CC BY
17
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-4-10 Оригинальные статьи
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2021
Разумовский А.Ю.12, Митупов З.Б.12, Куликова Н.В.12, Степаненко Н.С.12, Задвернюк А.С.1'2, Адлер А.В.2, Шубин Н.В.12
Реконструкция желчных ходов при мальформации холедоха у детей
1ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва, 117997, Россия; 2ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница имени Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы» Департамента здравоохранения г. Москвы, 123001, Москва, Россия
Введение. В настоящее время продолжается дискуссия относительно способа реконструкции желчных путей у детей с мальформацией холедоха (МХ).
Цель исследования - сравнительный анализ способов реконструкции желчных путей у детей с МХ.
Материал и методы. За 10 лет к нам поступили 99 пациентов с МХ. В исследование включены дети с мальформацией холедоха (n = 84), оперированные в период с января 2010 по май 2020 г. 1-я группа - пациенты, которым накладывался гепатико-еюноанастомоз на отключённой петле по Ру (ГЕ, n = 68, 81%), 2-я - пациенты, которым формировался гепатикодуоденоа-настомоз (ГД, n = 16, 19%). При каждом способе формирования билиодигестивного анастомоза варьировался доступ. Имели место мини-лапаротомия и лапароскопия. Оценивались время операции, ранние и поздние послеоперационные осложнения. Результаты. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, клиническим проявлениям заболевания, осложнениям мальфор-мациями холедоха до операции, сопутствующей патологии (p > 0,05). Выяснено, что типы мальформации холедоха различаются по возрасту постановки диагноза (р = 0,0493, критерий Краскела-Уоллиса), отмечено статистически значимое различие в паре между МХ 1С и МХ 1F (р = 0,0164, парный пост-тест). То есть, дети с МХ 1F были старше, медиана возраста 49 мес (Q1-Q3: 12-86 мес), чем дети с МХ 1С, медиана возраста 14 мес (Q1-Q3: 5-30 мес). В группе гепатико-дуоденоанастомоза чаще (р < 0,05) развивался тяжёлый послеоперационный панкреатит (n = 2), который не купировался консервативной терапией и приводил к целому ряду повторных операций, включая выполнение регепатико- и панкреатое-юноанастомозов, длительного пребывания в условиях ОРИТ, и многократно увеличивал койко-день. Статистически чаще после гепатикодуоденоанастомоза требовалось выполнение лапаротомии (p = 0,045) и формирование гепатикоеюноанасто-моза по Ру (p = 0,005).
Заключение. Гепатикоеюноанастомоз в нашем исследовании обладает некоторыми полезными преимуществами над гепа-тикодуоденоанастомозом. Поэтому, в настоящее время можем рекомендовать данный метод как основной.
Ключевые слова: киста холедоха; мальформация холедоха; резекция кисты/мальформации холедоха; гепатикоеюноанастомоз по Ру; гепатикодуоденоанастомоз; стеноз анастомоза
Для цитирования: Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Куликова Н.В., Степаненко Н.С., Задвернюк А.С., Адлер А.В., Шубин Н.В. Реконструкция жёлчных ходов при мальформации холедоха у детей. Детская хирургия. 2021; 25(1): 4-10. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-4-10
Для корреспонденции: Николай Валентинович Шубин, аспирант кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, г. Москва. E-mail: koliashubin33@mail.ru
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Участие авторов: Разумовский А.Ю. - оперирующий хирург, руководитель исследования, концепция и дизайн исследования, редактирование; Митупов З.Б., Куликова Н.В., Степаненко Н.С., Задвернюк А.С. - участие в операциях, редактирование; Адлер А.В. - анестезиологическое обеспечение, редактирование; Шубин Н.В. - участие в операциях, сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста. Все соавторы - утверждение окончательного варианта статьи, ответственность за целостность всех частей статьи. Поступила в редакцию 19 октября 2020 Принята в печать 01 февраля 2021
Razumovskiy A.Yu.12, Mitupov Z.B.12, Kulikova N.V.1,2, Stepanenko N.S.1-2, Zadvernyuk A.S.1-2, Adler A.V.2, Shubin N.V.12
Bile duct reconstruction in choledochal malformations in children
'N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation; 2N.F. Filatov Municipal Children's Hospital, Moscow, 123001, Russian Federation
Introduction. Currently, there is ongoing discussion regarding the method of biliary tract reconstruction in children with choledochal malformations (CM).
