CC BY
47
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-37-43
Review article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021 Нгуен Тхан Лим1, Черемнов В.С.2, Козлов Ю.А.234
Киста общего желчного протока - современное состояние проблемы
1VINMEC научно-исследовательский институт стволовых клеток и генных технологий, Ханой, Вьетнам; 2ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», 664009, Иркутск; 3Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования - филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 664049, г Иркутск;
4ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 664003, г. Иркутск
Введение. Киста общего желчного протока представляет собой расширение системы наружных желчных протоков, которое может приводить к нарушению функции печени и билиарному циррозу в детском возрасте и злокачественной дегенерации печени и желчных протоков во взрослой жизни. Существует много теорий, объясняющих происхождение кисты холедоха. Тем не менее, ни одна из них не может объяснить формирование всех пяти различных типов. Большинство из них носит врождённый характер. Однако некоторые из них могут быть приобретёнными. Теория длинного общего билиопан-креатического канала получила широкое распространение и используется до настоящего времени, объясняя формирование кистозных аномалий данного типа. Если общий канал длинный и его часть не окружена сфинктером Одди, то секрет поджелудочной железы начинает забрасываться в холедох. Протеолитические ферменты из поджелудочной железы достаточно активны и могут повреждать эпителий и стенку желчных протоков, что приводит к их слабости и, как следствие, -дилатации холедоха. Ультразвуковое исследование является исходным и основным методом диагностики кист холедоха. В некоторых случаях существует необходимость в проведении эндоскопической или магнитно-резонансной ретроградной холангиопанкреатографии, интраоперационной холангиографии. Удаление кисты и формирование анастомоза общего печёночного протока с просветом тощей или двенадцатиперстной кишки, выполненные через подреберный доступ, являются стандартными процедурами для лечения пациентов с кистой общего желчного протока. Появление лапароскопии и накопление опыта выполнения сложных хирургических вмешательств внедрили минимально инвазивный подход для выполнения лапароскопических билиодигестивных анастомозов. Интра- и послеоперационные осложнения включают повреждение структур ворот печени, перекрут отводящей петли, несостоятельность и стриктуру билиодигестивного анастомоза, холангит, образование камней, спаечную кишечную непроходимость и малигнизацию остатков кисты. Заключение. Настоящий обзор литературы продемонстрировал современные взгляды на происхождение, этиологию, диагностику и методы лечения кист холедоха. В научной работе обсуждены разносторонние технические аспекты хирургического лечения кист общего желчного протока у детей и произведена оценка его безопасности и эффективности. Ключевые слова: киста общего желчного протока; дети; лапароскопия
Для цитирования: Нгуен Тхан Лим, Черемнов В.С., Козлов Ю.А. Киста общего желчного протока - современное состояние проблемы. Детская хирургия. 2021; 25 (1): 37-43. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-37-43
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, заведующий отделением хирургии новорожденных ОГАУЗ ИМДКБ г Иркутска, профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВПО ИГМУ, профессор кафедры ГБОУ ВПО ИГМАПО, 664049, г Иркутск. E-mail: yuriherz@hotmail.com
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Козлов Ю.А. - концепция и дизайн исследования, редактирование; Нгуен Тан Лим, Черемнов В.С. - сбор и обработка материала. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи. Поступила в редакцию 03 сентября 2020 Принята в печать 23 ноября 2021
Nguyen Thanh Liem1, Cheremnov V.S.2, Kozlov Yu.A.2,3,4
Choledochal cysts - state of the art
'Vinmec Research Institute of Stem Cell and Gene Technology, Hanoi, Vietnam; 2Ivano-MMatrenensky Municipal Pediatric Clinical Hospital, Irkutsk, 664009, Russian Federation; 3Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Irkutsk, 664049, Russian Federation; 4Irkutsk State Medical University, Irkutsk, 664003, Russian Federation
Introduction. Choledochal cyst is enlargement of the external bile duct system that can lead to liver dysfunction and biliary cirrhosis in childhood and malignant degeneration of the liver and bile ducts in adulthood. There are many theories explaining the origin of the common bile duct cyst. However, none of them can explain the formation of all five different types. Most of them are congenital. However, some of them may be aquired The theory of a long common biliopancreatic canal has become widespread and is still used to explain the formation of this type of cystic anomalies. If the common canal is long and its part is not surrounded by the sphincter of Oddi, the secret of the pancreas begins to be thrown into the choledochus. Proteolytic enzymes from the pancreas are quite active and can damage the epithelium and the wall of the bile ducts, which leads to their weakness and, as a result, dilatation of the choledochus. Ultrasound examination is the initial and main method for diagnosing choledochal cysts. In some cases, there is a need for endoscopic or magnetic resonance retrograde cholangiopancreatography, intraoperative cholangiography. Removal of the cyst and anastomosis of the common hepatic duct with the lumen of the jejunum or duodenum, performed through the subcostal approach, are standard procedures for the treatment of patients with a choledochal cyst. The advent of laparoscopy and the accumulation of experience in performing complex surgical interventions introduced a minimally invasive approach for the production of laparoscopic biliodigestive
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-37-43 Обзорная статья
anastomoses. Intra- and postoperative complications include damage to the structures of the hepatic hilum, torsion of the abduction loop, incompetence and .stricture of biliodigestive anastomosis, cholangitis, .stone formation, adhesive intestinal obstruction, and malignancy of the cyst remnants.
