением инсулинпотребности до 25,0±6,0 ЕД (до операции - 64,0 ±18,0). В дальней-

шем колебания уровней глюкозы крови были минимальными и составляли не более 2 ммоль/л в течение суток.

Особого внимания заслуживает течение гнойно-некротических поражений стоп. Спустя 2 недели после операций у пациентов отмечалось улучшение общего состояния: ограничение распространения гангрены, образование четкой демаркационной линии, что позволяло выполнить им малую ампутацию.

Выводы: 1. Трансплантация островковых клеток является важной составляющей в комплексном лечении осложненного сахарного диабета.

2. Применение клеточных технологий при лечении гнойно-некротических осложнений диабета позволяет уменьшить объем поражения конечностей и выполнять операции с сохранением опорной функции конечности.

3. Данное сообщение является первым результатом использования клеточных технологий в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета и требует дальнейшего глубокого изучения.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОГО АНАЛЬНОГО ЗУДА

Голышко П.В., Жаццаров К. Н., Савицкий С.Э., Пыжевский И.В., Мицкевич В.А., Камарец А.М., Ганчар И.И.

Гродно, Беларусь

Актуальность проблемы. Анальный зуд- патологическое состояние, характерезующееся упорным зудом в области заднего прохода. Он бывает первичный или идио-патический и вторичный, возникающий на фоне таких заболеваний, как геморрой, анальная трещина, глистные инвазии и др. Различают острый и хронический анальный зуд. Для острого характерно внезапное начало, местные изменения кожи по типу влажной экземы с мацерацией, следами расчесов, гипертрофией перианальных складок. При хроническом зуде, наоборот, начало медленное, кожа чаще сухая, истонченная, следов расчесов нет.Традиционное лечение не всегда приводит к желаемому результату и заболевание часто рецидивирует.

Цель исследования. Определение эффективности и преимуществ применения лазерного излучения (ЛИ) в лечении первичного анального зуда.

Материалы и методы. В проктологическом отделение УЗ «ГОКБ» с 15.02.09 по 30.04.09 проведено лечение 5 пациентов с использованием ЛИ. Женщин было 2, мужчин-3. Средний возраст от 39 до 65 лет. ЛИ проводилось отечественным лазерным медицинским аппаратом «ФОТЭК ЛК-50-2», длиной волны 1.064 мкм, мощностью 30-50 Вт. Методика заключается в воздействии лазерного излучения на нервные окончания перианаль-ной области.

Результаты. Средний койко-день составил 3 дня. Послеоперационный период протекал гладко и не требовал сильнодействующих обезболивающих препаратов. У всех пациентов получен хороший результат, что проявилось в полном купировании симптомов анального зуда.

Заключение. Полученные данные подтверждают высокую эффективность и преимущества, в сравнении с традиционными методами, что подтверждает сокращение сроков пребывания в стационаре, сроков реабилитации и временной нетрудоспособности.

ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНОГО МЕТОДА

инфракрасной Фотокоагуляции при

ЛЕЧЕНИИ НЕОСЛОЖНЕННОГО ХРОНИЧЕСКОГО ГЕМОРРОЯ

Голышко П. В., Пыжевский И. В.,

Савицкий С.Э., Жанцаров К.Н.

Гродно, Беларусь

Цель исследования: Определение эффективности и преимущества применения инфракрасной фотокоагуляции (ИФ) в лечении неосложненного хронического геморроя.

Материалы и методы. В УОЗ «Гродненская областная клиническая больница» с 01.12.08 по 30.04.09 выполнено ИФ 23 пациентам с хроническим геморроем. Женщин было 10 (43%), мужчин-13 (57%). Средний возраст 46 лет. Среди них у 14 (60%) пациентов была диагностирована 1 стадия, у 9(40%)-2 стадия заболевания. Основными симптомами заболевания были боль и геморроидальные кровотечения. ИФ проводилась отечественным лазерным медицинским аппаратом «ФОТЭК ЛК-50-2», длиной волны 1.064 мкм, мощностью 5-50 Вт.

Результаты. Средний койко-день составил 2,2 дня. Средние сроки временной нетрудоспособности пациентов трудоспособного возраста составили 9 дней. В послеоперационном периоде не требовалось назначения наркотических анальгетиков. У 22 пациентов получен хороший результат, что проявилось в полном купировании симптомов. А одному из-за продолжающихся геморроидальных кровотечений лечение дополнено лигиро-ванием латексными кольцами.

Заключение. Данная методика удовлетворительно переносится пациентами, минимизирует болевой синдром и дискомфорт, что позволяет им вести привычный образ жизни во время лечения. Основными преимуществами ИФ являются улучшение качества лечения, сокращение сроков оперативного вмешательства и пребывания больных в стационаре, сокращение сроков реабилитации, что влечет за собой экономическую выгоду.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЭНДОВАЗАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Горячев П.А. , Савицкий С.Э. , Голышко П.В., Баран Е. И.

Гродно, Беларусь

Цель исследования. Определение эффективности и преимущества эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) в лечении варикозной болезни нижних конечностей.

Материалы и методы. В УОЗ «Гродненская областная клиническая больница» за период времени с 30.01.08 по 30.04.09 выполнено ЭВЛК 67 пациентам с варикозной трансформацией вен нижних конечностей. Средний возраст составил 39 лет. Мужчин было 21(35%), женщин 46(65%). Согласно международной классификации (СЕАР) пациенты распределились следующим образом: С1-4(6%), С2-53(79%), С3-2(3%), С4-8(12%). Всем пациентам выполнялось дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Объектом ЭВЛК явились 58 БПВ (диаметр 8-12 мм), 9 МПВ (диаметр 5-10 мм), 11 перфо-рантных вен (диаметр 5-6 мм) и 44 притока БПВ. Пациентам с С2-С4 (СЕАР) выполнена кроссэктомия. Использовали Nd:YAG лазер отечественного производства «Фо-

тек ЛК 50-2» с характеристиками: длина волны 1064 нм, мощность 5-30 Вт в периодическом режиме, БПВ на бедре 70-90 импульсов, БПВ, МПВ на голени 30-50 импульсов. Трем пациентам ЭВЛК дополнена минифлебэк-томией притоков БПВ по Мюллеру. В шестидесяти случаях ЭВЛК произведена под спинальной анестезией, семерым пациентам ЭВЛК выполнена под туменесцен-тной анестезией.

Результаты. Контроль дуплексного сканирования после ЭВЛК осуществляли на 7 сутки, через 1 и 3 мес. До ЭВЛК средний диаметр БПВ на бедре составлял 10 мм, на голени 6 мм, на 7-е сутки после ЭВЛК 11 и 7 мм, соответственно (за счет утолщения венозной стенки), кровоток не картировался во всех случаях. Через 1 мес. БПВ на бедре 6-7 мм, на голени 2-3 мм, через 3 мес. 3-4 мм и 1-2 мм соответственно. В послеоперационном периоде не требовалось назначения наркотических анальгетиков. Средний койко-день составил 2,5. Средние сроки временной нетрудоспособности пациентов работоспособного возраста составили 10 дней. У трех пациентов сохранялись парестезии в зоне ЭВЛК в течение 1 мес. Одному пациенту произведена в послеоперационном периоде склеротерапия притоков БПВ на голени по микропенной технологии.

Заключение. Таким образом, полученные данные подтверждают высокую эффективность и преимущество ЭВЛК в лечении пациентов с неосложненной варикозной болезнью нижних конечностей. Сроки нахождения больных в стационаре, временной нетрудоспособности значительно меньше, чем при использовании традиционных методик. Нет необходимости в назначении наркотических анальгетиков ввиду невыраженного болевого синдрома. Лучший косметический эффект, по сравнению с классическими способами хирургического лечения варикозной болезни.

ВЫСОКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ И СТРИКТУРЫ ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ

Гришин И. Н.

Минск, Беларусь

Цельисследования. Определить рациональную хирургическую тактику лечения этой патологии.

Материал. Дан анализ 79 наблюдений (1/3 всех повреждений и стриктур желчевыводящих путей с 1973 года).

Методы исследования. ЭРХПГ, фистулография, чрес-кожная чреспеченочная холангиография, УЗИ, последнее время РКТ.

Результаты. С 1999 г. частота повреждений по поступлениям в клинику больных с повреждениями желчевы-водящей системы уменьшилась в 3-4 раза, но увеличилась относительная частота высоких повреждений (этапы 18%,43%,74%). У всех больных наступившее осложнение не установлено во время основной операции. Ре-лапаротомии направлены были на спасение жизни больных. В последующем сделаны попытки коррекции, но они были неэффективными. Показаниями к повторными операциям стали желчные свищи, механическая желтуха, холангиолитиаз. Предпочтение отдаётся реконструктивным вмешательствам: 1) формирование площадки печеночного проток без выделения его и окружающих тканей - сохранение кровоснабжения; 2) периметр площадки должен быть не менее 3 см; 3) для создания адекватной площадки необходимым является продление

разреза на 1,5 см на левый и правый протоки (с 1973 года); 4) предпочтительнее выполнять ГЕА с отключенной по Ру тонкой кишкой. Адекватное выполнение их зависит от достаточного хирургического доступа, который обеспечивается смещением переходной печеночно-печеночнодуоденальной складки кверху при высоком её расположении, или резекцией VII и VIII сегментов печени при низком расположении. Последнее обеспечивается кратковременной остановкой кровоснабжения печени и порционным рассечением ткани печени. Целесообразным является возвращение крови во время операции аппаратом "Фрезениусом". Идентификация печеночных протоков проводилась лазерным лучом с бескровным рассечением передней стенки их средней или короткой волной созданного нами лазерного аппарата МУЛ-1 (И.Гришин, А.Лобаневский). При выполнении всех данных требований не требуется наружного дренирования протоков. Хорошие результаты отмечены в 90% случаев. Исходы восстановительных операций всегда сомнительны и дают неблагоприятные результаты в 92% и более случаях из-за малого диаметра протоков. И, тем не менее, до сих пор не решены возможные границы реконструктивных операций. Коррекция высоких повреждений печеночных протоков является промежуточным звеном между трансплантацией печени и реконструкцией дистальных отделов желчевыводящей системы (внут-рипеченочные стриктуры, гепатохолангиолитиаз и др).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ ОПЕРАЦИОННЫМ РИСКОМ

Групп В.В.

Минск, Беларусь

Цель исследования. Провести сравнительную оценку одно- и двухэтапного лечения пациентов с механической желтухой неопухолевого генеза и высокой степенью операционного риска.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 117 пациентов с высокой степенью операционного риска. Во всех случаях причинами механической желтухи были неопухолевые заболевания гепатико-холедоха. Высокий операционный риск был обусловлен возрастом больных (в среднем 68,7±10,4 лет), наличием сопутствующей патологии, длительностью желтухи и классом по шкале ASA (101 пациент, что составило 86,3%, имели III-V классы).

1-ю клиническую группу составили 69 пациентов, которым была выполнена традиционная открытая операция на высоте желтухи, 2-ю - 48 пациентов, которым выполнялась предоперационная декомпрессия билиар-ного тракта методами эндоскопической папиллосфинк-теротомии (ЭПСТ) или чрескожного чреспечёночного дренирования желчных протоков (ЧЧДЖП) под контролем ультразвука.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6.0.

Результаты. В 1-й клинической группе отмечался наиболее высокий процент послеоперационных осложнений (26,1%), причём, у 2 пациентов потребовалось выполнение релапаротомии по поводу внутрибрюшных кровотечений. В данной группе было 4 (5,8%) летальных исхода. Средний возраст умерших составил 77,3±11,4 года (min 67, max 89). Все больные имели со-

путствующую патологию со стороны двух и более систем.

Из малоинвазивных вмешательств перед операцией отдавали предпочтение ЭПСТ. При наличии противопоказаний, неэффективности или невозможности выполнить эндоскопическое рассечение Фатерова соска по техническим причинам операцией выбора для предоперационной декомпрессии билиарного тракта считаем ЧЧДЖП, выполняемое под ультразвуковым контролем.

Несмотря на то, что у пациентов во 2-й клинической группе при поступлении в стационар наблюдались статистически значимо более высокие цифры общего билирубина (р<0,05), по сравнению с группой больных, которым проводилось традиционное хирургическое лечение на высоте механической желтухи, в данной группе наблюдалось достоверное снижение количества послеоперационных осложнений до 8,3% (критерий ч2 с поправкой Yates, р=0,03). Причём, все осложнения не требовали выполнения релапаротомии. Также наблюдалась тенденция к снижению послеоперационной летальности до 4,2%.

Вывод. Наши наблюдения дают основание полагать, что внедрение в практику малоинвазивных технологий является одним из важных направлений в снижении летальности при механической желтухе неопухолевого ге-неза у пациентов с высокой степенью операционного риска.

ЛИГИРОВАНИЕ ГЕМОРРОИДАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПОД КОНТРОЛЕМ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДОППЛЕРОМЕТРИИ Денисенко В.Л., Сушков С.А., Хмельников В.Я., Смирнов В. К., Сильченко А.Б.

Витебск, Беларусь

Геморрой в структуре проктологических болезней занимает ведущее место. Последним страдает более 10% взрослого населения планеты, а удельный вес от общего числа колопроктологических заболеваний, по мнению разных авторов, составляет от 34% до 41%. Это заболевание приводит к длительной нетрудоспособности, а также снижает качество жизни.

Цель исследования. Оценить возможность применения лигирования геморроидальной артерии под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Материалы и методы. В исследование включено 12 пациентов в возрасте от 28 до 75 лет. Вторая стадия геморроя выявлена у 2 пациентов, третья стадия - у 8, четвертая - у 2. В клинике проведены следующие оперативные вмешательства: 4 пациентам - дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем УЗИ; 2 пациентам - шовное лигирование, подслизистый лиф-тинг и мукопексия с иссечением анальной трещины; 6 пациентам - шовное лигирование, подслизистый лиф-тинг и мукопексия. Для лечения пациентов с хроническим геморроем использовали аппарат фирмы «AMI» (Австрия), регистрационный номер № ИМ - 7.95.139. Перед операцией подготовка толстой кишки проводилась препаратом «Фортранс». Операция выполнялась в стандартном положении под спинальной анестезией. Вводился аноскоп с вмонтированным в него ультразвуковым датчиком и производилась диагностическая допплеро-метрия, при которой диагностировались шесть постоянных артерий, расположенных на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах

по условному циферблату, а также в 3 случаях пульсация определялась 8 и 10 часах. Восьмиобразными швами через лигатурное окно аноскопа изолированно прошивали и лигировали артерии на 11 и 1 часах атравма-тической нитью. Далее прошивали и лигировали артерии на 7, 8, 9, 10 и 3,5 часах. При выпадении слизистой проводили лифтинг и мукопексию. В 2 случаях по стандартной методике выполнили иссечение анальной трещины.

Результаты исследования. В результате лечения пациентов с хроническим геморроем диагностировались шесть постоянных артерий, расположенных на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах по условному циферблату, а также в 3 случаях пульсация определялась 8 и 10 часах. Прошивание и лигирование артерий на 11 и 1 часах представляло технические сложности. После операции в течение 6 часов больные вставали. На 2 сутки при осмотре пациентов геморроидальные узлы находились в спавшемся состоянии. Для размягчения каловых масс и предотвращения сильной потуги при дефекации использовали вазелиновое масло по 15 грамм 3 раза в день. Стул был на 3 сутки. Стационарное лечение длилось до 3 суток. Больные осматривались в раннем послеоперационном периоде на 2-3 сутки и в сроки 1, 6, 12, 16 месяцев. Рецидивов не выявлено.

Выводы. Первый опыт свидетельствует о том, что операция является малоинвазивной, легко переносится больными, а также позволяет сократить пребывание больных в стационаре. Данный вид оперативного вмешательства может быть применен и в других хирургических клиниках.

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

С ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ Деркачев В.С., Талако Е.Л Минск, Беларусь

Независимо от причины, которая лежит в основе развития дегенеративных изменений в крупных суставах, одно из ведущих мест занимает патология тазобедренного сустава.

Целью нашей работы является улучшение результатов лечения больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями в тазобедренном суставе.

Материалы и методы. Учитывая не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы реабилитации больных с патологией крупных суставов, на базе отделения травматологии УЗ «11 ГКБ» г.Минска создано единственное в республике отделение, которое занимается медицинской реабилитацией больных, перенесших оперативное вмешательство на крупных суставах (эндопротезирование тазобедренных, коленных суста-вов).Особенностью данного отделения является возможность проведения полного и, что очень важно, непрерывного цикла реабилитации. Медицинскую реабилитацию проходят также больные, оперированные в РНПЦ «Травматология и ортопедия» и 6 ГКБ.

При поступлении больного составляется индивидуальная программа, в которой отражены все методы реабилитации. Если же больному в перспективе предполагается оперативное вмешательство, то в программе указывается и этот этап. Проводится начальный, нулевой период лечебно-реабилитационных мероприятий. Целью данного периода является подготовка больного к пред-

стоящему оперативному вмешательству (эндопротезиро-ванию). В последующем проводятся мероприятия раннего восстановительного периода и планируется поздний. В программе обязательно учитывается реабилитационный потенциал по критерию способности восстановить утраченную функцию.

В отделении за период 2007-2008 годы прооперировано при коксартрозе 42 сустава. Прошли реабилитацию 74 больных после операции на тазобедренном и 19 - на коленном суставах. Это были больные, оперированные в других лечебных учреждениях. Несмотря на возможные осложнения, которые могут возникнуть не из-за операции, а в процессе реабилитации, за истекший период таковых не отмечалось.

Выводы. Хирургическое лечение больных с коксарт-розом является одной из основных составляющих медицинской реабилитации.

Полнота и непрерывность - основные принципы реабилитационных мероприятий у больных с дегенеративно-дистрофическим поражением крупных суставов.

ВЛИЯНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО И ДУОДЕНАЛЬНОГО СОКОВ НА КАЧЕСТВЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ КРОВЯНОГО СГУСТКА

Довнар И. С.

Гродно, Беларусь

Полиэтиологичность гастродуоденальных кровотечений обуславливают сложность патогенеза. Под воздействием различных ульцерогенных факторов и при недостаточности протективных свойств слизистой оболочки образуется её дефект в желудке или двенадцатиперстной кишке с вовлечением сосудов подслизистого слоя. В большинстве случаев кровотечение удается остановить консервативно и в области дефекта слизистой образуется сгусток крови.

Известно, что пищеварительные соки понижают свертываемость крови из-за содержания антикоагуляцион-ных факторов. Но что приводит к лизису уже сформированного сгустка - агрессивная внешняя среда или изначально образуется неполноценный сгусток - неизвестно.

Цель исследования состояла в изучении качественных показателей кровяного сгустка, образуемого при контакте с пищеварительными соками.

Материал и методы. Объектом исследования являлась цитратная кровь. Для экспериментов применяли желудочный и дуоденальный сок, полученный у пациентов при помощи зонда методом аспирации. In vitro исследовались фибринолитическая активность пищеварительных соков и количественная оценка гемостатических свойств образуемого кровяного сгустка. Изучены показатели: ретракция, объем, плотность и индекс структуры образуемого сгустка.

Результаты и обсуждение. Установлено, что фибри-нолиз под влиянием желудочного сока низкой кислотности (40 ед.) не отличался от величины контроля. Контакт с соком общей кислотностью 110 ед. приводит к увеличению фибринолиза на 5,8%, но более выраженным действием обладает дуоденальный сок, который увеличивал фибринолиз на 16,2% (р<0,01). Желудочный сок вызывал уменьшение ретракции сгустка, при этом, чем больше кислотность желудочного сока, тем больше уменьшалась данная величина. Дуоденальный сок дос-

товерных различий на ретракцию не оказывал. Под влиянием желудочного сока образуется сгусток большего объема, чем в контроле. Объем сгустка при контакте с дуоденальным соком был меньше контрольного на 28,4% (р<0,01).

Показателем общей гемостатической полноценности кровяного сгустка является плотность и индекс структуры, по которому оценивается соотношение объема и распределения в нем форменных элементов. Сгусток, образуемый под влиянием желудочного сока, отличался меньшей плотностью, по сравнению с контролем, а плотность сгустка, образуемого при контакте с дуоденальным соком, не имела достоверных различий. Анализ показателей индекса структуры сгустка показал, что существенное влияние на изменение этой величины оказывает желудочный сок. При воздействии желудочного сока общей кислотностью 40 ед. эта величина уменьшилась на 35,2%, а при контакте с соком кислотностью 110 ед. снизилась на 37,9%. Дуоденальный сок существенного влияния на изменение индекса не оказал.

Выводы. Исследования показали, что фибринолити-ческое действие дуоденального сока более активно, чем желудочного. При контакте с желудочным соком, особенно высокой кислотности, образуется неполноценный рыхлый сгусток, который необходимо рассматривать только как ткань, временно замещающую дефект. Результаты исследования подтверждают необходимость назначения при желудочно-кишечных кровотечениях препаратов, угнетающих желудочную кислотность. Риск рецидива кровотечения наиболее высок при язвах двенадцатиперстной кишки или антрального отдела желудка при наличии дуодено-гастрального рефлюкса.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА У БОЛЬНЫХ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ БАРИАТРИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Дорох Н.Н., Гаин Ю.М., Богдан В.Г.

Минск, Беларусь

Цель исследования. Разработать способ предоперационной подготовки больных морбидным ожирением перед выполнением бариатрических вмешательств.

Материалы и методы. Традиционно в бариатричес-кой хирургии в качестве предоперационной подготовки у больных с морбидным ожирением используют метод лечебного голодания, проводимого накануне операции. Курс контролируемого голодания у таких больных позволяет улучшить показатели работы системы кровообращения и дыхания, избежать применения большого количества лекарственных препаратов, повысить адаптационные возможности организма, что проявляется более благоприятным течением послеоперационного периода со снижением числа осложнений. Вместе с тем, именно полный отказ от пищи является ведущей причиной развития как ацидотического криза, так и других патофизиологических нарушений в организме больного, которые могут стать одной из причин развития послеоперационных раневых и системных осложнений. Для устранения указанных недостатков предложена система алиментарной подготовки больных морбидным ожирением к хирургическому вмешательству, предусматривающая ведение в течение 1 месяца до операции дневника питания, в котором регистрируется ежедневное число приемов пищи с качественной и количественной характеристикой продуктов питания, съеденных за один при-

ем, в сочетании с исключением в диете высококалорийных рафинированных продуктов (рационализаторское предложение №№ 1592 от 29.09.2008 г., выданное БГМУ).

Результаты. Опыт применения метода у 37 больных с морбидным ожирением, оперированных в центре гер-ниологии и бариатрической хирургии г. Минска, позволяет говорить о высоком практическом эффекте его использования. Ведение дневника питания само по себе является психологическим стимулом к снижению количества съедаемой пищи, что в сочетании с исключением в диете высококалорийных продуктов позволяет снизить массу тела пациента, улучшить функциональное состояние сердечной и дыхательной систем без риска развития патологических метаболических сдвигов в организме. Кроме того, анализом данных, указанных в дневнике питания, определяется тип пищевого поведения, на основании которого вырабатываются рекомендации по послеоперационному ведению пациента. При его использовании в клинической практике послеоперационных осложнений отмечено не было.

Выводы. Предложенный способ является простым и эффективным вариантом предоперационной подготовки у больных с морбидным ожирением при выполнении бариатрических операций.

РЕЗУЛЬТАТЫ ГИСТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ, ПОСТРАДАВШИХ ПРИ СОЧЕТАНОЙ ТРАВМЕ Дудинский Р.П. , Корик В.Е.

Минск, Беларусь

Смертность в результате травм занимает третье место среди всех причин летальных исходов. У пострадавших в возрасте до 40 лет эта причина выходит на первое место. Если считать смертность от травм по годам недо-житой жизни (как это делают в большинстве стран по рекомендации ВОЗ), то она превышает смертность от сердечно-сосудистых, онкологических и инфекционных болезней, вместе взятых. Целью исследования явилось изучение гистологической картины повреждений внутренних органов при сочетанной травме у пострадавших, погибших на месте происшествия. Нами был проведен анализ 187 протоколов вскрытий судебно-медицинской экспертизы пострадавших, погибших на догоспитальном этапе в результате сочетанной травмы. Различий в гистологической картине внутренних органов погибших при ДТП и падении с высоты не было. В головном и спинном мозге были выявлены субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияния под оболочки мозга, кровоизлияния в вещество мозга. Травма груди сопровождалась кровоизлияниями в респираторные отделы легких, дис-телектазами, бронхоспазмами, острой эмфиземой, разрывами ткани легких. В сердце были выявлены контрак-турные повреждения кардиомиоцитов, кровоизлияния в миокард и под оболочки сердца, паренхиматозная дистрофия сердца, разрывы миокарда. В брыжейке кишечника определялись кровоизлияния различных размеров и спазм сосудов кишечника. Гистологическая картина травмы печени состояла из очагов повреждения паренхимы органа, шоковых клеток в печени различного распространения, кровоизлияний в ткань печени и паренхиматозной белковой дистрофии различной степени тяжести. В поджелудочной железе были выявлены кровоизлияния в паренхиму, в селезенке - разрывы ткани и кровоизлияния. Гистологическая картина травмы почек

была представлена повреждением ткани органа, шунтированием кровотока различной степени распространенности, кровоизлияниями в ткань почек и паранефрий, паренхиматозной белковой дистрофией различной степени тяжести. В сосудистом русле определялись нарушения реологических свойств крови, картина острой кровопотери и нарушения кровообращения, венозное полнокровие внутренних органов. В отличие от двух вышеприведенных причин травмы, при криминальной травме в головном мозге определяются только субарах-ноидальные кровоизлияния и отек головного мозга. В легких отсутствовали разрывы легочной ткани. Также отсутствовали разрывы миокарда. В печени не было выявлено признаков шунтирования кровотока. Таким образом, морфологические изменения внутренних органов у погибших на догоспитальном этапе в результате тяжелой сочетанной травмы представляют собой повреждения органов, различной степени внутри - и пара-органные кровоизлияния и картину «шоковых органов».

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ СИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Дундаров З.А., Величко А.В., Адамович Д.М., Лин В.В.

Гомель, Беларусь Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПЖ) является самым частым и опасным для жизни больного осложнением портальной ги-пертензии (ПГ) и развивается у 80% пациентов.

Цель исследования: изучение результатов хирургической профилактики кровотечений при ПГ.

Материалы и методы. За период 2005-2008 гг. нами в плановом и экстренном порядке прооперировано 35 пациентов с циррозом печени и ВРВПЖ. К функциональному классу «А» по Child-Pugh были отнесены 7 больных, к классу «В» - 18, к классу «С» - 8. Мужчин было -21, женщин - 12. Возраст больных 2,4 года. Показаниями к операции были: 1)±составлял в среднем 51,3 наличие ВРВПЖ II-III степени по классификации А.Г. Шер-цингер (1986) с кровотечениями в анамнезе (14 больных); 2) сочетание эрозивного рефлюкс-эзофагита с ВРВПЖ II-III степени без предшествующих кровотечений (6 больных); 3) ВРВПЖ III степени с наличием эндоскопических «красных сигналов» (11 больных); 4) продолжающееся кровотечение из ВРВПЖ (4 больных). Оперативное вмешательство включало полную наружную деваскуляризацию абдоминального отдела пищевода до наддиафрагмального уровня, проксимальных отделов дна и тела желудка с выполнением расширенной селективной проксимальной ваготомии, спленэктомию, транссекцию пищевода аппаратным или ручным способом, фундопликацию по Черноусову.

Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде умерло 2 (6%) больных от нарастающей печеночно-клеточной недостаточности. Эндоскопически изучена динамика степени ВРВ. До операции ВРВПЖ II степени отмечено у 13 (39,4%) больных, III степени -у 20 (60,6%). После операции ВРВ III ст. не было ни у одного больного, II ст. - у 6 (19,4%), I ст. - у 17 (54,8%) и отсутствие ВРВПЖ у 8 (25,8%) больных. Эпителиза-ция эрозий пищевода отмечена у всех пациентов. У всех 6 больных с остаточным ВРВПЖ II степени после операции дополнительно проведены сеансы склеротерапии.

Прослежены результаты операций в отдельном периоде в сроки до 3-х лет. Рецидивы кровотечения из ВРВПЖ отмечены у 2 (6%) больных, которые не носили массивного характера и были излечены консервативными мероприятиями. Операции азигопортального разобщения при ПГ патогенетически обоснованы с той точки зрения, что наличие ВРВПЖ при этой патологии обусловлено наличием анатомических связей воротной вены с венами пищевода и желудка. Отсутствию рецидивов кровотечений способствуют уменьшение степени варикозного расширения вен сразу после операции со стабильным сохранением этого эффекта; нормальная слизистая оболочка пищевода без признаков рефлюкс-эзофагита и отсутствие гастроэзофагального рефлюкса; снижение кислотности желудочного сока.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОКСИМАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ Дундаров З.А., Величко А.В., Красюк О.Н.

Гомель, Беларусь

Злокачественные опухоли проксимальных желчных протоков (ПЖП) - опухоли Клатскина - являются одной и наиболее сложных проблем билиарной хирургии. В настоящее время отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости и выявляемости. Без лечения большинство таких больных умирает в течение 2-4 мес. после появления желтухи. Резекционное хирургическое лечение рака проксимальных желчных протоков является единственным радикальным методом.

Цель исследования. Изучение результатов хирургического лечения рака ПЖП.

Материалы и методы. Анализу подвергнуты результаты хирургического лечения 24 больных опухолью Клатскина за период 2004-2009 гг. Мужчин было 18, женщин 6. Возраст пациентов варьировал от 38 до 72 лет. Дооперационная диагностика, помимо клинических и лабораторных данных, включала полипозиционное УЗИ, компьютерную томографию, ретроградную и чрес-кожную чреспеченочную холангиографию.

Результаты. В 5 случаях из-за распространенности процесса выполнены паллиативные операции - рекана-лизация опухоли с внутренним агентированием. В 19 случаях выполнены резекционные хирургические вмешательства. В 12 случаях при опухолях I и II типа по Bismuth-Corlett выполнены резекции печеночных протоков с би- или тригепатикоеюностомией по Ру с дренированием долевых протоков по Фелькеру. В 5 случаях при опухолях II и III типа по Bismuth-Corlett выполнена резекция протоков вместе с экономной резекцией печени по типу «резекция Тадж-Махал». Количество гепати-коеюностомий после резекции печени колебалось от 3 до 5. Эта операция была предложена Y.Kawarada и В.ЗДаМга (2000 г.) и включает в себя резекцию ГУа и V сегментов печени вместе с внепеченочными желчными протоками. Летальных исходов среди этих больных не было. В 2 случаях выполнена правосторонняя гемиге-патэктомия. В послеоперационном периоде умер один больной. Продолжительность жизни после паллиативных операций (стентирование) колебалась от 6 до 11 месяцев. После резекционных оперативных вмешательств отдаленные результаты прослежены у 15 больных: умерло 6 в сроки от 18 до 26 месяцев. Остальные больные живы.

Обсуждение. При опухоли Клатскина основной ра-

дикальной операцией считается гемигепатэктомия с резекцией печеночных протоков ворот печени, лимфодис-секция региональных лимфоузлов и, при наличии данных за поражение, резекцией I сегмента печени. Вместе с тем, высокая частота послеоперационных осложнений и смертность ограничивают широкое распространение таких операций. Экономные резекции печени по типу «резекции Тадж- Махал» могут существенно повысить резектабельность опухолей проксимальных желчных протоков и снизить число послеоперационных осложнений. Больным с раком проксимальных желчных протоков, не имеющих явных противопоказаний к радикальной операции, необходимо выполнять оперативное вмешательство, так как только интраоперационная ревизия позволяет точно выявить случаи, когда может быть выполнена радикальная, условно-радикальная или паллиативная операция.

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ И ЭКОНОМНЫЕ РЕЗЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Жандаров К. Н., Савицкий С. Э., Безмен И.А. , Ушкевич А.Л. , Кухта А.В. , Карпович В.Е. , Михович Т.И.

Гродно, Беларусь

В клинике хирургических болезней за период 20062008 гг. у 52 больных выполнено 58 органосохраняю-щих операций на поджелудочной железе при хроническом рецидивирующем панкреатите с поражением про-токовой системы железы. При этом все панкреатокишеч-ные анастомозы накладывались с отключенной по Ру петлей тощей кишки.

Для лучшего доступа к головчатой части главного панкреатического протока при вирсунголитотомии и улучшения дренажной функции протока в последующем через панкреатоеюноанастомоз при явлениях головчатого панкреатита выполнена клиновидная резекция головки ПЖ в комплексе с продольной панкреатоеюнос-томией и панкреатоцистовирсунгоеюностомией (10). При явлениях отека с тотальным увеличением стромы поджелудочной железы клиновидную резекцию продолжали с головки продольно по краям рассеченного панкреатического протока на всю его длину, для улучшения его дренажной функции в последующем через анастомоз (2).

