CC BY
54
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(2)
РО!: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-74-76_
Оригинальные статьи
© ЯКУБОВ Э.А., ЭРГАШЕВ Н.Ш., 2016 УДК 616.366:616-006.2-07/089-053.2 Якубов Э.А., Эргашев Н.Ш.
ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАЗРЫВЕ КИСТ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА У ДЕТЕЙ
Ташкентский педиатрический медицинский институт, 100140, Ташкент, Республика Узбекистан
Различают перфорацию кисты холедоха с развитием желчного перитонита и формирование псевдокисты общего желчного протока при спонтанном его разрыве. Патология встречается редко, в литературе освещена недостаточно. Цель исследования - проанализировать особенности клинического течения, характер проведенных операций и результаты лечения при разрывах кист желчных протоков у детей. По нашим данным, из 72 больных в возрасте от 18 дней до 16лет с кистозными аномалиями желчных протоков, наблюдавшихся в клинике, у 6 (8,3%) диагностирована перфорация внепеченочных желчных протоков. Разрыв кисты у 5 больных и формирование ложной панкреатобилиарной кисты у 1 больного обнаружены во время операции. Дооперационная диагностика затруднительна, наблюдались тактические ошибки. Различные осложнения аномального панкреатобилиарного слияния имеют значение в возникновении перфорации в билиарном тракте. В итоге можно заключить, что хирургическая тактика зависит от характера разрыва внепеченочных желчных протоков. Предпочтительна двухэтапная тактика: санация, дренирование брюшной полости и желчных протоков через место перфорации; второй этап - радикальная коррекция кисты общего желчного протока. При спонтанной перфорации с формированием псевдокисты одноэтапную или многоэтапную тактику следует предпринимать после обязательного иссечения ложной кисты.
Ключевые слова: кисты билиарного тракта; осложнения; диагностика; лечение; дети.
Для цитирования. Якубов Э.А., Эргашев Н.Ш. Диагностика и особенности хирургической тактики при разрыве кист общего желчного протока у детей. Детская хирургия. 2016; 20 (2): 74-76. DOI: 10/18821/1560-9510-20-2-74-76
Для корреспонденции: Якубов Эркин Амонгелдиевич, старший научный сотрудник, соискатель кафедры госпитальной детской хирургии ТашПМИ 100140, Ташкент, E-mail:yakubov.e.a.1972@mail.ru
Yakubov E.A., Ergashev N.Sh.
DIAGNOSTICS AND PECULIARITIES OF SURGICAL TREATMENT OF CHILDREN WITH RUPTURED CYSTS OF THE COMMON BILE DUCT
Tashkent Pediatric Medical Institute, Republic of Uzbekistan, 100140, Tashkent
There is a distinction between perforation of choledochal cysts with the development of biliary peritonitis and the formation of a pseudocyst of the common bile duct in case of spontaneous rupture. The latter pathology is rare and insufficiently highlighted in the literature. The purpose of this study was to analyze the clinical features, the character of operations, and the results of treatment of bile duct cysts rupture in children. It involved 72 patients aged from 18 days to 16 years with cystic bile duct abnormalities including 6 (8.3%) with perforated extrahepatic bile duct. Cyst rupture and the formation of a false pancreatobiliary cyst were discovered intraoperatively in 5 and 1 patients respectively. Preoperative diagnosis encountered difficulties, tactical errors took place. Various complications of abnormal pancreatobiliary confluence played a role in the perforation of the biliary tract. It is concluded that the choice of surgical strategy depends on the type of rupture of extrahepatic bile ducts. A two-step approach is preferable, the first stage including sanitation and drainage of the abdominal cavity and biliary ducts through the perforation, the second one being radical correction of the cyst of the common bile duct. In case of spontaneous perforation, either a single- or multi-stage strategy should be employed after mandatory excision of the false cyst.
Key words: cysts of the biliary tract; complications; diagnosis; treatment; children.
For citation: Yakubov E.A., Ergashev N.Sh. Diagnostics and peculiarities of surgical treatment of children with ruptured cysts of the common bile duct. Detskaya khrurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2016; 20 (2): 74-76. (In Russ.). DOI 10.18821/15609510-2016-20-2-74-76
For correspondence: Yakubov Erkin Amongeldievich, senior research scientist, Dpt. Pediatric Hospital Surgert, Tashkent Pediatric Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent, 100140, Uzbekistan, E-mail: yakubov.e.a.1972@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The stady had no sponsorship.