Conclusion. This literature review has demonstrated modern views on the origin, etiology, diagnosis and treatment of choledochal cysts. The scientific work discussed the versatile technical aspects of the surgical treatment of choledochal cysts in children and assessed its safety and effectiveness.
Keywords: choledochal cyst; children; laparoscopy
For citation: Nguyen Thanh Liem, Cheremnov V.S., Kozlov Yu.A. Choledochal cysts - state of the art. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(1): 37-43. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-37-43
For correspondence: YuryА. Kozlov, MD, head of surgical department for newborns in Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital; professor at chair of pediatric surgery in Irkutsk State Medical University ; professor in Irkutsk State Medical Academy of Continuous Education; 664049, Irkutsk, Russian Federation. E-mail: yuriherz@hotmail.com Information about the authors:
Kozlov Yu.A., https://orcid.org/0000-0003-2313-897X; Cheremnov V.S., https://orcid.org/0000-0001-6135-4054 Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Contribution of the authors: Kozlov Yu.A. - research concept and design, editing; Nguyen Thanh Liem, Cheremnov V.S. - the collection and processing of the material. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: August 17, 2020 Accepted: November 23, 2020
Введение
Киста холедоха (КХ) это - врождённая аномалия, заключающаяся в расширении желчных путей. Это расширение может возникнуть на любом уровне билиарного тракта. Однако чаще всего оно встречается на уровне общего желчного протока (ОЖП). Диаметр желчных путей различается в зависимости от возраста ребёнка. Показатели размеров ОЖП в норме представлены в таблице [1]. Аномалией следует считать любой размер ОЖП, который больше, чем верхняя граница нормы.
Классификация
Существуют различные классификации кист холедоха [2-4]. Однако наиболее часто используется классификация T. Todani, принятая за основу, начиная с 1977 г. (см. рисунок) [2].
Согласно этой классификации, КХ подразделяются на пять типов (см. рисунок):
• Тип I:
а) кистозная дилатация общего желчного протока;
б) веретенообразная дилатация общего желчного протока.
• Тип II: дивертикул общего желчного протока.
• Тип III: холедохоцеле (дилатация терминальных отделов ОЖП внутри стенки ДПК).
• Тип IV:
а) множественные кисты внепечёночных и внутрипе-ченочных протоков;
б) множественные кисты внепечёночных протоков.
• Тип V: кисты внутрипечёночных протоков (одиночные
или множественные, такие как болезнь Caroli).
Forme fruste представляет собой особый вариант КХ,
характеризующийся таким же аномальным соединением желчных и панкреатических протоков, что и стандартные КХ и даже без него [4, 5]. У детей с Forme fruste присутствуют симптомы, сходные с признаками болезни у пациентов с КХ. В этих случаях рекомендуется удаление вне-печёночных желчных протоков у детей из-за возможного развития рака вследствие хронического панкреатобилиар-ного рефлюкса.
Тип I кист холедоха преобладает среди остальных. Вместе с кистами IVa типа они составляют более 90% случаев этого заболевания. Болезнь Caroli характеризуется сегментарной дилатацией внутрипеёночных желчных протоков по типу «мешочков». Она может поражать печень диффузно или локализоваться в одной доле [6, 7].
Этиология
Существует много теорий, объясняющих развитие КХ. Тем не менее, ни одна из них не может объяснить формирование всех пяти различных типов. Большинство кист носит врождённый характер. Однако некоторые из них могут быть приобретёнными. Врождённые кисты развиваются в течение внутриутробного периода [8]. Они появляются в результате пренатальных структурных дефектов желчного протока. Т. Shimotake обнаружил, что общее количество ганглиозных клеток в стенке КХ было значительно ниже, чем в контрольных образцах желчных протоков [9]. Кроме того, гладкомышечные волокна в стенке КХ были более выражены при кистозном типе, чем при веретенообразном [10].
Кисты холедоха, появившиеся в течение жизни, считаются приобретёнными [8]. Теория длинного общего билиопанкреатического канала, предложенная D. Babbitt, получила широкое распространение и используется до настоящего времени, объясняя формирование кистозных аномалий данного типа [11]. Обычно терминальный отдел холедоха и панкреатический проток соединяются вместе и формируют короткий общий канал, который проходит через сфинктер Одди и окружен им. Такое нормальное анатомическое строение предотвращает рефлюкс панкреатических ферментов в желчный проток. Если общий канал продолжительный и его часть не окружена сфинктером Одди, секрет поджелудочной железы начинает забрасываться в холедох. Протеолитические ферменты поджелудочной железы достаточно активны и могут повреждать
Диаметр общего желчного протока у детей разного возраста The diameter of the common bile duct in children of different ages
Возраст, годы Диаметр ОЖП, мм
диапазон среднее значение
Менее 2 - 2,0
2-4 2-4 2,6
4-6 2-4 3,2
6-8 2-6 3,8
8-10 2-6 3,9
10-12 3-6 4,0
12-14 3-7 4,9
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-37-43
Review article
Рис. 1. Классификация кист холедоха. Fig. 1. Classification of choledochal cysts.
эпителий и стенку желчных протоков, что приводит к их слабости и, как следствие, - к дилатации холедоха. Эта теория подтверждается тем фактом, что высокие концентрации активированной панкреатической амилазы и липазы были обнаружены у пациентов с КХ и длинным билио-панкреатическим каналом [8, 12]. В экспериментальном исследовании КХ была смоделирована путем создания хо-ледохопанкреатического анастомоза по типу конец-в-бок. Таким образом, у пациентов с КХ обнаружена высокая частота общего канала [13].