При атрофических явлениях с локализацией кисты в хвосте ПЖ и подозрении на малигнизацию, выполнены дистальная резекция ПЖ (5) и дистальная гемипанкреа-тэктомия (2) с наложением проксимального продольного панкреатоеюноанастомоза (4). При псевдотуморозном процессе в головке ПЖ, склерокистозе или кальцинозе выполнены клиновидная резекция головки с продольной панкреатоеюностомией (5) и интрапаренхиматозная субтотальная резекция головки поджелудочной железы (8). При этом при наличии расширения главного панкреатического протока наложен продольный панкреатоеюноа-настомоз (3), а при отсутствии признаков панкреатической гипертензии - изолированный панкреатоеюноанас-томоз с головкой поджелудочной железы (2).

При сочетании кист ПЖ, расположенных по задней и задне-боковым поверхностям поджелудочной железы в головке или теле ПЖ, с расширенным главным панкреатическим протоком, выполнили панкреатоцистовир-сунгоеюностомию на изолированной по Ру петле тощей

кишки по разработанной в клинике методике (20) У больных с расширением главного панкреатического протока, атрофией и склерозом всей ПЖ, выполнена продольная панкреатоеюностомия с изолированной по Ру петлей тощей кишки (8), при наличии вирсунголитиаза производилась вирсунголитотомия (6). При обследовании 42 больных в сроки 0,5-2 года с оценкой по шкале отличные и хорошие результаты выявлены у 89% оперированных больных, удовлетворительные - у 9% и неудовлетворительные - у 2%.

Когда имели место явления атрофии ПЖ, полное отсутствие стромы железы с прерыванием проходимости главного панкреатического протока на ограниченном участке тела ПЖ выполняли срединную резекцию поджелудочной железы с наложением дистального панкре-атоеюноанастомоза (3).

Таким образом, принимая во внимание результаты хирургического лечения хронического панкреатита с расширением главного панкреатического протока, нужно отметить, что наиболее адекватным оперативным вмешательством в настоящее время при наличии данной патологии является продольная панкреатоеюносто-мия по Ру в комбинации с экономными резекциями различных отделов поджелудочной железы, которые должны выполняться по строгим показаниям, индивидуально для каждого больного.

СКРЫТЫЙ САМОУДАЛЯЮЩИЙСЯ ДРЕНАЖ

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ В ПРОФИЛАКТИКЕ ЖЕЛЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Жанцаров К. Н.., Белюк К. С., Русин И. В., Кулага А. В. , Михович Т.И.

Гродно, Беларусь

Целью настоящего сообщения является показать возможность дренирования общего желчного протока скрытым самоудаляющимся дренажем (ССУД), разработанным в клинике, для ликвидации билиарной гипертензии, возникающей в раннем послеоперационном периоде при оперативных вмешательствах на желчных путях.

В работе представлены результаты лечения 14 больных с осложнениями желчнокаменной болезни, которые были прооперированы в 2006-2009 годах. Всем больным проведено одноэтапное лечение, включающее в себя холецистэктомию, холедохолитотомию или холедохото-мию, фиброхоледохоскопию, антеградную или трансдуоденальную папиллосфинктеротомии с ушиванием хо-ледохотомического отверстия «глухим» прецизионным швом общего желчного протока (ОЖП).

У 8 пациентов «глухой» прецизионный шов ОЖП был наложен без дренирования желчевыводящих путей. В этой группе пациентов отмечались осложнения в виде подтекания желчи по страховочному дренажу (у 4 больных) и самостоятельно прекратилось в течение 1-3 суток.

Учитывая наличие в послеоперационном периоде билиарной гипертензии и подтекания желчи по страховочному дренажу, у 6 больных «глухой» прецизионный шов ОЖП был выполнен с дренированием последнего ССУД, разработанным в клинике. В послеоперационном периоде осложнений не отмечено.

ССУД представляет собой однопросветную полихлорвиниловую трубочку длиной около 6 см, наружным диаметром 0,3-0,4см с двумя заусеницами в виде елоч-

ки. Угол дренажа, отступя 0,4см от проксимального конца, прошит кетгутом 3/0, для последующей фиксации за слизистую ОЖП. Через холедохотомическое отверстие изготовленный дренаж вводится в ОЖП и через рассеченный большой дуоденальный сосочек (БДС) в просвет двенадцатиперстной кишки таким образом, чтобы две заусеницы в виде «елочки» препятствовали его обратному движению. Проксимальный конец фиксируется кетгутом 3/0 к слизистой оболочке ОЖП. После рассасывания кетгута, на 6-7 день, дренаж самостоятельно отходит в просвет двенадцатиперстной кишки и не требует специального извлечения, что подтверждено контрольной ФГДС.

Таким образом, предлагаемый дренаж действительно обеспечивает возможность адекватного внутреннего дренирования желчных протоков, что ликвидирует ги-пертензию протоковой системы в раннем послеоперационном периоде после папиллосфинктеротомии. Использование ССУД позволяет более широко применять «глухой» прецизионный шов ОЖП, как метод окончания операций с использованием различных видов папил-лосфинктеротомий и позволит сократить количество осложнений, устранить отрицательные «моменты» наружного дренирования, уменьшить травматичность и сроки лечения пациентов.

МОДЕЛИРОВАНИЕ ОСТРОГО ГНОЙНО-

НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАРАПАНКРЕАТИТА

Жанцаров К. Н., Ушкевич А.Л., Прокопчик Н. И., Белюк К. С., Михович Т. И.

Гродно, Беларусь

Цель исследования. Создать в эксперименте на животных модель острого гнойно-некротического парапан-креатита, которая наиболее полно отражает процессы, происходящие у больных с данной патологией в клинических условиях.

Материалы и методы. В эксперименте в качестве лабораторных животных использовались кролики обеих полов, массой 3,1±0,2 кг. Разработанный нами способ моделирования гнойно-некротического парапанкреати-та осуществлялся следующим образом. Под внутривенным наркозом после асептической обработки операционного поля производили послойное вскрытие брюшной полости косым доступом в правом подреберье. Мобилизовали дистальную часть поджелудочной железы на протяжении 4-5 см. В дистальной части в поперечном направлении на протяжении 3 см проводили раздавливание паренхимы железы зажимом 3 раза в разных местах. В травмированную паренхиму железы вводили 1 мл микробной взвеси, при микробиологическом исследовании которой получали протеи 104-5 или кишечную палочку 105 в одном миллилитре (гнойное отделяемое из дренажей, стоящих в парапанкреатическом пространстве, взятое накануне моделирования у больных с острым деструктивным панкреатитом, парапанкреатитом). Двенадцатиперстную кишку отводили медиально. Рассекали париетальную брюшину в области верхнего полюса правой почки, тупо формировали карман размером 4-3 см х 1,5-2,5 см в забрюшинной клетчатке. Дис-тальную часть поджелудочной железы протяженностью 4см с травмированным участком и введённой микробной взвесью помещали в сформированный карман в заб-рюшинной клетчатке. Париетальную брюшину над уча-

стком железы, помещённой в клетчатку забрюшинного пространства, сопоставляли путем ушивания. Брюшную полость послойно ушивавали.

Таким образом, травмированная и инфицированная часть поджелудочной железы располагалась забрюшин-но, как у человека; в ней непременно происходило развитие острого гнойного панкреатита с распространением процесса на клетчатку забрюшинного пространства и развитием парапанкреатита.

Результаты. Моделирование парапанкреатита проведено у 30 животных. У всех развился острый гнойно-некротический парапанкреатит. Доказательством служат общий и биохимический анализы крови, в которых с первых суток моделирования отмечалось нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, увеличение амилазы, щелочной фосфатазы. Данные гистологического и микробиологического исследований также свидетельствуют о развитии гнойно-деструктивных процессов в забрюшинной клетчатке.

Заключение. Разработанная модель острого парапанкреатита наиболее полно соответствует таковой в клинических условиях и даёт возможность экспериментальным путем обосновать различные варианты терапии острого парапанкреатита, разработать новые методы в лечении и коррекции данной патологии.

диФФеренцированный подход к ЛЕЧЕНИЮ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА Жидков С.А. , Федюков А. С. , Корик В.Е. , Дударев Д.В.

Минск, Беларусь На сегодняшний день результаты лечения деструктивного панкреатита остаются самыми неутешительными из всей ургентной абдоминальной патологии, что требует новых подходов к решению данной проблемы. В клинике за 2008 год пролечено 459 больных с острым панкреатитом в возрасте от 17 до 85 лет. Из них у 140 (30,5%) выявлена деструктивная форма заболевания. Для диагностики степени поражения поджелудочной железы применяли ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерную томографию (КТ). Выделяли три степени воспаления: отечную, очаговый некроз, тотально-субтотальный некроз. Исходя из этого, проводя консервативное лечение, подбирали дозы антисекреторных препаратов (октреатид, квамател), а также антибактериальную терапию. Так при тотально-субтотальном некрозе применяли карбопенемы. Оперативное лечение проведено 34 пациентам (24,3%). При обнаружении жидкостных образований в брюшной полости производили экстренную видеолапароскопию, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки - 21 случай (61,7% от всех оперативных вмешательств). В случае необходимости производили релапароскопию. В 9 случаях (6,4%) производили дренирование жидкостных образований с КТ-кон-тролем. Открытые операции по поводу гнойных осложнений производили не ранее конца 2-й начала 3-й недели от начала заболевания. Следует отметить, что в 7 случаях (33,3%) после проведения лапароскопических вмешательств потребовались традиционные оперативные вмешательства. Из последних предпочтение отдавали вскрытию гнойников и некрсеквестрэктомиям путем люмботомии. Все традиционные открытые операции заканчивались формированием оментобурсолюмбосто-

мы. В дальнейшем через них производились от 2 до 12 некрсеквестрэктомий под наркозом. Из 140 пациентов с деструктивной формой панкреатита умерло 14 (10%), из 43 оперированных - 12 (27,9%). Основная причина смерти - развитие полиорганной недостаточности на фоне панкреатогенного сепсиса.

Таким образом, применение дифференцированного подхода к лечению деструктивного панкреатита с применением современных малоинвазивных методик позволяет достигнуть приемлемых результатов лечения.

ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА ВАРИКОЗНОЙ

БОЛЕЗНИ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОЙ

Флебэктомии

Жидков С.А., Попченко А.Л., Федоренко С.В., Петрова Н.Г.

Минск, Беларусь

Частота рецидивов варикозной болезни (ВБ) после традиционной комбинированной флебэктомии, по данным различных авторов достигает 50%.

Цель исследования. Определить сроки возникновения и причины рецидива ВБ у больных, перенесших стандартную операцию комбинированной флебэктомии, без дооперационного ультразвукового обследования вен нижних конечностей.

Материал и методы. Обследовано 58 пациентов с четко выраженной клинической картиной рецидива (стволовой и ретикулярный варикоз, трофические нарушения). Женщин было 40, мужчин - 18. Более половины обследованных составили пациенты моложе 40 лет. Характер нарушений венозной гемодинамики уточняли с помощью дуплексного ангиосканирования и/или восходящей флебографии.

Результаты. Более чем у 50 % больных рецидив болезни наступил в течение первых 2-х лет после произведенного оперативного вмешательства. При этом установлено, что наибольшее число наблюдений составили случаи рецидива ВБ, обусловленные несостоятельностью перфорантных вен. Неудаленные (частично либо полностью) при первой операции добавочные или основные стволы большой подкожной и малой подкожной вен -вторая причина возобновления варикозной болезни. Третья по частоте причина рецидива - оставление длинной культи БПВ с неперевязанными притоками и добавочными стволами. У 5 больных выявлены несостоятельность остиального клапана малой подкожной вены и сброс крови на переднемедиальную поверхность голени. У одного больного рецидив ВБ обусловлен интрао-перационным осложнением флебэктомии - лигировани-ем поверхностной бедренной вены во время выделения сафено-феморального соустья. Патология глубоких вен, в частности, несостоятельность клапанов глубокой вены бедра, подколенной, задней большеберцовой вен, как причина рецидива, выявлена у 4 больных. В одном наблюдении диагностирована кавернозная гемангиома. Сочетание нескольких этиологических факторов, способствовавших развитию рецидива, установлено у 5 больных.

Заключение. Дуплексное сканирование позволяет установить причины рецидива варикозной болезни в большинстве наблюдений. В случаях сложной анатомии или ятрогенных повреждений вен показана флебография.

МЕТОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН КАРДИАЛЬНОГО ОТДЕЛА И ДНА ЖЕЛУДКА ПРИ СИНДРОМЕ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ Жура A.B.

Минск, Беларусь Кровотечения из желудочных вариксов характеризуются обильной кровопотерей, потребностью в массивных гемотрансфузиях, склонностью к частому рециди-вированию, неэффективностью зонда Блекмора и эндоскопической терапии. Консервативная терапия не оправдывает себя как метод лечения таких больных в связи с высокой летальностью при стационарном лечении, развитием повторных кровотечений уже в стационаре у около трети больных и у 50-70% пациентов в течение первого года. Летальность при этом достигает 50-80%.

Материалы и методы. С целью предупреждения возникновения повторных кровотечений на кафедре хирургии БелМАПО на базе Минской областной клинической больницы предложен и с 2005 года внедрен способ хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен кардиального отдела и дна желудка при портальной гипертензии - частичная эзофагогастрэкто-мия. В ходе операции производится удаление абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела и дна желудка, которые являются источником кровотечения. Происходит разъединение портальной и кавальной венозных систем. Для операции характерно сохранение печеночного портального кровотока, что является профилактической мерой развития и усугубления печеночной недостаточности; снижение сброса неметаболизи-рованной крови в кавальную систему, минуя печень и, как следствие, отсутствие случаев возникновения печеночной энцефалопатии в послеоперационном периоде. При выраженной спленомегалии и явлениях гиперспле-низма операцию дополняют спленэктомией. Показанием к оперативному лечению являются рецидивирующие кровотечения из варикозно расширенных вен кардиаль-ного отдела и дна желудка при портальной гипертензии (за исключением левосторонней портальной гипертензии вследствие тромбоза селезеночной вены) в «холодном» периоде при отсутствии выраженных нарушений функции печени. За период времени с 2005 по 2009 гг. пролечено 69 больных с кровотечением из ВРВПиЖ. Пищеводный варикоз обнаружен у 48 пациентов (69,6%), сочетание пищеводного варикоза с желудочным - у 20 больных (29,0%), изолированный желудочный варикоз - у 1 пациента (1,4%).

Результаты. С 2005 выполнено 17 частичных эзофа-гогастрэктомий. Послеоперационная летальность составила 11,7%. Результатом лечения явилось то, что у 13 из 17 пациентов произошло уменьшение степени варико-за, повторное кровотечение в стационаре не возникло ни у одного больного. В отдаленном периоде в сроки наблюдения до 4 лет рецидив кровотечения из варикоз-но расширенных вен пищевода отмечен у одной больной через 2 года после операции, в этом случае проведено консервативное ведение. Таким образом, своевременное и адекватное оперативное пособие данному контингенту больных позволяет значительно снизить частоту повторных кровотечений и уменьшить общую летальность.

БАЛЛОННАЯ ТАМПОНАДА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА Жура A.B.

Минск, Беларусь За период времени с 1995 по 2009 гг. в Минской областной клинической больнице пролечено 135 больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВПиЖ) при портальной гипертензии. При поступлении продолжающееся кровотечение выявлено у 23 пациентов (17%), самостоятельно остановившееся у 112 больных (83%). Повторное кровотечение в стационаре развилось у 47 больных (35%). Из них у 35 больных отмечены ранние рецидивы, что составляет 74,5% всех повторных кровотечений в стационаре. Возникающее кровотечение ухудшает и без того тяжелое состояние больного из-за дополнительной, нередко, массивной кровопотери, нарастания печеночной и почечной недостаточности, усугубления портосистемной энцефалопатии. Летальность среди больных, у которых развился рецидив кровотечения, составила 68,1%. Общая летальность - 38,0%. Учитывая литературные данные и анализируя каждый случай возникновения повторного кровотечения в стационаре, нами была определена зависимость частоты рецидивов кровотечения в стационаре от ряда факторов: 1) тяжелая первичная кровопотеря; 2) активное кровотечение при первичной эндоскопии или наличие эндоскопических маркеров угрозы кровотечения, таких как «красные знаки», большой варикоз; 3) со-четанный пищеводно-желудочный варикоз; 4) тяжелое функциональное состояние печени (класс цирроза С по Чайлд), пониженное питание, нарушение функции почек; 5) неоднократные эпизоды кровотечений из ВРВПиЖ в анамнезе. При комбинации трех и более факторов риск раннего рецидива высок (по нашим данным, повторное кровотечение при этом развилось у 75% пациентов). Учитывая вышесказанное, мы расширили показания к баллонной обтурации ВРВПиЖ. Определение перечисленных факторов позволяет выявить группу пациентов с высоким риском раннего рецидива кровотечения. В этом случае для предупреждения развития ряда тяжелых осложнений целесообразно установить зонд-обтуратор даже при отсутствии активного кровотечения. При возникновении признаков кровотечения при уже установленном зонде-обтураторе необходимо подтвердить его расположение и степень раздутия баллонов рентгенологически; при необходимости произвести коррекцию. В случае неэффективности указанных мероприятий и продолжающемся профузном кровотечении таким больным показана экстренная операция. Для улучшения рентгенологической визуализации нами предложен способ, который состоит в следующем: при необходимости контроля расположения зонда из пищеводного и желудочного баллонов удаляется 30 и 10 мл, соответственно, жидкости и добавляется такое же количество водорастворимого контрастного вещества. После этого выполняется рентгенограмма органов грудной клетки с захватом верхнего этажа брюшной полости. Введение контрастного вещества позволяет четко определить расположение и степень раздутия обоих баллонов. Правильным считается положение, при котором желудочный баллон находится на 2,5-3 см ниже уровня диафрагмы.

НАНОСТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ КРОВИ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА Завада Н.В., Гаин Ю.М., Групп В.В., Борисенко В.Е., Соловей А.Л Минск, Беларусь

Цель. Изучить наноструктурные изменения эритроцитов крови у пациентов с механической желтухой неопухолевого генеза.

Материалы и методы. Методом атомно-силовой микроскопии нами изучены изменения эритроцитов крови и их мембран у 24 пациентов с механической желтухой неопухолевого генеза. Контрольную группу составили 10 доноров. Изучались следующие геометрические параметры эритроцитов крови: форма, диаметр и радиус его центрального углубления. Для оценки структурной организации мембран эритроцитов мы измеряли размеры пор в мембране. Нами впервые был предложен и изучен суммарный коэффициент повреждения мембран эритроцитов (СКПМЭ), который отражает площадь дефектов мембран пула красных клеток в 1 литре крови. Всего проведено исследование 1280 эритроцитов крови на 128 кремниевых пластинах 1 х 1 см. Изучаемые группы были сопоставимы по возрасту. У всех пациентов причиной механической желтухи был холедохолитиаз.

Результаты. При атомно-силовой микроскопии эритроцитов крови пациентов с механической желтухой неопухолевого генеза, по сравнению с контролем, было установлено, что имеется статистически значимое увеличение их диаметра (макроцитоз) и уменьшение радиуса центрального углубления. Мы наблюдали увеличение размеров и количества максимальных пор мембраны эритроцита. Суммарный коэффициент повреждения мембраны эритроцита также был значительно больше, чем в группе контроля (Mann-Whitney U-тест, р<0,001).

По сравнению с мембранами доноров, изменения мембран эритроцитов у пациентов с механической желтухой носили выраженный характер. Отмечалась неравномерность бифосфолипидного слоя мембраны в виде «сглаженности» её поверхностного слоя и плохо различимыми глобулами липидов со значительными очагами разрыхления в ней. На поверхности мембраны, наряду с очагами разрыхления, выявлялись значительные дефекты. Сам липидный слой имел неестественный (не просматривалась структура) вид. У пациентов с механической желтухой мы встречали красные клетки крови неправильной формы в виде стоматоцитов и так называемых «мишеневидных клеток» (target cells) - эритроцитов с увеличенной площадью и центральным расположением гемоглобина.

Вывод. При исследовании эритроцитов крови у пациентов с механической желтухой методом атомно-си-ловой микроскопии установлены выраженные наност-руктурные изменения со стороны их геометрических параметров, что может неблагоприятно сказаться на их функциях.

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ НЕОПУХОЛЕВОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА Завада Н.В., Грушв В.В., ГаинЮ.М., Седун В.В. Ладутько И.М.

Минск, Беларусь

Цель. Доказать эффективность применения мало-инвазивных вмешательств при неопухолевой механической желтухе у пациентов с высокой степенью операционного риска.

Материалы и методы. Мы проанализировали результаты лечения 92 пациентов с механической желтухой неопухолевого генеза и высокой степенью операционного риска. Средний возраст больных составил 68,7±10,4 лет. Пациентов старше 60 лет было 127 (78,9%), старше 70 лет - 81 (50,3%). Наиболее частой причиной, вызвавшей механическую желтуху, был холедохолитиаз.

60 (65,2%) пациентам выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), 32 (34,8%) - чрескож-ное чреспечёночное дренирование желчных протоков (ЧЧДЖП) под контролем ультразвука. У 44 больных (27,3%) лечение механической желтухи проведено с применением только малоинвазивных вмешательств.

Результаты. Нормализация уровня билирубина сыворотки крови после ЧЧДЖП наблюдалась в среднем на 8,2±3,5 сутки.

После дренирования желчных протоков под контролем ультразвука и ликвидации желтухи 27 пациентам (84,4%) были выполнены оперативные вмешательства. Средняя длительность стояния дренажей до операции составила 12,6±4,1 суток. У данных пациентов мы наблюдали низкий процент осложнений после открытых операций - 7,4%. Летальный исход имел место у 1 (3,7%) пациентки 80 лет.

Мы наблюдали осложнения после ЧЧДЖП под контролем ультразвука у 9,3% пациентов: 1). Желчеистече-ние в брюшную полость. 2). Гемобилия. 3). Миграция катетера из желчного протока в паренхиму печени. Летальных исходов, связанных с техникой выполнения ЧЧДЖП под контролем ультразвука, нами не наблюдалось.

У 47 из 60 (78,3%) пациентов после ЭПСТ наблюдалось достоверное снижение уровня общего билирубина крови уже на первые сутки после вмешательства. Осложнения ЭПСТ мы наблюдали у 13 (21,7%) пациентов с неопухолевой механической желтухой. Острый панкреатит имел место у 10 (16,7%) больных. Кровотечение из места папиллотомического разреза - у 3 (5,0%).

Оперативные вмешательства после ЭПСТ выполнены 21 (35,0%) пациенту. После ликвидации желтухи операции выполнялись у 14 (66,7%) больных, причём, 10 (71,4%) из них произведена лапароскопическая холеци-стэктомия, а у 4 (28,6%) - открытые операции. У этих 4 пациентов явления желтухи были ликвидированы, однако удалить конкременты холедоха эндоскопически не представлялось возможным. У 7 (33,3%) пациентов открытые оперативные вмешательства были выполнены при отсутствии эффекта от ЭПСТ и нарастающем билирубине крови. Данные операции были закончены наложением холедоходуоденоанастомоза. В послеоперационном периоде умерла 1 пациентка (4,8%) 76 лет. Всего послеоперационные осложнения у пациентов после

ЭПСТ и открытой или лапароскопической операции мы встретили у 9,6% пациентов.

Вывод. ЧЧДЖП под ультразвуковым наведением и ЭПСТ быстро нормализуют уровень общего билирубина сыворотки крови. Это позволяет у 52,2% пациентов с высокой степенью операционного риска выполнить операцию в безжелтушном периоде.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-БЕРЦОВЫХ ОККЛЮЗИЙ И СТЕНОЗОВ МЕТОДОМ АУТОВЕНОЗНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Иоскевич Н. Н. Гродно, Беларусь

Цель исследования. Изучение эффективность шунтирующих аутовенозных операций в хирургии атероск-леротических окклюзионно-стенотических поражений артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 382 больных с атеросклеротическим окклюзи-онно-стенотическим поражением артерий бедренно-под-коленно-берцового сегмента, перенесших шунтирующую операцию реверсированной аутовеной. Средний возраст больных составил 59,5 лет. У 178 (46,6%) пациентов отмечалась 2б стадия хронического нарушения артериального кровообращения в нижних конечностях (ХНАК НК) (по Fontaine - А.В. Покровскому), у 135 (35,3%) - 3 стадия, у 69 (18,1%) - 4 стадия. Характер окклюзионно-стенотического поражения артерий определялся с помощью рентгеноконтрастной артериогра-фии, ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования, МСКТ. Максимальный срок динамического послеоперационного наблюдения за больными составил 14 лет.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде отличные результаты шунтирующих операций были отмечены в 38,5% (147) случаев, хорошие - в 50,4% (192), удовлетворительные - в 7,9% (30), неудовлетворительные - у 3,2% (13). Выполнение шунтирующих операций облегчалось с помощью разработанных автором инструментов (патенты №№ 847 U BY, 30.06.2003; №№ 5818 C1 BY, 30.12.2003). В ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах результаты аутовенозного шунтирования зависели от множества факторов. Так, через 5 лет кумулятивная проходимость аутовенозных шунтов после общебедренно-дистальноповерхностнобедренного аутовенозного шунтирования равнялась 67,2%, через 10 лет - 29,2%, через 14 лет - 15,6%. Общебедренно-бер-цовое аутовенозное шунтирование сопровождалось более низкими показателями проходимости аутовенозных шунтов: 26,6% - через 5 лет, 6,3% - через 10 лет. В течение первых 3-5 лет послеоперационного наблюдения функционирование аутовенозных шунтов оказалось выше в порядке убывания у лиц, имевших проходимость трех артерий голени, ЗББА и МБА, ЗББА и ПББА, ЗББА, ПББА и МБА, ПББА, МБА. По истечению 5-летнего периода наблюдения указанное соотношение несколько менялось: все три артерии голени, ЗББА, ЗББА и ПББА, ЗББА и МБА, МБА, ПББА. Через 5 лет послеоперационного наблюдения при 2б стадии ХНАК НК сохранение функции шунтов составило 70,5%, при 3 стадии -47,2%, при 4 стадии - 30,4%. Через 10 лет- 28,5%, 7,5% и 3,5%, соответственно.

Выводы. Исходы шунтирующих артериальных операций на бедренно-подколенно-берцовом сегменте находятся в обратно пропорциональной зависимости от распространенности окклюзионно-стенотического поражения воспринимающего русла, стадии ишемии, протяженности шунтирования и в прямо пропорциональной зависимости от техники оперирования и общего состояния больных.

ИССЛЕДОВАНИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА Кабешев Б.О., Гуреев С.В., Бонцевич Д.Н.

Гомель, Беларусь Основным способом соединения тканей в ходе любого хирургического вмешательства является сшивание, качество выполнения которого зависит от используемого шовного материала. В ряде случаев, когда нельзя полностью исключить наличие в ране инфекции, необходимо не только сопоставить ткани, но и оказать бактерицидное действие на присутствующие в тканях микроорганизмы. Системное введение антибиотиков малоэффективно. В связи с чем становятся особо актуальными антибактериальные свойства шовного материала. Общеизвестны антибактериальные свойства серебра. Сомнительно, что микроорганизмы способны вырабатывать резистентность к серебру, так как его ионы атакуют большое количество разнообразных объектов в клетке. Это стало актуальным в связи с появлением множества штаммов бактерий, устойчивых к современным антибактериальным препаратам. Доказано, что наночастицы серебра обладают выраженной антибактериальной активностью. В этой связи возник интерес в производстве шовного материала модифицированного наночастицами серебра. Однако в литературе существуют противоречивые данные о токсических свойствах веществ в нано-размерном состоянии.

Цель. Целью нашего исследования является изучение токсического воздействия шовного материала, модифицированного наночастицами серебра.

Материалы и методы. Для исследования мы использовали шелк и капрон, модифицированный наночасти-цами серебра 3 метрического размера, условный номер 2/0. Для исследования токсического воздействия использовали методику определения гемолитического действия полимерных материалов «in vitro». Вытяжку из шовного материала готовили в соответствии с методической и нормативной документацией для конкретной группы материалов. Следующим этапом явилось изготовление контрольной пробы и пробы со 100% гемолизом. Опытные пробы представляли собой смесь вытяжки и взвеси эритроцитов. Затем контрольные, опытные пробы и оба со 100% гемолизом ставили в термостат на 1 час при температуре 37оС, после чего пробы центрифугировались. Надосадочная жидкость отделялась и проводилось исследование оптической плотности на фотоэлектроко-лориметре (КФК) при длине волны 640 нм против «холостой» пробы. Толщина кюветы 1см. Испытуемое изделие признается свободным от гемолитически действующих веществ, если процент гемолиза во всех опытных пробах не превышает 2.

Результаты. В ходе проведенных исследований оказалось, что оптическая плотность контрольной и опытных проб была практически одинакова. Следовательно, процент гемолиза, согласно формуле, стремился к нулю.

Выводы. Таким образом, исследуемый нами шовный материал, модифицированный наночастицами серебра, можно считать свободным от гемолитического действия и могут быть проведены дальнейшие токсикологические испытания.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРАДИАРИТМИЙ Кардис А.И., Васильчук Л.Ф., Гнядо Ю. В.

Гродно, Беларусь Актуальность. Проблема хирургической коррекции нарушения ритма сердца в настоящее время не теряет своей актуальности и продолжает относиться к одному из сложных разделов интервенционной радиологии.

Цель. Целью работы явился анализ результатов хирургического лечения брадиаритмий.

Материал и методы. За период с февраля по май 2009 года в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии Гродненской областной клинической больницы прооперировано 38 пациентов с симптоматическими брадикар-диями. В зависимости от клинических показаний к имплантации электрокардиостимулятора все больные разделены на три группы. 1 группа - пациенты с приобретенной полной или преходящей АВ-блокадой 3 степени (19 больных). 2 группа - пациенты со стойко сохраняющейся симптомной АВ-блокадой 2-3 степени после острого периода инфаркта миокарда (4 больных). 3 группа - пациенты с дисфункцией синусового узла с периодами асистолии (15 больных). У 18 пациентов из 1 группы и у 3 пациентов из 2 группы имела место сопутствующая хроническая предсердная тахикардия. У 2 больных из 3 группы были признаки нарушения атриовентрику-лярной проводимости в виде блокады ножек пучка Гиса. В 1 группе 18 пациентам выполнена имплантация однокамерного желудочкового электрокардиостимулятора (УУГ), одному - двухкамерного частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (DDDR). Во 2 группе 3 больным выполнена имплантация однокамерного желудочкового электрокардиостимулятора (УУГ), одному - двухкамерного частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (DDDR). В 3 группе 13 пациентам выполнена имплантация однокамерного желудочкового электрокардиостимулятора (УУГ), двум - двухкамерного частотно-адаптивного электрокардиостимулятора (DDDR).

Результаты и обсуждение. Во всех случаях имплантация электрокардиостимулятора позволила избавить больных от риска асистолии и хронотропной сердечной недостаточности. В 2 случаях возникли послеоперационные осложнения в виде дислокации электрода, потребовавшие повторной операции. В 1 случае выполнена репозиция электрода. Во 2 случае потребовалась замена электрода на активный, а также замена электрокардиостимулятора на частотно-адаптивный. Летальных исходов не было.

Выводы. Имплантация электрокардиостимулятора является наиболее эффективным методом лечения бра-диаритмии. При отсутствии у больного сопутствующей хронической предсердной тахикардии показана физиологическая двухкамерная электрокардиостимуляция. Внедрение в повседневную клиническую практику постоянной двухкамерной частотно-адаптивной электрокардиостимуляции позволяет не только избавлять больных от риска асистолии, но и восстановить физиологическую последовательность сокращения камер сердца.

ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ

МИОКАРДА Кардис А.И., Васильчук Л. Ф., Шапель И.А.

Гродно, Беларусь

Актуальность. В настоящее время доказана основная причина возникновения инфаркта миокарда: тром-ботическая окклюзия и прекращение кровотока в пораженной атеросклерозом коронарной артерии. Одной из основных стратегических целей лечения больных инфарктом миокарда является ранняя реперфузия миокарда или коронарная реваскуляризация, а также предотвращение дальнейшего тромбообразования.

Цель исследования. Целью работы явился анализ результатов эндоваскулярной коронарной реваскуляри-зации.