Purpose. To make a comparative analysis of the techniques applied in bile duct reconstruction in children with CM.
Material and methods. For 10 years we have admitted 99 patients with CM. 84 children with CM were operated on from January
2010 to May 2020. Group 1 - patients who had Roux-en-Y hepaticojejunostomy (RYHJ, n = 68, 81%); Group 2 - patients who had
hepaticoduodenostomy (HD, n = 16, 19%). The surgical access varied depending on the biliodigestive anastomosis technique. It was
mini-laparotomy and laparoscopy. Surgical time, short-term and long-term postoperative outcomes were analyzed.
Results. Groups were comparable in gender, age, clinical manifestations, CM complications before surgery, accompanied comorbidity
(p > 0.05). It was found that CM types differ depending on the child's age when the diagnosis was established ( p = 0.0493, Kruskal-
Wallis test); there was also a statistically significant difference in the pair between CM 1C and CM 1F (p = 0.0164, paired post-test).
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-4-10
Original article
It means that children with CM IF were older, median age 49 months (Q1-Q3: 12-86 months), than children with CM 1C, median age 14 months (Q1-Q3: 5-30 months). In HD group, severe postoperative pancreatitis, which was not controlled with conservative therapy, developed more often (n = 2) (p <0.05) and required a number of repeated surgeries including re-hepatico and hepaticojejunostomo-ses, thus prolonging the length of stay in ICU and increasing much the number of bed days.
Conclusion. In our study, RYHJ technique has some advantages over HD one. Therefore, at present we can recommend it as a basic one. Keywords: choledochal cyst; choledochal malformations; excision of choledochal malformation/cyst; Roux-en-Y hepaticojeju-nostomy; hepaticoduodenostomy; anastomotic stricture
For citation: Razumovskiy A.Yu., Mitupov Z.B., Kulikova N.V., Stepanenko N.S., Zadvernyuk A.S., Adler A.V., Shubin N.V. Bile duct reconstruction in choledochal malformations in children. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2021; 25(1): 4-10. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-4-10
For correspondence: Nikolay V Shubin, Post-graduate student of the Department of Pediatric Surgery of the N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 123001, Russian Federation. E-mail: koliashubin33@mail.ru Information about the authors:
Razumovskiy A.Yu., https://orcid.org/0000-0002-9497-4070; Stepanenko N.S., https://orcid.org/0000-0002-2827-1764 Mitupov Z.B., https://orcid.org/0000-0002-0016-6444; Kulikova N.V., https://orcid.org/0000-0003-0834-2630 Zadvernyuk A.S., https://orcid.org/0000-0003-4379-8051; Adler A.V., https://orcid.org/0000-0001-6084-8263 Shubin N.V., https://orcid.org/0000-0002-3838-0067
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Contribution of the authors: Razumovskiy A.Yu. - operating surgeon, head of research, research concept and design, editing; Mitupov Z.B., Kulikova N.V., Stepanenko N.S., Zadvernyuk A.S. - participation in operations, editing; Adler A.V. - anaesthetic support, editing; Shubin N.V - participation in operations, the collection and processing of the material, statistical processing, writing a text. All co-authors - approval of the final version of the article, responsibility for the integrity of all parts of the article. Received: October 19, 2020 Accepted: February 01, 2021
Введение
Киста холедоха, мальформация холедоха (МХ) - врожденный порок развития желчных путей (ЖП). Частота встречаемости МХ составляет 5-15 случаев на 1 миллион человек в западных странах и США, а в азиатской популяции - 1000 случаев на 1 миллион человек [1-4].