Обструкция на уровне панкреатобилиарного соединения также может быть одним из причинных факторов расширения холедоха. Экспериментальная модель исследования кистозной дилатации внепеченочной желчной системы может быть легко получена путем перевязки дис-тального конца общего желчного протока у новорожденного ягненка [14]. Кроме того, у пациентов с КХ во время хирургической коррекции определяется высокое давление желчи внутри кисты [15].
Длина общего билиопанкреатического канала зависит от возраста. У взрослых пациентов аномальным строением панкреатобилиарного соединения считается общий канал, длина которого более 15 мм [1] или когда его экстрадуоденальная часть превышает 6 мм [16]. В детском возрасте этот параметр был определён при исследовании 264 младенцев и детей, которым выполнялась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХ1II). на которой было установлено, что максимальная длина общего канала составляет 2-3 мм у детей < 3 лет, 4 мм - у детей 4-9 лет и 5 мм - у детей от 10 до 15 лет [17].
Генетическая предрасположенность к возникновению КХ существует и подтверждается преобладанием заболевания среди пациентов женского пола и различной распространённости в странах Азии, Европы или Америки.
В исследовательской серии N. Liem [18], состоящей из 400 случаев КХ, соотношение девочек и мальчиков составило 3,2 : 1. Используя метод секвенирования экзома у 31 пациента с КХ, J. Wong [19] обнаружил тринадцать генов, которые подверглись мутации у этих больных.
Воспалительная реакция в КХ отмечается в большинстве случаев. Она минимальна у новорождённых и постепенно становится более выраженной по мере взросления пациента [3, 4]. Степень изъязвления слизистой оболочки и воспаление вокруг кисты становятся более выраженными после повторных приступов холангита. Камни или песок могут быть обнаружены в КХ наряду с расширенным внутрипечёночным желчным протоком и общим билио-панкреатическим каналом. Гистология печени варьирует от нормальной до цирроза и зависит от возраста пациента и степени холангита.
Клиническая картина
Клинические признаки болезни различаются в зависимости от возраста пациентов и типа кисты. Пальпируемое объёмное образование в брюшной полости или желтуха обычно являются первыми симптомами заболевания у грудных детей с КХ, тогда как боль в животе чаще наблюдается у детей старшего возраста [8, 18, 20]. Кистозная форма обычно представляет собой наличие объёмного образования в животе, в то время как веретенообразный тип обнаруживается у пациентов, у которых регистрируется болевой синдром. Аномалии холедоха, диагностированные антенатально, чаще всего имеют кистозный характер [8].
Клинические проявления включают следующие симптомы: боль в животе (88%), рвоту (46%), лихорадку (28%), желтуху (25%), обесцвеченный стул (12%), пальпируемую в брюшной полости опухоль (7%) и классическую триаду - боль, желтуха и ахоличный стул (2%) [18].
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-37-43 Обзорная статья
Осложнения, такие как перфорация и гемобилия, являются достаточно редкими [21]. Тем не менее у таких больных они могут встречаться, как и панкреатит [8, 18]. Злокачественная трансформация КХ является поздним осложнением, которое чаще всего наблюдается у взрослых [22, 23].
Диагноз
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является исходным и основным методом диагностики КХ. Контур, расположение кисты, состояние проксимальных протоков, анатомия сосудов в воротах печени и эхоструктура печени могут быть оценены с помощью этого исследования.
ЭРХПГ дает отличное представление не только о кисте, но и о всей анатомии билиарного тракта, включая панкреатобилиарное соединение. Однако это исследование является инвазивным и может сопровождаться такими осложнениями, как панкреатит, перфорация двенадцатиперстной кишки или желчных путей, кровоизлияние и сепсис [24].
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) обладает высокой точностью обнаружения и способствует более точной классификации кист. Общая частота обнаружения КХ при использовании МРХПГ очень высока (96-100%) и должна рассматриваться как золотой стандарт визуализации для оценки анатомии этой аномалии [25].
Интраоперационная холангиография показана, если анатомические детали желчных путей не могут быть установлены до операции с помощью МРХПГ или ЭРХПГ [26]. У некоторых пациентов с панкреатитом или при обнаружении опухоли неясного происхождения в проекции ворот печени может быть показана контрастная КТ.
Лечение
Общие принципы
Основной и единственный метод лечения кист холедо-ха - их хирургическое удаление. Цистодуоденостомия и цистоеюностомия не используются в последнее время из-за риска холангита, образования камней и злокачественной дегенерации [27, 28]. Наружное дренирование показано только при перфорации кисты у пациентов, чье состояние слишком нестабильно для выполнения радикальной цистэктомии и билиодигестивного анастомоза [21].
Удаление кисты и формирование билиодигестивного анастомоза является предпочтительным подходом для лечения большинства пациентов с КХ. Киста должна быть удалена на уровне общего билиопанкреатического протока в ее дистальной части и приблизительно в 5-10 мм от слияния правого и левого печёночных протоков у её проксимального конца. Существуют сообщения о послеоперационной злокачественной трансформации остатков кисты со стороны печёночных протоков или дистальной части кисты [29]. Обзор 23 пациентов с карциномой протока, развившейся после иссечения КХ, показал, что злокачественное новообразование появилось во внутрипан-креатическом остатке общего желчного протока или КХ у шести пациентов, в остатке КХ со стороны печени у трех пациентов, в печёночных протоках или около анастомоза у восьми пациентов, во внутрипечёночных протоках у шести пациентов [29].