Материал и методы. За период с февраля по май 2009 года в отделении рентгенэндоваскулярной хирургии Гродненской областной клинической больницы выполнено 7 коронароангиографий при остром инфаркте миокарда. Пациенты были направлены в сроки от 1 до 7 суток с момента возникновения болевого синдрома. Диагноз инфаркта миокарда был выставлен на основании клинической картины, данных ЭКГ, положительных тестов биохимического анализа крови. В 3 случаях ге-модинамически значимого поражения коронарных артерий выявлено не было. В одном случае была выявлена тромботическая окклюзия дистального сегмента правой коронарной артерии, в двух случаях - тромботическая окклюзия второго сегмента огибающей ветви левой коронарной артерии, в одном случае гемодинамически значимый стеноз первого сегмента передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. При выявлении тромботической окклюзии выполнялась механическая реканализация пораженного сегмента со стентиро-ванием. В случае визуализации гемодинамически значимого стеноза выполняли баллонную ангиопластику и стентирование пораженного сегмента коронарной артерии. Эффективность эндоваскулярного вмешательства оценивалась данными ангиографии, электрокардиографии, а также клинической картины.

Результаты и обсуждение. Во всех случаях достигнут оптимальный ангиографический результат. Резиду-альный стеноз - 10-17 % по площади. В случае тромбо-тической окклюзии получено полное восстановление кровотока по магистральным коронарным артериям. По данным ЭКГ выявлено уменьшение ишемии миокарда. Клинически отмечались уменьшение болевого синдрома, стабилизация гемодинамики, купирование нарушений сердечного ритма.

Выводы. Ангиопластика и стентирование коронарных артерий при остром инфаркте миокарда является высокоэффективной методикой лечения этой патологии и должна как можно шире и чаще применяться в специализированных клиниках для лечения такого рода больных, при этом время от момента развития инфаркта миокарда не является препятствием для направления на эн-доваскулярную реваскуляризацию.

ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Карпкк В.А. , Смотрин С.М. , Ягловская О. В., Волынчук С.В.

Гродно, Беларусь

Хроническая артериальная недостаточность - тяжелое соматическое заболевание, которое ограничивает возможности социального функционирования человека, изменяет личность больного и приводит его к социальной дезадаптации.

Цель исследования. Изучить личностные особенности больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.

Методы исследования. Опросник FPI, шкала депрессии Бека, шкала безнадёжности Бека, шкала суицидальных мыслей (SIS), опросник Спилберга-Ханина для оценки личностной тревожности.

Обследовано 20 больных мужского пола, с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (ХАННК) различной степени.

Результаты исследования. У пациента с ХАННК 1ст. выявлены: высокий уровень реактивной агрессивности, умеренная личностная тревожность. У пациентов с ХАННК 2 ст. преобладают застенчивость (5 человек, 71%), депрессивность (5, 71%), невротичность (5, 71%), стремление к общению (4, 57%), высокая (2, 28,6%) и умеренная (4, 57%) личностная тревожность, протекание психической деятельности преимущественно по женскому типу (3, 42,6%). У пациентов с ХАННК 3 ст. выявлены: высокий уровень реактивной агрессивности (7, 77,8%), раздражительности (7, 77,8%), застенчивости (8,88,9%), невротичность (4, 44,5%), депрессивность (4, 44,5%), низкий уровень спонтанной агрессивности (4, 44,5%), высокая (3, 33,3%) и умеренная (3, 33,3%) личностная тревожность. У пациента с ХАННК 4 ст. выявлены: высокий уровень реактивной агрессивности и застенчивости, протекание психической деятельности преимущественно по женскому типу, умеренная депрес-сивность, умеренная безнадёжность, высокая личностная тревожность. У пациентов, перенесших ампутацию: высокий уровень реактивной (100%) и спонтанной (50%) агрессивности, невротичность (100%), раздражительность (100%), депрессивность (100%), низкий уровень общительности (100%), выраженная депрессивность (100%), тяжелая безнадёжность (100%), умеренная личностная тревожность ( 50%), высокий риск суицида (50%).

Таким образом, для большинства пациентов характерны высокий уровень реактивной агрессивности, застенчивость, раздражительность, усиливающиеся по мере нарастания степени ХАН. Выраженность депрессивных проявлений, безнадёжности, уровень личностной тревожности также увеличивается с утяжелением патологии. Однако уровень личностной тревожности снижается у лиц, перенёсших ампутацию. Спонтанная агрессивность повышается только при появлении тенденций к суициду.

Полученные данные позволили нам выявить некую общую тенденцию в изменении личностных особенностей и состояний у пациентов с ХАННК. Согласно этой тенденции, нам кажется вполне целесообразной и пси-

хотерапевтическая помощь для данной категории больных, особенно на ранних этапах развития заболевания, чтобы помочь им обнаружить источник, причину их агрессивности по отношению к социальному окружению и научить конструктивно с ней справляться, а также с целью психокоррекции чрезмерной тревожности и неуверенности в себе. Наличие такой терапии могло бы если не остановить заболевание, то хотя бы замедлить скорость его прогрессирования и смягчить тяжесть течения.

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Климович И.И. , Брикач А.В. , Малич А.М.

Гродно, Беларусь

Цель исследования. Изучить влияние беременности на развитие и проявление варикозной болезни вен нижних конечностей.

Материал и методы. Проведено обследование 76 женщин с варикозной болезнью поверхностных вен нижних конечностей (ВБ), находившихся на лечении в больнице скорой медицинской помощи г. Гродно в 2000-2008 гг. в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст - 47,8 года). Длительность заболевания была от 3 до 35 лет. Все пациентки указали на развитие заболевания во время беременности или после родов, причём, в этиологической гамме ВБ у многих, кроме беременности, фигурировали и другие предрасполагающие факторы для этой болезни: в частности, наследственность, гормональные изменения, физический труд (статические нагрузки). Обследование проводилось по специально разработанным анкетам, в которых учитывались анамнез, объективные данные и дополнительные методы обследования.

Результаты. Анализируя материал историй болезни пациентов варикозным расширением вен нижних конечностей, выявлено, что наследственность, как предрасполагающий фактор болезни при беременности, имела место у 37 больных (48,7%); гормональные изменения 23 больных (30,3%); физический труд (статические нагрузки) 6 больных (7,9%);беременность в чистом виде, если можно так выразиться, без предрасполагающих вышеуказанных факторов варикоза имела место у 10 больных (13,1%). Профилактику ВБ проводили 43 пациентки (56,6%): ограничение продолжительного стояния и сидения, отказ от ношения тугих поясов, ограничение приема жидкости, ношение свободной одежды, белья и обуви на низком каблуке, эластическое бинтование ног. Варикозное расширение вен нижних конечностей во время первой беременности развилось у 46 пациенток (60,5%), которые имели наследственную предрасположенность и страдали различными гормональными расстройствами до беременности. Из 10 пациенток у которых не было предрасполагающих факторов ВБ, возникла во время первой беременности у 2, во время второй беременности у 3 и у остальных 5 пациенток после 3-5 беременностей, причём, у последних отмечались роды крупным плодом и двое родов двойней. Рецидив ВБ отмечен у 18 (23,7%) в промежутке 8-35 лет после операции. У всех больных, которые проводили профилактику ВБ, оперативное лечение дало хороший результат и рецидива ВБ больше не было.

Выводы. 1. Женщинам во время беременности, начиная со 2-3-го месяца, при первых признаках варикозного расширения вен нижних конечностей следует проводить профилактику, особенно при наследственной

предрасположенности, гормональных изменениях, статических нагрузках.

2. Учитывая, что после флебэктомии в той или иной степени рецидив заболевания отмечается практически у всех больных, то профилактику варикозного расширения вен нижних конечностей необходимо проводить при каждой последующей беременности и после родов.

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ НЕЙРОИШЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

Кондратенко Г. Г., Леонович С. И.,

Игнатович И. Н., Корниевич С. Н., Таганович Д.А., Смолякова О.В., Ишук А.В.

Минск, Беларусь

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности реконструктивных операций на артериях в лечении критической ишемии стопы, обусловленной окклюзионно-стенотическим поражением бедренно-подколенного и берцового сегментов при нейроишеми-ческой форме синдрома диабетической стопы.

Материал и методы. Анализ включает истории болезни 7 больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы, которым проведена реваскуля-ризация с целью восстановления магистрального кровотока. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей была обусловлена протяженными окклюзия-ми поверхностной бедренной артерии и окклюзионно-стенотическим поражением берцовых артерий (класс D TASC). Для диагностики степени поражения артериального русла использовалась КТ-ангиография.

Результаты. На основании данных КТ-ангиографии больные разделены на 2 группы: 1) с окклюзией и стенозами всех 3-х берцовых артерий - 3 пациента; 2) с наличием хотя бы 1 проходимой берцовой артерии - 4 пациента.

2 пациентам из 3-х с окклюзией и стентированием всех трех берцовых артерий выполнялась интраопера-ционная ангиография после ревизии подколенной артерии и вскрытия ее просвета. Это позволило уточнить степень стенозирования единственной проходимой боль-шеберцовой артерии и решить вопрос о целесообразности бедренно-подколенного шунтирования. У одного пациента из этой группы ориентировались на данные ангиографии, выполненной за 3 мес. до шунтирующей операции при стентировании подвздошных артерий. Наличие стенозированной проходимой передней боль-шеберцовой артерии явилось показанием к бедренно-подколенному шунтированию.

Пациентам, у которых, по данным КТ-ангиографии имелась хотя бы одна проходимая берцовая артерия, дополнительных интраоперационных исследований не проводили.

Виды реконструктивных операций:

- бедренно-подколенное шунтирование in situ - 3 пациента

- бедренно-подколенное шунтирование реверсированной веной - 1 пациент

- бедренно-подколенное шунтирование комбинированным протезом (реверсированная вена + протез 6,0 GoreTex) - 1 пациент

- пластика общей бедренной артерии - 2 пациента.

После реваскуляризации 4-м больным выполнены

оперативные вмешательства, направленные на ликвида-

цию гнойно-некротических дефектов стоп, отнесенные к «малым ампутациям». Одной пациентке на 14 сутки после реваскуляризации выполнялась фасциотомия на голени и стопе в связи с выраженным постишемичес-ким отеком, сопровождающимся болевым синдромом. Это привело к улучшению состояния конечности.

Сохранить конечность удалось у 2-х больных из 7-ми (28 %). У этих пациентов отмечены минимальные изменения на стопе до реваскуляризации: ограниченный некроз фаланг пальцев, субкомпенсированная ишемия 1 пальца. У этих пациентов имелась одна проходимая берцовая артерия (по данным КТ-ангиографии). У одного пациента применялось шунтирование in situ, у другого - реверсированной веной.

Выводы. Реконструктивные операций на артериях являются эффективным способом лечения критической ишемии стопы, обусловленной окклюзионно-стеноти-ческим поражением бедренно-подколенного и берцового сегментов при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы. Только реваскуляризация дает пациентом этой группы шанс избежать высокой ампутации.

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВСКРЫТИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ, ПОГИБШИХ НА МЕСТЕ Корик В.Е. , Дудинский Р.П.

Минск, Беларусь С увеличением количества автотранспорта на дорогах, высоты зданий, урбанизацией населения сочетан-ная травма является важной проблемой современности, а проблема оказания помощи при тяжелой сочетанной травме выходит на передовые позиции.

Целью исследования явилось определение особенностей повреждений и основных причин смерти при соче-танной травме у пострадавших, погибших на месте происшествия. Нами был проведен анализ 187 протоколов вскрытий судебно-медицинской экспертизы пострадавших, погибших на догоспитальном этапе в результате сочетанной травмы. Из числа погибших на месте происшествия падение с различной высоты явилось причиной смерти у 89 (47,6%) пострадавших, ДТП - у 59 (31,5%), ЖД травма - у 20 (10,8%), криминальная травма - у 16 (8,5%), производственная травма - у 3 (1,6%) пострадавших, соответственно. Из погибших на догос-питалном этапе в возрасте моложе 60 лет было 144 человека (77,5%), в возрасте старше 60 лет - 43 (22,4%). Из них от 60 до 75 лет - 27 человек (13,9%), старше 75 лет - 16 (8,55%). При ДТП превалировала травма груди (у 96,5% пострадавших), опорно-двигательного аппарата (88%), черепа (83%), травма сердца и сосудов средостения (55%), травма печени (58%). У 1 пострадавшего выявлены повреждения 6 и более органов и систем. При падении с высоты травма груди была определена у 99,5% пострадавших, травма опорно-двигательного аппарата - у 99,5%, травма печени - у 78%, черепа - у 74%, травма сердца и сосудов средостения - у 59%, травма селезенки - у 35%, травма почек - у 30%. Среднее число повреждений на 1 пострадавшего составило 6,87. В результате железнодорожной травмы повреждения черепа, груди, опорно-двигательного аппарата были выявлены в 95% случаев. Травма печени - в 65%, сердца и сосудов средостения - в 55%. Повреждения селезенки - в 40%, почек - в 30%. Среднее число повреждений на 1

пострадавшего составило 6,35. При криминальной травме повреждения груди были выявлены у 100% пострадавших. Частота травмы опорно-двигательного аппарата составила 85%, черепа - 54%, полых органов желудочно-кишечного тракта - 46%, печени - 39%. Среднее число повреждений на 1 пострадавшего составило 4,92. Были установлены следующие причины смерти: острая кровопотеря -45,4%, множественные повреждения -25,5%, травматический шок - 15,1%, черепно-мозговая травма и травма позвоночника - 14,0%. Таким образом, при тяжелой сочетанной травме у погибших на догоспитальном этапе травма груди и опорно-двигательного аппарата определяется в 85-100%. Основной причиной гибели пострадавших на догоспитальном этапе являются кровопотеря и множественные повреждения внутренних органов, не совместимые с жизнью.

ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ РАН И ЯЗВ СОВРЕМЕННЫМИ ПОКРЫТИЯМИ

Кузнецов Я. О. , Хулуп Г. Я.

Минск, Беларусь

Целью нашего исследования было улучшение результатов лечения пациентов с гнойными раневыми поверхностями за счет местного применения антибактериальных и ранозаживляющих препаратов „Активтекс".

Материалы и методы. Наблюдалось 164 пациента с гнойными ранами и язвами различной локализации и этиологии в возрасте от 17 до 89 лет. Всего было образовано 3 группы больных - контрольная и две основные. В первую контрольную группу включили 54 пациента, получавших традиционное лечение с применением протеолитических ферментов, антисептиков, мазей на полиэтиленгликолевой основе. В первую основную группу вошло 56 больных, при лечении которых использовали активтекс с хлоргексидином и фурагином (А -ХФ) и активтекс с фурагином и облепиховым маслом (А - ФОМ). Во второй основной группе, которая насчитывала 54 пациента, помимо применения А - ХФ и А -ФОМ, применялась магнитотерапия аппаратом „Унис-пок". При формировании групп никакой разницы по полу, возрасту, размерам раневых дефектов не было. По структуре гнойных раневых поверхностей в трех группах различий не было: трофические язвы нижних конечностей - 71 пациент (43,3%); посттравматические гнойные раны туловища и конечностей - 30 (18,3%); гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей - 44 (26,8%); нагноение послеоперационных ран - 19 (11,6%).

Больным основных групп применяли А - ХФ в первой и второй фазах раневого процесса, А - ФОМ - в третьей фазе. Салфетки фиксировали при помощи пленочных покрытий „ЗМ Тегадерм". Магнитотерапию мы применяли для лечения пациентов только второй основной группы.

Результаты. Исследованиями доказано, что при применении новых антимикробных салфеток Активтекс ХФ и Акивтекс ФОМ контаминация раневых поверхностей в процессе их заживления снижается, а санирующий и бактерицидный эффект наступает в среднем в 1,5 раза быстрее, по сравнению с традиционной методикой открытого ведения ран с мазевыми марлевыми повязками. В основных группах боли исчезали на 2-3 сутки. К 6-7 суткам в ранах развивались активные грануляции.

Результаты цитологических исследований показали более быструю смену фаз клеточной реакции в основ-

ных группах: гранулоцитарная и макрофагальная реакции проходили быстрее, раньше появлялись соединительнотканные элементы и эпителиальные клетки, микрофлора была менее многочисленной. Быстрее протекала смена некротического типа цитограммы в регенеративный, по сравнению с контрольной. При этом предупреждалось реинфицирование раневой поверхности.

Одним из главных критериев оценки течения раневого процесса в целом является скорость заживления раны (СЗР). Она была неодинаковой. СЗР в сутки у больных при остром гнойно-воспалительном процессе составили: в контрольной - 5,9 ± 0,4%; в первой основной - 7,0 ± 0,5%; во второй основной - 7,4 ± 0,6% (р < 0,05).

Во второй основной группе у 7 (28,0 ± 2,3%) пациентов язвы полностью зажили за 18 суток, а площадь раневых поверхностей уменьшилась более чем на половину у 8 (32,0 ± 2,8%). В контрольной группе эти показатели отмечены, соответственно, среди 2 (9,1 ± 1,5%) и 3 (13,6 ± 3,2%) больных за 22,6 суток.

Выводы. Раневые покрытия А - ХФ и А - ФОМ имеют следующие преимущества: ускоряют сроки очищения ран и язв от гнойного отделяемого и некротических масс на 2-3 суток; более эффективно стимулируют развитие грануляционной ткани; снижают контаминацию раневых поверхностей в процессе их заживления, а санирующий и бактерицидный эффект наступает в среднем в 1,5 раза быстрее, по сравнению с традиционной методикой открытого ведения ран с мазевыми марлевыми повязками; могут оказывать достаточный лечебный эффект без назначения системной антибиотикотерапии.

МАГНИТОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ РАНЕВЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ Кузнецов Я.О., Хулуп Г.Я Минск, Беларусь

Цель. Определить роль магнитотерапии в комплексном лечении трофических язв и раневых поверхностей различного генеза и локализации.

Материал и методы. Из 164 пациентов с гнойными ранами и язвами различной локализации и этиологии было сформировано 3 группы: контрольная и две основные группы, от 54 до 56 в каждой. Возраст был различным - от 17 до 89 лет. Основную часть во всех группах составили пациенты трудоспособного возраста - 125 (76,2%). Чаще всего гнойные раны и язвы отмечались у больных в возрасте 40 - 49 и 50 - 59 лет: 37 (22,6%) и 49 (29,9%), соответственно. Наибольшее количество пациентов имели раны и язвы площадью от 20 до 50 см2 - 97 (59,1%). Естественно, что самым сложным было лечение больных, у которых язвенные дефекты достигали 100 и более см2. Никаких различий по полу, возрасту пациентов, этиологии раневых дефектов, их размеров и локализации при формировании групп не было.

Пациенты контрольной группы получали традиционное лечение с применением протеолитических ферментов, антисептиков, мазей на полиэтиленгликолевой основе. В первой основной использовался активтекс с хлор-гексидином и фурагином (А-ХФ) и активтекс с фураги-ном и облепиховым маслом (А-ФОМ). Во второй основной группе, которая насчитывала 54 пациента, помимо применения А-ХФ и А-ФОМ, применялась магнитоте-рапия аппаратом „Униспок".

Из всего многообразия разновидностей „Ативтекс" с иммобилизированными в геле биополимера антисеп-

тическими и ранозаживляющими препаратами, в зависимости от стадии раневого процесса, мы выбрали А-ХФ и А-ФОМ.

Магнитотерапия - это один из наиболее активно использующихся лечебных физических факторов. Мы использовали аппарат „Униспок". Магнитотерапию применяли для лечения больных только второй основной группы. При этом воздействию подвергались раневые поверхности, которые были закрыты перевязочными материалами „Активтекс". Процедуры осуществляли ежедневно, а курс лечения включал 9-10 сеансов. Параметры были следующими: частота следования импульсов - 0,1-20 Гц, длительность импульсов - 45-55 м/с, частота генерации в импульсах - 80-150 Гц. Продолжительность каждой процедуры составляла 20 минут.

Результаты и обсуждение. Как оказалось, процесс уменьшения количества и изменения характера отделяемого среди больных контрольной группы был явно замедлен по сравнению с пациентами основных групп, особенно со второй. Очищение гнойных ран от некротических масс происходило достоверно быстрее во второй основной группе (на 3-и сутки) и на 5-е сутки в контрольной. Такая же ситуация была и со снижением инфильтрации краев раневых поверхностей и развитием грануляционной ткани. У некоторых пациентов развитие краевой эпителизации наступало на 3-5 сутки и только на 7 сутки - в контрольной группе.

Это существенно повлияло на сроки стационарного лечения пациентов, которые составили: 13,6±0,5 - в контрольной группе; 11,3±0,4 - в первой основной; 10,2±0,3 - во второй основной.

Выводы. Раневые покрытия "Активтекс ХФ" и "Ак-тивтекс ФОМ" в сочетании с низкочастотной магнито-терапией аппаратом "Униспок" оказывают достаточный лечебный эффект без назначения системной антибиоти-котерапии; активно влияют на регенерацию и эпители-зацию, сокращая при этом сроки лечения.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ

Ларионов А. И., Третьяк С.И., Стебунов С. С.

Минск, Беларусь

За последние годы число больных с непаразитарными кистами печени заметно увеличилось. Рост заболеваемости носит относительный характер и связан в первую очередь с большей выявляемостью этих пациентов, благодаря использованию современных методов ультра-сонографии, компьютерной томографии, ангиографии, а также развитию эндовидеолапароскопии. Между тем, истинное увеличение числа больных с непаразитарными кистами печени, обращающихся за помощью, ставит эту патологию в ряд актуальных проблем современной хирургии.

Целью работы явилось изучение эффективности применения эндовидеолапароскопии в лечении непаразитарных кист печени.

Материалы и методы. В центре оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургического метода выполнены у 37 больных с непаразитарными кистами печени. У 35 больных вмешательство заключалось в иссечении выступающей стенки кисты, обработке остаточной полости коагулятором или струей аргона, тампонаде ее сальником и дренировании. В двух случаях выполнена лапароскопическая атипичная резекция 2-

3 сегментов печени.

В 26 случаях при лапароскопии выполнялось соче-танное вмешательство. У 14 больных это была лапароскопическая холецистэктомия, у 1 - фундопликация, у 3

- фибромиомы матки, у 4 - удаление кист яичников, у 4

- лапароскопическая герниопластика.

Результаты. Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 20 мл до 2200 мл. В среднем -560+210.5 мл. В большинстве случаев в полости кист при предварительной пункции имелось светлое содержимое, без примеси желчи. В одном случае содержимое имело желтоватое окрашивание. При цитологическом исследовании содержимого выявлены единичные нейт-рофилы и макрофаги. При гистологическом исследовании удаленных оболочек кист в 35 случаях выявлены серозные кисты, в двух определялось фиброзное воспаление стенки кисты.

Больные переносили вмешательство удовлетворительно. Летальных исходов и осложнений не было. В 2 случаях (5,4%) спустя 2-3 месяца после выполнения вмешательства возникли рецидивы заболевания, что подтверждено ультрасонографически. При анализе случаев рецидивы были связаны с техническими погрешностями эндовидеохирургической операции на стадии освоения методики: отсутствие специальной обработки остаточной полости и недостаточная резекция стенки кисты, что не обеспечивало адекватного дренирования остаточной полости.

Выводы. Эндовидеолапароскопический метод лечения непаразитарных кист печени можно признать наиболее эффективным в современной хирургии. Наиболее целесообразным является фенестрация кист с дренированием их полости, а также оментопексия в полость кисты. Обязательным этапом операции считаем дополнительную обработку остаточной полости путем коагулирования на бесконтактном режиме или аргоном. Показанием для хирургического метода лечения являются кисты свыше 5 см, а при наличии сочетанной хирургической патологии и меньшего диаметра.

ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ЖКТ

Лемешевский А.И, Русинович В.М., Логаш Е.И., Муковозова И.Л., Куткович А. В. , Бакановский А. В.

Минск, Беларусь

Цель исследования. Определить пути улучшения диагностики кровотечений из нижних отделов ЖКТ.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 886 историй болезней пациентов с кишечным кровотечением, которые находились на лечении в отделении колопроктологии 3-й ГКБ города Минска в 20022008 гг.

Результаты. Средний возраст составил 67 лет, женщин было 55,6%, мужчин - 44,6%. В этиологической структуре доминировали геморрой (27,1%), дивертику-лярная болезнь (19,4%), новообразования (22,1%), неспецифический язвенный колит (8,2%). Среди других причин можно отметить такие заболевания, как пара-проктит, анальная трещина, постлучевой проктит, мезен-териальный тромбоз. В 9% случаев локализацию кровотечений установить не удалось. Нами были оценены преимущества, недостатки и эффективность отдельных методов инструментальной диагностики при кровотечениях

из нижних отделов ЖКТ. Стало очевидно, что частота их применения (например, ректороманоскопия - 47,0%, колоноскопия - 41,1%) связана с характером и локализацией патологического процесса, определяющими сложности и объем диагностического поиска. Отличительной особенностью мировой практики в случаях диагностики кровотечений из нижних отделов ЖКТ можно считать обоснованное применение таких методов, как ангиография, сцинтиграфия, энтероскопия. Так, ангиография эффективна при скорости кровотечения свыше 0,5 мл в минуту и выше, и в этих условиях позволяет определить локализацию кровотечения, а также путем селективного внутриартериального введения вазопрессина или эмбола остановить кровотечение. Она также дает возможность идентифицировать место кровотечения во время операции.

Выводы. Внедрение современных методов исследований, таких как ангиография, сцинтиграфия, энтерос-копия, можно считать приоритетным направлением при определении путей дальнейшего улучшения диагностики кровотечений из нижних отделов ЖКТ.

ХИРУРГИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ В БЕЛАРУСИ И СНГ: ЧТО ПРОИСХОДИТ?

Лобанков В.М.

Гомель, Беларусь

Цель работы. Проанализировать динамику частоты неотложных и плановых операций при язвенной болезни (ЯБ) в Беларуси и странах СНГ за «постсоветский» период. Проведен эпидемиологический анализ частоты операций при язвенных кровотечениях, перфорациях, плановых вмешательств при ЯБ во всех регионах Беларуси, отдельных регионах России, Украины, Казахстана, а также Литвы и Эстонии. На примере Беларуси установлено, что суммарная частота «противоязвенных» операций за первую половину 90-х годов равнялась таковой за первую половину текущей декады и составляла по разным регионам от 35 до 60 вмешательств на 100 тыс. населения в год (в среднем - около 47). Максимальный уровень хирургии ЯБ пришелся на вторую половину 90-х годов, когда производилось от 40 до 70 операций (в среднем - около 55). Для стран СНГ оказалось, что частота неотложных и плановых операций при ЯБ находятся в обратно пропорциональной зависимости. При этом плановые вмешательства и неотложные при прободениях - в сильной корреляционной зависимости, а плановые с операциями при кровотечениях - в средней. После 2005 г. повсеместно (мы располагаем данными по более чем 20 регионам СНГ) отмечается достоверное снижение общей хирургической активности при ЯБ. Однако при относительно небольшой динамике частоты операций существенно изменилась их структура. Если в первую половину 90-х доля неотложных операций составляла 50-70%, то в настоящее время - 8090% и более. При этом, по отчетным данным хирургов России, Украины, Казахстана, стран Балтии, летальность после неотложных операций при язвенных кровотечениях и прободениях за последние 15-20 лет практически не изменилась. Объективным показателем популяци-онной тяжести ЯБ является частота перфоративных язв. Последняя зависит от генетических и демографических особенностей населения, социально-экономических условий жизни общества, хронобиологических особенностей временного периода и от эффективности применя-

емой в стране лечебной стратегии при ЯБ. При достоверном снижении популяционной тяжести ЯБ после 2005 г. в странах СНГ еще не достигнут не только уровень экономически развитых стран (менее 10 случаев прободных язв на 100 тыс. населения), но и «советский» уровень 60-80-х годов. Лечебная стратегия при ЯБ (в том числе - потребность в плановой хирургии) должна определяться по конкретным эпидемиологическим показателям в частности по частоте перфоративных язв. При повышенной частоте популяционной тяжести ЯБ актуальность плановой хирургии сохраняется.

ПЕРСПЕКТИВЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВАКУУМНО ОТСЛОЕННОГО ЭПИДЕРМИСА В ЛЕЧЕНИИ РАН РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА Меламед В.Д.

Гродно, Беларусь

Известные единичные сообщения о трансплантации вакуумно отслоенного эпидермиса имеют ряд недостатков, проявляющихся в многочасовом образовании эпи-дермальных пузырей, техническими трудностями при переносе последних.

Цель работы - оптимизация метода трансплантации вакуумно отслоенного эпидермиса.

Материал и методы. Проведена трансплантация эпидермиса на 162 беспородных лабораторных крысах с варьированием условий на каждом из этапов лечения полнослойных кожных дефектов. У 50 добровольцев оценивали процесс получения эпидермотрансплантатов с помощью неполного вакуума. Для пластического закрытия 57 полнослойных кожных дефектов различного генеза (трофические язвы на почве декомпенсированного венозного кровотока, термические ожоги 3Б ст., посттравматические раны) отслоенный эпидермис использовали в качестве трансплантата у 53 больных. Площадь раневых поверхностей составляла от 4 до 38 см2. Для отделения эпидермиса от дермы использовали специальную вакуумную камеру. Постепенно в течение 10-15 минут давление внутри камеры снижали до - 0,6 кг/см2, поддерживая его еще 30-60 минут до образования эпи-дермальных пузырей необходимого размера. При лечении полнослойных кожных дефектов площадью менее 6-8 см2, либо имевших сложную конфигурацию, кожно-вакуумные пузыри подрезали у основания по всему периметру и осуществляли изолированный перенос эпи-дермальных пузырей на раневую поверхность посредством проволочных петель. В случае достаточной больших раневых поверхностей эпидермальные пузыри, подрезанные с одной стороны на 1/2 - 1/3 периметра в виде сплошного слоя, переносили с помощью клеевой частично-растворимой подложки.

Результаты и обсуждение. В эксперименте были выявлены оптимальные условия при трансплантации ва-куумно отслоенного эпидермиса. При исследованиях на добровольцах были обоснованы параметры создаваемого отрицательного давления и конструкции вакуумной камеры, оптимальные места взятия эпидермотрансплан-татов (внутренняя поверхность плеча). Клинические результаты свидетельствовали о непосредственном участии трансплантированного эпидермиса в заживлении ран различного генеза (в 85,5% случаев). При формировании эпидермальных пузырей не требуется обезболивания, получение эпидермальных пузырей возможно с различных участков тела, что имеет значение при лечении

обширных кожных дефектов, сопровождающихся дефицитом кожи. Метод одноэтапной аутоэпидермопласти-ки бескровен, сопровождается минимальной травмати-зацией донорского участка, реэпителизация которого наступает в течение 5-7 дней. Через 1,5-2 года на месте взятия эпидермиса каких-либо косметических дефектов не отмечалось.

Заключение. Вакуумно отслоенный эпидермис может быть использован в качестве кожного трансплантата при лечении ран различного генеза в конкретной клинической ситуации.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РЕКТОЦЕЛЕ ПУТЕМ СЛИЗИСТО-ПОДСЛИЗИСТОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Мицкевич В.А., Пыжевский И. В., Гузаевский Ю. Н., Ославский А. И., Голышко П.В.

Гродно, Беларусь

Ректоцеле - это патологическое состояние, развивающееся вследствие недостаточности фасциально-мы-шечных структур задних отделов тазового дна. В настоящее время ректоцеле рассматривают как один из синдромов пролапса тазового дна, включающий в себя опущение стенок влагалища, цистоцеле, выпадение матки и ректоцеле. По данным различных авторов (Аминев А.М., 1971; Воробьев Г.И., 2001 и др.), ректоцеле различной степени страдает до 70% женщин в любом возрасте, чаще в пре-и менопаузе. Основными клиническими симптомами ректоцеле является затруднение при дефекации, необходимость «ручного пособия», неполное опорожнение. В 47-60% случаев проктогенного колос-таза у женщин причиной его является ректоцеле (Boccasanta Р. 2001) Существует ряд методик хирургической коррекции этой патологии, их можно разделить на 3 группы: -чрезвлагалищные ( кольпоррафия, сеточная пластика); -промежностные (передняя леваторопла-стика); -трансректальные ( резекция избытка слизистой прямой кишки). Нам представляется перспективным и патогенетически обоснованным использование малоин-вазивной методики слизисто-подслизистой резекции прямой кишки методом Лонго. По этой методике нами в период с декабря 2008 по март 2009 г. прооперировано 4 больных. Возраст больных от 34 до 62 лет. Предоперационное обследование включало сбор анамнеза, ректальное исследование, ректороманоскопию, ирригографию. У всех пациенток кроме ректоцеле был выявлен внутренний геморрой 1-2 ст., а у одной пациентки отмечалось выпадение слизистой прямой кишки. Методика операции практически не отличалась от таковой при гемор-роидопексии, однако кисетный шов накладывали на 1,52,0 см выше, что позволяло резецировать наиболее расширенный участок кишки. При прошивании передней стенки проводили визуальный контроль со стороны влагалища во избежание сквозного прошивания ректоваги-нальной перегородки. Длительность операции - 30 минут. Осложнений во время операции и в ранний послеоперационный период не было. Больные выписаны на 4-5 сутки. В ранние сроки после операций все больные отмечали улучшение: нормализовался акт дефекации, нет запора.