В литературе активно дискутируется вопрос о способах и сроках коррекции данной патологии у детей [5-7]. Также обсуждается способ реконструкции ЖП после резекции МХ: выполнение декомпрессивной операции путем формирования ГЕ на отключенной петле по способу Ру [8], или наложение билиодуоденоанастомоза [5, 9]. Дренирующая операция с наложением цистоэнтероана-стомоза (операции внутреннего дренирования), представляет лишь исторический интерес, так как не соблюдается принцип максимально полного иссечения порочно развитых ЖП и возрастает риск малигнизации, стремящийся к 100% во взрослом возрасте [10].
Цель исследования - сравнительный анализ способов реконструкции желчных путей у детей с МХ.
Материал и методы
В исследование включены дети с МХ (п = 84), которые были оперированы разными хирургическими методами в период с января 2010 по май 2020 г. Пациенты были отобраны для исследования путем сплошной выборки с использованием историй болезни, клинических и интрао-перационных данных. Тип исследования: одноцентровое, проспективное, не рандомизированное, с использованием дизайна независимых групп. Критерии включения больных в исследование: пациенты, оперированные по поводу МХ, как первично, так и после ранее перенесенного хирургического лечения по поводу МХ (дренирование желчных путей) мини-лапаротомным или лапароскопическим доступом, которым выполнялось радикальное удаление МХ с формированием билиодигестивного анастомоза (гепатикоеюностомия на отключенной петле по способу Ру и гепатикодуоденостомия, п = 84). Критерии исключения: пациенты, оперированные из лапаротомного доступа по поводу холецистита, атрезии желчных путей.
К пациентам с МХ нами была применена следующая тактика - максимально радикальное иссечение МХ и ре-
конструкция ЖП с использованием различных билиоди-гестивных анастомозов.
Главный принцип радикальной резекции МХ - иссечение мальформации, начиная от интрамуральной части холедоха дистально, и пересечение общего печёночного протока (ОПП) на уровне слияния правого и левого печёночного протока.
Перед наложением ГЕ, ОПП рассекают в продольном направлении для увеличения его диаметра, что является профилактикой стриктуры анастомоза.
При формировании петли по Ру выкраивают участок тонкой кишки на расстоянии от 20 до 50 см от связки Трейца.
Анастомоз формировали с использованием микроинструментов для сосудистой хирургии и индивидуальной увеличительной оптической системы с налобным осветителем, что позволяло обеспечить прецизионность в сопоставлении тканей. Накладывают конец ОПП в бок петли Ру монофиламентным синтетическим рассасывающимся шовным материалом нитью PDS II (полидиоксанон) 4/0-6/0 на колющей игле непрерывным швом.
Преимуществом применения непрерывного шва при наложении билиодигестивного анастомоза является высокая его герметичность, уменьшение риска послеоперационной билиореи и длительности стояния страховочного дренажа. Дистальную часть холедоха не ушивали.
Перед наложением билиодуоденоанастомоза, двенадцатиперстную кишку мобилизовали и, без натяжения, накладывали ГД нитью PDS II (полидиоксанон) 4/0-6/0 на колющей игле отдельными швами. Дуоденум дополнительно фиксировали справа и слева от анастомоза к воротам печени.
Статистический анализ
Анализ данных проведён с использованием пакета статистических программ Statistica 10.0. Наши количественные переменные соответствовали непараметрическому типу распределения (критерий Шапиро-Уилка). Количественные переменные были оформлены как число пациентов (n), интерквартильный размах (Q1-Q3), медиана (Me). Качественные переменные выражены абсолютными и относительными частотами (в процентах).Для сравнения
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-4-10 Оригинальные статьи
непараметрических количественных данных в двух группах использовали ^/-критерий Манна-Уитни. Для сравнения качественных данных в двух группах использовали х2 Пирсона с поправкой Йетса при количестве ожидаемых переменных больше или равно 5, при малых числах - двусторонний вариант точного теста Фишера. Нулевую гипотезу отвергали при р < 0,05.