Так же в пользу полного удаления КХ будет склонять сохраняющаяся боль в животе и хронический панкреатит, вызванные наличием остатка кисты в головке поджелудочной железы [30]. Остатки кисты внутри поджелудочной железы подлежат удалению. Для лечения этого состояния используется частичная или полная резекция
головки поджелудочной железы [31, 32]. Хирургическое лечение может быть безопасно выполнено у пациентов всех возрастных групп [19, 33].
При локальных типах болезни Caroli требуется частичная гепатэктомия, в то время как трансплантация печени обычно необходима при диффузных формах заболевания [6, 7]. Эндоскопическое разрушение холедо-хоцеле с помощью сфинктеротомии общего пузырного протока считается предпочтительными методами лечения холедохоцеле [34].
Предоперационная подготовка
Инфекцию желчных путей (холангит) желательно пролечить до операции [30]. Длительное протромбиновое время, вследствие холестаза, должно быть скорректировано с помощью внутривенного введения витамина К. Препараты для элиминации аскарид назначают в тех географических регионах, где распространены гельминтозы.
Билиодигестивный анастомоз после кистэктомии
Многие хирурги предпочитают использовать гепати-коеюностомию [35- 37], в то время как другие применяют гепатикодуоденостомию [38-40]. Мальабсорбция и язвы двенадцатиперстной кишки являются основными проблемами при гепатикоеюностомии [41]. Кроме того, длительность операции в этой группе пациентов всегда больше по сравнению с гепатикодуоденостомией. Описаны следующие осложнения со стороны приводящей петли, сформированной по Roux, при выполнении гепатикоеюностомии: перекрут петли, кишечная непроходимость и язвы двенадцатиперстной кишки [42, 43]. С другой стороны, холангит и гастрит, вызванные рефлюксом желчи в желудок, являются основными проблемами гепатико-дуоденостомии [44]. Тем не менее, продолжительность операции при этом вмешательстве короче по сравнению с гепатикоеюностомией. Гепатикодуоденостомия считается более физиологической, потому что желчь дренируется непосредственно в двенадцатиперстную кишку. Этот анастомоз располагается над брыжейкой поперечной толстой кишки, что может помочь предотвратить спаечную кишечную непроходимость.
Лапароскопический подход
Первая лапароскопическая операция по поводу КХ была выполнена G. Farello в 1995 г. [45]. Этот подход быстро стал популярным и превратился в рутинную процедуру, которая теперь выполняется во многих центрах в мире [26, 46-49]. Лапароскопический подход предпочтителен для большинства типов КХ: I, II и IV. Относительные противопоказания имеются у пациентов с перфорацией кисты, ранее перенесёнными операциями на печени и желчных протоках, у новорождённых с нарушениями функции печени. Особые рекомендации при проведении лапароскопических операций касаются действий хирурга при: 1) ревизии общего билиопанкреати-ческого канала; 2) воспалении КХ; 3) коротком общем печёночном протоке.
Для ревизии общего билиопанкреатического канала во время эндохирургической процедуры в него устанавливается небольшой катетер. Промывание физиологическим раствором канала до чистых вод через этот катетер проводится для устранения белковых пробок до тех пор, пока катетер не сможет быть проведен в двенадцатиперстную кишку. С этой целью можно использовать цистоскоп, который даст представление о длине общего канала и позволит удалить из него белковые пробки, если диаметр тубуса позволит его установить в общий канал [50, 51]. Дистальная часть кисты затем клипируется и отсекается на уровне отверстия общего канала.
Если киста сильно воспалена, с обширными перики-стозными спайками, ее просвет вскрывается поперечным разрезом по передней стенке [18]. Отделение стенок кисты от воротной вены выполняется после тщательного осмотра кисты изнутри и снаружи.
Если протяжённость общего печёночного протока слишком мала, пластика протока выполняется путём вскрытия общего печёночного протока и продольного рассечения левого печёночного протока на необходимое расстояние. Существуют и другие способы пластики протока, используемые хирургами [52-54].
Альтернативные оперативные техники
Альтернативным методом реконструкции желчных путей является гепатикоеюностомия конец-в-конец (в отличие от конец-в-бок). Этот метод следует использовать только в том случае, если нет существенной разницы в размерах между печёночным протоком и петлей по Roux. При желании можно выполнить гепатикодуоденостомию с интерпозицией сегмента тощей кишки.
Однопортовые лапароскопические операции
Лапароскопическая операция через один кожный разрез выполняется с целью достижения лучших косметических результатов [55, 56]. Выполняется трансумбиликаль-ный или параумбиликальный разрез. Три троакара (3 мм или 5 мм) вводятся через разрез. Печень приподнимается к брюшной стенке с помощью шва, проведённого вокруг круглой связки. Пузырная артерия, пузырный проток выделяются и пересекаются. Второй тракционный шов помещают в место между дистальной частью пузырного протока и дном желчного пузыря, чтобы поднять печень и открыть ворота печени. Третий тракционный шов размещают на КХ для облегчения выделения кисты. Остальная часть операции выполняется аналогично обычной лапароскопической процедуре [55, 57].
Роботизированная хирургия при кистах холедоха
Роботизированный подход для лечения КХ был также представлен. Этот метод выглядит безопасным и эффективным, но длительность операции составляет довольно продолжительное время [58; 59-63].