Выводы: 1. Аппаратная слизисто-подслизистая резекция прямой кишки является малоинвазивным и эффек-

тивным вмешательством при ректоцеле 1-2 ст. 2. Метод предпочтительно использовать при сочетании ректоце-ле с хорническим геморроем и выпадением слизистой прямой кишки. 3. К выбору метода хирургической коррекции ректоцеле следует подходить индивидуально. ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ДЕФЕКТА ВЛАГАЛИЩНО-ПРЯМОКИШЕЧНОЙ

ПЕРЕГОРОДКИ И ЭНТЕРОЦЕЛЕ Мицкевич В.А., Нечипоренко А.Н., Можейко М.А., Нечипоренко Н.А.

Гродно, Беларусь Цель исследования. Анализ хирургического лечения энтероцеле с использованием синтетического сетчатого протеза, замещающего несостоятельную прямокишечно-влагалищную перегородку.

Материал и метод. Трансвагинальная коррекция эн-тероцеле с укреплением сетчатым протезом прямокишечно-влагалищной перегородки проведена 5 женщинам. Влагалищным доступом (задняя кольпотомия) выделяли брюшинный мешок и обрабатывали его как при грыжесечении. Для укрепления влагалищно-прямоки-шечной перегородки использовали хирургическую сетку «ЭСФИЛ ES3535 бело-синий». Протез прямоугольной формы размерами 6х3 см с ленточными «рукавами» по углам проксимального отдела протеза готовили во время операции. «Рукава» протеза проводили через кре-стцово-остистые связки, что и обеспечивало фиксацию протеза в нужном месте. Протез позволяет сформироваться плотной фиброзной пластине между прямой кишкой и задней стенкой влагалища и предотвратить рецидив энтероцеле.

Результаты и обсуждение. Техника операции. Гидравлическая препаровка тканей задней стенки влагалища. Задняя продольная кольпотомия. Между передней стенкой прямой кишки и рассеченной стенкой влагалища тупым и острым путем выделяется брюшинный мешок и обрабатывается как при грыжесечении. Затем формируются ложе для протеза и каналы в параректальном пространстве для проведения «рукавов» протеза через правую и левую крестцово-остистые связки. Выполняются 2 разреза на коже ягодиц длиной 0,5 см справа и слева от анального отверстия (на 3 см латеральнее и на 3 см ниже). В один из этих разрезов вводится изогнутый перфоратор с надетым на него трубчатым проводником. Перфоратор продвигается вглубь под контролем указательного пальца, введенного в параректальное пространство и установленного на седалищной ости. Перфоратор проводится через крестцово-остистую связку и после удаления стилета перфоратора трубка-проводник выводится в рану влагалища. Такая же процедура выполняется и с другой стороны. Проксимальная часть протеза отдельными швами фиксируется к задней поверхности шейки матки или куполу влагалища (в случае ранее выполненной гистерэктомии) через разрез влагалища и весь протез укладывается в сформированное ложе между прямой кишкой и задней стенкой влагалища. «Рукава» протеза выводятся через просвет трубок-проводников на кожу ягодиц. Легким потягиванием за «рукава» протеза последний занимает нужное положение, купол влагалища или матка и передняя стенка прямой кишки протезом поднимаются вверх. Избыток «рукавов» отсекается у кожи. На раны влагалища и ягодиц накладываются швы. При осмотре пациентки через 6 месяцев рецидива энтероцеле нет.

Заключение. Примененный метод представляется перспективным в лечении энтероцеле, но требуются дальнейшие наблюдения для более обоснованных выводов.

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Можейко М. А Гродно, Беларусь

Цель исследования. Проанализировать особенности клиники желчекаменной кишечной непроходимости, показать сложность в диагностике данной патологии, определить тактику и лечение пациентов.

Материалы и методы. В клинике имели место 3 случая кишечной непроходимости, вызванные желчными камнями. Среди них были 2 женщины в возрасте 78 и 91 лет и мужчина - 85 лет.

Пациентка 78 лет поступила в клинику по ургентной хирургии с клиникой высокой кишечной непроходимости, проявляющейся постоянной рвотой через 30-40 минут после приема пищи. В анамнезе около 5 лет отмечала ноющие боли в правом подреберье. За медицинской помощью не обращалась. За 3 дня до поступления в клинику боли в правом подреберье усилились, появилась постоянная рвота. При поступлении состояние средней тяжести. Объективно: умеренная болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Грекова-Ортера, Мерфи. УЗИ - аппаратов в то время в клинике не имелось. При ФГДС в нисходящем отделе 12-перст-ной кишки выявлен несмещаемый желчный конкремент, перекрывающий просвет кишки. Больная экстренно, на следующий день оперирована. Во время операции: желчный пузырь сморщен, рубцово изменен, плотно сращен с 12-перстной кишкой, при отделении вскрыт его просвет. При этом выявлен камень размером 8х7х4 см, один полюс которого располагался в желчном пузыре, а второй в просвете нисходящего отдела 12-перстной кишки, перекрывая ее просвет. Произведено удаление камня, холецистэктомия, ушивание отверстия в 12-перстной кишке.

Пациенты 85 лет и 91 года поступили в клинику с признаками кишечной непроходимости, проявляющимися немногократной рвотой, болями и вздутием живота. При этом пациент 85 лет за 3 недели до поступления в клинику находился на лечении в районной больнице по поводу калькулезного холецистита. Проведенное консервативное лечение привело к улучшению его состояния и он был выписан домой. Через 18 дней после выписки появилась клиника кишечной непроходимости. На УЗИ гепатодуоденальной зоны желчный пузырь небольшим размером без камней, с уплотненными стенками. У больной 91 года сбор анамнеза был затруднен из-за преси-нильной деменции. У обоих больных объективно: имелось равномерное вздутие живота без перитонеальных симптомов, перистальтика сохранена. Ирригоскопия-гра-фия у обоих пациентов неинформативна из-за невозможности удержания бариевой взвеси. Оба пациента оперированы по поводу кишечной непроходимости предположительно опухолевого генеза. Во время операции отмечено умеренное вздутие тонкого кишечника и в терминальном отделе выявлены у мужчины один конкремент, у женщины - 2, размерами 3х4х5 см. Произведено удаление камней с опорожнением тонкого кишечника и ушиванием этеротомного разреза. Все больные поправились.

Выводы. Желчекаменная кишечная непроходимость редкое, труднодиагностируемое заболевание, чаще всего проявляющееся неполной кишечной непроходимостью у людей пожилого и старческого возраста. При этом желчные камни, как правило, создают препятствие в наиболее узком терминальном отделе подвздошной кишки.

РАЗРАБОТКА НОВЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Неверов П. С., Кондратенко Г. Г Минск, Беларусь

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) имеет неуклонную тенденцию к росту, достигая 20 - 80 случаев на 100000 человек в год. Отмечается также постоянное увеличение частоты деструктивных форм до 11,5 -64%, которые вносят основной вклад в летальность. Исследования показывают, что результат комплексного лечения ОП существенно зависит от состава вводимых средств, вплоть до эффекта «обрыва», который при своевременном применении достигается в 22-70% случаев, а у ряда больных ограничивается зона некроза поджелудочной железы. Прогресс в раскрытии некоторых молекулярных патогенетических механизмов создаёт предпосылки для разработки новых комплексов специфической терапии ОП.

Цель работы - обоснование и исследование новых возможностей патогенетического лечения ОП.

Материал и методы. Сравнительно недавно белорусскими учёными разработан инфузионный препарат нового поколения "Ладпулин", который создан на основе ферментативно - расщепляемого полисахарида пуллу-лана.

Многие лекарственные средства, применяемые для лечения ОП, имеют короткий период полувыведения (аналоги соматостатина - 90 мин., гордокс - 150 мин). Доказано, что на ключевые звенья патогенеза ОП влияют эмоксипин, лидокаин, пентоксифиллин, которые также имеют короткий период полувыведения. В ходе радиолиза в молекулярных цепях пуллулана образуются оксикетонные и карбоксильные группы, которые участвуют в связывании и транспорте ковалентных низкомолекулярных соединений за счёт образования водородных связей. Поэтому проникновение низкомолекулярных лекарственных соединений в полимерную структуру Ладпулина может способствовать пролонгированию циркуляции необходимых лекарственных средств в крови при ОП. Для выявления совместимости этих препаратов без образования продуктов химического взаимодействия в растворе Ладпулина и определения реологических свойств полученных смесей были проведены исследования. Исследованы следующие сочетания препаратов: 1)Ладпулин + октреотид, 2)Ладпулин + эмокси-пин + лидокаин, 3)Ладпулин + гордокс + пентоксифил-лин. Смеси готовились ex tempore и инкубировались в термостате в течение 30 минут при t 36°C. Возможное образование продуктов химического взаимодействия лекарственных средств исследовалось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с использованием хроматографа Agilent 1100 (США). Детектирование выхода компонентов смеси осуществлялось фотодиодной матрицей, измерялась оптическая плотность (D, ед. оптической плотности) на выбранной длине волны монохроматора. Реологические свойства по-

лученных смесей измеряли на ротационном вискозиметре Rheotest 2 (Германия). Определяли динамическую вязкость. Эффективность нового инфузионного лечебного комплекса при тяжелых формах острого панкреатита исследована в эксперименте (п=8). Модель тяжелого ОП создавалась по разработанной нами методике.

Результаты. При хроматографическом исследовании свежеприготовленной вводной смеси эмоксипин+лидо-каин установлено отсутствие химической реакции, которая могла бы привести к образованию нового соединения или разрушению ингредиентов смеси. Подобные результаты получены при исследовании хроматограмм смеси пентоксифиллина и гордокса. При исследовании графиков изменения динамической вязкости (?, Па*с) в зависимости от скорости деформации сдвига (?, с-1) установлено, что линии тренда исследуемых смесей не имеют существенных различий. Это свидетельствует о том, что реологические свойства ладпулина и его смесей с октреотидом, а также с эмоксипином и лидокаи-ном является идентичными. Ладпулин и полученные смеси имели значения рН в пределе 5.2-5.45, при хранении в течение 10 суток значение рН не изменилось.

Изучение лечебной эффективности указанных смесей препаратов при лечении тяжелой формы острого панкреатита у лабораторных животных (п=8) показало существенные положительные результаты по сравнению с контролем (п=7). Такие результаты, по-видимому, обеспечены патогенетически обоснованным лечебным действием, улучшающим микроциркуляцию при одновременном пролонгировании эффекта лекарственных средств в системном и органном кровотоке.

Выводы.

1. При изучении водных смесей эмоксипина и лидо-каина, пентоксифиллина и гордокса признаков их химического взаимодействия не выявлено.

2. Совмещение эмоксипина, пентоксифиллина, лидо-каина, гордокса с ладпулином не приводит к изменению его вязкостных характеристик и уровня рН.

3. В эксперименте выявлена высокая лечебная эффективность новых инфузионных комплексов при тяжелых формах ОП.

ИЗМЕНЕНИЯ АКТИВНОСТИ ФАГОЦИТАРНОГО ЗВЕНА СИСТЕМЫ ИММУНИТЕТА ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕАКТИВНОСТИ Е.В. Никитина Витебск, Беларусь

Вегетативная нервная система (ВНС) наряду с другими механизмами участвует в регуляции звеньев системы иммунитета (СИ).

Цель. Изучение изменений в фагоцитарном звене СИ при разной функциональной активности ВНС в предоперационном периоде.

Материалы и методы. Обследован 41 пациент травматологического профиля, обоего пола, в возрасте 1758 лет, госпитализированный для плановой операции, без гнойно-септических осложнений. Функциональный уровень (ФУ) ВНС изучали утром за 2 дня и 2 часа до операции, вычисляя вегетативный индекс Кердо (ВИ) и индекс минутного объёма крови (QVm), после чего проводили забор крови для анализа фагоцитарного звена СИ. Используя сочетание индексов, пациентов разделили на 4 группы: I (п=12) симпатотония на высоком ФУ

(ВИ+QVm>1,0), II (п=6) симпатотония на низком ФУ (ВИ+QVm<1,0); III (п=9) парасимпатотония на высоком ФУ (ВИ-QVm>1,0), IV (п=14) парасимпатотония на низком ФУ (ВИ-QVm<1,0). Метаболическая активность фагоцитов оценивалась с помощью НСТ тестов спон-т анного (НСТт. сп. ) и зимозанстимулированного (НСТт.ст.), а фагоцитарная активность нейтрофилов - с помощью фагоцитарного индекса (ФИ) и фагоцитарного числа (ФЧ). Сравнили показатели в каждой группе, а также между группами. Результаты обработали статистически.

Результаты. В предоперационном периоде в I гр. на фоне снижения ВИ от 12,01±6,63 до 5,62±6,64 и QVm от 1,55±0,45 до 1,43±0,29 увеличились все показатели фагоцитарного звена СИ: НСТт.сп. от 14,67±5,43 до 15,5±3,0; НСТт.ст. от 52,17±5,04 до 53,42±6,23; ФИ от 63,33±4,72 до 64,42±5,62; ФЧ от 4,99±0,58 до 5,68±0,78. Во II гр. снизились показатели ВИ от 7,33±4,2 до 5,0±3,39 и QVm от 0,80±0,16 до 0,78±0,14; НСТт.сп. не изменился (20,33±5,05; 20,33±6,05); НСТт.ст. снизился от 58,5±6,59 до 48,17±6,37. За 2 сут. до операции НСТт.сп. и НСТт.ст. были достоверно (Р<0,05) выше I гр.; ФИ и ФЧ снизились от 57,5±2,51 до 56,5±3,94 и от 5,05±1,06 до 4,83±0,54 соответственно, став достоверно ниже I гр. В III гр. ВИ вырос от -16,68±14,49 до -17,3±15,17, а QVm от 1,31±0,39 до 1,45±0,48. НСТт.сп. 18,89±5,28 (будучи достоверно выше I гр.) уменьшился до 15,78±3,77; НСТт.ст. снизился от 54,67±6,1 до 50,67±7,35; ФИ увеличился от 63,78±6,48 до 66,89±7,37; ФЧ снизилось от 5,95±1,53 до 5,87±1,05. ФИ и ФЧ за 2 ч. до операции были достоверно выше II гр. В IV гр. ВИ увеличился от-1,38±17,01 до -30,23±22,96, а QVm снизился от 0,72±0,22 до 0,69±0,17; НСТт.сп. увеличился от 15,43±3,71 до 16,79±4,64; НСТт.ст. увеличился от 51,5±6,92 до 53,36±5,5; ФИ снизился от 61,43±4,06 до 60,5±6,26; ФЧ выросло от 5,14±0,88 до 5,38±0,73.

Выводы.

1. Перед операцией у пациентов с преобладанием симпатотонии с высокой вегетативной реактивностью активность всего фагоцитарного звена СИ увеличивается, с низкой реактивностью-уменьшается.

2. У больных с преобладанием парасимпатотонии с высокой вегетативной реактивностью перед операцией снижаются показатели НСТт.сп., НСТт.ст., ФЧ, увеличивается ФИ, с низкой реактивностью - ФИ снижается, а НСТт.сп., НСТт.ст., ФЧ увеличиваются.

МИНИЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕХНОЛОГИЯ, ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ

Пакляк-Вольский И. И., Стебунов С. С., Волошенюк А. Н Минск, Беларусь

Впервые показания к диагностической лапароскопии в общем виде сформулировал еще в 1921 г. R.Korbasch, отмечавший, что лапароскопию нужно применять в том случае, если прочие методики не помогают установлению диагноза и можно надеяться с ее помощью увидеть патологические изменения. Внедрение видеолапароскопии позволило довести диагностическую точность исследования до 95 - 100%. Дальнейшим логическим шагом в развитии лапароскопической хирургии стала ми-нилапароскопия - исследование с применением лапароскопов и инструментов малого диаметра - 2-3 мм. Впервые минилапароскопическое исследование выполнено в

1977 году у 26 больных с тупой травмой живота (N.E. McSwain) 3-х мм лапароскопом. Развитие минилапарос-копия получила в конце 90-х годов, когда начали производиться наборы соответствующих инструментов (1997 - MiniSite (Auto Suture), США; 1999 - «Аксиома». С-Петербург; 2005 - Gimmi. (Германия).

Целью настоящей работы явилась разработка и внедрение минилапароскопической технологии в плановой и экстренной хирургии.

Материалы и методы. Работа основана на данных применения минилапароскопии и миниторакоскопии у 226 больных. В плановой хирургии миниэндоскопичес-кая методика применена нами при проведении торакос-копической симпатэктомии, пункционной биопсии для диагностики заболеваний печени, селезенки, гинекологических заболеваний. В экстренной хирургии методика применяется для диагностики острой патологии органов брюшной и плевральных полостей, в том числе при сочетанной травме.

Результаты. Применение миниэндоскопической методики показало как недостатки, так и преимущества последней. Из недостатков можно указать на меньшую глубину резкости, что требует более близкого подведения оптики к осматриваемому объекту; малый диаметр оптического окна способствует его легкому загрязнению или «задуванию» подаваемым в брюшную полость газом; малый диаметр зажимов, уменьшенная поверхность их рабочей поверхности требует повышенной осторожности при захватывании и тракции органов. Продолжительность исследования составила в среднем 12,3 + 5,4 мин. При этом чувствительность метода - 99,2 %, специфичность - 80 %, точность исследования - 96,1 %. Результаты диагностической миниэндоскопии не отличаются от стандартной лапароскопии и торакоскопии, при этом травматичность исследования значительно меньше. Несомненным преимуществом является также отсутствие необходимости во всех случаях общей анестезии и релаксации.

Необходимо шире применять в клинической практике. Необходимы более обширные исследования для определения четких показаний и противопоказаний к применению метода.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Подолинский С.Г. , Мартов В.Ю., Становенко В.В.

Витебск, Беларусь

Сообщение основано на анализе лечения 1142 больных острым панкреатитом в условиях БСМП г. Витебска за период 2005-2008 гг. Тяжелый панкреатит следует изначально рассматривать как реанимационную патологию. В приемном покое по наличию признаков моно-или полиорганной недостаточности проводится отбор больных, сразу требующих госпитализации в реанимационное отделение. Пациенты, поступившие в хирургическое отделение в состоянии средней тяжести и вначале не внушающие серьезного опасения в плане прогрес-сирования и осложнений панкреатита, требуют тщательного динамического наблюдения. В первые часы следует анализировать результаты лабораторных методов исследования: в общем анализе крови опасен лейкоцитоз (более 14 000/мкл), выраженное сгущение (Hb выше 150 г/л); в биохимическом анализе крови - очень высокая

или крайне низкая амилаземия, хилез, значительное повышение активности трансаминаз; в анализе мочи - низкая активность амилазы при ее высокой активности в крови.

Цель исследования. Не упустить момент перевода в реанимационное отделение пациентов, которые вначале не внушали опасений в плане тяжести панкреатита.

Лечение панкреатита включает адекватное обезболивание, вплоть до наращивания доз наркотических анал-гетиков и продленной перидуральной анестезии. Медикаментозная терапия должна включать октреотид и бло-каторы желудочной секреции. Антибиотикотерапия строится по принципу эскалации. Инфузионная терапия под контролем ЦВД в объеме не менее 5 л в первые сутки. Экстракорпоральная детоксикация - в ферментной стадии тяжелого панкреатита методом выбора является биоспецифическая антипротеазная гемосорбция на «Овосор-бе». Первая процедура проводится не позже чем через 12 ч после поступления. Кратность - от 1 до 6 сеансов. При развитии острой почечной недостаточности показано проведение продленной вено-венозной гемофильт-рации до разрешения анурии и улучшения лабораторных показателей (мочевина, креатинин, калий). При недостаточной эффективности консервативной терапии в течение 1-2-х суток выполнение диагностической или лечебной лапароскопии становится обязательным. Обязателен контроль УЗИ и при необходимости пункция и дренирование жидкостных образований клетчатки, сальниковой сумки (при объеме не менее 150-200 мл). Показания к хирургическому лечению выставляются при развитии гнойно-септических осложнений на основании клинической картины, лабораторных данных, УЗИ, данных КТ, цитологической и бактериоскопической оценки пунктата жидкостных скоплений. Тяжелое течение острого панкреатита с развитием панкреатогенного шока и неэффективность интенсивного консервативного лечения с использованием всех методов в течение 36-72 ч с момента поступления больного мы считаем показанием к оперативному лечению.

Вывод. Использование приведенной выше тактики лечения острого тяжелого панкреатита привело к снижению общей летальности до 1,49%, послеоперационной летальности до 9,3%.

ОПЫТ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ БЕЗ ОБХОДНОГО ВЕНО-ВЕНОЗНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

Руммо О. О. , Щерба А.Е. , Дзядзько А.М. , Болонкин Л. С. , Пикиреня И. И. , Шулейко А. Ч. , Слободин Ю.В. , Авдей Е.Л., Федорук А.М.,

Сантоцкий Е. О. , Минов А. Ф. , Кулинкович И.Л. , Харьков Д.П. , Козич П.В., Коротков С.В., Кирковский Л.В., Юрлевич Д. И. , Гордей Е.В. Минск, Беларусь

Трансплантация печени (ТП) в настоящее время является единственным эффективным методом лечения пациентов с терминальными поражениями печени различной этиологии.

Цель. Показать первый опыт трансплантации печени в Республике Беларусь.

Материалы и методы. С апреля 2008 по апрель 2009 г.г. в УЗ «9-ГКБ» г. Минска было выполнено 19 ортото-

пических ТП(ОТП). Мужчин было 8, женщин 11, средний возраст составил 43,7±3,7лет (26-58), средний балл MELD 18,7±2,85(6-35). Этиология: ПБЦ (n=8), болезнь Вильсона (n=2), хронический вирусный B гепатит (n=2), хронический вирусный гепатит С (n=1), опухоль Клач-кина (n=1), с-м Киари (n=1), криптогенный (n=2), алкоголь (n=2). Методика ОТП: каво-кавопластика (n=1); классическая с интерпозицией донорской нижней полой вены(п=18); без обходного вено-венозного шунтирования. Билиарная реконструкция выполнялась по типу хо-ледохо-холедохоанастомоза конец в конец (n=16) и хо-ледохо-еюноанастомоза на выключенной по Ру петле (n=3). Использована 4-компонентная схема иммуносуп-рессии с циклоспорином n=3) и такролимусом(п=16) в качестве основного препарата, для индукции иммуно-супрессии использовался базиликсимаб, преднизолон, мофетила микофенолат.

Результаты. Первичная дисфункция трансплантата развилась у 5 пациентов. В одном случае развилось острое отторжение, оно было классифицировано морфологически как легкое (5 баллов) по схеме Banff и разрешилось после углубления иммуносупрессии. Средняя длительность операции ОТП составила 9,4±0,7 часов (5-12); средний объем аппаратной реинфузии крови - 1667±552 мл (500-7500); средняя длительность периода холодо-вой ишемии трансплантата и агепатического периода -7,2±0,3 часов (6,1-9) и 70±4,1 минут (50-90), соответственно; средний срок госпитализации - 35,8±4,7 дней (18-65). Выживаемость после ОТП составила 89,4%, длительность наблюдения от 2 нед. до 13 мес. Умерло 2 пациента: на 65 сутки после ОТП от полиорганной недостаточности на фоне сепсиса, пневмонии, легочной гипертензии с легочными кровотечениями; и на 11 сутки от внутримозговой гематомы. Осложнения развились у 8 пациентов: тромбоз порто-портального анастомоза (n=1); почечная недостаточность (n=6); внутрибрюшное кровотечение (n=1); стеноз печеночной артерии (n=1); желчный затек (n=1); стриктуры гепатикуса и холедоха (n=3); сепсис и бактериемия(п=3), пневмония (n=7). Все выписанные 17 пациентов вернулись к повседневной жизни и работе. В листе ожидания (ЛО) смертность составила 36% (n=14). Среди причин смертельного исхода пациентов в ЛО превалировали печеночная недостаточность, ГРС и кровотечение из варикозных вен пищевода/желудка.

Выводы. Трансплантация печени является единственным эффективным и радикальным методом лечения терминальных стадий диффузных заболеваний печени. Использование стандартизованных подходов для решения конкретных хирургических и анестезиологических задач при ТП, исключение маргинальных донорских органов, короткий период холодовой и тепловой ишемии позволили получить хорошие общие результаты ТП на этапе освоения методики.

ЧАСТОТА И ПРИЧИНЫ РЕЛАПАРОТОМИЙ

Рычагов Г. П., Барсуков К. Н., Лемешевский А. И., Бовтюк Н. Я.

Минск, Беларусь

Целью нашего исследования явилось изучение частоты и причин релапаротомий в абдоминальной хирургии.

Материалы и методы: За 5-летний период (2003-2007 гг.) на базе 3-й ГКБ г. Минска и районной больницы г.

Борисова оперированы 14037 больных на органах брюшной полости. При ретроспективном анализе результатов лечения установлено, что релапаротомия была выполнена у 136 (0,97%) больных, у которых произведено 183 оперативных вмешательства. Женщин было 51 (37,5%), мужчин - 85 (62,5%) в возрасте от 1,6 года до 89 лет. Одна релапаротомия выполнена в 84,4%, две - в 11,5%, три - в 3,3% и четыре - в 0,82% случаев. В 89,9% наблюдений релапаротомия выполнялась после экстренных и 10,1% - после плановых операций.

Результаты: Установлено, что релапаротомии выполнялись у больных, оперированных по поводу острого аппендицита (11,8%), панкреатита (9,6%), острого холецистита (8,8%), тупой травмы живота (8,8%), рака ободочной кишки, осложненной кишечной непроходимостью 10,74%, и другой патологии. Если же рассматривать число релапаротомий по отношению к количеству операций, то картина выглядит следующим образом: 1-е место занимает язвенная болезнь, осложненная стенозом и пенетрацией (10,3%), затем - панкреатит (9,8%), тупая травма живота (9%), язвенное кровотечение (6,52%), перфорация рака ободочной кишки (5,8%). Острый аппендицит составляет лишь 0,36% случаев. Среди причин релапаротомии мы выявили 15 различных осложнений. Первые 5 мест заняли послеоперационные осложнения, на долю которых приходится более 85% всех осложнений, среди них абсцессы брюшной полости в 23,8%, внутрибрюшное кровотечение в 18,9%, разлитой послеоперационный перитонит в 13,2%, ранняя спаечная непроходимость в 10,7%, эвентрация в 9% наблюдений. Остальные осложнения наблюдались реже и встречались от 0,8 до 6,6% случаев.

Заключение. Согласно нашим данным, релапаротомия наблюдалась в 0,97% случаев среди больных, оперированных на органах брюшной полости, причем, подавляющее большинство больных (89,9%), оперированных по поводу острой абдоминальной хирургической патологии. Основными причинами релапаротомии (85%) служили отграниченный или распространенный послеоперационный перитонит, интраабдоминальное кровотечение, ранняя спаечная непроходимость и эвентрация.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

гастроэзоФагеальной реФлюксной

БОЛЕЗНИ

Рычагов Г.П., Бовтюк Н.Я., Лемешзвский А. И.

Минск, Беларусь

В последние 10-15 лет во всем мире уделяется большое внимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) как со стороны терапевтов, так и хирургов. По частоте применения хирургических методов лечения ГЭРБ вышла на одно из первых мест в хирургической гастроэнтерологии и заняла нишу, которая принадлежала язвенной болезни.

Целью исследования является обобщение нашего опыта оперативного лечения данной патологии.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 316 больных, оперированных по поводу ГЭРБ. Чаще всего это были симультанные операции при наличии другой хирургической патологии, а именно: у 247 была язвенная болезнь (ЯБ), у 12 калькулезный холецистит (КХ), у 15 - нарушение дуоденальной непроходимости (НДП) и у 42 - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). У больных ЯБ, КХ и НДП корригирующая

операция на кардии выполнялась как симультанная, ГПОД - основная. Для лечения ГЭРБ мы разработали и применили 3 варианта фундоэзофагокрурорафии (ФЭКР). Первый вариант ФЭКР применен у 288, 11-й - у 18 и Ш-й - у 25, фундопликация по Ниссену - у 45 больных.

Результаты. При изучении ближайших и отдаленных результатов клиника ГЭРБ исчезла у большинства больных. Лишь у 10,9% больных отмечались те или иные жалобы ГЭРБ. У 13 больных наблюдалась дисфагия после фундопликации по Ниссену, излеченная консервативно, у 110 (95,7%) из 115 обследованных в отдаленном периоде признаки ГЭРБ отсутствовали. Лишь у 5 (4,3%) отмечен рефлюкс-эзофагит легкой степени.

Заключение. Разработанные нами 3 варианта ФЭКР позволяют достичь хорошего лечебного эффекта при ГЭРБ, обусловленной недостаточностью и халазией кар-дии, ГПОД небольших и средних размеров. При больших ГПОД показана фундопликация по Ниссену.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ У СТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Рычагов Г. П., Попков О.В., Русинович В.М., Бородинец А.Л., Лемешевский А.И.

Минск, Беларусь

Цель исследования. Оценить результаты хирургического лечения стомированных больных.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 89 историй болезни пациентов, которым было произведено восстановление кишечной проходимости в ко-лопроктологическом отделении 3-й городской клинической больнице города Минска с 2004 по 2008 годы. Возраст больных был от 29 до 83 лет, мужчин - 52, женщин -37. Стомы были наложены при заболеваниях неопухолевого генеза (дивертикулярная болезнь, острый панк-реонекроз, язвенный колит, болезнь Крона) - 63, травмах ободочной и прямой кишок - 15, при злокачественных опухолях ободочной кишки - 11. Локализация стом: трансверзостома (12), цекостома (5), сигмостома (65), илеостома (7). Типы стом: одноствольные (49), двуствольные (20), пристеночные (5), петлевые (15). Перед выполнением оперативных вмешательств всем больным проводились ректороманоскопия, колоноскопия, ирри-госкопия, оценка функции запирательного аппарата прямой кишки. Реконструктивно-восстановительные операции проводились в сроки от 3 до 12 месяцев после формирования колостомы. Колоректальный анастомоз накладывался ручным - 46 и аппаратным способом - 28. Послеоперационные осложнения наблюдались у 15 больных (17%) - в 3 случаях свищи зажили после консервативного лечения, в 2 случаях выполнена релапаротомия с повторным формированием колостомы по поводу несостоятельности анастомоза. Нагноение послеоперационной раны отмечено в 10 случаях. Летальных исходов не было. Средние сроки пребывания в стационаре 20,4 к/дней (после операции 14,0 к/дней).

Выводы. Реконструктивно-восстановительные операции, являясь важной составной частью реабилитации стомированных больных, относятся к сложным пластическим операциям и должны выполняться в специализированных отделениях, имеющих достаточный опыт закрытия стом с учетом их типа, локализации и характера исходной патологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ,

ВЫЗВАННОЙ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

Рычагов Г.П., Попков О.В., РусиновичВ.М., Лемешевский А.И., Логаш Е. И. Минск, Беларусь

Цель исследования. Оценить результаты хирургического лечения больных кишечной непроходимостью, вызванной колоректальным раком, и определить пути дальнейшего улучшения результатов лечения этой группы больных.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 114 историй болезни пациентов, оперированных по экстренным показаниям по поводу обтурационной кишечной непроходимости, вызванной колоректальным раком, в 3-й городской клинической больнице города Минска с 2004 по 2008 годы. Возраст больных колебался от 30 до 88 лет, женщин было 54%, а мужчин 46%. Пациенты пожилого и старческого возраста составили 54 (47%).

Результаты. Распределение опухолей по локализации между ободочной и прямой кишкой было сравнимым, соответственно, 53% и 47%. В большинстве случаев диагностировались запущенные стадии рака. В первые 6 часов с момента поступления оперировано 27(24%) больных, в сроки от 6 до 24 часов - 18(16%). В сроки более 24 часов от момента поступления было оперировано 69 пациентов. Выполнялись различные оперативные вмешательства, в том числе: Гартмана - 23, наложение ко-лостом - 39, гемиколэктомии с резекций ободочной кишки и первичным анастомозом - 30. Послеоперационная летальность составила 22,8% (n=20). Основной причиной неблагоприятных исходов следует признать перитонит, развившийся вследствие поздней обращаемости больных (позже 24 часов от начала заболевания поступило 78% пациентов); у 95% больных отмечены сопутствующие заболевания.