Received 22 January 2015 Accepted 28 May 2015
В литературе перфорации в билиарном тракте представлены как спонтанные или возникшие в результате падения ребенка на фоне повышения внутрибрюшин-ного давления при проведении различных медицинских манипуляций [1]. Различают перфорацию кисты холедоха и редко наблюдающееся формирование псеводоки-сты общего желчного протока (ОЖП) при спонтанном его разрыве [2]. Разрывы часто осложняются развитием желчного перитонита. В литературе опубликовано около 100 случаев подобных состояний у детей [3]. Дифференциация между перфорацией билиарного тракта без
расширения или при его кистозных дилатациях затруднительна. Публикации свидетельствуют о взаимосвязи перфорации желчных протоков (ПЖП) с их кистозными аномалиями [4]. Частота ПЖП, по сводной статистике, составила 1,8 и 2,1% на 1433 и 188 кист ОЖП [5, 6]. В описании отдельных случаев или обзорах сообщений подчеркивается сложность дооперационной диагностики. Наличие перфорации в основном устанавливается во время операции. В отдельных публикациях сообщается о сложности выявления места перфорации во время операции и предпринятых повторных вмешатель-
ствах в связи с продолжавшимся желчным перитонитом или развитием других осложнений. При этом операции были завершены дренированием желчного пузыря или желчных протоков в месте перфорации с повторной реконструктивной операцией [7-10].
Цель исследования - проанализировать особенности клинического течения, характер проведенных операций и результаты лечения при разрывах кист желчных протоков у детей по материалам клиники.
Материал и методы
В клинических базах кафедры госпитальной детской хирургии ТашПМИ в 1979-2015 гг. наблюдались и лечились 72 больных с кистозными трансформациями желчных протоков в возрасте от 18 дней до 16 лет. Разрывы ОЖП зарегистрированы в 6 (8,3%) случаях.
Применяли комплексные клинико-лабораторные и лучевые методы диагностики: УЗИ и мультиспиральную КТ (МСКТ) органов брюшной полости, интраоперационную холангиографию, гистоморфологическое исследование би-опсийного материала печени, удаленного желчного пузыря и стенки кисты.
Распределение больных по типу кистозного расширения соответствовало классификации F. Alonso-Lej, дополнениям T. Todani и J.R. Lilly. I тип - кистозное расширение ОЖП обнаружено у 52 (72,2%) больных, IV тип - кистозное расширение вне- и внутрипеченочных протоков - у 18 (25%); V тип -болезнь Кароли - у 1 (1,4%), атипичная форма - незначительное расширение внепеченочных протоков при внутрипе-ченочном кистозном поражении - у 1 (1,4%); II тип - дивертикул ОЖП и III тип - холедохоцеле - в наших наблюдениях не встречались.
Результаты и обсуждение
Разрывы кист желчного протока отмечены у 5 (83,3%) девочек и 1 (16,7%) мальчика. Патология значительно преобладала (4-75%) у новорожденных и детей раннего грудного возраста от 18 дней до 2,5 мес. Двое больных были в возрасте 1 года 2 мес и 11,5 года. Кистозное расширение при ревизии составляло 1,5-3 см у 3 больных, больше 5 см - тоже у 3. По результатам применения клинических и вспомогательных методов исследования, у 2 (33,3%) больных форма кистозного расширения соответствовала локализованному варианту - I типу, у 4 (66,7%) - кистозному расширению вне- и внутрипеченочных желчных протоков - IV типу.
Из 6 больных 3 обследованы и оперированы в нашей клинике с диагнозом «киста общего желчного протока» (КОЖП). Возникли подозрения на осложнения заболевания у двух из них: в одном случае разрыв кисты, в другом - КОЖП с механической желтухой. У этих больных операции завершены наружным дренированием кисты в месте перфорации. Один ребенок в возрасте 40 дней оперирован в другой клинике с диагнозом «напряженная киста брюшной полости». Установив диагноз «киста поджелудочной железы», произведено ее удаление. После выписки из стационара вновь появилось кистозное образование в брюшной полости, увеличивающееся в размере. На основе проведенных исследований и повторной операции в нашей клинике патология расценена как спонтанная перфорация ОЖП с образованием ложной панкреатобилиарной кисты гигантских размеров (18-16 см). Проведено удаление ложной кисты с дренированием ОЖП и культи удаленной кисты, имевшей сообщение с ОЖП. Остальным двум больным первичные операции проведены в других стационарах с различными предположительными
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(2)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-74-76
Original article
диагнозами. Во всех случаях выполнены не адекватные характеру выявленных нарушений операции. У девочки 2,5 мес, оперированной с подозрением на инвагинацию кишечника, выявлен разрыв ОЖП, проведено ушивание разрыва без дренирования ОЖП. Ребенок умер. При аутопсии установлено, что причиной желчного перитонита был разрыв КОЖП. В просвете желчного пузыря обнаружены конкременты. Гистологическое исследование выявило наличие эктопической ткани поджелудочной железы в стенке ОЖП. У второго ребенка 1 года 2 мес, оперированного с подозрением на перитонит, основной источник которого оставался незамеченным, расценили патологию как криптогенное воспаление брюшины. Операция завершена дренированием брюшной полости. В послеоперационном периоде отмечены обильное выделение желчи по дренажной трубке и явления продолжающегося перитонита. Предпринята повторная операция. Установлен разрыв КОЖП, проведено дренирование кисты. Неадекватные диагностические и тактические погрешности в этих случаях можно объяснить отсутствием достаточных знаний диагностики и хирургической тактики данной редкой патологии и неполноценным дооперационным обследованием в ограниченных условиях отдельных стационаров.