Осложнения
Интраоперационные осложнения
Повреждение воротной вены. Это осложнение можно предотвратить, если проводить диссекцию как можно ближе к стенке кисты. При наличии сильного перикистоз-ного воспаления и спаек, вскрытие кисты по ее передней стенке и тщательное выделение левой и задней стенок кисты от воротной вены при одновременном осмотре изнутри и снаружи может помочь предотвратить повреждение воротной вены [64].
Пересечение обоих печеночных протоков. Такая ситуация может возникнуть, когда бифуркация располагается низко и вдали от ворот печени. Этого осложнения можно избежать путем выявления отверстий правого и левого печёночных протоков при помощи внутреннего осмотра перед отсечением кисты от общего печёночного протока [65]. В случаях, когда протоки пересечены, если расстояние между ними невелико, можно выполнить дуктопластику путем продольного сшивания соприкасающихся стенок правого и левого протоков в виде «двустволки». Вшивание протоков в два различных места стенки кишки является альтернативой, когда протоки не могут быть сближены между собой.
Повреждение протока поджелудочной железы.
Важно представлять анатомию общего билиопанкреати-
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-37-43
Review article
ческого канала с помощью MFXMI, 3FXMI или интрао-перационной холангиографии. Внутренний осмотр дис-тального отдела холедоха для определения отверстия общего билиопанкреатического протока помогает хирургу решить, где следует отсечь дистальную часть кисты [32].
Перекрут петли Roux. Существуют сообщения о том, что это осложнение встречается исключительно при гепатикоеюностомии [1, 41, 42, 66, 67]. Для его предотвращения обязателен тщательный осмотр петли перед выполнением гепатикоеюностомии.
Послеоперационные осложнения
Послеоперационные осложнения при лапароскопическом доступе встречаются с одинаковой или несколько меньшей частотой, чем при использовании открытого доступа [68-70]. Ранние послеоперационные осложнения включают кровотечение, несостоятельность анастомоза, формирование фистулы поджелудочной железы и кишечную непроходимость. Утечка анастомоза и свищ поджелудочной железы часто устраняются при помощи установки дренажа, внутривенного введения антибиотиков, декомпрессии желудка с использованием назогастрального зонда и парентерального питания.
Поздние осложнения операций включают холангит, стриктуру анастомоза, формирование камней во внутри-печёночных протоках и спаечную кишечную непроходимость [49, 65, 71]. Xолангит без стриктуры анастомоза или образования внутрипечёночных камней лечится антибиотиками, тогда как эндоскопические методики или повторные операции применяются для лечения стриктуры анастомоза или внутрипечёночных камней. Остатки кисты внутри поджелудочной железы сложно резецировать. Для лечения этого состояния используется частичное или полное удаление головки поджелудочной железы [31, 32].
Заключение
Настоящий обзор литературы позволяет сформировать современный взгляд на происхождение, этиологию, диагностику и методы лечения кист холедоха. В научной работе обсуждены разносторонние технические аспекты хирургического лечения кист общего желчного протока у детей и проведена оценка его безопасности и эффективности. Существующие методы хирургического лечения включают гепатикоеюностомию и гепатикодуоденосто-мию, которые могут быть выполнены с помощью открытой хирургии и лапароскопии. Послеоперационные осложнения сопоставимы при использовании различных способов и могут быть преодолены с помощью консервативных мер.
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1-45, 46-71 см. в References)
46. Разумовский А.Ю., Дегтярева А.В., Куликова Н.В., Феоктистова Е.В., Рачков В.Е., Ускова Н.Г. Лапароскопические операции при пороках развития желчевыводящих путей у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2012; 2(1): 19-24.
REFERENCES
1. Kim H.J., Kim M.H., Lee S.K., Seo D.W., Kim Y. T., Lee D.K., Song S.Y., Roe I.H., Kim J.H., Chung J.B., Kim C.D., Shim C.S., Yoon Y.B., Yang U.S., Kang J.K., Min Y.I. Normal structure, variations, and anomalies of the pancreaticobiliary ducts of Koreans: a nationwide cooperative prospective study. Gastrointestinal endoscopy. 2002; 55(7): 889-96.
2. Todani T., Watanabe Y., Narusue M., Tabuchi K., Okajima K. Congenital bile duct cysts: Classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst. American journal of surgery. 1977; 134(2): 263-9.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-37-43
Обзорная статья
3. Nguyen T.L., Valayer J. Dilatation congenitale de la voie biliaire principale chez l'enfant. Etude d'une serie de 52 cas. Presse medicale. 1994; 23(34): 1565-8.
4. Miyano T., Yamataka A., Li L. Congenital biliary dilatation. Seminars in pediatric surgery. 2000; 9(4): 187-95. Epub 2000/12/12.
5. Shimotakahara A., Yamataka A., Kobayashi H., Okada Y., Yanai T., Lane G.J., Miyano T. Forme fruste choledochal cyst: long-term follow-up with special reference to surgical technique. Journal of pediatric surgery. 2003; 38(12): 1833-6.
6. Kassahun W.T., Kahn T., Wittekind C., Mossner J., Caca K., Hauss J., Lamesch P. Caroli's disease: liver resection and liver transplantation. Experience in 33 patients. Surgery. 2005; 138(5): 888-98.
7. Madjov R., Chervenkov P., Madjova V., Balev B. Caroli's disease. Report of 5 cases and review of literature. Hepato-gastroenterology. 2005; 52(62): 606-9.
8. Davenport M., Stringer M.D., Howard E.R. Biliary amylase and congenital choledochal dilatation. Journal of pediatric surgery. 1995; 30(3): 474-7.