Заключение. Существует проблема выбора методов ранней диагностики и адекватного хирургического лечения больных колоректальным раком, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью, а также поиск путей снижения послеоперационной летальности.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ СОСТОЯВШЕМСЯ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ Седун В.В., Завада Н.В., Порох С.Г.,

Порох Г. П., Тарасик Л.В., Журавлев А. Н., Богачев В. А. Минск, Беларусь.

Цель работы. Определить эффективность различных методов превентивного первичного эндоскопического гемостаза (ЭГ) у больных с состоявшимся кровотечением типа F IIA из язв различной локализации.

Материалы и методы. Тромбированый сосуд на дне либо по краю язвы определялся на первичной ЭГДС у 166 человек. При поступлении в клинику 160 из них был выполнен ЭГ, а шести пациентам гемостаз не выполнили по различным причинам. Мужчин было 113, средний возраст 46,5±15,8года. Женщин 53, средний возраст 60,4±16,7года. Сопутствующую патологию имели 82 (49,4%) человека. На фоне приема НПВС кровотечение из язвы возникло у 28 (16,9%) пациентов. Кровопотеря

легкой степени зафиксирована у 42 (25,3%), средней - у 41 (24,7%) и тяжелой - у 83 (50%) больных. Индекс АРАСНЕ III на момент поступления составлял 52,1±17.

Результаты и обсуждение. Непосредственный отрицательный результат получен у 2 больных при попытке клипирования крупного сосуда 2 мм на дне хронической язвы желудка. В одном случае не произошло автоматическое отделение клипсы от клипаппликатора и после сокращения желудка во время рвоты, сосуд с клипсой был оторван. В другом случае клипса прорезалась через ткани дна язвы вместе с сосудом. Оба пациента незамедлительно оперированы.

Рецидив кровотечения произошел у 26 (16,3%) пациентов. Не был зафиксирован только после применения клипирования. После этанола он наблюдался у 19 (22,1%) больных, меньше после этоксисклерола - 9,1%, монополяра - 11,1% и биполяра - 14,3%. Статистически значимое отличие по этому критерию отмечалось между группами этанола и клипирования (р<0,05). У 6 пациентов с невыполненным гемостазом кровотечение рецидивировало в 100% случаев. Основное количество повторных кровотечений (62,5%) возникло в интервал 6-12 часов от выполнения ЭГ. Рецидивы кровотечения при невыполненном ЭГ возникли в первые сутки, причем, 2/3 до12 часов после госпитализации.

Сохраняющийся высокий риск повторного кровотечения на контрольной ЭГДС отмечен после применения этанола у 8(9,3%) и этоксисклерола у 3(9,1%) больных.

Увеличение размеров язвы наблюдалось после монополярной коагуляции - 77,8% и этанола - 37,2%. Они достоверно отличались от всех других (р<0,01). Применение клипирования и биполяра не приводило к увеличению размера язвенного дефекта. Причем группа кли-пирования отличалась от других при р<0,01, а биполярной коагуляции при р<0,05.

Скорость заживления отслежена у 147 больных. Фаза красного рубца фиксирована у 20 (13,6%), положительная динамика у 82 (55,8%), слабо положительная у 24 (16,3%) и отсутствие признаков заживления у 21 (14,3%) пациента. Несколько лучше язва заживала после применения клипирования, этанола и биполяра, хотя статистически достоверной зависимости не найдено.

Выводы. 1. После профилактического ЭГ рецидив кровотечения наступает в 16,3% случаев.

2. Наиболее эффективным инъекционным методом ЭГ является введение этоксисклерола, а не инъекционным - биполярная коагуляция с использованием зонда собственной конструкции (Патент .№2245 от 30.12.2005г) и клипирование.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ СТРУЙНОМ ЯЗВЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Седун В.В, Завада Н. В. , ЕЬрох Г. П. , ПЬрох С.Г., Тарасик Л.В., Сологуб И.М.

Минск, Беларусь Цель работы. Определить эффективность различных методов первичного эндоскопического гемостаза (ЭГ) у больных с кровотечением типа F IA из язв различной локализации.

Материалы и методы. Обследовано 72 пациента. Эндоскопически у них определялось струйное, активное кровотечение из артериального сосуда дна либо края язвы. Мужчин было 46, средний возраст 42,7±15,2 года. Женщин 26, средний возраст 53,3±16,2 года. Сопутству-

ющую патологию имели 39 (54,2%) человек. На фоне приема НПВС кровотечение из язвы возникло у 11 (15,2%) пациентов. Кровопотеря легкой степени зафиксирована у 13 (18%), средней - у 20 (27,8%) и тяжелой -у 39 (54,2%) больных. Индекс АРАСНЕ III на момент поступления составлял 50,3±13,7.

Результаты и обсуждение: используя методы ЭГ, кровотечение удалось остановить у 65 (90,3%) человек. Отличные непосредственные результаты получены при использовании клипирования, монополярной коагуляции, биполярной коагуляции, алюфера, капрофера - эффект в 100% случаев. Применяя инъекционную методику гемостаза этанолом кровотечение удалось остановить у 36 (87,8%) больных, этоксисклеролом у 9 (81,8%).

Кровотечение не остановлено у 7 (9,7%) больных. Источником его у 4 из них служили хронические язвы кардиального отдела (1) и малой кривизны (3) желудка, размером от 1 до 2 см. Язва ГЭА 1 см диаметром была у 2 больных и язва дуоденум 2 см диаметром у 1 пациента.

Рецидивы кровотечения произошли у 16 (24,6%) больных, после применения алюфера - 3, монополяра -2, капрофера - 2. Особенно отметим, что после применения этанола с адреналином рецидив был фиксирован только у 13,9% пациентов, что значительно ниже, чем после этоксисклерола. После применения биполярной коагуляции рецидива кровотечения не зафиксировано. Основное количество рецидивов геморрагии (81,3%) возникло в интервал 6-48 часов, с пиком на 12-24 часах (43,8%) от выполнения ЭГ.

На контрольной ЭГДС высокий риск рецидива кровотечения отмечен у 9 (22%) больных после применения этанола, что потребовало выполнения повторного гемостаза с превентивной целью. Увеличение размеров язвы наблюдалось у больных после применения этанола и монополяра. По этому критерию данные методы проигрывают остальным.

Скорость заживления отслежена у 61 неоперирован-ного больного. На 12-14 сутки фаза красного рубца зафиксирована у 18 (29,5%), положительная динамика у 16 (26,2%), слабо положительная у 18 и отсутствие признаков заживления у 9 (14,8%) больных. Зависимости динамики заживления от метода гемостаза не найдено.

Выводы. 1. ЭГ при струйном язвенном кровотечении эффективен в 90% случаев, рецидив кровотечения наступает в 24,6% случаев.

2. Наиболее эффективным инъекционным методом ЭГ является введение этанола с адреналином, а не инъекционным - биполярная коагуляция с использованием зонда собственной конструкции (Патент №2245 от 30.12.2005 г.) и клипирование.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ХРОНИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Смотрин С.М. , Кузнецов А.Г.

Гродно, Беларусь

Цель исследования. Провести анализ результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями (ГНО) хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК).

Материалы и методы. Нами проанализирован опыт

лечения 273 больных с ГНО ХАННК. Причиной ХАННК у них явились: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - 98 человек, ишемическая и ней-роишемическая форма синдрома диабетической стопы - 168 больных, облитерирующий эндартериит - 7 пациентов. Вследствие наличия противопоказаний (уровня окклюзии, протяженности поражения сосудистого русла, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, тяжести состояния) больные не подлежали реконструктивным операциям на сосудах. Для оценки степени ХАННК и характеристики поражения артериального русла использовались клинические данные, реовазография, ультразвуковая доплерография, ангиография.

Выявленные морфологические изменения стопы были представлены гангренозными изменениями пальцев, иногда в сочетании с флегмоной стопы, а также гнойно-некротическими язвами, нередко в сочетании с деструкцией костей стопы, межфаланговых и плюснефалан-говых сочленений.

Проводя анализ хирургического лечения, нами выделены три группы больных. Первую группу - 78 человек, составили пациенты, которым были выполнены т.н. «малые вмешательства» (вскрытие абсцессов, флегмон, некрэктомии). При этом акцент делался на своевременность операций, а также соблюдение принципов радикальности обработки гнойного очага и устранение путей распространения процесса.

Вторую группу - 81 человек, составили больные, у которых показания к высокой ампутации нижней конечности имелись на момент поступления:

- обширные, глубокие некротические изменения мягких тканей всех отделов стопы;

- влажная гангрена дистальных отделов стопы, сопровождающаяся развитием септического состояния;

- различные по морфологии деструктивные изменения стопы на фоне декомпенсированной ишемии конечности. Этим больным после кратковременной интенсивной подготовки были выполнены ампутации на уровне бедра - у 77 человек, ампутации на уровне голени - у 4 больных.

Третью группу - 114 человек, составили больные с гнойно-некротическими поражениями пальцев стопы, которым вследствие отсутствия критической ишемии стопы, сепсиса первично были выполнены ампутации пальцев (95 человек) и сегментов (19 человек) стопы. При выполнении дистальных ампутаций стопы (ДАС) у этих больных, нами были разработаны и внедрены усовершенствования в традиционную технику операций, направленные на уменьшение числа местных послеоперационных осложнений. Для оценки эффективности предлагаемой методики эта группа была разделена на две подгруппы: контрольная - 40 больных, оперированные по классической методике, и основная - 74 человека, которым ДАС выполнялись с применением усовершенствованной методики.

Результаты. Благодаря совершенствованию оперативной техники ДАС, показатель сохранения конечности удалось повысить с 70% до 88,3%. Процент больных с первично зажившей послеоперационной раной стопы, и, соответственно, не требующих в последующем длительного амбулаторного лечения увеличился в 3 раза. Койко-день снизился с 50,2 до 39,7.

ЛЕЧЕНИЕ НАРУЖНЫХ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ Смотрин С.М., Шашкина Н.В., Дремлюк Ю.А.

Гродно, Беларусь

Чрезвычайно тяжелым осложнением плановых и экстренных операций на органах брюшной полости по поводу заболеваний и травм являются наружные кишечные свищи.

Целью нашего исследования явилось изучение результатов лечения больных с наружными кишечными свищами.

Проанализированы результаты лечения 37 больных в возрасте от 19 до 77 лет, находившихся на лечении в клинике хирургических болезней № 2. Из них женщин было 17 (45,9%), мужчин - 20 (54,1%). С лечебной целью свищи были наложены 17 больным (колостома - 12 больных, илеостома - 5 больных). Как осложнение плановых операций - кишечные свищи наблюдались у двоих больных (5,4%). У 18 больных (48,6%) кишечные свищи возникли после экстренных операций на органах брюшной полости. Из них 8 больных были оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости, пятерым больным произведена резекция 2/3 желудка по поводу прободной язвы. Трое больных были оперированы в связи с закрытой травмой живота и повреждением двенадцатиперстной кишки. Один больной оперирован в связи с гангреной тонкой кишки на почве острой сосудистой недостаточности в бассейне верхней брыжеечной артерии и один больной оперирован в связи с острым аппендицитом. Причиной возникновения кишечных свищей при спаечной кишечной непроходимости явилась несостоятельность швов в зоне ушивания десеро-зированных участков кишки. Свищи после резекции желудка возникли как результат несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки.

Больные с губовидными кишечными свищами были оперированы. Основным оперативным вмешательством являлась резекция участка кишки с наложением межкишечного анастомоза. В послеоперационном периоде умерло двое больных от осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Больным с трубчатыми неполными кишечными свищами (15 пациентов) в комплексном лечении применялись эластические обтураторы из медицинского пенополиуретана. Обтураторы вводились в свищевой ход для уменьшения потерь кишечного содержимого. Следует отметить, что постановка эластического обтуратора приводит не только к уменьшению потерь кишечного содержимого, но и уменьшению мацерации кожи, а также способствует быстрейшей нормализации метаболических нарушений, вызванных потерей кишечного содержимого. По мере уменьшения просвета свищевого хода диаметр вводимого эластического обтуратора уменьшался. У 13 больных трубчатые свищи закрылись самостоятельно, двое больных были оперированы. Произведена резекция участка кишки, несущей свищ с наложением межкишечного анастомоза.

Таким образом, лечение наружных кишечных свищей требует индивидуального подхода к выбору метода лечения. Больные с неполными трубчатыми свищами могут успешно лечиться с применением эластических обтураторов

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ КОПЧИКОВЫМИ ХОДАМИ Смотрин С.М., Меламед В.Д.

Гродно, Беларусь

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) в структуре больных с гнойными хирургическими заболеваниями составляет 5-8%. Несмотря на большое количество предложенных операций, результаты лечения остаются неудовлетворительными - рецидивы заболевания достигают 40%.

Цель работы - изучение результатов хирургического лечения больных с ЭКХ.

Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 62 больных с ЭКХ. Преобладали пациенты мужского пола (80,6%), городские жители составляли 83,8%. 40 (64,5%) пациентов были в возрасте от 16 до 35 лет. Использовались клинические, лабораторные и микробиологические методы исследования.

Результаты. У 50 больных с нагноившимися ЭКХ повышение температуры тела регистрировалось у 38 (61,3%), лейкоцитоз и повышение СОЭ отмечено у 44 (70,9%) пациентов. При микробиологическом исследовании гнойного отделяемого из ЭКХ выделялся Staph. aurens (34%), Staph. saprophyticus (18,7%), Staph. epidermidis (27,6%), грамположительные кокки семейства Streptococcaceae - в 17% случаев. Давность заболевания составляла 4,3 + 2,9 дней. Оперировано по экстренным показаниям 50 (80,6%)пациентов, которым производилось вскрытие нагноившихся ЭКХ с последующим дренированием.

12 пациентам со свищевой формой ЭКХ выполнялась радикальная операция - иссечение ЭКХ по методике, разработанной в клинике, смысл которой заключается в следующем. Выполняли иссечение свищевых ходов до крестцовой фасции. Для закрытия раневого дефекта производили вкол иглы в подкожную клетчатку на середине глубины раны с захватом дна и выколом на противоположной стороне напротив первоначального вкола. Затем вкалывали иглу на противоположной стороне в подкожную клетчатку с последующим выколом на коже, отступя 1,5-2 см от края раны. После этого на стороне выкола иглы в нескольких миллиметрах от края раны иглу проводили таким образом, чтобы она выходила на уровне середины слоя дермы. Вторым концом лигатуры выполняли аналогичное прошивание, подобно восьмиобразному шву. Расстояние между швами составляло 2 см. После радикальной операции раны заживали по типу первичного натяжения, гнойных осложнений отмечено не было.

Заключение. ЭКХ является распространенным заболеванием, приводящим к нарушению трудоспособности и вызывающим существенное снижение качества жизни пациентов наиболее активной возрастной группы. Вскрытие абсцесса ЭКХ всегда сопровождается рецидивом заболевания. В связи с этим незначительное количество пациентов, направляемых для планового оперативного лечения по поводу ЭКХ, свидетельствует о недостаточной диспансеризации. Радикальная операция при ЭКХ по методике, разработанной в клинике, позволяет устранить полости в глубине раны, хорошо адаптировать края, способствует снижению послеоперационных осложнений и рецидивов, сокращает сроки лечения и послеоперационной реабилитации больных.

АНАЛИЗ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ Смотрин С.М., Меламед В.Д., Страпко В.П., Плеханов А.Н.

Гродно, Беларусь

Лечение острого панкреатита остается важной и сложной проблемой абдоминальной хирургии.

Цель исследования. Провести анализ лечебно-диагностической тактики при остром панкреатите.

Материал и методы. Изучены результаты лечения 649 больных острым панкреатитом, которые находились на лечении в клинике хирургических болезней № 2 с 2004 года. Мужчин было 480 (73,0 %), женщин - 169 (30,0%). В первые 2 часа с момента заболевания госпитализированы 30 (4,6%) больных, в течение 6 часов - госпитализировано 130 (20%) больных, в сроки свыше 24 часа с момента заболевания - 331 (51,0%) больной. По результатам проведенного обследования острый интерстици-альный панкреатит диагностирован у 519 (80,0%) больных, а острый некротический панкреатит - у 130 (20,0%) больных. Диагностика острого панкреатита и оценка степени поражения поджелудочной железы (ПЖ) осуществлялась клинически, лабораторно и с применением таких методов как УЗИ, КТ, лапароскопия. Больным проводилась комплексная, интенсивная терапия, направленная на снижение секреторной активности ПЖ, купирование синдрома токсемии, профилактику вторичной инфекции, посиндромное лечение органных дисфункций. Оперативное лечение больных проводили на этапе формирования гнойно-некротических осложнений со стороны ПЖ, забрюшинного пространства и сальниковой сумки. Оперировано 58 больных с гнойными осложнениями некротического панкреатита, что составило 8,9% от общего количества больных. Пятерым больным с тотальным панкренекрозом до развития гнойных осложнений произведена субтотальная резекция поджелудочной железы с последующими программируемыми оперативными вмешательствами и открытым методом дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

Результаты. У больных интерстициальным панкреатитом консервативная терапия привела к полному купированию процесса. Общая летальность при остром панкреатите составила 1,8%, при остром некротическом панкреатите - 9,2%. Из 5 больных с тотальным панкре-онекрозом, оперированных до развития гнойно-некротических осложнений, умерло 2 больных. Летальность 40%.

Заключение. Лечение острого панкреатита должно включать интенсивную консервативную терапию и рациональную хирургическую тактику. При очаговых пан-креонекрозах оперативное вмешательство показано в фазу развития гнойно-некротических осложнений. Больных с тотальным и субтотальным панкреонекрозом необходимо оперировать раньше. Показанием к операции должны являться не сроки секвестрации, а нарастающая полиорганная дисфункция, которая приводит к летальному исходу до развития гнойно-некротических изменений.

К ВОПРОСУ О РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Сосинович Д.Г., Шиленок В.Н Витебск, Беларусь

Панкреонекроз - это одна из потенциальных форм внутрибрюшной инфекции, тяжёлого абдоминального сепсиса. Одной из причин высокой летальности является трудность дифференциального диагноза между абак-териальным воспалительным процессом и инфицированным. Большинство известных методов исследования недостаточно специфичны для ранней диагностики фазы инфицирования и выявляют её с запозданием. При инфицировании увеличивается степень проникновения в кровеносное русло различных токсинов, в том числе и D-лактата, присущего только микроорганизмам.

Определение D-лактата в крови может свидетельствовать о степени повреждения и массивности инфицирования очага деструкции поджелудочной железы (или другого органа/ткани), в то время когда клинические данные и стандартные лабораторные показатели ещё не могут предоставить достоверной информации. «Нормальная» концентрация D-лактата в сыворотке крови здорового человека колеблется в пределах до 20 мг/л. Превышение этого порога может установить инфицирование, в то время как чувствительность других методов остается сомнительной.

Цель. Определение D-лактата в сыворотке крови больных острым панкреатитом в различные сроки от начала заболевания и сравнение полученных данных с результатами контрольной группы.

Материалы и методы. Исследование уровня D-лак-тата в крови проведено в двух группах: контрольная группа и исследуемая группа пациентов, страдающих острым панкреатитом. Концентрацию D-лактата определяли спектрофотометрическим способом на биохимическом анализаторе проточного типа Screen Master по методике Brandt RB и соавторов.

Результаты. В контрольной группе концентрация D-лактата в сыворотке крови не превышала допустимого порога нормы-20мг/л и колебалась от 11.2 мг/л до 18.17 мг/л. Средняя концентрация составила 15,198 мг/л. У 80% больных из исследуемой группы был выставлен диагноз «острый деструктивный панкреатит», у 20% -«отёчный панкреатит».

В результате исследования в течение первых 6 дней болезни у 1/3 больных были выявлены повышенные концентрации D-лактата: от 63,76мг/л до 42,83 мг/л. Концентрация D-лактата в сыворотке крови в более поздние сроки заболевания при «стерильном» панкреатите приближалась к «нормальному уровню» и соответствовала результатам традиционных клинических и лабораторно-инструментальных исследований, что можно объяснить эффективностью лечения (у 2/3 больных, включая больного с отёчным панкреатитом).

Посевы крови «на стерильность» в исследуемой группе были отрицательными. Достоверно выявлена корреляция между уровнем D-лактата и амилазой крови с=0,311 р=0,019; между D-лактатом и палочкоядерны-ми лейкоцитами с=0,514 р=0,00001 и общим количеством лейкоцитов с=0,11 р=0,4.

Вывод. Увеличение концентрации D-лактата в крови может служить маркером начальных проявлений перехода асептического панкреонекроза в инфицированный.

ВИЗУАЛЬНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ

Флебэктомия в условиях

ПОЛИКЛИНИКИ

Старосветская И. С.

Минск, Беларусь

Цель исследования. Определить возможности хирургического лечения варикозной болезни с помощью ультразвукового исследования и применения современных миниинвазивных методик в условиях поликлиники.

Материалы и методы. В основу сообщения положены клинические наблюдения с 2000 г. по настоящее время - 727 пациентов. Для выполнения флебэктомий в условиях поликлиники необходимы соответствующие условия обеспечения операции, адекватное обезболивание. В 95,5% случаев оперативное лечение выполняется под местной анестезией, остальные - под внутривенным наркозом. В начальном периоде широко применялась кри-офлебэкстракция только варикозно измененных притоков, коммуникантных и несостоятельных перфорантных вен с частичным удалением стволов поверхностных вен (аппарат «КриоМетрум», Польша). В 2007 г. в практику лечения варикозной болезни нижних конечностей внедрен метод эндовазальной лазерной коагуляции основных поверхностных стволов, который позволяет ликвидировать вертикальный венозный сброс. Комбинация ЭВЛК с криофлебэкстракцией надежно устраняет горизонтальный сброс по нестоятельным перфорантным и коммуникантным венам. В последнее время для визуализации вен во время операции используется ультразвуковой контроль, что позволяет производить стволовую ЭВЛК без рассечения тканей, т.е. пункционным методом. После пункции и катетеризации вены, по катетеру проводится световод до устья БПВ (МПВ) под ультразвуковым контролем. При условии сохранения кровотока по глубоким венам, производится коагуляция БПВ (МПВ) на всем протяжении высокоэнергетичным лазером с длиной волны 0,94 мкм мощностью 25 -19W в импульсном режиме. Нами используется диодный лазерный аппарат «Медилаз-Д» немецкой фирмы «Дорнье». При необходимости выполнения кроссэктомии (диаметр БПВ у устья более 1,2 см в ортостазе) топическая ультразвуковая диагностика позволяет минимизировать разрез кожи с учетом локализации впадения основных притоков. Мелкие венозные стволы и перетоки удаляются из прокола кожи крючками Варади (по Мюллеру). Более крупные ветви удаляются криофлебэкстракцией или склерооблитерацией методом foam-form c использованием 1% или 3% раствора этоксисклерола.

Результаты. Малотравматичные методики позволяют производить эти вмешательства пациетам всех клинических групп в амбулаторных условиях без госпитализации по типу «хирургии одного дня». Пациент находится в «палате послеоперационного наблюдения» 2 - 4 часа, затем отправляется домой. Минимальная травматизация и рациональное уменьшение объема операции дают хороший косметический результат, быструю социальную адаптацию и уменьшение сроков нетрудоспособности в 2-3 раза.

СИНДРОМ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ГЛУБОКИХ

ВЕН ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ Сушков С.А.

Витебск, Беларусь

Цель - изучить состояние глубоких вен нижних конечностей при варикозной болезни (ВБ) и разработать комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию выявленных нарушений.

Материалы и методы. В работу включено 1834 пациента с ВБ. Проводилось клиническое обследование, а для оценки состояния глубоких вен ультразвуковое и рентгенологическое исследования. Произведено 915 корригирующих вмешательств на глубоких венах, применялись коррекция клапанов бедренной вены, резекция и дистанционная окклюзия задних большеберцовых вен, эндоскопические вмешательства. При анализе результатов оценивались ближайшие и отдаленные результаты.

Результаты. Проведенные исследования показали, что частота выявления несостоятельности глубоких вен при ВБ варьирует в широких пределах и зависит от стадии патологического процесса, чаще недостаточность глубоких вен встречается в клинических классах С 4-С 6.

Патологические изменения глубоких вен полиморфны и могут встречаться на разных уровнях венозного русла. Развивающиеся при этом нарушения венозной гемодинамики обусловлены не только неадекватным функционированием клапанного аппарата, но и изменением функциональных свойств венозной стенки.

Вовлечение в патологический процесс глубоких вен при ВБ приводит к быстрому прогрессированию ХВН, характер и степень развивающихся нарушений зависит от вида, локализации, распространенности структурных и функциональных изменений в глубоких венах.

Полиморфизм патологических изменений, наблюдающихся в глубоких венах при ВБ, требует для всесторонней их оценки проведения комплекса современных инструментальных диагностических исследований. Только комбинированное применение ультразвуковых и рентгеноконтрастных методов позволяет получить наиболее полную информацию о морфологических и функциональных характеристиках венозного русла.

Оперативное лечение при вовлечении в патологический процесс глубоких вен следует проводить в ранние сроки, до развития тяжелых функциональных расстройств, объем должен избираться индивидуально с учетом выявленных нарушений венозной гемодинамики, оптимальным является комбинация различных вариантов корригирующих операций на нескольких уровнях, сочетающихся с вмешательствами на поверхностных и перфорантных венах.

Дифференцированный подход к выбору объема оперативного вмешательства при ВБ, основанный на учете характера патологических изменений не только в поверхностных, перфорантных, но и глубоких венах, является патогенетически обоснованным и позволяет существенно улучшить результаты лечения у этой категории пациентов. Больные ВБ, имеющие патологические изменения в глубоких венах, после перенесенных оперативных вмешательств нуждаются в диспансерном наблюдении и проведении поддерживающего консервативного лечения, препятствующего прогрессированию ХВН.

Вывод. Варикозную болезнь нижних конечностей, при которой выявляются структурные и функциональные нарушения в глубоких венах, следует выделять в отдельную форму, так как такой вариант заболевания отличается наличием специфических этиопатогенетичес-ких механизмов, характером клинического течения и требует использования особых тактических подходов при лечении.

ПАТОМОРфОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СТЕНКЕ ЗАДНИХ БОЛЬШЕБЕРЦОВЫХ ВЕН

при разных Формах варикозной

БОЛЕЗНИ

Сушков С.А., Мяделец О.Д., Самсонова И.В.

Витебск, Беларусь

Цель исследования. Сравнить патоморфологические изменения в стенке задних большеберцовых вен (ЗБВ) при разных формах варикозной болезни (ВБ).

Материалы и методы. Для изучения морфологических изменений в стенке ЗБВ при ВБ гистологические исследования выполнены у 134 больных, оперированных в клинике. Пациентам выполнялись одновременно с удалением поверхностных вен вмешательства на ЗБВ. Среди больных преимущественно были пациенты с недостаточностью глубоких вен (1 группа - 117 случаев). Пациентов с неизменными глубокими венами оказалось только 17 (2 группа). Для проведения сравнительного анализа были сформированы парные выборки. Каждому пациенту из 2 группы подбиралась пара из 1 группы, сходная по полу, возрасту и длительности заболевания. В некоторых случаях пациенту 1 группы соответствовало 2 или 3 больных из 1 группы. В такой ситуации в исследование включались все соответствующие пациенты. В итоге в 1 группу вошёл 41 больной.

Результаты. На основании гистологических исследований выделено 4 типа морфологических изменений:

1 тип - преобладание в венозной стенке гипертрофии;

2 тип - начинающийся склероз венозной стенки на фоне сохраняющейся гипертрофии;

3 тип - начинающаяся атрофия венозной стенки на фоне выраженного склероза;

4 тип - выраженная атрофия венозной стенки.

Частота встречаемости различных типов изменений

в группах была следующей.

1 группа: 1 тип - 3/7,30%; 2 тип - 19/46,3%; 3 тип -13/31,80%; 4 тип - 6/14,6%.

2 группа: 1 тип - 4/23,50%; 2 тип - 8/47,10%; 3 тип -5/29,4%; 4 тип - 0/0%.

Как видно имеются существенные различия в двух группах по частоте встречаемости 1 и 4 типов (р<0,001). В 1 группе значительно реже встречается 1 тип изменений, а во второй не зарегистрировано ни одного случая 4 типа изменений. Комплексная оценка показала, что в 1 группе гипертрофия выявлена у 22 (53,7%), а атрофия у 19 (46,34%) больных. Во второй группе гипертрофия выявлена у 12 (70,6%), а атрофия у 5 (29,4%) пациентов. Причем, если во второй группе имелись только признаки начинающейся атрофии (3 тип), то в 1 группе у 6/ 14,6% больных отмечалась выраженная атрофия. Отличается также и частота выявления склероза венозной стенки: 1 группа -38 (92,7%); 2 группа -13 (76,5%).

Развивающиеся атрофия и склероз стенки ЗБВ свидетельствуют о снижении ее упруго-эластических

свойств и являются, надо полагать, морфологической основой функциональной венозной недостаточности и причиной прогрессирования нарушений венозного оттока по глубоким венам. Выявленная у части больных гипертрофия венозной стенки развивалась, вероятно, как компенсаторная реакция в ответ на возникшие гемоди-намические нарушения: гипертрофия приводила к повышению тонуса стенки вен и способствовала на каком-то из этапов заболевания сохранению нормального венозного оттока.

Выводы. 1. При недостаточности глубоких вен чаще выявляются атрофия и склероз, а у пациентов без недостаточности - гипертрофия. Это свидетельствует о существенных различиях в структурных изменениях в стенке ЗБВ при разных формах ВБ.

2. Атрофия и склероз приводят к снижению упруго-эластических свойств стенки ЗБВ и являются причиной нарушения венозного оттока по глубоким венам при ВБ.

СОСТОЯНИЕ ГЛУБОКИХ ВЕН У БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОСЛЕ КОРРИГИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Сушков С.А. , Павлов А.Г.

Витебск, Беларусь

Цель исследования. Оценить эффективность коррекции гемодинамики в глубоких венах после оперативного лечения при варикозной болезни.

Материалы и методы. Произведено ультразвуковое триплексное сканирование бедренной (БВ) и задних большеберцовых вен (ЗБВ) в ранние и отдаленные сроки после выполнения экстравазальной коррекции бедренной вены (ЭВК), резекции (РЗВ) и дистанционной окклюзии задних большеберцовых вен (ДОЗВ).

Результаты. В раннем послеоперационном периоде обследовано 55 больных после ЭВК, 90 - РЗВ, и 75 -ДОЗВ и 15 после резекции одной и обтурации другой ЗБВ. Патологический ретроградный кровоток в БВ был выявлен в 3 (5,46%) случаях. Этот факт свидетельствует о том, что у некоторых больных не удается добиться полной коррекции клапанов БВ. В ранние сроки у подавляющего большинства больных кровоток в ЗБВ после вмешательств отсутствовал на разном протяжении. После РЗВ в большинстве случаев кровоток не регистрировался в ЗБВ на протяжении 5-7,5 см, после ДОЗВ на большем протяжении до 10-12 см. Таким образом, у большинства пациентов в ранние сроки реально удается добиться желаемых эффектов - ликвидации ретроградного кровотока в ЗБВ и перекрытия прямых перфорантов. УЗИ БВ было произведено через 1 год после ЭВК у 50 больных, 3 года - 38, 5 лет - 26. Корригируемый клапан был не состоятелен через 1 год у 4 (8%) больных, через 3 года - 7 (18,4%) и 5 лет - 5 (19,3%) пациентов. Состояние ЗБВ через 1 год после РЗВ оценено у 58, после ДОЗВ у 41 пациента. У 41 (70,7%) больного, которым была выполнена РЗВ кровоток не определялся на расстоянии 5-10 см проксимальнее места вмешательства. После ДОЗВ у 32 (78%) больных кровоток отсутствовал на протяжении 7,5-12 см. У остальных обследованных регистрировался невыраженный кровоток обычно в одной из вен на расстоянии 2-3 см от места вмешательства. Как показал ретроспективный анализ, во время операции им была выполнена или резекция обеих, или резекция одной и дистанционная окклюзия другой. Восстановление кровотока в этих ситуациях, на наш взгляд,

можно объяснить или развитием коллатералей, или ре-канализацией просвета. Через 3 и 5 лет обследовано после РЗВ 45 и 26 больных, после ДОЗВ 29 и 15 больных соответственно. У подавляющего числа обследованных, как и через 1 год после вмешательства, кровоток в ЗБВ отсутствовал как после РЗВ, так и ДОЗВ. В целом следует отметить, что после вмешательств удается добиться стойкой блокады кровотока в дистальных отделах ЗБВ.