Ретроспективный анализ клинических признаков при разрывах билиарного тракта показал наличие желтухи различной степени выраженности у всех больных, у 3 из них наблюдался ахоличный стул. В зависимости от характера разрыва отмечены 2 варианта клинического течения. При разрывах кист ОЖП у 5 (83,3%) больных с истечением желчи в брюшную полость преобладали прогрессирующие признаки перитонита (беспокойство, повышение температуры тела, увеличение печени, нарастающие боли и вздутие живота). У 1 ребенка при разрыве ОЖП с образованием ложной кисты основными признаками были пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости, увеличивающееся в размерах, и обесцвеченность кала.
УЗИ до операции проведены 5 из 6 больных. Эхогра-фическая картина характеризовалась гепатомегалией у 4 больных, кистозным расширением холедоха - у 3, напряженной кистой брюшной полости - у 1, наличием свободной жидкости в брюшной полости - у 4; изменением формы кистозного образования и наличием жидкости вокруг расширенного ОЖП - у 1 (рис. 1 см. на вклейке).
При КТ органов брюшной полости, проведенной 2 больным, данные были идентичны результатам УЗИ. У одного отмечено наличие напряженной кисты брюшной полости (рис. 2 см. на вклейке).
У 1 больного при УЗИ и КТ органов брюшной полости конкременты в расширенном желчном протоке не были распознаны, что можно объяснить «мягкостью» холестериновых камней и обследованием в условиях выраженного пневматоза и скопления застойной желчи в билиарном тракте.
У другого больного разрыв желчных протоков можно объяснить билиарно-панкреатическим слиянием. При интраоперационной холангиографии отмечено впадение панкреатического протока в расширенный ОЖП. У 2,5-месячного ребенка, умершего от осложнений разрыва КОЖП, при аутопсии в просвете желчного пузыря обнаружены конкременты. Гистологическое исследование выявило наличие эктопической ткани поджелудочной железы в стенке ОЖП. В этих наблю-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2016; 20(2)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-2-74-76_
Оригинальные статьи
дениях поступление панкреатических ферментов из самой железы или продукции ее эктопированной ткани в билиарный тракт, видимо, вызвало ферментативный холангит и стало причиной прогрессирующей деструкции стенки ОЖП и фиброзирования сфинктера Одди, способствовавших повышению давления и спонтанной перфорации в билиарном тракте. При этом создаются благоприятные условия для образования желчных камней, что подтверждается обнаружением при аутопсии конкрементов в желчном пузыре у 1 ребенка. Нарушение проходимости в терминальном отделе ОЖП, способствующее повышению давления в протоках, при разрыве ОЖП подтверждено данными интраопераци-онной холангиографии, проведенной 3 больным. Прохождение контраста в двенадцатиперстную кишку у них не отмечено.
Первичные операции у 2 из 6 больных закончились летально. У 1 ребенка в возрасте 2,5 мес прогрессирующие осложнения желчного перитонита обусловлены диагностическими и тактическими ошибками. У другого в возрасте 18 дней смерть наступила от нарастающей полиорганной недостаточности, обусловленной перенесенной операцией на фоне тяжелых сопутствующих соматических заболеваний. 4 больным в сроки от 13 дней до 11 мес проведены повторные реконструктивные операции: кистэктомия, холецистэктомия, гепатикоэнтеро-стомия по Roux (3) с хорошими непосредственными и отдаленными результатами. У 1 ребенка, перенесшего первичную операцию удаления ложной кисты, вновь образовалась ложная киста, потребовавшая повторного удаления с дренированием ОЖП и культи ложной кисты. Стул при этом остался ахоличным. Третья операция заключалась в кистэктомии, холецистэктомии с наложением гепатикодуоденостомии. Послеоперационный период протекал тяжело с повторными эвентрация-ми кишечника и закончился летально.