9. Shimotake T., Iwai N., Yanagihara J., Inoue K., Fushiki S. Innervation patterns in congenital biliary dilatation. European journal of pediatric surgery: official journal of Austrian Association of Pediatric Surgery. Zeitschrift fur Kinderchirurgie. 1995; 5(5): 265-70.
10. Imazu M., Ono S., Kimura O., Shimotake T., Tokiwa K., Iwai N. His-tological investigations into the difference between cystic and fusiform types of congenital biliary dilatation. European journal of pediatric surgery: official journal of Austrian Association of Pediatric Surgery. Zeitschrift fur Kinderchirurgie. 2003; 13(1): 16-20. Epub 2003/03/29.
11. Babbitt D.P. Congenital choledochal cysts: new etiological concept based on anomalous relationships of the common bile duct and pancreatic bulb. Annales de radiologie. 1969;12(3):231-40.
12. Jung S.M., Seo J.M., Lee S.K. The relationship between biliary amylase and the clinical features of choledochal cysts in pediatric patients. World journal of surgery. 2012; 36(9): 2098-101. Epub 2012/05/04.
13. Komi N., Tamura T., Miyoshi Y., Kunitomo K., Udaka H., Takehara H. Nationwide survey of cases of choledochal cyst. Analysis of coexistent anomalies, complications and surgical treatment in 645 cases. Surg Gastroenterol. 1984; 3(2): 69-73.
14. Spitz L. Experimental production of cystic dilatation of the common bile duct in neonatal lambs. Journal of pediatric surgery. 1977;12(1):39-42.
15. Davenport M., Basu R. Under pressure: choledochal malformation ma-nometry. Journal ofpediatric .surgery. 2005;40(2):331-5.
16. Ono J., Sakoda K., Akita H. Surgical aspect ot cystic dilatation of the bile duct. An anomalous junction of the pancreaticobiliary tract in adults. Annals of surgery. 1982; 195(2): 203-8.
17. Guelrud M., Morera C., Rodriguez M., Prados J.G., Jaen D. Normal and anomalous pancreaticobiliary union in children and adolescents. Gastrointestinal endoscopy. 1999; 50(2): 189-93.
18. Liem N.T., Pham H.D., Dung le A., Son T.N., Vu H.M. Early and intermediate outcomes of laparoscopic surgery for choledochal cysts with 400 patients. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A. 2012; 22(6): 599-603. Epub. 2012/06/14.
19. Wong J.K., Campbell D., Ngo N.D., Yeung F., Cheng G., Tang C.S., Chung P.H., Tran N.S., So M.T., Cherny S.S., Sham P.C., Tam P.K., Garcia-Barcelo M.M. Genetic study of congenital bile-duct dilatation identifies de novo and inherited variants in functionally related genes. BMC medical genomics. 2016; 9(1): 75.
20. Lai H.S., Duh Y.C., Chen W.J., Chen C.C., Hung W.T., Lee P.H., Huang S.F. Manifestations and surgical treatment of choledochal cyst in different age group patients. Journal of the Formosan Medical Association. 1997; 96(4): 242-6.
21. Ahmed I., Sharma A., Gupta A., Chandra N., Rawat J., Singh S. Management of rupture of choledochal cyst. Indian journal of gastroenterology: official journal of the Indian Society of Gastroenterology. 2011; 30(2): 94-6. Epub 2011/05/13.
22. Todani T., Watanabe Y., Toki A., Urushihara N. Carcinoma related to cho-ledochal cysts with internal drainage operations. Surgery, gynecology & obstetrics. 1987; 164(1): 61-4. Epub. 1987/01/01.
23. Imazu M., Iwai N., Tokiwa K., Shimotake T., Kimura O., Ono S. Factors of biliary carcinogenesis in choledochal cysts. European journal of pediatric surgery: official journal of Austrian Association of Pediatric Surgery. Zeitschrift fur Kinderchirurgie. 2001; 11(1): 24-7.
24. Otto A.K., Neal M.D., Slivka A.N., Kane T.D. An appraisal of endoscop-ic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for pancreaticobiliary disease in children: our institutional experience in 231 cases. Surgical endoscopy. 2011; 25(8): 2536-40. Epub 2011/03/02.
25. Huang C.T., Lee H.C., Chen W.T., Jiang C.B., Shih S.L., Yeung C.Y. Usefulness of magnetic resonance cholangiopancreatography in pancrea-tobiliary abnormalities in pediatric patients. Pediatrics and neonatology. 2011; 52(6): 332-6.
26. Liem N.T., Dung le A., Son T.N. Laparoscopic complete cyst excision and hepaticoduodenostomy for choledochal cyst: early results in 74 cases. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A. 2009; 19(1).
27. Fu M., Wang Y., Zhang J. Evolution in the treatment of choledochus cyst. Journal of pediatric surgery. 2000; 35(9): 1344-7. Epub. 2000/09/22.
28. Shi L.B., Peng S.Y., Meng X.K., Peng C.H., Liu Y.B., Chen X.P., Ji Z.L., Yang D.T., Chen H.R. Diagnosis and treatment of congenital choledochal cyst: 20 years' experience in China. World journal of gastroenterology. 2001; 7(5): 732-4.
29. Watanabe Y., Toki A., Todani T. Bile duct cancer developed after cyst excision for choledochal cyst. Journal of hepato-biliary-pancreatic surgery. 1999; 6(3): 207-12. Epub 1999/10/20.