Выводы. Добиться эффективной коррекции клапанов БВ удается у подавляющего числа оперированных. В отдаленные сроки отмечается увеличение количества больных, у которых повторно появляется патологический ретроградный кровоток в БВ. Однако их число не превышает 20%. РЗВ и ДОЗВ также позволяет добиться стойкого прекращения кровотока в дистальной части ЗБВ у большей части больных как в ранние, так и отдаленные сроки.

РОЛЬ КЛЕТОЧНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Сушков С.А. , Павлов А.Г.

Витебск, Беларусь

Сахарный диабет является наиболее распространенной эндокринной патологией. Открытие в 20-х годах ХХ века инсулина позволило сохранить жизнь миллионам людей, страдающих данной патологией. Экзогенная ин-сулинотерапия и в настоящее время остается основным методом лечения больных инсулинзависимым сахарным диабетом. Однако увеличение продолжительности жизни больных привело к увеличению числа пациентов, что в свою очередь, обусловило развитие у них хронических осложнений диабета, таких как ангиопатия сосудов нижних конечностей, полинейропатия, развитие у больных синдрома диабетической стопы. Развитие вышеперечисленных осложнений является основной причиной ампутаций у данной категории больных.

Цель исследования. Определить роль пересадки ост-ровковых клеток в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы.

Материалы и методы. В отделении гнойной хирургии 9 ГКБ г. Минска было прооперировано 3 больных с быстро прогрессирующей гангреной стоп. Больным была выполнена ксенотрансплантация культуры остро-вковых клеток в изолированный участок большой подкожной вены. В пред- и послеоперационном периодах больным проводилась коррекция уровней гликемии, комплексная консервативная терапия.

Результаты. В послеоперационном периоде уровень гликемии составлял 8,34±1,43 ммоль/л (до операции 14,8±1,56 ммоль/л) со снижением инсулинпотребности до 25,0±6,0 ЕД (до операции - 64,0 ±18,0). В дальнейшем колебания уровней глюкозы крови были минимальными и составляли не более 2 ммоль/л в течение суток.

Особого внимания заслуживает течение гнойно-некротических поражений стоп. Спустя 2 недели после операций у пациентов отмечалось улучшение общего состояния: ограничение распространения гангрены, образование четкой демаркационной линии, что позволяло выполнить им малую ампутацию.

Выводы:

1. Трансплантация островковых клеток является важной составляющей в комплексном лечении осложненного сахарного диабета.

2. Применение клеточных технологий при лечении гнойно-некротических осложнений диабета позволяет уменьшить объем поражения конечностей и выполнять операции с сохранением опорной функции конечности.

3. Данное сообщение является первым результатом использования клеточных технологий в комплексном лечении гнойно-некротических осложнений сахарного диабета и требует дальнейшего глубокого изучения.

НАПРАВЛЕННАЯ ЭРИТРОЦИТОПОСРЕДОВАННАЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ И ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНЫЙ

лейкоиммуноцитоФерез в

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ Тарасенко A.B., Алексеев С.А.

Минск, Беларусь

Цель исследования. Повышение эффективности комплексного лечения у больных острым деструктивным панкреатитом (ОДП).

Материалы и методы. Пролечено 16 больных с острым инфильтративным панкреатитом (п = 16) и 18 больных с ОДП. Этим пациентам после выполнения иммунологического мониторинга была выполнена гемоэкс-фузия объемом 500 мл в строенный контейнер для заготовки крови с одновременным возмещением плазмопо-тери раствором гидроксиэтилкрахмала (волювен, рефор-тан). После центрифугирования и отделения плазмы и тромбоцитов (верхний слой) в один контейнер объемом 300 мл, в другом оставались лейкоциты с примесью эритроцитов (средний слой). После чего в основном контейнере объёмом 500 мл оставалась только взвесь эритроцитов (нижний слой). После многократного отмывания лейкоцитов и эритроцитов в полученную эритроцитар-ную взвесь добавляли раствор натрия хлорида в соотношении 1:1, цефтриаксон в суточной дозе 2 г, пентокси-филлин и мексибел, а в лейкоцитарную взвесь вводили 6 мг полиоксидония с последующей инкубацией при 37,2 градуса С. После двукратного отмывания лейковзвеси проводилась реинфузия эритроцитарной и лейкоцитарной взвесей. Контрольную группу составили 12 больных с традиционным введением лекарственных средств по стандартным схемам.

Результаты. После применения способа у всех больных основной группы отмечены: увеличение количества Т- активных лимфоцитов в 2,7 раза (п = 12), В-лимфо-цитов в 3,5 раза (М-РОК) (п = 14), Т- хелперной в 1,74 раза (п = 20) и фагоцитарной активности нейтрофилов в 3,9 раза (п = 14). По отношению к контрольной группе на 7 сутки уменьшилось содержание триптофана и ди-тирозина для отечной формы (в 1,5 и 1,7 раза) и некро-тизирующих форм (в 4,5 и 3,2 раза; р<0,01).

Выводы. Применение способа усиливает иммуномо-дулирующий эффект за счет восстановления активности Т-лимфоцитов; усиления фагоцитарной и функциональной активности нейтрофилов и макрофагов; угнетения процессов ПОЛ и модифицированного окисления белков.

МЕСТО ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ В ХИРУРГИИ АРРОЗИВНЫХ ПАНКРЕАТОГЕННЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Тарасик Л.В., Шорох Г.П., Шэрох С.Г., Палеев С.А., Седун В.В., Неверов П. С.

Минск, Беларусь.

Хирургическая коррекция проксимальных поражений поджелудочной железы (ПЖ) на фоне аррозивных кровотечений - сложная задача абдоминальной хирургии.

Цель работы. Показать обоснованность выполнения панкреатодуоденальных резекций (ПДР) при множественных проксимальных поражениях ПЖ на фоне ар-розивных кровотечений.

Материал и методы. С 2005 г. по май 2009 г. в Центре по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями г. Минска по поводу аррозивных панкреатоген-ных кровотечений оперировано 56 человек. Ввиду обширности деструктивно-дегенеративных процессов в области головки ПЖ и сопредельных органов у 20 из них произведены ПДР. Возраст пациентов от 34 до 67 лет; мужчин - 17, женщин - 3. Все длительное время (512 лет) страдали хроническим панкреатитом. Диагноз устанавливался на основании клинической картины, целенаправленных ЭФГДС, данных УЗИ, эндосонографии, СКТ, РХПГ.

Операции выполнялись по жизненным показаниям. Интраоперационно во всех случаях выявлялся обширный дегенеративно - деструктивный процесс в панкреа-тодуоденальной области с массивным разрушением желудочной стенки, нисходящей ветви ДПК, протоковой дилатацией и деформацией, аррозивным кровотечением, грубым рубцовым перипроцессом, кальцинозом и фиброзом в зоне магистральных сосудов.

Гастропанкреатодуоденальные резекции при поражении пилороантрального отдела желудка произведены в 4 случаях. Пилоросохраняющий вариант по принятой в клинике методике выполнен 14 пациентам, одному дополнен краевой резекцией воротной вены. 2 больным, ранее оперированным по поводу деструктивного панкреатита, объем операции расширен до дуоденопанкреа-тэктомии, в одном случае - с резекцией желудка, в другом - с сохранением начального отдела ДПК. Оперативные вмешательства всегда заканчивались последовательным формированием панкреато-, гепатико- и гастро- или дуоденоэнтероанастомозов на двух тонкокишечных петлях, выключенных по Ру, с адекватным дренированием зоны соустий. На фоне выраженных нарушений гомеос-таза, связанных с аррозивным кровотечением, такой вид реконструкции считаем наиболее безопасным и функциональным, так как он не только разобщает самый уязвимый в плане возникновения послеоперационных осложнений панкреатоэнтероанастомоз, но и позволяет обеспечить замедленное арефлюксное поступление панкреатического сока и желчи в пищеварительный тракт.

При исследовании биопсийного материала в 13 случаях картина тяжелого деструктивного хронического воспаления ткани ПЖ с множественными очагами петрификации, гнойными кистозными полостями, выраженной дисплазией протокового эпителия, наряду с которыми у 7 больных выявлены комплексы аденокарциномы.

Результаты. В послеоперационном периоде в 2 наблюдениях отмечено кратковременное подтекание желчи по страховочному дренажу, которое не потребовало

никакой инвазивной коррекции. Релапаротомий, летальных исходов не было.

Выводы. Выполнение ПДР при множественных осложнениях проксимальных поражений ПЖ на фоне ар-розивного кровотечения позволяет радикально, в пределах здоровых тканей удалить патологический очаг и произвести адекватный хирургический гемостаз.

КЛАССИФИКАЦИЯ приобретенных ТРАХЕОПИЩЕВОДНЫХ СВИЩЕЙ НЕОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА Татур А.А., Леонович С.И., Гончаров А.А.,

Плаццовский А. В., Кравченко Т. Н., Петчик И.В., Стахиевич В.А., Климович А. Е.

Минск, Беларусь

Целью настоящего исследования явилась разработка рациональной классификации приобретенных трахе-опищеводных свищей (ТПС) неопухолевого генеза.

Материал и методы. В Республиканском центре торакальной хирургии в 1994-2008 гг. находился на лечении 21 больной с ТПС. На основании их клинико-рент-ген-эндоскопического обследования и данных литературы разработана и внедрена в практику классификация ТПС.

Результаты. По этиологии ТПС были постинтубаци-онными (52,4%), травматическими (33,3%), и послеоперационными (14,3%), причем, ятрогенный генез отмечен у 71,4% пациентов. По длительности течения ТПС в основном были хроническими (95,2%). Длительность 1 мес. была у 1 больного (4,8%), >1-2 мес. - у 9 (42,9%), > 3- 6 мес. - у 8 (38,1%), >6 мес.- у 3 (14,3%). В сроки от 1 мес. до 20 лет у 90,5% пациентов отсутствовали признаки перифистулита и свищи были эпителизированы. У одного пациента через 2 нед. после перфорации пищевода и трахеи инородным телом зона свища была заполнена грануляционной тканью. ТПС у них закрылись при консервативном лечении, причем, во втором случае за счет тотальной облитерации пищевода. На основании рентгенэндоскопического (100%) и интраоперационно-го (85,7%) обследования нами определены основные параметры свищей. Все свищи имели овальную форму и локализовались в мембранозной части шейного (52,4%), на границе шейного и верхне-грудного (38,1%), верхнегрудного (4,8%), нижне-грудного (4,8%) отделов трахеи. Длина дефекта трахеи (размер в продольном направлении) варьировала от 0,6 см до 7 см: < 1 см - у 14,3%, 13см - у 52,4%, > 3 см - у 33,3% больных, а ширина (размер в поперечном направлении) - от 0,5 см до 2,5 см: < 1 см - 38,1 %, 1 см - 61,9 %. Свищевой ход был представлен дивертикулообразным выпячиванием стенки пищевода с протяженностью <1 см у 47,6% пациентов, 1 см - у 52,4%. У 3 пациентов был выявлен клапанный механизм: при хроническом течении за счет гипертрофированной складки слизистой пищевода (2), при остром - гипергрануляций (1). У 10 больных (47,6%) ТПС сочетался со стенозом трахеи, причем, 9 из них были трахеостомированы. Разобщение ТПС с восстановлением функции трахеи и пищевода выполнено у 18 пациентов, консервативное лечение было эффективно у 2, один больной не оперирован и умер от пневмогенного сепсиса. Нам представляется, что ТПС следует классифицировать по следующим критериям: 1) по этиологии на постинтубационные, посттравматические, послеоперационные и воспалительные; 2) по длительности течения

на острые (до 1 мес.) и хронические (свыше 1 мес.); 3) по размерам трахеального дефекта: по длине на малые (< 1 см), большие (1-3 см), гигантские (> 3 см), а по ширине на узкие (< 1 см) и широкие (1 см); 4) по протяженности свищевого хода на короткие (<10 мм) и длинные (1 см); 5) по наличию клапанного механизма: на клапанные и бесклапанные; 6) по сочетанию с РСТ на изолированные и сочетанные; 7) по клиническому течению на неосложненные и осложненные (кахексия, рецидивирующая аспирационная пневмония, бактериальная деструкция легких, сепсис и др.).

Выводы. Предлагаемая нами классификация ТПС позволяет всесторонне оценить эту крайне сложную в плане диагностики комбинированную патологию трахеи и пищевода и выбрать оптимальный способ лечения.

ПРИМЕНЕНИЕ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО ЛОСКУТА ТИМУСА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ТРАХЕЕ

Татур А.А., Леонович С.И., Гончаров А.А.,

Пландовский А. В., Кардис В.И., Попов М.Н., Скачко В.А., Климович А.Е.

Минск, Беларусь Целью настоящего исследования явилась разработка методики поднятия васкуляризированного тимичес-кого лоскута (ВТЛ) и анализ результатов его клинического использования при реконструктивно-восстанови-тельных операциях на трахее.

Материал и методы. Исследование выполнено на 30 свежих трупах, подвергшихся судебно-медицинскому вскрытию. Изучение анатомических параметров и особенностей кровоснабжения тимуса позволило разработать технику поднятия и перемещения к трахее ВТЛ. Проанализированы результаты применения ВТЛ при реконструктивных операциях при рубцовых стенозах трахеи (РСТ) и трахеопищеводных свищах (ТПС).

Результаты. В изученных 30 тимусах его доли были прочно фиксированы друг с другом. Длина левой тими-ческой артерии (ТА) до капсулы - 35,1±1,0 мм, правой -33,9±0,9 мм. Протяженность тимических вен, впадающих в левую плечеголовную вену (ЛIIII В) - 11,5±0,6 мм. Лигирование одной из сосудистых ножек с учетом инт-ратимических сосудистых коллатералей позволяет переместить лоскут ко всем отделам трахеи. Реконструктив-но-восстановительные операции на трахее с использованием ВТЛ из цервико-медиастинального доступа выполнены 34 больным. После мобилизации тимуса пре-цизионно выделяли обе сосудистые ножки с сохранением 1-2 крупных вен, впадающих в ЛПГВ. У 10 пациентов с большими и гигантскими ТПС пищевод выделяли из сращений ниже и выше свищевого хода, трахею - только в мембранозной части в зоне фистулы. При длинном (>1 см) свище проводили его прошивание аппаратным швом у стенок трахеи и пищевода, пересечение и наложение на пищеводную стенку второго ряда узловых швов. Короткий (<1 см) свищевой ход прошивали механическим швом только у стенки трахеи, пересекали, а образовавшийся продольный дефект стенки пищевода ушивали ручным швом. ВЛТ перемещали к ушитому с использованием избытка пищеводной ткани дефекту трахеи и фиксировали по его периметру в виде «заплаты» узловыми швами. По разработанной методике разобщение ТПС успешно произведено у 10 больных. У 2

из них развилась несостоятельность ручных швов пищевода с формированием наружных свищей, которые были излечены консервативно. При РСТ у 24 больных была выполнена циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с формированием заднего полупериметра анастомоза непрерывным сквозным швом, а переднего - попеременными узловыми. ВЛТ проводили между трахеей и пле-чеголовным стволом справа налево и циркулярно окутывали им анастомоз в виде «муфты», а затем узловыми швами фиксировали к трахее выше и ниже линии швов. Межтрахеальный анастомоз наложен у 70% пациентов, гортанотрахеальный - у 30%. Признаки рестеноза развились у 5 больных. У трех из них была эффективна Nd-YAG -лазерная эндоскопическая реканализация, у двух потребовалось проведение этапной трахеопластики с формированием просвета трахеи на Т-стенте. Хорошие отдаленные результаты получены у 91,7% оперированных больных.

Выводы. Разработанная методика поднятия и перемещения ВЛТ позволяет из единого цервико-медиасти-нального доступа эффективно ликвидировать дефект трахеи при ТПС, укрепить ларинго- или межтрахеаль-ный анастомозы после ЦРТ у больных с РСТ, надежно изолировать линию трахеальных швов от пищевода и крупных сосудов.

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТСТЕРНОТОМИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА ГРУДИНЫ Татур A.A. , КудинМ.П. , Пландовский A.B. , Попов М.Н., Кардис В.И., Гончаров A.A., Скачко B.A. , Михович И.Г. , Жакенов Д.Ю.

Минск, Беларусь Целью настоящего исследования явился анализ результатов диагностики и радикального хирургического лечения постстернотомического остеомиелита грудины (ПОГ) после кардиохирургических вмешательств.

Материал и методы. В Республиканском центре торакальной хирургии на базе отделения торакальной хирургии 10-й ГКБ г. Минска в 2006-08 гг. оперированы 23 пациента с ПОГ.

Результаты. В 2006 г. в Центр госпитализировано 6 больных с ПОГ, в 2007 г. - 8, а в 2009 г. уже 9, что свидетельствует о тенденции увеличения этой тяжелой гнойно-септической патологии. Возраст пациентов варьировал от 35 до 72 лет, соотношение мужчин и женщин -5 : 1. У 61% пациентов выполнены АКШ, МКШ, у 8% -операции на клапанном аппарате, у 31% - реваскуляри-зирующие вмешательства сочетались с протезированием или пластикой клапанов и др. У 95,6% пациентов выявлен сахарный диабет, 82.6% были мужчины, у 78% применялся АИК, 69.5% страдали ожирением, у 21.7% выполнено бимаммарное шунтирование и 13% оперированы на фоне ХОБЛ. Острая форма ПОГ (до 3-х нед. после операции) была у 11 больных (47.8%), подострая (3-6 нед.) - у 4 (17.4%), и хроническая (более 6 нед.) - у 8 (34.8%). Местная (легкая) форма ПОГ выявлена у 3 пациентов (13%), септико-пиемическая (тяжелая, стер-номедиастенит) - у 17 (74%) и быстро прогрессирующая, токсическая - у 3 (13%). Диагностика ПОГ основывалась на данных сцинтиграфии, фистулографии, рентгенографии ОГК. Основным методом диагностики ПОГ сегодня является динамическая компьютерная томография, которая позволяет детально оценить локализацию

и степень деструкции груцино-реберного каркаса, состояние легких и средостения. У 67% пациентов идентифицирована внутрибольничная (синегнойная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококк) флора, которая в 34,7 % случаев имела множественную устойчивость к антибиотикам. Всем 23 пациентам было проведено комплексное лечение. Предоперационная подготовка в течение 2-3 недель была направлена на максимальную компенсацию сердечно-сосудистой недостаточности и сахарного диабета, санацию средостения и гнойных затеков. Больные переводились на прямые антикоагулянты. Операция заключалась в радикальном удалении деструктивно-измененной грудины и передних отрезков ребер с одномоментной монопекторальной (21,7%) или бипекторальной (78,3%) миопластикой дефекта грудной стенки с использованием краниальных концов прямых мышц живота. В послеоперационном периоде проводили целенаправленную антибактериальную и иммунотерапию, ваккуум-аспирацию с компрессией зоны пластики пелотом и бандажной повязкой. Осложнения (нагноение раны, серома, гематома) отмечены у 12 больных (52%). Реабилитировано 92% больных. Умерло - 2 пациента (8%) от сепсиса и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Выводы. При ПОГ показано комплексное лечение с проведением предоперационной подготовки и радикального вмешательства, включающего миопластику дефекта грудной стенки перемещенными васкуляризирован-ными мышечными лоскутами, с проведением антибактериальной и имуномодулирующей терапии в условиях специализированного Центра торакальной хирургии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

осложненных Форм хронического

ПАНКРЕАТИТА Третьяк С.И., Прохоров А. В., Баранов Е.В., Глинник А.А., Рашршская Н. Т., Рашинский С.М Минск, Беларусь

Цель исследования. Течение хронического панкреатита (ХП), как правило, сопровождается постоянным или рецидивирующим болевым синдромом и рядом осложнений, требующих хирургического лечения. Среди них по частоте встречаемости и значимости можно выделить следующие: интрапанкреатические и парапанкреатичес-кие кисты поджелудочной железы (ПЖ) - 40-60%; увеличение головки ПЖ воспалительного характера - 3050%; стеноз интрапанкреатической части холедоха (ИПЧХ) - до 50%; стеноз главного панкреатического протока (ГПП) в препапиллярной зоне - 40%, стеноз двенадцатиперстной кишки (ДПК) - 5-10%. Целью нашего исследования являлась оценка эффективности различных видов дренирующих и резекционно-дренирую-щих операций на купирование синдрома боли и различных осложнений у пациентов, страдающих ХП.

Материалы и методы. В период с 2002 -2008 гг. на базе отделения хирургической гепатологии пролечено 2294 пациента с различными этиологическими формами ХП. Из них оперировано 669 пациентов (29,2%). До операции протокол обследования включал трансабдоминальное УЗИ (в последнее время дополнен эндосоног-рафией - ЭУС), ФГДС с осмотром и биопсией зоны БДС (в ряде случаев РХПГ), СКТ ОБП, МРТ-холангиогра-фию. У 8 больных выполнена тонкоигольная биопсия головки ПЖ под контролем УЗИ.

Результаты. С учетом результатов обследования и этиологической причины ХП спектр хирургических вмешательств был следующим. У 144 пациентов, страдавших билиарным ХП, была выполнена холецистэктомия с интраоперационной холангиографией и последующей холедохостомией по Холстеду. Послеоперационная летальность - 0,69%. В случае наличия стеноза ИПЧХ, выявленного у 134 больных, хирургическое вмешательство закончено наложением супрадуоденального холе-доходуоденоанастомоза. При наличии кистозных поражений у 87 пациентов выполнена аспирационная санация с наружным дренированием под контролем УЗИ. У163 больных наружное дренирование выполнено после лапаротомии с некрсеквестрэктомией. Летальность в этой группе составила 16,4% и была связана с прогрес-сированием гнойно-некротического процесса. При наличии кистозных поражений в 49 случаях хирургическое вмешательство закончено одним из трех вариантов внутренних дренирующих операций: цистопанкреатога-стростомия, цистопанкреатодуоденостомия, цистопанк-реатоэнтеростомия. При наличии увеличения головки ПЖ с синдромом холестаза у 32 больных была выполнена проксимальная резекция головки ПЖ в вариантах пилоросохраняющей или гастропанкреатодуоденальной резекции (летальность - 3.13%). Дистальная резекция ПЖ со спленэктомией в связи с локализацией осложнений в области хвоста ПЖ выполнена у 14 больных (летальность - 14,28%). Панкреатикогастростомия (операция Pain - Knight) или панкреатикоэнтеростомия (операция Partington - Rochelle или операция Frey) были выполнены у 41 пациента. В случаях некомпенсированного течения панкреатогенного сахарного диабета в 5 случаях выполнена ксенотрансплантация ß-клеток ПЖ.

Болевой синдром в отдаленном периоде рецидивировал у 19% пациентов из группы пациентов с алиментарно-токсическими причинами ХП, злоупотребляющих алкоголем.

Выводы. На выбор адекватного хирургического пособия при ХП влияет локализация основного патологического очага в ПЖ, предшествующее лечение и вероятность малигнизации процесса. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что необходимо дальнейшее изучение вопросов патогенеза и принципов хирургического лечения, осложненных форм ХП, что позволит в последующем выработать рациональный этиопа-тогенетический алгоритм по срокам и методам хирургических вмешательств.

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

при острых и Формирующихся кистах

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Третьяк С.И., Прохоров A.B., Баранов Е.В., Рашцнский С.М., Рашцнская Н. Т.

Минск, Беларусь

Цель исследования. Псевдокистой в патоморфологи-ческом понимании процесса является любое панкреатическое скопление жидкости (ПСЖ), существующее более 4-6 недель и имеющее фиброзную оболочку без эпителиальной выстилки. Такое скопление жидкости состоит из разнообразных комбинаций: тканевой жидкости, панкреатического сока, некротических тканей, крови и воспалительных элементов и не имеет собственной капсулы. ПСЖ отграничивается либо грануляционной или фиброзной тканью (экстрапанкреатическая локализа-

ция), либо непосредственно тканью поджелудочной железы (интрапанкреатическая локализация). Формирование интрапанкреатических и перипанкреатических кист после эпизода перенесенного панкреатита, по данным литературы отмечается у 20- 60% пациентов, что и определяет актуальность оптимизации тактики их хирургического лечения, которая в большинстве случаев ограничивается выжидательной тактикой.

Материалы и методы. В период с 2002 по 2008 гг. на базе отделения хирургической гепатологии находилось на стационарном лечении 3213 пациентов с различными формами острого (ОП - 919) или хронического панкреатита (ХП-2294). Различные виды ПСЖ или кист поджелудочной железы (ПЖ) верифицированы у 491 пациента (15,3%). Из них различные виды хирургических вмешательств, как малоинвазивные под контролем ультразвукового исследования (интервенционное УЗИ), так и из лапаротомного доступа с наружным или внутренним дренированием (цистогастростомия - ЦГА, ци-стодуоденостомия - ЦДА, цистоеюностомия - ЦЕА) были осуществлены у 331 больного (67,5%). Однако, исходя из сроков заболевания и характера морфологических находок, в группу с острыми или формирующимися кистам ПЖ отнесено 196 пациентов.

Результаты. Интервенционная ультрасонография выполнена у 108 пациентов, что позволило выявить несколько типов ПСЖ: прогрессирующий (25%), пульсирующий (10%), не изменяющийся (24%) и регрессирующий (41%). Скопление жидкости, как правило, выявлялось в сальниковой сумке, в паранефральном пространстве (чаще слева), по ходу брыжейки поперечной или нисходящей ободочной кишки, а также в разных отделах брюшной полости. Тактика зависела от типа ПСЖ (аспирационная санация или дренирование). Объем удаленного содержимого колебался от 30 до 2500 мл. Характер содержимого зависел от сроков возникновения очагов деструкции в ПЖ и прилегающих клетчаточ-ных пространств. У 37 больных выполнялось дренирование нескольких зон ПСЖ (от 2 до 4), включая брюшную полость. Во всех случаях выполнение ранних своевременных малоинвазивных вмешательств под УЗИ контролем при ПСЖ и\или в сочетании с видеоэндоскопической санацией брюшной полости при ферментативном перитоните способствовало снижению синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной дисфункции органов-мишеней (сердце, ЦНС, лёгкие, почки, печень, ЖКТ).

При верификации секвестров в просвете ПСЖ, размеры которого превышали 40 мм (91 больной) была выполнена лапаротомия с некрсеквестрэктомией. В связи с тем, что кистозная полость у 54 пациентов была ограничена прилежащими стенками желудка или кишечника, оперативное пособие закончено наружным дренированием. В случае наличия элементов формирования фиброзной оболочки выполнены различные варианты внутреннего дренирования: ЦГА в 14 случаях, ЦЕА у 19 больных и ЦДА - 4 пациентов. Вариант анастомоза определялся зоной локализации ПСЖ. Если ПСЖ локализовалось в непосредственной близости от двенадцатиперстной кишки, то предпочтение было отдано наложению ЦДА. При локализации кисты в зоне тела или хвоста ПЖ операция закончена наложением ЦЕА или ЦГА. Несостоятельности наложенных цистодигестивных анастомозов в послеоперационным периоде у пациентов

этой группы не отмечено. Восстановление трудоспособности и улучшение показателей качества жизни быстрее наступало в группе пациентов, которым выполнены внутренние дренирующие операции.

Выводы. При наличии ПСЖ целесообразно применение малоинвазивных хирургических вмешательств (аспирационная санация или наружное дренирование под контролем УЗ аппарата). Если в случае верификации диагноза имеются признаки формирования фиброзной оболочки ПСЖ, то с целью улучшения результатов хирургического лечения целесообразно применение различных вариантов внутренних дренирующих операций (ЦГА, ЦДА, ЦЕА).

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА Третьяк С.И. , Синило С.Б. , Репинская Н. Т., Савченко А.В.

Минск, Беларусь Целью исследования явилось изучение вариантов хирургических операций для коррекции желчнокаменной болезни (ЖКБ), осложненной холедохолитиазом (ХЛ).

За изучаемый период в отделении хирургической ге-патологии УЗ 9 ГКБ и БСМП пролечено 3990 больных с ЖКБ и ее осложнениями. С ХЛ было 270 больных, что составило 6,77% . По экстренным показаниям поступил 1471 больной, в том числе 97 (6,59%) с ХЛ. В плановом порядке поступило 2519 больных, в том числе 173 (4,34%) с ХЛ. Возраст больных колебался от 16 до 95 лет и в среднем составил 69,7 год.

Все больные с ХЛ оперированы, не зависимо от возраста и сопутствующей патологии. При множественном микрохоледохолитиазе или одиночных крупных камнях в холедохе в сочетании с протяженными стриктурами терминального отдела холедоха выполнялись реконструктивные операции после холецистэктомии и холедо-холитотомии: 89 (32,96%) больным накладывались хо-ледоходуоденоанастомозы, а 11 (4,07%) - гепатикодуо-деноанастомозы однорядным непрерывным швом по Юрашу - Виноградову

В остальных случаях выполнялись восстановительные операции. Холецистэктомия в сочетании с холедо-холитотомией, непрерывным швом холедоха и дренированием холедоха по Холстеду выполнена 69 (25,56%) больным, а с дренированием по Керу - 8 (2,96%). Показанием к дренированию по Керу явились холангит и техническая невозможность холедохостомии по Холстеду. Интраоперационная телехолангиоскопия выполнялась 25 (9,26%) больным при остром процессе в случаях неди-агностированного данного осложнения до операции.

Показаниями для выполнения малоинвазивных восстановительных операций явились наличие мелких и средних камней в холедохе при хроническом процессе и в случаях эффективного консервативного лечения в течение 3 - 5 суток при остром процессе. Эндоскопическая паппилосфинктеротомия (ЭПСТ) выполнена 40 (14,8%) больным с наличием мелких камней в холедохе, которые отходили самостоятельно. В последующем выполнялась лапароскопическая холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду и ИТХС с целью контроля отсутствия камней в холедохе. ЭПСТ с извлечением камней с помощью корзинки Дормиа выполнена 49 (18,15%) больным. Всем этим больным выполнялась

контрольная ретроградная панкреатохолангиография. В последующем выполнена лапароскопическая холецис-тэктомия.

Послеоперационные осложнения возникли у 9 больных, что составило 3,33% от больных с ХЛ и 0,23% от всех оперированных больных. Были выявлены осложнения: правосторонняя нижнедолевая пневмония у 4-х, внутрибрюшное кровотечение из ложа желчного пузыря у 2-х, желчеистечение по контрольному дренажу в первые 3-5 суток после шва холедоха у 1-го, холангио-генные множественные абсцессы печени у 1-го, несостоятельность швов ХДА у 1-го пациентов.

Среднее пребывание больных в стационаре составило 18,7 койко-дней. Умерло 4 (1,48%) больных. Средний возраст умерших составил 80,7 лет. Все больные страдали тяжелой сопутствующей патологией.

Таким образом, холедохолитиаз является достаточно частым и тяжелым осложнением желчнокаменной болезни. Считаем наиболее рациональными методами хирургической коррекции малоинвазивные методики: ЭПСТ с извлечением камней в сочетании с лапароскопической холецистэктомией. При сочетании холедохо-литиаза с протяженными стриктурами холедоха считаем оправданным наложение анастомозов, и предпочтение отдаем ХДА.

ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГИПОТИРЕОЗА Третьяк С.И., Хрыпанович В.Я., Горанов В.А.

Минск, Беларусь По данным разных авторов, частота перманентного послеоперационного гипотиреоза (ПОГ), связанного с радикальными вмешательствами на щитовидной железе (ЩЖ), составляет 1,7-68%. Традиционная заместительная гормонотерапия не во всех случаях положительно решает данную проблему.

Цель исследования - разработать эффективный хирургический способ лечения ПОГ путем ксенотрансп-лантации тироцитов в артериальное сосудистое русло больным, перенесшим радикальные операции на ЩЖ. Культуру тироцитов для пересадки получали от плодов кроликов третьего триместра беременности по методикам О.Ко^геп и В.Н.Блюмкина. Перед трансплантацией суспензию тироцитов помещали в синтетическую микропористую капсулу размером 5х30 мм с диаметром пор 1-2. Внутрисосудистая ксенотрансплантация культуры клеток ЩЖ выполнена 3 женщинам, страдающим ПОГ с длительностью заболевания не менее 10 лет. Возраст больных составил 39, 55 и 69 лет. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Период посттрансплантационного наблюдения - 30, 36 и 38 месяцев. У всех пациенток щитовидная недостаточность развилась после перенесенной тотальной тиреоидэктомии. Сцинтиграфия ложа ЩЖ реципиентов подтвердила радикальный характер тиреоидэктомии. Несмотря на постоянное наблюдение эндокринолога, периодическое стационарное лечение в эндокринологических клиниках, течение ПОГ было резистентным к медикаментозной заместительной терапии. Отчетливый положительный клинико-лаборатор-ный эффект был отмечен у реципиентов после внутри-сосудистой ксенотрансплантации клеток ЩЖ на протяжении всего периода наблюдения. Самочувствие паци-

ентов оставалось удовлетворительным, клинические признаки ПОГ (отеки, повышенная утомляемость и сонливость) исчезли. На фоне снижения гормонопотребно-сти в L-тироксине на 55-75%, показатели тиреоидных гормонов оставались на уровне физиологических значений: FT4 - 17,49 пмоль/л, FT3 - 4,73 пмоль/л. Как до, так и после операции уровень антитиреоидных антител в сыворотке крови не превышал допустимых значений. Ультразвуковое исследование артерий в зоне трансплантации выявило фиксированную капсулу в просвете глубокой бедренной артерии, признаков тромбоза и сужения артерии не отмечено. Исследование захвата Tc99m через 6 месяцев после ксенотрансплантации культуры тироцитов в глубокую бедренную артерию реципиента выявило изолированную область интенсивного накопления радиофармпрепарата в проекции трансплантата.