Заключение
Перфорация внепеченочных желчных протоков, как правило, связана с кистозными аномалиями, не зависит от диаметра расширения билиарного тракта; преимущественно наблюдается при I и IV типе кистозного расширения; проявляется в виде желчного перитонита или формирования псевдокисты различных размеров.
Перфорация желчных протоков существенно зависит от осложнений ферментативного холангита в виде деструкции и фиброза стенки или холедохолитиаза при аномальном билиарно-панкреатическом слиянии.
При спонтанных ПЖП во время операции целесообразно оценить проходимость ОЖП и проверить его на холедохолитиаз.
В случае перфорации с разлитым желчным перитонитом предпочтительна двухэтапная тактика: санация брюшной полости, дренирование желчных протоков через место перфорации и брюшной полости, затем радикальная коррекция КОЖП.
При спонтанной перфорации с формированием псевдокисты одноэтапную или многоэтапную тактику следует проводить после обязательного иссечения ложной кисты.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
1. Doneray H., Seven B., Sepetcigil O. et al. A predisposing factor for spontaneous choledochal cyst perforation: Esophageal dilatation procedures. EAJM. 2009; 41: 59-62.
2. Lilly J.R., Weintraub W.H., Altman R.P. Spontaneous perforation of the extrahepatic bile ducts and bile peritonitis in infancy. Surgery. 1974; 75: 664-73.
3. Kasat L.S., Borwankar S.S., Jain M. et al. Spontaneous perforation of the extragepatic bile duct in an infant. Pediatr. Surg. Int. 2001; 17: 463-4.
4. Sarin Y.K., Singh V.P. Biliary ascites caused by perforation of chole-dochal cyst. Indian Pediatr. 1995; 32: 815-7.
5. Yamaguchi M. Congenital choledochal cyst. Analysis of 1,433 patients in the Japanese literature. Am. J. Surg. 1980; 140: 653-7.
6. Kim S.H. Choledochal cyst: survey by the surgical section of the American Academy of Pediatrics. J. Pediatr. Surg. 1981; 16: 402-7.
7. Разумовский А.Ю., Романов А.В., Рачков В.Е. и др. Травматический разрыв врожденной кисты общего желчного протока у ребенка. Анналы хирургии. 1999; 1: 67-9.
8. Иванов В.В., Чежвик В.П., Черпалюк Е.А. Случай спонтанной перфорации холедоха у новорожденного. Детская хирургия. 2005; 2: 52.
9. Prasad S., Chui Ch.H., Low Y. Bile duct perforation in children: Is it truly spontaneous? Ann. Acad. Med. 2006; 35 (12): 905-8.
10. Steiner Z., Dimitrov D. Spontaneous perforation of the common bile duct mimicking choledochal cyst. IMAJ. 2006; 8: 655-6.
REFERENCES
1. Doneray H., Seven B., Sepetcigil O. et al. A predisposing factor for spontaneous choledochal cyst perforation: Esophageal dilatation procedures. EAJM. 2009; 41: 59-62.
2. Lilly J.R., Weintraub W.H., Altman R.P. Spontaneous perforation of the extrahepatic bile ducts and bile peritonitis in infancy. Surgery. 1974; 75: 664-73.
3. Kasat L.S., Borwankar S.S., Jain M. et al. Spontaneous perforation of the extragepatic bile duct in an infant. Pediatr. Surg. Int. 2001; 17: 463-4.
4. Sarin Y.K., Singh V.P. Biliary ascites caused by perforation of choledochal cyst. Indian Pediatr. 1995; 32: 815-7.
5. Yamaguchi M. Congenital choledochal cyst. Analysis of 1,433 patients in the Japanese literature. Am. J. Surg. 1980; 140: 653-7.
6. Kim S.H. Choledochal cyst: survey by the surgical section of the American Academy of Pediatrics. J. Pediatr. Surg. 1981; 16: 402-7.
7. Razumovskiy A.Yu., Romanov A.V., Rachkov V.E. et al. Traumatic rupture of congenital cyst of common bile duct in the child. Annaly khirurgii. 1999; 1: 67-9. (in Russian)
8. Ivanov V.V., Chezhvik V.P., Cherpalyuk E.A. Case of spontaneous perforation of the common bile duct newborn. Pediatr. Surg. 2005; 2: 52.
9. Prasad S., Chui Ch.H., Low Y. Bile duct perforation in children: Is it truly spontaneous? Ann. Acad. Med. 2006; 35 (12): 905-8.
10. Steiner Z., Dimitrov D. Spontaneous perforation of the common bile duct mimicking choledochal cyst. IMAJ. 2006; 8: 655-6.
Поступила 13 октября 2015 Принята в печать 26 ноября 2015