30. Koshinaga T., Hoshino M., Inoue M., Gotoh H., Sugito K., Ikeda T., Hagiwara N., Tomita R. Pancreatitis complicated with dilated choledoch-al remnant after congenital choledochal cyst excision. Pediatric surgery international. 2005; 21(11): 936-8. Epub 2005/10/01.
31. Xia H.T., Yang T., Liang B., Zeng J.P., Dong J.H. Treatment and outcomes of adults with remnant intrapancreatic choledochal cysts. Surgery. 2016; 159(2): 418-25.
32. Kim E., Kang M.H., Lee J., Choi H., Choi J.W., Han J.H., Park S.M. Two Cases of Plug or Stone in Remnant Intrapancreatic Choledochal Cysts Treated with Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Clin Endosc. 2017; 16(10): 012.
33. Howell C.G., Templeton J.M., Weiner S., Glassman M., Betts J.M., Witzleben C.L. Antenatal diagnosis and early surgery for choledochal cyst. Journal of pediatric surgery. 1983; 18(4): 387-93.
34. Dohmoto M., Kamiya T., Hunerbein M., Valdez H., Ibanegaray J., Prado J. Endoscopic treatment of a choledochocele in a 2-year-old child. Surgical endoscopy. 1996; 10(10): 1016-8.
35. Edil B.H., Cameron J.L., Reddy S., Lum Y., Lipsett P.A., Nathan H., Pawlik T.M., Choti M.A., Wolfgang C.L., Schulick R.D. Choledochal cyst disease in children and adults: a 30-year single-institution experience. J Am Coll Surg. 2008; 206(5): 1000-5.
36. She W.H., Chung H.Y., Lan L.C., Wong K.K., Saing H., Tam P.K. Management of choledochal cyst: 30 years of experience and results in a single center. Journal of pediatric surgery. 2009; 44(12): 2307-11.
37. Ono S., Fumino S., Shimadera S., Iwai N. Long-term outcomes after hepaticojejunostomy for choledochal cyst: a 10- to 27-year follow-up. Journal of pediatric surgery. 2010; 45(2): 376-8.
38. Oweida S.W., Ricketts R.R. Hepatico-jejuno-duodenostomy reconstruction following excision of choledochal cysts in children. Am Surg. 1989; 55(1): 2-6.
39. Santore M.T., Behar B.J., Blinman T.A., Doolin E.J., Hedrick H.L., Mattei P., Nance M.L., Adzick N.S., Flake A.W.. Hepaticoduodenos-tomy vs hepaticojejunostomy for reconstruction after resection of cho-ledochal cyst. Journal ofpediatric surgery. 2011; 46(1): 209-13.
40. Yeung F., Chung P.H., Wong K.K., Tam P.K. Biliary-enteric reconstruction with hepaticoduodenostomy following laparoscopic excision of cho-ledochal cyst is associated with better postoperative outcomes: a single-centre experience. Pediatric surgery international. 2015; 31(2): 149-53.
41. Bismuth H., Franco D., Corlette M.B., Hepp J. Long term results of Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Surgery, gynecology & obstetrics. 1978; 146(2): 161-7.
42. Houben C.H., Chan M., Cheung G., Lee K.H., Tam P., Yeung C.K. A hepaticojejunostomy: technical errors with 'twists and turns'. Pediatric surgery international. 2006; 22(10): 841-4.
43. Martino A., Noviello C., Cobellis G., Mastroianni L. Delayed upper gastrointestinal bleeding after laparoscopic treatment of forme fruste cho-ledochal cyst. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A. 2009; 19(3): 457-9.
44. Takada K., Hamada Y., Watanabe K., Tanano A., Tokuhara K., Kamiyama Y. Duodenogastric reflux following biliary reconstruction after excision of choledochal cyst. Pediatric surgery international. 2005; 21(1): 1-4.
45. Farello G.A., Cerofolini A., Rebonato M., Bergamaschi G., Ferrari C., Chiappetta A. Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment. Surg Laparosc Endosc. 1995; 5(5): 354-8.
46. Razumovskiy A.Yu., Degtjareva A.V., Kulikova N.V., Feoktistova E.V., Rachkov V.E., Uskova N.G. Laparoscopic surgey for biliary tract malformations in children. Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2012; 2(1): 19-24. (in Russian)
47. Nguyen Thanh L., Hien P.D., Dung le A., Son T.N. Laparoscopic repair for choledochal cyst: lessons learned from 190 cases. Journal of pediatric surgery. 2010; 45(3): 540-4.
48. Lee K.H., Tam Y.H., Yeung C.K., Chan K.W., Sihoe J.D., Cheung S.T., Mou J.W. Laparoscopic excision of choledochal cysts in children: an intermediate-term report. Pediatric surgery international. 2009; 25(4): 355-60.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-37-43
Review article
49. Qiao G., Li L., Li S., Tang S., Wang B., Xi H., Gao Z., Sun Q. Laparoscopic cyst excision and Roux-Y hepaticojejunostomy for children with choledochal cysts in China: a multicenter study. Surgical endoscopy. 2015; 29(1): 140-4.
50. Miyano G., Koga H., Shimotakahara A., Takahashi T., Kato Y., Lane G.J., Okazaki T., Yamataka A. Intralaparoscopic endoscopy: its value during laparoscopic repair of choledochal cyst. Pediatric surgery international. 2011; 27(5): 463-6.
51. Koga H., Okawada M., Doi T., Miyano G., Lane G.J., Yamataka A. Refining the intraoperative measurement of the distal intrapancreatic part of a choledochal cyst during laparoscopic repair allows near total excision. Pediatric surgery international. 2015; 31(10): 991-4.