Таким образом, наш небольшой клинический опыт, касающийся трансплантационного лечения ПОГ, позволяет сделать предварительные выводы: использование в клинике ксеногенной эндокринной ткани позволяет решить проблему дефицита аллогенного донорского материала и открывает новые возможности использования свободной трансплантации культуры тироцитов в лечении больных с тяжелыми формами ПОГ.

О НЕОБХОДИМОСТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ РУТИННОГО МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА Трухан А.П.

Минск, Беларусь Цель исследования - определить возможности рутинного микробиологического мониторинга (выделение микроорганизмов с последующим определением чувствительности к антибактериальным препаратам) для коррекции антибактериальной терапии при лечении распространенного перитонита.

Материал исследования - работа основана на анализе результатов посевов (изучался только аэробный спектр возбудителей), полученных от 111 больных с распространенным фибринозно-гнойным и каловым перитонитом, лечившихся в отделениях экстренной и гнойной хирургии УЗ «2-я ГКБ» г. Минска. Изучено 105 посевов экссудата из брюшной полости и 31 посев раневого отделяемого. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам определяли диско-диффузионым методом Керби-Бауэра и с помощью автоматизированных систем (ATB Expression, Vitek). Результаты и обсуждение. При анализе 105 посевов патологического содержимого брюшной полости было установлено, что в 28 случаях (26,6%) посев не дал роста микроорганизмов, в 9 случаях (8,6%) определялись дрожжевые грибы Candida, что также рассматривалось нами как отсутствие результата.

Таким образом, в 37 случаях (35,2%) результаты посевов оказались неинформативными, т.е. не дали ожидаемых результатов, необходимых для последующей корректировки проводимой антибактериальной терапии. Доля информативных посевов зависела от этиологии перитонита, однако даже при перитонитах, вызванных заболеваниями кишечника, при наличии гнойного и калового содержимого в брюшной полости, доля информативных посевов составила лишь 84,2%. Это указывает на недостаточную информативность микробиологи-

ческих исследований, что требует дальнейшего совершенствования технических и организационных вопросов. Также были проанализированы сроки получения результатов посевов от момента забора материала. Основная часть результатов (63,9%) была получена на 3-4 сутки после начала антибактериальной терапии, 20,6% - на 5 сутки. Отметим, что часть результатов доставлялась только на 6 и 7 сутки (8,1% и 7,4%, соответственно). Учитывая тот факт, что основная задача антибактериальной терапии - массивное воздействие на возбудителей заболевания в течение первых 2-3 суток, следует признать, что позднее получение результатов микробиологического исследования не позволяет эффективно проводить антибактериальную терапию. Более того, назначение больному антибактериальных препаратов, которые не оказывают влияния на микроорганизмы, наносит и экономический ущерб лечебно-профилактическому учреждению. Необходимо оснащение микробиологических лабораторий современным оборудованием, позволяющим давать результаты бактериологических исследований в первые 6-12-24 часа.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО

ПАРАПАНКРЕАТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО

излучения и Фотодинамической

ТЕРАПИИ

Ушкевич А.Л., ЖЖандаров К. Н. , Белкк К.С., Шляхтин С.В. , Прокопчик Н.И. , Михович Т.И.

Гродно, Минск, Беларусь Цель исследования. Разработать способ лечения острого деструктивного парапанкреатита в эксперименте с применением фотодинамической терапии, определить дозы фотосенсибилизатора для лечения деструктивных процессов в забрюшинной клетчатке, определить кратность введения и облучения низкоинтенсивным лазерным излучением.

Материалы и методы. В эксперименте в качестве лабораторных животных использовались кролики обеих полов массой около 3,1±0,2 кг. Под внутривенным наркозом, в асептических условиях производились лапаро-томия, мобилизация дистальной части поджелудочной железы, перемещение её в клетчатку забрюшинного пространства, травматизация её паренхимы, введение в паренхиму железы микробной взвеси с последующим ушиванием париетальной брюшины над травмированной частью железы. Рана послойно ушивалась. Через 24 часа проводили повторную лапаротомию. В брюшной полости находили признаки панкреатита, парапанкреатита, подтверждаемые макроскопическими, гистологическими и лабораторными исследованиями. В очаг деструкции в забрюшинной клетчатке вводили шприцом фото-лон. Накладывали на рану провизорные швы. Спустя 1 час после введения фотолона швы с раны снимали, производили облучение низкоинтенсивным лазерным облучением забрюшинную клетчатку в месте развития воспаления в течение 10 минут. Использовали при этом аппарат лазерный Родник-1. После облучения рану послойно ушивали. Кролика помещали в отдельную клетку, ежедневно производился забор общего и биохимического анализов крови, велось наблюдение за животным.

Результаты. При изучении результатов лечения острого парапанкреатита у лабораторных животных с применением фотодинамической терапии сравнение произ-

водили с контрольной группой, не получавшей лечения. Отмечены снижение лейкоцитоза, уменьшение палочко-ядерных нейтрофилов в общем анализе крови после проведения ФДТ. Увеличение продолжительности жизни животных при использовании ФДТ, изменения при аутопсии после использования ФДТ носят характер ограничения воспалительного процесса, или к его практически полному затуханию.

Заключение. Таким образом, применение методов фотодинамической терапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения при деструктивном па-рапанкреатите оказывает положительные действие на местные восплительные процессы в забрюшинной клетчатке, направленные на уменьшение и ограничение воспаления.

ЗАВИСИМОСТЬ НАКОПЛЕНИЯ

Фотосенсибилизатора в тканях от

СПОСОБА И МЕСТА ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА Ушкевич А.Л., Жандаров К. Н., Шляхтин С. В., Белкк К. С., Прокопчик Н.И., Безмен И.А., Михович Т. И.

Гродно, Минск, Беларусь

Цель исследования. Изучить в эксперименте на лабораторных животных время максимального накопления фотосенсибилизатора «Фотолон» в жировой клетчатке забрюшинного пространства и в тканях поджелудочной железы при различных вариантах введения, как в условиях гнойного воспаления, так и в стерильных условиях.

Материалы и методы. В эксперименте в качестве лабораторных животных использовались кролики обеих полов массой 3,2±0,2 кг. Эксперимент по изучению накопления и распространения фотолона в тканях животных был разделён на три группы. Первая группа включала в себя 5 лабораторных животных (кролики), у которых и выполнялась лапаротомия под внутримышечным и внутривенным калипсоловым наркозом в поджелудочную железу в 4-х удалённых друг от друга точках в разное время (с интервалом 1 час) вводился «Фотолон» по 1 мг в каждую точку и в клетчатку забрюшинного пространства в 6 разных точках с интервалом 30 минут вводился «Фтолон» по 1 мг в каждую точку. Вторая группа включала в себя 5 кроликов. Исследование распространения и накопления фотолона изучалось в условиях гнойного воспаления. Выполнялась лапаротомия в заб-рюшинную клетчатку, поджелудочную железу в разных точках водилось гнойное отделяемое, забранное накануне у больных с деструктивным панкреатитом (при микробиологическом исследовании которой получали протеи 104-5 или кишечную палочку 105 в одном миллилитре). Через сутки в местах, где развилось воспаление в разное время вводился фотолон 1мг в каждую точку. В поджелудочной железе интервал введения 1 час в 4-х разных точках. В забрюшинную клетчатку с интервалом 30 минут в 6 точках. Третья группа включала 5 кроликов, вводился раствор «Фотолона» 3 мг внутривенно с интервалом 1 час. В процессе введения фотолона забирались общий и биохимический анализы крови. Животные выводились из эксперимента передозировкой эфира. Забиралась поджелудочная железа, клетчатка забрю-шинного пространства из мест введения фотолона и из тех мест, куда он не вводился, на флуориметрическое и гистологическое исследование.

Результаты. Проведенное исследование показало, что максимальное накопление препарата «Фотолон» отмечается при местном введении (в жировой клетчатке 4471±199,5 и в поджелудочной железе 1903,6±851,56) по сравнению с внутривенным введением (в жировой клетчатке 186,8±8,87 и в поджелудочной железе 260,2±5,47). При местном введении препарата пик его накопления в условиях гнойного воспаления в жировой клетчатке приходится на 1 час (4680,8±294,3) после введения препарата с дальнейшим постепенным снижением. В поджелудочной железе накопление происходит медленнее, и максимальная концентрация наблюдалась к 6 часам (3440±153,4).

ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ГИПОТИРЕОЗА

Хршанович В.Я. , Горанов В. А.

Минск, Беларусь По данным разных авторов, частота перманентного послеоперационного гипотиреоза (ПОГ), связанного с радикальными вмешательствами на щитовидной железе (ЩЖ), составляет 1,7-68%. Традиционная заместительная гормонотерапия не во всех случаях положительно решает данную проблему.

Цель исследования - разработать эффективный хирургический способ лечения ПОГ путем ксенотрансп-лантации тироцитов в артериальное сосудистое русло больным, перенесшим радикальные операции на ЩЖ. Культуру тироцитов для пересадки получали от плодов кроликов третьего триместра беременности по методикам О.Ко^геп и В.Н.Блюмкина. Перед трансплантацией суспензию тироцитов помещали в синтетическую микропористую капсулу размером 5х30 мм с диаметром пор 1-2 мм. Внутрисосудистая ксенотрансплантация культуры клеток ЩЖ выполнена 3 женщинам, страдающим ПОГ, с длительностью заболевания не менее 10 лет. Возраст больных составил 39, 55 и 69 лет. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Период посттрансплантационного наблюдения - 30, 36 и 38 месяцев. У всех пациенток щитовидная недостаточность развилась после перенесенной тотальной тиреоидэктомии. Сцинтиграфия ложа ЩЖ реципиентов подтвердила радикальный характер тиреоидэктомии. Несмотря на постоянное наблюдение эндокринолога, периодическое стационарное лечение в эндокринологических клиниках, течение ПОГ было резистентным к медикаментозной заместительной терапии. Отчетливый положительный клинико-лаборатор-ный эффект был отмечен у реципиентов после внутри-сосудистой ксенотрансплантации клеток ЩЖ на протяжении всего периода наблюдения. Самочувствие пациентов оставалось удовлетворительным, клинические признаки ПОГ (отеки, повышенная утомляемость и сонливость) исчезли. На фоне снижения гормонопотребно-сти в L-тироксине на 55-75%, показатели тиреоидных гормонов оставались на уровне физиологических значений: FT4 - 17,49 пмоль/л, FT3 - 4,73 пмоль/л. Как до, так и после операции уровень антитиреоидных антител в сыворотке крови не превышал допустимых значений. Ультразвуковое исследование артерий в зоне трансплантации выявило фиксированную капсулу в просвете глубокой бедренной артерии, признаков тромбоза и сужения артерии не отмечено. Исследование захвата Тс99т

через 6 месяцев после ксенотрансплантации культуры тироцитов в глубокую бедренную артерию реципиента выявило изолированную область интенсивного накопления радиофармпрепарата в проекции трансплантата.

Таким образом, наш небольшой клинический опыт, касающийся трансплантационного лечения ПОГ, позволяет сделать предварительные выводы: использование в клинике ксеногенной эндокринной ткани позволяет решить проблему дефицита аллогенного донорского материала и открывает новые возможности использования свободной трансплантации культуры тироцитов в лечении больных с тяжелыми формами ПОГ.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ АНЕВРИЗМ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ Цилиндзь А.Т. , Иоскевич Н. Н. , Василевский В.П., Горячев П.А., Черный Д. В.

Гродно, Беларусь Цель работы. Анализ и возможность улучшения результатов хирургического лечения посттравматических аневризм магистральных сосудов.

Материал и методы. За последние 9 лет прооперировано 28 пациентов с ложной посттравматической аневризмой магистральных артерий различной локализации. При этом время с момента получения травмы до оказания специализированной помощи колебалось от 2 недель до 2 месяцев. В 6 наблюдениях травма была ятро-генной: у трех пациентов повреждение бедренной артерии при выполнении ангиографического исследования, у одного при ошибочной пункции плечевой артерии во время гемодиализа и еще у двух подколенной артерии при наложении стелетного вытяжения. В 6 наблюдениях аневризма была инфицированной.

Результаты. Все больные оперированы. В 9 случаях выполнен боковой шов поврежденной артерии, в 3 -резекция артерии с анастомозом конец в конец, в 4 -протезирование реверсированной аутовенной, в 3 - протезирование синтетическим протезом, в 1 - общеподвз-дошно-бедренное протезирование при аневризме наружной подвздошной артерии. В пяти случаях ложной аневризмы глубокой артерии бедра выполнялось лигирова-ние последней с резекцией аневризмы. У больного с ар-терио-венозной аневризмой позвоночной артерии выполнено лигирование последней в месте отхождения от подключичной артерии. В 2 случаях ложной инфицированной аневризмы общей бедренной артерии у наркоманов выполнено экстраанатомическое подвздошно-бедренное шунтирование. У одного больного в качестве пластического материала была использована аутовена, у другого синтетический протез. В 3 наблюдениях инфицированной аневризмы в раннем послеоперационном периоде наступило эрозивное кровотечение вследствие распространения инфекционного процесса на зону сосудистой реконструкции. Выполнены вынужденные «лигатурные» операции с ампутацией конечностей. В остальных наблюдениях кровотечение в конечности было восстановлено, наступило выздоровление. Выводы: В заключении следует отметить, что в случаях посттравматических ложных аневризм магистральных сосудов показано хирургическое лечение, целью которого является удаление аневризматического мешка с первичным восстановлением кровотока по поврежденному сосуду. При инфицировании аневризмы показан один из видов экстраана-

томического шунтирования реверсированной аутовеной и только в случае отсутствия последней синтетическим протезом. В случае невозможности проведения пластического материала вне зоны воспаления из-за его распространенности операцией выбора должна быть перевязка пораженной артерии на протяжении и при прогрес-сировании ишемии - ампутация конечности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ РЕЦИДИВА ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПОСЛЕ АРТЕРИАЛЬНЫХ РЕКОНСТРУКЦИЙ Цилиндзь А.Т. , Иоскевич Н. Н. , Василевский В. П., Черный Д. В., Горячев П.А. , Труханов А.В, Почобут Б.И.

Гродно, Беларусь Цель исследования. Изучить непосредственные результаты повторных реконструктивных операций при реокклюзионных поражениях аорты и магистральных артерий нижних конечностей с рецидивом тяжелой ишемии тканей.

Материалы и методы. В течении последних 9 лет первичные артериальные реконструкции выполнены у 627 больных. За этот же период повторные сосудистые операции в связи с возвратом ишемии произведены у 146 пациентов. 61 больному первичная операция производилась в аорто-подвздошной, у 63 в бедренно-берцовой зоне и ещё 12 пациентов перенесли «двухэтажную» реконструкцию. Тромбозы и реокклюзии развились в сроки от 1 мес. до 17 лет после первичной операции. В 47 наблюдениях тромбоз протекал с клинической картиной острой артериальной недостаточности, в остальных 99 нарастание клиники проявлялось развитием хронической критической ишемии конечностей. Выбор метода повторной реконструкции всегда был индивидуален, определялся в первую очередь характером первичной операции и состоянием дистального сосудистого русла, а также выраженностью ишемии тканей и соматическим статусом больного.

Результаты. В раннем послеоперационном периоде у 24 оперированных больных (16,4%) развились осложнения, потребовавшие выполнения повторных хирургических вмешательств (1- кровотечение из анастомоза, 22 - тромбоз, 1 - дистальная эмболия). Кровотечение остановлено путем наложения дополнительных швов, в случае раннего тромбоза зоны реконструкции выполнялись повторные тромбэктомии с попыткой улучшить пути оттока. У 12 пациентов адекватная реваскуляриза-ция конечности не достигнута и произведена ампутация (8,2%). Конечность в функциональном состоянии удалось сохранить у 129 больных (88,3%), Летальность составила 3,4% (5 случаев). Причиной смерти явились острая сердечно-сосудистая недостаточность, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, геморрагический шок и прогрессирующая интоксикация. Вышеуказанные показатели (процент осложнений, процент ампутированных конечностей, летальность) оказались выше таковых в группе больных, перенесших первичные реконструкции (8,4%, 3,2%, 1,6%, соответственно).

Заключение. Активная хирургическая тактика у больных возвратом тяжелой ишемии позволяет в 88,3% случаев сохранить обреченную на ампутацию конечность. Достаточно высокий уровень послеоперационных ос-

ложнений и летальности ещё раз указывают на актуальность проблемы и необходимость дальнейшей оптимизации тактического алгоритма с целью улучшения результатов повторных сосудистых реконструкций.

РОЛЬ ТОРАКОСКОПИИ В ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПИЩЕВОДА

Шестюк А.М, Карпицкий А. С. , Боуфалик Р.И., Рыжко А.В., Вакулич Д. С.

Брест, Беларусь Актуальность. Повреждения пищевода является грозной патологией с общей летальностью 28-85%. Использование современных эндохирургических технологий в неотложной хирургии пищевода растет с каждым годом, что объясняется стремлением к снижению травматизма оперативного вмешательства.

Цель работы. Показать возможности и преимущества торакоскопического ведения больных с повреждениями пищевода различной этиологии.

Материалы и методы. Нами в отделении торакальной хирургии Брестской областной больницы за последние 7 лет наблюдалось 12 больных с повреждением грудного отдела пищевода. Средний возраст больных составил 56 лет. Основной причиной повреждения (50%) пищевода были медицинские манипуляции: в 4 случаях - ФГДС, в двух - бужирование пищевода после химического ожога пищевода. У двух больных перфорация пищевода возникла инородным телом, в 25% наблюдался спонтанный его разрыв (с-м Бурхаве). У одного больного причиной повреждения пищевода был его тотальный химический ожог щелочью. В 50% случаев больные поступали в специализированный стационар позже 24 часов от начала заболевания.

Результаты. Торакоскопические методики применяли при лечении 8(66%) больных. У 2 больных торакоскопия носила диагностический характер. В одном случае выявлена облитерация плевральной полости, в другом значительная инфильтрация клетчатки средостения, что не позволило выявить зону перфорации пищевода и привело к необходимости перехода в торакотомию. У 6 больных видеоторакоскопия явилась основным хирургическим пособием. В 2 случаях произведены тотальная торакоскопическая задняя медиастинотомия доступом через правую плевральную полость, некрэктомия, дренирование полости плевры. У одного пациента, с абсцессом средостения в результате перфорации пищевода, торакоскопически произведены вскрытие, санация и дренирование полости абсцесса. У 2 пациентов с синдромом Бурхаве и одного с перфорацией после бужиро-вания химического ожога пищевода применена собственная методика торакоскопического лечения разрывов над-диафрагмального отдела пищевода (патент BY №2 11816). Особенностью данного способа является то, что в процессе операции осуществляется фиксация дренажа в просвете пищевода с одновременным проведением на-зоинтестинального зонда для энтерального питания. Это позволяет сформировать трубчатый пищеводно-плевро-кожный свищ на дренаже, который заживает самостоятельно после его удаления, и проводить полноценное эн-теральное питание без наложения гастростомы. После выполнения торакоскопических вмешательств отмечено отсутствие выраженного болевого синдрома, что позволило активизироваться больным уже в первые сутки послеоперационного периода. Общая летальность в пос-

леоперационном периоде составила 25%, однако в группе больных, прооперированных с использованием тора-коскопических технологий, летальных исходов не было.

Выводы. Торакоскопический способ ведения больных обладает меньшей травматичностью в сравнении с традиционными методиками, что позволяет применять ее у больных в тяжелом состоянии, снижает количество послеоперационных осложнений и сроки лечения.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Шиленок В. Н., Зельдин Э.Я., Подслинский С.Г., Бородавко Н.А.

Витебск, Беларусь Цель. Анализ информативности методов диагностики и оптимизация хирургического лечения пострадавших с закрытой травмой живота.

Материалы и методы. Наблюдали 99 пострадавших с диагнозом закрытая травма живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Мужчин - 75 (75,7%), женщин - 24 (24,3%). Возраст от 16 до 75 лет. Изолированная травма живота - у 70 (70,7%), сочетанная травма - у 29 (29,3%). Сроки поступления больных в клинику от момента получения травмы различные: до 6 часов - 60, от 7 - до 24 часов -26, более 24 - 13 человек. При поступлении в динамике оценивали гемодинамические показатели, гемограмму, гематокрит, общий анализ мочи, проводили обзорную рентгенограмму брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. Наличие на обзорной рентгенографии свободного газа считаем абсолютным показанием к операции. При УЗИ наличие жидкости - у 61, признаки разрыва селезенки у 11, забрюшинные гематомы у 5, отсутствие признаков травмы органов брюшной полости - у 9. Динамическое УЗИ считаем одним из основных диагностических приемов при травме живота. При отрицательном результате динамического УЗИ брюшной полости выполняли лапароскопию. При наличии травмы, нарушения целостности какого-либо органа брюшной полости переходили на лапаротомию.

Результаты. Все больные были оперированы не позднее 4 часов с момента поступления в клинику. Разрывы тонкой кишки наблюдали у 20 больных, у 6 - разрывы двенадцатиперстной кишки. При множественных разрывах и размозжениях тонкой кишки и брыжейки выполнялась резекция кишки (7). Разрывы селезенки у 53 . У 47 выполнена спленэктомия, 16 больным произведена аутотрансплантация селезеночной ткани в дуп-ликатуру большого сальника. У 6 - разрывы селезенки ушиты. Разрыв печени ушивали у 16 больных, в 3 случаях тампонировали разрыв лоскутом большого сальника на ножке. В одном случае, наряду с разрывом печени, имелись разрыв желчного пузыря, повреждение пузырной артерии - выполнена холецистэктомия. Изолированный разрыв поджелудочной железы был у 4 больных, 3 произведена резекция хвоста и тела вместе с селезенкой. При наличии забрюшинной гематомы любых размеров проводилась ее полная ревизия. Поверхностные разрывы почек - у шести больных, у всех произведено ушивание. После операции умерли 10 (10%), четверо - вследствие тяжелых черепно-мозговых и спиналь-ных травм, шестеро - вследствие перитонита с развитием полиорганной недостаточности.

Выводы. В диагностике закрытых травм живота ведущее значение имеют повторные УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства и ургентная лапароскопия. При травме селезенки в случае спленэктомии показана трансплантация селезеночной ткани в дупли-катуру большого сальника. Летальность при закрытых травмах часто связана с сочетанными черепно-мозговыми травмами и тяжелым течением перитонита

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОКСИМАЛЬНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Щстный А. Т. , Егоров В.И. , Вишневский В. А., Сятковский А. Р.,

Кугаев М.И. Витебск, Беларусь, Москва, Россия

У больных с хроническим панкреатитом, головка ПЖ является местом инициации и поддержания воспалительного процесса. Именно поэтому главным этапом хирургического лечения является резекция головки ПЖ, хотя остается неясным объем резекции головки ПЖ, необходимый для достижения благоприятных результатов.

Цель исследования. Изучение непосредственных и отдалённых результатов проксимальных резекций поджелудочной железы при хроническом панкреатите.

Материалы и методы. Проспективный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 135 больных, которым в 2002-2008 гг. была выполнена дуоденумсох-раняющая резекция головки поджелудочной железы. В 75 случаях произведена операция Бегера, в 45 - операция Фрея и в 15 - Бернский вариант операции Бегера. Отдаленные результаты оценены в сроки от 2 до 6 лет после операции у 97 (72%) больных с использованием многоаспектного опросного листа SF - 36.

Результаты. Демографические и клинические параметры пациентов в сравниваемых группах были сопоставимы. Головка поджелудочной железы имела большие размеры в группах операций Бегера и ее Бернского варианта, по сравнению с группой операций Фрея, хотя отличия не были значимыми. При этом операции Бегера были значимо продолжительней операций Фрея (+103 мин.) и Бернского варианта (+64 мин.), сопровождались большим числом осложнений (соответственно, 25%, 11% и 13%) и более продолжительным послеоперационым койко-днем (20,12 и 13), а также большей кровопотерей (800 ± 120 мл. 320 ± 150 мл и 650± 170 мл). Послеоперационной летальности не было ни в одной группе. Качество жизни, согласно опросному листу SF-36, через 2 года после операции отличалось незначимо во всех группах, однако полное купирование боли, социальная и трудовая реабилитация значимо чаще достигались после классической операции Бегера и ее Бернском варианте (94%, 93 и 93%, 93%, соответственно), чем при операции Фрея (80%. 77%). При всех вмешательствах отмечено улучшение показателей углеводного обмена у больных сахарным диабетом: в 65% случаев после операции Бегера, в 100% случаев - после ее Бернского варианта и в 42% случаев - после операции Фрея.

Заключение. Несмотря на большую сложность, операция Бегера при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки чаще обеспечивает полное и стойкое купирование боли, чем операция Фрея. Интерес представляет Бернский вариант операции Бе-

гера, более простое вмешательство, позволяющее достичь таких же показателей качества жизни, как после классической операции Бегера, но при меньшем числе осложнений, меньшей кровопотере, а также меньшей продолжительности операции и койко-дня.

МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ В ЛЕЧЕНИИ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щстный А. Т. , Сятковский А. Р. , Сапко Г. Ф. , Лярский С.П.

Витебск, Беларусь Цель. Анализ результатов миниинвазивных методов лечения кист поджелудочной железы.

Материал и методы. Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения 177 больных хроническим панкреатитом с наличием псевдокист: мужчин 74,7% женщин 24,3%, возраст больных от 26 до 75 лет. Причинами возникновения псевдокист послужили острый панкреатит, хронический панкреатит и травмы поджелудочной железы. Диагностика псевдокист поджелудочной железы включала общеклинические, лабораторные и специальные методы исследования: рентгенологические, УЗИ, эндоскопические, компьютерную томографию, МРПХГ. У 73 (41,2%) больных выполнены миниинвазивные операции: лапароскопическая цистоеюностомия - 8, лапароскопическая ци-стогастростомия - 2, лапароскопическая цистэктомия -1, пункция и дренирование под контролем УЗИ - 62.

Результаты. Под контролем УЗИ у 62 (35%) больных произведены пункции и дренирование псевдокист. У 33 (53,2%) пациентов кисты диагностированы на фоне хронического панкреатита, а у 29 (46,7%) расценены как формирующиеся кисты, являющиеся исходом острого панкреатита. При хроническом панкреатите пункции псевдокист выполнены у 23 больных, а дренирование под контролем УЗИ у 10 пациентов. В дальнейшем 28 (84,8%) из 33 выполнены различные оперативные вмешательства, включая как традиционные, так и лапароскопические. Но вмешательства под контролем УЗИ при хронических псевдокистах изначально рассматривались больше как диагностический и подготовительный этап, а именно, выполнялось цитологическое и биохимическое исследование содержимого кисты, цистограммы для выявления связи полости кисты с протоковой системой и локализации кисты, по отношению к желудку и двенадцатиперстной кишке. При формирующихся кистах положительный результат достигнут у 20 (68,9%) пациентов, у которых выполнялись пункции кисты и дренирование под контролем УЗИ. Пункционный метод использован у 12 пациентов и дренирование у 8. У некоторых пациентов пункция полости псевдокисты предшествовала последующему дренированию. Выполнено 11 лапароскопических вмешательств без послеоперационных осложнений.

Выводы. При формирующихся кистах вмешательства под контролем УЗИ позволили исцелить почти 70% больных. При сформированных кистах на фоне хронического панкреатита, пункции под контролем УЗИ рассматриваем, как необходимые предоперационные диагностические процедуры. Лапароскопические вмешательства при псевдокистах весьма перспективный метод и может рассматриваться как альтернатива традиционной хирургии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬШИХ КИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щстный А. Т. , Сятковский А. Р. , ПТурич И.П. , Украинец Е.А. , Люцко И.А.

Витебск, Беларусь Псевдокисты поджелудочной железы, являющиеся осложнением острого или хронического панкреатита, в свою очередь, сами могут вызывать тяжелые осложнения (кровотечение, нагноение, перфорация), которые встречаются у 20-25% больных. Возможное самоизлечение определяется размером псевдокисты: диаметр кисты более 6 см почти никогда не ликвидируется без хирургического вмешательства.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больших (более 10 см в диаметре) кист поджелудочной железы при помощи методики «двойного дренирования».

Материал и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 177 больных хроническим панкреатитом с наличием псевдокист: мужчин 74,7% женщин 24,3%, возраст больных от 26 до 75 лет. Сроки образования кист, как правило, более 6 месяцев. Диагноз основывался на клинической картине и инструментальных методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ, МРПХГ). С диагностической целью (связь кисты с панкреатическим протоком, исследование содержимого кисты) проводилась пункция кисты под контролем УЗИ. При кистах более 10 см в диаметре при локализации в головке и теле поджелудочной железы мы выполняем операции так называемого «двойного дренирования». Способ основан на формировании соустья между выключенной по Ру петлёй кишки с полостью кисты поджелудочной железы и дополнительным соустьем полости кисты с желудком или ДПК, через которое в просвет кисты вводится назогастральный зонд. В течение 4-5 суток через зонд проводится аспирация содержимого кисты и промывание антисептиками, а также контроль эффективности панкреатоеюноанастомоза путём фистулографии, выполненной на 4-5 сутки после операции, перед его извлечением.

Результаты. Метод применен у 14(7,9%) больных с большими парапанкреатическими кистами с неоднородным содержимым (включая секвестры), с признаками воспаления, что позволяет избежать таких ранних послеоперационных осложнений, как кровотечение и неэффективность цистоеюноанастомоза из-за возможности развития анастомозита. Сроки наблюдения от 1 года до 4 лет. Рецидива заболевания не выявлено.

Выводы. С увеличением размера псевдокисты и сроков ее существования возрастает риск развития осложнений. Предложенный метод «двойного дренирования» кист больших размеров обеспечивает постоянное дренирование полости кисты её санирование, динамическое наблюдение за облитерацией полости кисты и функциональным состоянием анастомоза.

GUZY JELITA CIENKIEGO - RZADKOtoЖ W

PRAKTYCE CHIRURGICZNEJ. SMALL BOWEL TUMORS - RARE FINDINGS IN SURGEON'S PRACTICE. Dadan J., Wojskowicz P., Jukaszewicz J., Safiejko K., Puchalski Z. Biaiystok, Polska Jelito cienkie stanowi 75% diugoftci i 90% powierzchni wchianiania przewodu pokarmowego, a pomimo to guzy

jelita cienkiego wystKpuj.№ nie czKaciej nil w 1-3% przypadkyw wszystkich nowotworyw przewodu pokarmowego. Rzadkoa® tego schorzenia sprawia, ii poawiKca siK niewiele uwagi tej tematyce. Celem pracy jest wykazanie sposobyw postKpowania z guzami jelita cienkiego na przykiadzie jednego oarodka.

Badaniem objKto 1089 chorych, 598 mKczyzn oraz 491 kobiet, arednia wieku wyniosia 59,9 lat (od 19 do 95 lat), z nowotworami przewodu pokarmowego leczonych w I Klinice Chirurgii Ogylnej i Endokrynologicznej Uniwersytetu Medycznego w Biaiymstoku od 01.01.1994 do 01.01.2008. W tej grupie rozpoznano 13 guzyw jelita cienkiego (6 kobiet i 7 mKiczyzn ze aredni№ wieku 52 lata), co stanowiio 1,2% wszystkich nowotworyw. 2 przypadki okazaiy siK guzami neuroendokrynnymi o typie rakowiaka, a pozostaie guzy w badaniu histopatologicznym rozpoznano jako: GIST, gruczolakoraki, chioniaki czy guzy z tkanek miKkkich. Chorzy poddani zostali ryinym rodzajom zabiegyw resekcyjnych. Nie obserwowaliamy powainych powikiac okoiooperacyjnych. Chorzy pozostaj№ pod stai№ opiek№ poradni przyklinicznej, w zaleinoaci od charakteru guzyw wdroiono odpowiednie postKpowanie.