Результаты
Возраст оперированных пациентов с МХ обеих групп (п = 84, 100%) колебался в пределах от 14 дней до 16 лет 4 мес. Мальчиков - 18 (21%), девочек - 66 (79%), соотношение заболеваемости МХ 1:3,6.
Медиана возраста в 1-й группе составила 23 мес ^1^3: 7,5-58 мес), во 2-й группе - 29 мес ^1^3: 3,5-62 мес). Статистически значимой разницы в отношении возраста между группами не отмечено (^-критерий Манна-Уитни, р = 0,986).
В исследуемых группах преобладали пациенты женского пола. По половому составу не отмечено статистически значимого отличия (критерий х2 Пирсона с поправкой Йетса, р = 0,961). В клинической картине преобладали боли в животе (45,2%), механическая желтуха (33,3%), ахоличный стул (21,4%), также имело место бессимптомное течение (26,2%) без статистической разницы по группам, р > 0,05.
Основным осложнением МХ у детей обеих групп было расширение внутрипечёночных желчных ходов в разной степени выраженности (п = 49; 58,33%). Далее следовали панкреатит (п = 17; 20,24%), воспаление ЖП в виде холецистита/холангита (п = 8; 9,52%). Самым тяжёлым и жизнеугрожающим осложнением, которое приводило детей в отделение реанимации и интенсивной терапии, являлась перфорация МХ у 3 (4,41%) наших пациентов в 1-й группе. Данное осложнение у всех пациентов вызывало клиническую картину острой хирургической патологии органов брюшной полости. Некоторым детям по месту жительства выполнялась как диагностическая лапароскопия, так и эксплоративная лапаротомия. Эти вмешательства заканчивались в ряде случаев ушиванием
180
160
140
120
с
е м 100
80
с а
р
з о 60
m
40
20
0
-20
1-го типа веретеновидная 1-го типа кистозная Тип мальформации холедоха
□ Медиана Q 25-75% Минимум-максимум
Рис. 1. Различия типов МХ по возрасту постановки диагноза (р = 0,0164, парный пост-тест).
Fig. 1. Differences in the types of choledochal malformation (CM) depending on patient's age at diagnosis establishment (p = 0.0164, paired post-test).
МХ или формированием цистоэнтероанастомоза, а иногда дренированием ЖП путем наложения цистостомы. Также при кистозной форме МХ (тип 1С) у одного больного отмечен синдром сдавления нижней полой вены на фоне которого развился асцит, еще у одного пациента отмечены признаки дуоденальной непроходимости, которые купировались после операции на желчных путях. Осложнения в обеих группах без статистической разницы, р > 0,05.
Сопутствующие заболевания были выявлены у 16 пациентов. Чаще всего больные обеих групп с МХ имели врождённый порок сердца (n = 5; 5,95%) и неврологический диагноз (n = 4; 4,76%, перинатальное поражение ЦНС, синдром Дауна и т.д.). Также встречались такие заболевания как кавернозная трансформация воротной вены (КТВВ), язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭК), полидактилия, мочекаменная болезнь (МКБ) и другие, без статистической разницы, р > 0,05.
Больные дети с МХ также были разделены в зависимости от типа МХ (согласно классификации [11]) следующим образом: МХ 1С типа - «суБЪ> (кистозную) имели 37 (44,0%) детей, МХ 1F типа - «fusiform» (веретено-видную) имели 22 (26,2%) ребёнка, МХ 4-го типа была у 24 (28,6%) детей, минимальную дилатацию удлиненного общего канала - МХ FF типа «forme fruste» имел
1 (1,2%) пациент. Статистически значимой разницы в зависимости от типа МХ между исследуемыми группами не получено.
Была проанализирована зависимость типа МХ от возраста пациентов. Выяснено, что типы МХ различаются по возрасту постановки диагноза (р = 0,0493, критерий Кра-скела-Уоллиса), отмечено статистически значимое различие в паре между МХ 1С и МХ 1F (р = 0,0164, парный пост-тест). То есть, дети с МХ 1F были старше, медиана возраста 49 мес (Q1-Q3: 12-86 мес), чем дети с МХ 1С, медиана возраста 14 мес (Q1-Q3: 5-30 мес) (рис. 1).