52. Li L., Liu S.L., Hou W.Y., Cui L., Liu X.L., Jun Z., Liu-Ming H., Gang L., Kamal N.A. Laparoscopic correction of biliary duct stenosis in choledochal cyst. Journal of pediatric surgery. 2008; 43(4): 644-6.
53. Diao M., Li L., Li Q., Ye M., Cheng W. Challenges and strategies for single-incision laparoscopic Roux-en-Y hepaticojejunostomy in managing giant choledochal cysts. Int J Surg. 2014; 12(5): 412-7.
54. Urushihara N., Fukumoto K., Nouso H., Yamoto M., Miyake H., Kaneshiro M., Koyama M., Nakajima H. Hepatic ductoplasty and hepati-cojejunostomy to treat narrow common hepatic duct during laparoscopic surgery for choledochal cyst. Pediatric surgery international. 2015; 31(10): 983-6.
55. Son T.N., Liem N.T., Hoan V.X. Transumbilical laparoendoscopic singlesite surgery with conventional instruments for choledochal cyst in children: early results of 86 cases. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A. 2014;24(12):907-10.
56. Xu D, Tang K, He S. A modified technique of single-incision laparoscopic hepaticojejunostomy for children with choledochal cysts. BMC Surg. 2019;19(1):36.
57. Tang Y., Li F., He G. Comparison of Single-Incision and Conventional Laparoscopic Cyst Excision and Roux-en-Y Hepaticojejunostomy for Children with Choledochal Cysts. Indian J Surg. 2016; 78(4): 259-64.
58. Woo R., Le D., Albanese C.T., Kim S.S. Robot-assisted laparoscopic resection of a type I choledochal cyst in a child. Journal of laparoendo-scopic & advanced surgical techniques Part A. 2006; 16(2): 179-83.
59. Meehan J.J., Elliott S., Sandler A. The robotic approach to complex hepa-tobiliary anomalies in children: preliminary report. Journal of pediatric surgery. 2007; 42(12): 2110-4.
60. Alizai N.K., Dawrant M.J., Najmaldin A.S. Robot-assisted resection of choledochal cysts and hepaticojejunostomy in children. Pediatric surgery international. 2014; 30(3): 291-4.
61. Kim N.Y., Chang E.Y., Hong Y.J., Park S., Kim H.Y., Bai S.J., Han S.J. Retrospective assessment of the validity of robotic surgery in comparison to open surgery for pediatric choledochal cyst. Yonsei Med J. 2015; 56(3): 737-43.
62. Naitoh T., Morikawa T., Tanaka N., Aoki T., Ohtsuka H., Okada T., Saka-ta N., Ohnuma S., Nakagawa K., Hayashi H., Musha H., Yoshida H., Mo-toi F., Katayose Y., Unno M. Early experience of robotic surgery for type I congenital dilatation of the bile duct. J Robot Surg. 2015; 9(2): 143-8.
63. Pham H.D., Okata Y., Vu H.M., Tran N.X., Nguyen Q.T., Nguyen L.T. Robotic-assisted surgery for choledochal cyst in children: early experience at Vietnam National Children's Hospital. Pediatr Surg Int. 2019; 35(11): 1211-1216.
64. Qiao G., Li L., Li S., Tang S., Wang B., Xi H., Gao Z., Sun Q. Laparo-scopic cyst excision and Roux-Y hepaticojejunostomy for children with choledochal cysts in China: a multicenter study. Surg Endosc. 2015 Jan; 29(1): 140-4.
65. Sheng Q., Lv Z., Xu W., Xiao X., Liu J., Wu Y. Reoperation After Cyst Excision with Hepaticojejunostomy for Choledochal Cysts: Our Experience in 18 Cases. MedSciMonit. 2017; 23: 1371-7.
66. Shimotakahara A., Yamataka A., Yanai T., Kobayashi H., Okazaki T., Lane G.J., Miyano T. Roux-en-Y hepaticojejunostomy or hepaticoduo-denostomy for biliary reconstruction during the surgical treatment of choledochal cyst: which is better? Pediatric surgery international. 2005; 21(1): 5-7.
67. Martino A., Noviello C., Cobellis G., Mastroianni L. Delayed upper gastrointestinal bleeding after laparoscopic treatment of forme fruste cho-ledochal cyst. Journal of laparoendoscopic & advanced surgical techniques Part A. 2009; 19(3): 457-9.
68. Diao M., Li L., Cheng W. Laparoscopic versus Open Roux-en-Y hepa-tojejunostomy for children with choledochal cysts: intermediate-term follow-up results. Surgical endoscopy. 2011; 25(5): 1567-73.
69. Liem N.T., Pham H.D., Vu H.M. Is the laparoscopic operation as safe as open operation for choledochal cyst in children? Journal of laparoendo-scopic & advanced surgical techniques Part A. 2011; 21(4): 367-70.
70. Shen H.J., Xu M., Zhu H.Y., Yang C., Li F., Li K.W., Shi W.J., Ji F. Laparoscopic versus open surgery in children with choledochal cysts: a meta-analysis. Pediatric surgery international. 2015; 31(6): 529-34.
71. Yamataka A., Ohshiro K., Okada Y., Hosoda Y., Fujiwara T., Kohno S., Sunagawa M., Futagawa S., Sakakibara N., Miyano T. Complications after cyst excision with hepaticoenterostomy for choledochal cysts and their surgical management in children versus adults. Journal of pediatric surgery. 1997; 32(7): 1097-102.