CzKstoa® wystKpowania nowotworyw jelita cienkiego w naszym materiale jest porywnywalna do danych z piamiennictwa. Chirurgiczne leczenie guzyw jelita cienkiego jest z reguiy postKpowaniem radykalnym i definitywnym, bezpiecznym oraz obarczonym mai№ iloaci№ powikiac okoiooperacyjnych.

OCENA METODY CHIRURGICZNEGO LECZENIA I JAKOtoCI IYCIA CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU lYLAKyW

KOCCZYN DOLNYCH Z ANALIZr" STRUKTURALN№ I HISTOPATOLOGICZNr" NACZYC IYLNYCH Dadan J., Jukaszewicz J., Safiejko K.

Biaiystok, Polska WstKp. Przewlekia niewydolnoa® iylna PNI (CVD, chronic venous disease) jest jednostk№ hemodynamiczno-kliniczn№, do ktyrej naleiy zespyi objawyw klinicznych zwi№zanych z wieloczynnikow.№ etiologi№, doprowadzaj.№c№ do trwaiego zaburzenia odpiywu krwi z iyi kocczyn dolnych. Patologie ukiadu iylnego s№ jednymi z czKaciej wystKpuj№cych w ludzkiej populacji i niew№tpliwie ich leczenie pochiania ogromne nakiady finansowe. Tematem badac przeprowadzonych w ostatnich latach staia siK teoria zakiadaj.№ca, ie giywn№ przyczyn№ rozwoju PNI jest nabyte uszkodzenie zastawek naczyc iylnych w wyniku przewlekiego procesu zapalnego. Najbardziej skuteczne w leczeniu przewlekiej niewydolnoaci iylnej jest leczenie operacyjne. Wspyiczesne metody operacyjne musz№ oprycz wysokiej skutecznoaci cechowa® siK dobrym efektem kosmetycznym. Do najnowszych technik operacyjnego leczenia PNI naleiy metoda kriostrippingu. Kriostripping. Giywnym celem naszej pracy byia ocena skutecznoaci kriostrippingu w poi№czeniu z technik№ klasyczn№ jako nowatorskiej metody leczenia operacyjnego iylakyw kocczyn dolnych oraz ocena jakoaci iycia pacjentyw przed i po zabiegu.

Materiaiy i metody. Od 01.01.2006 do 01.01.2009 w I Klinice Chirurgii Ogylnej i Endokrynologicznej UMB w okresie 36 miesiKcy przeprowadzono 187 operacji usuniKcia iylakyw podudzi metod№ klasyczn№ w poi№czeniu z ich zamraianiem i usuwaniem sposobem kriostrippingu. U

chorych zakwalifikowanych do zabiegu zaawansowanie choroby oceniano w 7-stopniowej skali miKdzynarodowej klasyfikacji klinicznej CEAP. Operowano 123 kobiet w wieku od 20 do 77 lat ( arednia wieku 56 lat) oraz 64 mKczyzn w wieku od 26 do 65 lat ( arednia wieku 59 lat). Hospitalizacji trwaia od 1 do 2 dni (aredni okres hospitalizacji 1,5 dnia). Wszystkie operacje wykonano technik№ kriostrippingu w poi№czeniu z technik№ klasyczn№. Kai'dy pacjent przed zabiegiem oraz w 1-ym, 10-ym, 30-ym, 90-ym i 180-ym dniu po zabiegu byi badany i proszony o wypeinienie ankiety oceniaj№cej jakoa® lycia i technikK zabiegu.

Wyniki. W okresie aryd i pooperacyjnym u 187 chorych w poszczegylnych okresach kontrolnych nie obserwowano nawrotyw lylakyw podudzi. .W dziewiKciu przypadkach z powodu wystKpowania licznych drobnych teleangiektazji, ktyrych nie udaio siK usun№® metod№ krostrippingu, terapiK uzupeiniono o zabieg sklerotyzacji naczyc I'ylnych preparatem aetoxylerolu z dobrym efektem koccowym. U 141 pacjentyw w badaniu histopatologiczny naczyc lylnych usuniKtych podczas zabiegu, stwierdzono zmiany o charakterze przewlekiego zapalenia. Przeprowadzone badanie lekarskie oraz anonimowa ankieta w 1-ym, 10-ym, 30-ym, 90-ym i 180-ym dniu po zabiegu wykazaiy na zmniejszenie objawyw PNI i wzrost pozytywnych ocen techniki kriostriipingu oraz znacz№c№ subiektywn№ i obiektywn№ poprawK samopoczucia w porywnaniu z ankiet№ przeprowadzona przed zabiegiem.

Wnioski. Kriostrippingujest najnowoczeaniejsz№ form№ mechanicznego strippingu w poi№czeniu z metod№ klasyczn№ stai siK technik№, ktyra pozwoliia na skrycenie czasu trwania zabiegu, przez co umolliwia przeprowadzanie operacji u pacjentyw z powal'nymi chorobami wspyiistniej№cymi. DziKki wykorzystaniu tej metody zmniejszeniu ulegi zarywno czas operacji jak tel' hospitalizacji co ma wymierny wpiyw na kwestie ekonomiczne, a co najwainiejsze dla wiKkszoaci pacjentyw, szczegylnie pici i'ecskiej, i'e efekt kosmetyczny jest duo lepszy w porywnaniu z metoda klasyczn№.

CHIRURGICZNE LECZENIE OTYJOtoCI PATOLOGICZNEJ W I KLINICE CHIRURGII OGyLNEJ - DOtoWIADCZENIA WJASNE Jacek Dadan, Hady Razak Hady, Pawei Iwacewicz, Pawei Goiaszewski, Piotr Wojskowicz Biaiystok, Polska Otyioa® stanowi powainy i stale narastaj№cy problem, osi№gaj№cy wrKcz wielkoa® epidemii XXI w. Zostaia ona uznana za chorobK spoieczn№ przez WHO w 1997r. Efekty zachowawczego leczenia otyioaci s№ krytkotrwaie i niewystarczaj№ce. Na podstawie obserwacji stwierdzono, 'e chirurgia bariatryczna pozwala na skuteczne i trwaie obnuenie masy ciaia. Chirurgia bariatryczna miaia pocz№tek w poiowie XX w., a rewolucyjne zabiegi zostaiy opracowane w latach 60 i 70 XXw. Na pocz№tku XXI w. nast№pii wyrauny wzrost w iloaci wykonywanych operacji bariatrycznych na awiecie, a w szczegylnoaci w USA. W Polsce take chirurgia bariatryczna zdobywa coraz wiKksz№ popularnoa®.

Cel: Przedstawienie materiaiu w zakresie chirurgii bariatrycznej w I Klinice chirurgii Ogylnej i Endokrynologicznej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Biaiymstoku.

Materiai i Metoda: Analizie retrospektywnej poddano 91 chorych leczonych z powodu otyioaci patologicznej w naszej

- 2

Klinice od 2005 do 2008 r. Oceniono rodzaj i liczbK przeprowadzonych operacji.

Wyniki: Od 2005 do 2008 r. w naszej Klinice operowano 91 chorych (66 kobiet, 25 mKczyzn) z powodu otyioaci patologicznej. W 2005 r. wykonano 16 operacji bariatrycznych, w tym 11 metod№ laparoskopowego opaskowania foi№dka (LAGB) i 5 operacji typu ominiKcia foi№dkowo - jelitowego (RYGB). W 2006 r. wykonano 6 zabiegyw typu LAGB, 6 zabiegyw typu RYGB i 1 operacjK typu wyi№czenia 'yiciowo - trzustkowego metod№ Scopinaro (BPD). W 2007 r. przeprowadzono 23 zabiegi, w tym 10 zabiegyw LAGB, 7 RYGB, 3 operacje RYGB metod№ laparoskopow№ (LRYGB), 1 operacjK BPD i 2 operacje rKkawowego wyciKcia ioi№dka (SG). W 2008 r. wykonano 39 operacje, w tym 25 zabiegyw typu LAGB, 5 RYGB, 5 operacji LRYGB i 4 operacje SG. Obserwowany spadek masy ciaia w okresie od 6 miesiKcy do 1 roku po zabiegu LAGB wyniysi od 18 do 71 kg, po RYGB od 24 do 70 kg, po SG od 21 do 53 kg, po BPD okoio 56 kg.

Wnioski: Chirurgia bariatryczna jest najskuteczniejszym sposobem leczenia patologicznej otyioaci z dmym odsetkiem redukcji masy ciaia i stosunkowo mai№ liczb№ powikiac. Chirurgia bariatryczna jest wskazana u wszystkich chorych z BMI od 40 kg/m2. Operacje RYGB wskazane s№ u chorych z wiKkszym BMI i u mniej zdyscyplinowanych. Zabiegi bariatryczne wymagaj№ wyspecjalizowanego i odpowiednio przygotowanego zespoiu, dlatego te' powinny by® przeprowadzane wyi№cznie w oarodkach referencyjnych.

AKTUALNE WYTYCZNE LECZENIA ZESPOJU STOPY CUKRZYCOWEJ - DOtoWIADCZENIA WJASNE

Kwiatkowska A., My^liwiec P., Trochimowicz L., Dadan. J.

Biaiystok, Polska

Liczba chorych na cukrzycK na awiecie wynosi obecnie okoio 200 milionyw i caiy czas wzrasta. Wraz z wydimaj№cym siK czasem 'ycia populacji zwiKksza siK czKstoa® wystKpowania powikiac powodowanych przez cukrzycK miKdzy innymi zespyi stopy cukrzycowej ( neuropatia, mia'd'yca tKtnic obwodowych, znieksztaicenia stopy, zakalenia, owrzodzenia, zgorzel tkanek). Zaawansowana posta® zespoiu stopy cukrzycowej mole by® przyczyn№ wielu powikiac i zgonyw. Najwafniejsz№ nieprawidiowoaci№ le!№c№ u podio'a rozwoju stopy cukrzycowej jest neuropatia, ktyra w przebiegu cukrzycy dotyczy nerwyw czuciowych, ruchowych i autonomicznych. Opyunienie rozpoczKcia leczenia z uwagi na znaczn№ neuropatiK czuciow№ mole powodowa® koniecznoa® stosowania bardziej inwazyjnego leczenia i№cznie z amputacj№. Kliniczna klasyfikacja zaka'ec obejmuje: zaka'enie iagodne jako wystKpowanie klinicznych cech stanu zapalnego ograniczone do skyry i tkanki podskyrnej z obszarem zaczerwienienia wokyi rany do 2 cm, zakafenie umiarkowane z obecnym co najmniej jednym objawem (zapalenie tkanki i№cznej powy'ej 2 cm wokyi rany, poszerzenie naczyc limfatycznych, szerzenie siK procesu pod powiKzi№ powierzchown№, ropiec tkanek giKbokich, zgorzel, zajKcie miKania, koaci, stawu, aciKgna; brak objawyw ogylnych zakalenia) oraz zaka'enie ciKkie z towarzysz№cymi objawami ogylnoustrojowymi (gor№czka, dreszcze, tachykardia, hipotonia, kwasica, leukocytoza). Najwa'niejszym pierwszym krokiem w leczeniu zakalec stopy cukrzycowej jest wczesne dokiadne chirurgiczne

88

oczyszczenie rany. PolegajN°ce na wyciKciu wszystkich martwych lub zaka'onych tkanek miKkkich i koaci, tak aby granicK stanowiiy zdrowe tkanki. Z giKbokich czKaci rany nalefy pobra® materiai w celu wykonania badac mikrobiologicznych. Stosowane obecnie opatrunki umoi'liwiaj№ kontrolowanie zawartoaci piynu w ranie oraz zmniejszaj.№ zawartoa® bakterii (opatrunki impregnowane zwi№zkami srebra, pokryte antybiotykami). Jedynie w przypadku bez klinicznych cech zakaienia dopuszczalne jest odst№pienie od antybiotykoterapii. W zakai'eniach iagodnych i w wiKkszoaci umiarkowanych zakai'ec moi'na stosowa® antybiotyki o wzglKdnie w№skim spektrum dziaiania (klindamycyna, amoksycylina z klawulanianem, cefuroksym z metronidazolem, ceftriakson, piperacylina z tazobaktamem, ciprofloksacyna z klindamycyn№). CiKlkie zakaienia wymagaj№ antybiotykyw o szerokim spektrum dziaiania (piperacylina z tazobaktamem, ciprofloksacyna z klindamycyn№, imipenem z cylastatyn№). W przypadkach zakaec z potwierdzon№ obecnoaci.№ Staphylococcus aureus MRSA zalecane jest stosowanie wankomycyna + ceftazydym + ewentualnie metronidazol. Rywnie warne stosowanie jest lekyw poprawiaj.№cych ukrwienie: pentoksyfilina, sulodexyd, heparyny drobnocz№steczkowe. W szczegylnych przypadkach stosowane s№ czynniki wzrostu oraz wykonuje siK przeszczepy skyry. Od stycznia 2009 r w I Klinice Chirurgii Ogylnej i Endokrynologicznej hospitalizowanych byio 17 pacjentyw z ciKkimi powikianiami zespoiu stopy cukrzycowej. U 16 obserwowana jest stopniowa poprawa, u jednego wykonano amputacjK kocczyny dolnej na poziomie 1/3 gyrnej podudzia. Leczenie zespoiu stopy cukrzycowej wymaga zaangafowania interdyscyplinarnego zespoiu specjalistyw : chirurga ogylnego, chirurga naczyc, endokrynologa, ortopedy, przeszkolon№ w zabiegach podiatrycznych pielKgniarkK, rehabilitanta, pracownika zakiadu zaopatrzenia ortopedycznego.

DOtoWIADCZENIA WJASNE W LECZENIU

CIKlKICH OBRAlEC JAMY BRZUSZNEJ Z

UlYCIEM STRATEGII DAMAGE CONTROL Jadny J.R., Dadan J., Jukaszewicz J.

Biaiystok, Polska

Dane z piamiennictwa awiatowego, wiedza i doawiadczenie zdobyte podczas licznych szkolec krajowych i zagranicznych, skioniiy autoryw doniesienia do wdro'enia w 2004 roku strategii chirurgicznej damage control w leczeniu ciKkich obra'ec jamy brzusznej. Strategia ta polega na szybkiej laparotomii, kontroli krwawienia, profilaktyce zaka'enia oraz tymczasowym zamkniKciu powiok (bez napiKcia).

Materiai kliniczny stanowi 42 chorych poddanych leczeniu chirurgicznemu ciKkich obrafec jamy brzusznej z zastosowaniem strategii damage control w okresie ostatnich czterech lat. Do tego rodzaju leczenia kwalifikowano chorych, ktyrzy doznali penetruj№cych urazyw jamy brzusznej, u ktyrych cianienie tKtnicze krwi nie przekraczaio 90 mmHg. W przypadku tKpych urazyw czynnikiem decyduj.№cym oprycz cianienia krwi byia obecnoa® wolnego piynu w jamie brzusznej stwierdzana ultrasonograficznym badaniem FAST. Operowano rywnief chorych z zamkniKymi lub otwartymi ziamaniami miednicy, u ktyrych nie byio w.№tpliwoaci co do potrzeby interwencji chirurgicznej.

Wyniki. Przeprowadzanie laparotomie charakteryzowaiy siK krytkim czasem trwania i obejmowaiy kontrolK narz№dyw

jamy brzusznej wi№cznie z przepon№, packing narz№dyw miN°fszowych, zwiaszcza w№troby, zamkniKcie perforacji przewodu pokarmowego, naprawK krezki i inne doraune procedury. Nie identyfikowano urydia krwawienia w przypadku ewidentnych wskazac do wykonania packingu. Nie obserwowano wychiodzenia ciaia operowanych chorych

0 wartoaci wiKkszej ni' 5OC na zabieg. Uzyskano dobre wyniki leczenia. U 39 operowanych osyb osi№gniKto zamierzony cel i chorzy ci prze'yli, przechodz№c z pomyalnym skutkiem kolejne etapy leczenia chirurgicznego. Trzech chorych zmario (7,1%) demonstruj№c objawy zaburzec krzepniKcia i nasilonej kwasicy.

Wnioski. Wprowadzenie strategii damage control przyczyniio siK do statystycznie istotnego obni'enia amiertelnoaci waryd chorych z ciKikimi obra'eniami jamy brzusznej. Autorzy uzyskali potwierdzenia giywnego zaio'enia zastosowanej strategii, ktyra mywi, 'e lepiej uratowa® chorego w kilku etapach, ni' straci® w jednym.

LECZENIE URAZyW BRZUCHA W ClflfY -WSPyjPRACA CHIRURGA Z POJOlNIKIEM Jadny J.R., Dadan J., Lemancewicz A.

Biaiystok, Polska

CiKiki uraz u kobiety ciKarnej zagrafa 'yciu zarywno jej, jak i dziecka, zaa prze'ycie piodu uzalernione jest od prze'ycia matki. Priorytety w postKpowaniu s№ takie same jak u kobiet nieciriiarnych, nale'y jednak zmodyfikowa® postKpowanie chirurgiczne, bior№c pod uwagK anatomiczne

1 fizjologiczne zmiany w ci№'y.

Materiai kliniczny. Autorzy doniesienia opisuj№ swoje piKcioletnie doawiadczenia w leczeniu urazyw brzucha u cMamych. W okresie 2004-2009 leczono 59 kobiet, ktyre doznaiy powa'nych urazyw brzucha w ry'nym wieku ci№'y.

Wyniki. PamiKtaj№c o zasadzie 'e ci№'a nie mo'e by® powodem opyunienia interwencji chirurgicznej stosowano te same metody leczenia urazyw, jak u nieciriiarnych. Nie opyuniano te! diagnostyki rtg. Piyd w warunkach odpowiedniej poda'y tlenu i perfuzji macicy zwykle dobrze tolerowai znieczulenie i interwencjK chirurgiczn№. W czasie zabiegu monitorowano tKtno piodu (FHR). Rol№ poio'nika byia ocena stanu piodu poprzez badanie poiomicze, usg, Doppler, KTG. U pacjentek, u ktyrych podczas 4-godzinnego monitorowania KTG czKstoa® skurczyw byia mniejsza ni' 1/10 min, w 'adnym przypadku nie stwierdzono odklejenia io'yska. Uraz tKpy brzucha u ciK'arnej wymagai badania palpacyjnego i badania usg w przypadku podejrzenia urazowego pKkniKcia macicy, zaa w przypadku krwawienia piodowo-matczynego wykonano test Kleihauera, badanie Doppler w MCA oraz podawano surowicK anty-D.

Wnioski. Doawiadczenia autoryw wskazuj№, i' bezwzglKdnymi wskazaniami do interwencji chirurgicznej lub poio'niczej w przypadku leczenia urazyw brzucha u cMarnych s№ urazy przenikaj№ce, pKkniKcie macicy, odklejenie iofyska, zagrofenie piodu powy'ej 26 tyg, oparzenie, ktyre przekracza 50% powierzchni ciaia kobiety w II lub III trymestrze ci№'y, koniecznoa® wykonania ciKcia cesarskiego po amierci matki. Poamiertne ciKcie cesarskie nale'y wykona® w ci№gu 4 minut od zatrzymania kr.'enia i oddychania, po 15-20 minutach od zgonu matki szansa prze'ycia piodu jest znikoma.

MIEJSCOWE OPATRUNKI HEMOSTATYCZNE

NOWEJ GENERACJI W CHIRURGII URAZOWEJ. LOCAL HEMOSTATIC AGENTS IN TRAUMA SURGERY Jadny J.R., Dadan J., Trochimowicz L.

Biaiystok, Zielona Gyra, Polska Dane dotycz.№ce wspyiczesnych pyl walki wskazuj№, i'e 90% í'oinierzy, ktyrzy polegli w walce, ginie na miejscu zdarzenia przed otrzymaniem stosownej pomocy medycznej. Niekontrolowany krwotok zewnKtrzny w ponad 81% zaliczany jest do przyczyn tzw. zgonyw do unikniKcia. Nic wíkc dziwnego, i'e dziai opatrunkyw hemostatycznych jest jedn№ z najdynamiczniej rozwijaj№cych sík dziedzin medycyny wojskowej. Najbardziej znanym i jednoczeanie najstarszymjest quikclot wytwarzany z zeolitu pochodz№cego z lawy wulkanicznej. Dziaia on poprzez wiasnoaci higroskopijne substancji czynnej. Nieco pyuniej trafii do stosowania HemCon stworzony na bazie chityny. Obecnie wprowadzany jest do powszechnego stosowania wytwarzany rywniei' z chityny Celox. Ryi'ni sík on jednak od HemConu mechanizmem dziaiania. Kolejne nowe arodki to Combat Gauze i chwilowo wycofany z u'ycia Wound Stat.

Celem obecnego doníesienía jest prezentacja wiaaciwoaci miejscowych opatrunkyw hemostatycznych nowej generacji, ze szczegylnym wskazaniem na Celox.

Celox jest chitynowym biopolimerem o niezwykiych wiaaciwoaciach tamowania obftych krwawiec. Wiaaciwoaci te potwierdzone zostaiy podczas badac laboratoryjnych, w ktyrych wielokrotnie demonstrowano zdolnoa® zatrzymywania przez Celox krwawiec z du'ych tKtnic bez ich kauteryzacji. Posta® granulek zapewnia prosty i szybki sposyb kontrolowania krwawienia oraz szczegyln№ u'ytecznoa® w leczeníu skomplikowanych i giKbokich ran. Doawiadczenia wykazaiy, ie w ci№gu kilku minut po nasypaniu arodka na rany tworzy sík skrzep, zaa 'elowa masa wytworzona z granulatu znakomicie go wzmacnia. W razie potrzeby masa 'elowa jest bardzo iatwa do usuniKcia. Celox nie wytwarza 'adnego ciepia, nie powoduje poparzec, nie przykleja sík do rany. Dziaia w warunkach hipotermii, nawet gdy ciepiota krwi nie przekracza 18,5oC. Wykazuje dziaianie rywnie' w przypadku obecnoaci heparyny we krwi, niezalemie od jej czynnikyw krzepniKcia. Granulki Celox s№ lekkíe, zapakowane w sterylnie zapieczKtowane, iatwe do otwierania opakowania. Granulki wsypuje sík do rany i przytrzymuje przy pomocy gazy przez 5 minut. W czasie transportu, zakiada sík zewnKtrzny opatrunek uciskowy.

Dotychczasowe doawiadczenia autoryw wskazuj№, i' Celox jest skutecznym, bezpiecznym i iatwym w u'yciu miejscowym opatrunkiem nowej generacji.

Ocena czynnikyw epidemiologicznych i klinicznych mogrcych wpJywa na raka pluc Piotr DziKgielewski, M. Koziowski, G. Japux, W. Laudacski, J. Laudacski Biaiystok, Polska Wprowadzenie: Chorzy na NDRP wci.' maj№ jedn№ z najgorszych prognoz spoaryd wszystkich chorych na nowotwory zioaliwe PostKpu w wynikach leczenía raka piuca w przyszioaci oczekuje sík w wkkszej wiedzy o biologii raka piuca oraz o czynnikach odpowiedzialnych za jego powstanie i rozwyj. Cel: Okrealenie czynnikyw wpiywaj№cych na czKstoa® wystKpowania przerzutyw w wKziach chionnych arydpiersia u chorych na NDRP. Materiai i metody: U 143

chorych na NDRP kwalifikowanych do leczenia operacyjnego wykonano mediastinoskopiK szyjn№ lub dodatkowo u 10 mediastinotomiK przymostkow.№ lew.№. Do badac inwazyjnych kwalifikowano chorych bez wzglKdu na rozmiar wKziyw chionnych arydpiersia w obrazie TK. U 103 chorych kwalifikuj№cych sík do lecznia operacyjnego wykonano podczas operacji limfadenektomiK arydpiersiow№.W oparciu o uzyskany materiai przeanalizowano czynniki epidemiologiczne i kliniczne mog№ce wpiywa® na wystKpowanie przerzutyw w wKziach chionnych arydpiersia. Wyniki: Spoaryd zbadanych czynnikyw epidemiologicznych i klinicznych jedynie dwa: typ histologiczny gruczolakoraka oraz rosn. ce zaawansowanie guza pierwotnego (cecha T) w tym typie raka piuca koreluj№ z czKstoaci№ wystKpowania przerzutyw do wKziyw chionnych arydpiersia. Wnioski: Chorzy na gruczolakoraka maj№ wiKksze prawdopodobiecstwo wystapienia przerzutyw w wKziach chionnych arydpiersia ni' w przypadku innych niedrobnokomyrkochych rakyw piuca i prawdopodobiecstwo to roanie wraz ze wzrostem zaawansowania guza pierwotnego. Siowa kluczowe: Niedrobnokomyrkowy rak piuca, mediastinoskopia, mediastinotomia przymostkowa, klasyfikacja TNM, gruczolakorak, cecha N2.

SURGICAL REPAIR OF IATROGENIC FEMORAL ARTERY INJURY AFTER ENDOVASCULAR PROCEDURE Radosiaw Japinski; Adam Piocski;

Radosiaw Kowalewski; Roman Ostapowicz;

Bogusiaw Panek; Marek Gacko Biaiystok, Poland WstKp. TKtniaki rzekome (PA) nale'№ do najczKstszych jatrogennych powikiac po nakiuciu tKtnic. Stwierdza siK je u 0,02-9% chorych poddanych procedurom endowaskularnym. Leczenie zabiegowe uszkodzec przeprowadza siK po nieskutecznych prybach niechirurgicznego ich zamkniKcia (opatrunek uciskowy, ucisk rKczny, ucisk giowic№ usg, wstrzykniKcie trombiny do jamy tKtniaka) u 6-66% chorych w zalemoaci od zastosowanej metody. Celem pracy byia analiza uszkodzec naczyc i skutecznoa® ich leczenia Materiai i metody Ocenie poddano grupK 72 kolejno operowanych w Klinice chorych, u ktyrych w nastKpstwie zabiegu endowaskularnego doszio do urazu naczyc w pachwinie. U 23 chorych (32%) stwierdzono rozlegiy krwiak uda ze wstrz№sem hypowolemicznym, u 5 chorych (7%) przetokK tKtníczo-'yln., u 4 (5,5%) zapKtlony prowadnik naczyniowy, u pozostaiych 40 chorych doszio do powstania PA z punktem wyjacia z AIE (3%), AFC (70%), AFS (13%), AFP (10%), a u 4% doszio do uszkodzenia zarywno AFS i AFP. Ponadto 10 chorych (13,9%) miaio objawy uciskowe na pKczek naczyniowo-nerwowy. 65 chorych (90,2%) operowano w znieczuleniu miejscowym, 7 (9,8%) w znieczuleniu ogylnym, dokonuj№c rewizji rany, prostego zeszycia uszkodzonych naczyc (65 chorych) b№du rekonstrukcji zio'onych z wszyciem iaty (7 chorych). Pozostawione w tKtnicy prowadniki ewakuowano metod. otwart.. Wszystkich chorych poddano przedoperacyjnemu badaniu obrazowemu duplex color. Wyniki. U 50 chorych (69,4%) nie odnotowano powikiac pooperacyjnych. U 22 chorych (30,5%) z rozlegiym przedoperacyjnym krwiakiem i martwic.№ skyry doszio do upoaledzonego gojenia sík rany pooperacyjnej, 2 chorych (2,8%) wymagaio powtyrnej

operacji z powodu krwawienia z miejsca operowanego. Mimo ii' chorzy operowani byli najczKaciej w stanie ogylnym ciKi'kim, zgonyw okoiooperacyjnych nie odnotowano. Wnioski. Leczenie chirurgiczne, chociai' obarczone pewnym ryzykiem powikiac, najczKaciej miejscowych, nadal jest najskuteczniejszN° metod№ definitywnego leczenia jatrogennych urazyw naczyc po ich nakiuciach.

ADRENALEKTOMIA LAPAROSKOPOWA Z DOSTKPU ZAOTRZEWNOWEGO TYLNEGO JAKO ALTERNATYWADOSTKPU

LAPAROSKOPOWEGO PRZEZOTRZEWNOWEGO - OPIS PRZYPADKU Piotr Myfoliwiec, Jacek Dadan, Jerzy Jukaszewicz Biaiystok, Polska Uznawanym obecnie ziotym standardem w chirurgii nadnerczy jest laparoskopowa adrenalektomia. NajczKaciej wykorzystywany jest dostKp przezotrzewnowy boczny, ktyrego alternatyw№ jest dostKp zaotrzewnowy tylny, wykorzystywany z powodzeniem w rosn№cej liczbie oarodkyw referencyjnych. Jego giywne zalety to: dobre uwidocznienie struktur anatomicznych, unikniKcie mobilizowania narz№dyw jamy brzusznej, brak koniecznoaci uwalniania zrostyw wewn№trzotrzewnowych oraz moiliwoa® bezpiecznego usuniKcia nadnercza u chorych otyiych. Celem zobrazowania bezpieczecstwa i wartoaci terapeutycznej adrenalektomi laparoskopowej z dostKpu zaotrzewnowego tylnego przedstawiono rzadki przypadek pacjentki z guzem chromochionnym prawego nadnercza wspyiistniej№cym z gruczolakiem. 49-letni№ pacjentkK diagnozowano z powodu nadcianienia tKtniczego. Stwierdzono podwyi'szone stKi'enie katecholamin oraz uwidoczniono w polu prawego nadnercza dwa guzy arednicy 40mm oraz 35mm. Chor№ poddano adrenalektomii prawostronnej z dostKpu zaotrzewnowego tylnego. Przebieg pooperacyjny byi niepowikiany. W drugiej dobie usuniKto dren i wypisano chor№ do domu. W badaniu pooperacyjnym rozpoznano guz chromochionny bez cech zioaliwoaci oraz gruczolak kory nadnercza. Opisany przypadek obrazuje wyjN°tkowo rzadk№ koincydencjK dwych guzyw nadnercza oraz moiliwoa® ich bezpiecznego usuniKcia z dostKpu zaotrzewnowego tylnego. DostKp ten jest szczegylnie korzystny u chorych po wczeaniejszych

laparotomiach. Stwierdzenie pojedynczego guza, nawet hormonalnie czynnego, nie wyklucza moiliwoaci obecnoaci kolejnego, w drugim, b№°du nawet w tym samym nadnerczu.

METODY ZAPOBIEGANIA POWSTAWANIA ZROSTУW POOPERACYJNYCH Jacek Szamatowicz Biaiystok, Polska

Problem powstawania zrostyw pooperacyjnych dotyczy zarywno chirurgyw i ginekologyw. Szacuje siK, i'e zrosty powstaj№ po okoio 50% wykonanych operacji brzusznych. 60% niedroi'noaci jelita cienkiego jest spowodowane obecnoaciN° zrostyw. Zrosty w jamie brzusznej powstaj№ zwykle jako wynik infekcji lub endometriozy ale taki'e po poprzednich zabiegach operacyjnych zwi№zanych z obecnoaci№ „obcych" substancji w jamie brzusznej - szwyw i talku. Powstawanie zrostyw zwi№zane jest z uszkodzeniem, niedokrwieniem i powstaniem stanu zapalnego w obrKbie operowanych tkanek. Proces ten doprowadza do aktywacji ukiadu krzepniKcia w obrKbie uszkodzonych tkanek i odkiadania siK w tych miejscach ziogyw fibryny. Do metod zapobiegania powstawaniu zrostyw zaliczamy odpowiedni№ technikK operacyjn№ i zastosowanie substancji i metod barierowych zapobiegaj№cych ich powstawania. Odpowiednia technika operacyjna obejmuje: Delikatne obchodzenie siK z tkankami, szczegylnie dotycz№ce okolic, ktyre nie s№ w danej chwili przedmiotem operacji, dokiadn№ hemostazK, unikanie wysychania otrzewnej w trakcie operacji, unikanie infekcji wewn№trzotrzewnowej, piukanie rKkawiczek przed operacjN°, uiywanie odpowiednich szwyw powoduj№cych jak najmniejszy odczyn tkankowy i pozostawienie w obrKbie pola operacyjnego jak najmniejszych obszaryw niedokrwiennych. Do substancji zapobiegaj№°cych powstawaniu zrostyw naleiy miKdzy innymi Adept i Hyalobarrie i'el, przy czym w literaturze ten drugi posiada udokumentowan№ skutecznoa® w zapobieganiu zrostyw pooperacyjnych. Natomiast preparaty barierowe to Interceed, Seprafilm i Gore -tex. Stosowanie preparatyw barierowych charakteryzuje siK wysok№ skutecznoaci№, nie zapobiega jednak powstawaniu zrostyw poza polem operowanym. Substancje te mog№ by® zastosowane jedynie w przypadkach zapobiegania powstawania zrostyw w konkretnym polu operacyjnym, na przykiad w miejscu po usuniKciu miKaniaka macicy