Мальформация холедоха типа 1F статистически значима (р = 0,024, метод максимального правдоподобия х2), в
2 раза чаще осложняется острым панкреатитом. В нашем исследовании 9 детей с МХ 1F типа имели клиническую картину панкреатита до операции, а при МХ 1С и МХ 4-го типа было по 4 пациента (рис. 2).
Продолжительность хирургических операций представлена в табл. 1.
Таким образом, не выявлено статистически значимой разницы (р = 0,167, критерий ^/-критерий Манна-Уитни) по времени операции при формировании анастомозов.
га ш п.
га н о
Ï5 га
IT
20
15
10
1-го типа кистозная
1-го типа 4-го типа веретеновидная
Тип мальформации холедоха
EÜ3 Панкреатит
Рис. 2. Зависимость частоты панкреатита от типа мальформация холедоха.
Fig. 2. Dependence of pancreatitis frequency on the type of choledochal malformation.
5
0
Таблица 1 / Table 1 Продолжительность операций в группах Duration of surgeries in groups
Группа Длительность операции, мин
минимальная Ме (Q1-Q3) максимальная
1-я - ГЕ, n = 68 30 100(70-140) 460
2-я - ГД, n = 16 25 90 (60-105) 190
p* - 0,167 -
Примечание. Здесь и в табл. 2: Ме - медиана, Q1-Q3 - интерквар-тильный размах (25-75%); * - ^-критерий Манна-Уитни.
Ко всем нашим пациентам с МХ нами была применена следующая тактика: максимально радикальное иссечение изменённых желчных путей и реконструкция с использованием различных билиодигестивных анастомозов.
Сравнение результатов лечения после гепатикоеюно-стомии и гепатикодуоденостомии представлено в табл. 2.
При сравнительном анализе выявлено, что ГЕ по Ру имеет преимущество над ГД по раннему началу энте-рального питания: медиана 4 сут против 6 (р = 0,022), по времени дренирования брюшной полости: медиана 5,5 сут против 8 (р = 0,006), по продолжительности госпитализации: медиана 11,5 сут против 14,5 (р = 0,025), по длительности наркотического обезболивания: медиана 3 сут против 4 (р = 0,017).
В 1-й группе 25 (36,76%) детей и во 2-й -5 (31,25%) детей экстубированы после вмешательства на операционном столе. Переведены в ОРИТ на ИВЛ и экстубирова-ны через несколько часов в 1-й группе 28 (41,17%) детей, а во 2-й - 9 (56,25%). На 1-е послеоперационные сутки экстубированы в 1-й группе 7 (10,29%) детей, во 2-й -1 (6,25%) ребёнок. На 2-е сутки - 4 (5,88%) детей в 1-й группе. На 3-и - 3 (4,41%) детей в 1-й группе. На 4-е сутки -1 (1,47%) ребёнок также из 1-й группы. Данные показатели без статистически значимого отличия, р > 0,05.
Были проанализированы ранние послеоперационные осложнения. Статистически выполнялось сравнение двух групп при помощи ^-критерия Манна-Уитни, представлено в табл. 3. Уровнем значимости считали р < 0,05.
Выявлена статистически значимая разница (р < 0,05) между 1-й и 2-й группами по развитию тяжёлого послеоперационного панкреатита (п = 2), который не купиро-
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-4-10
Original article
Таблица 2 / Table 2 Сравнительный анализ1-й и 2-й групп Comparative analysis of Group I and Group II
Группа
Критерий 1-я - ГЕ, n = 68 2-я - ГД, n = 16 p*
Ме (Q1-Q3)
Энтеральное питание, сут 4 (3-5) 6 (4.5-9) 0.022
Дренаж удалён, сут 5.5 (4-7) 8 (6-11) 0.006
Стул, сут 2.5 (1-3) 2 (1-2.5) 0.196
Переведён из ОРИТ, сут 3 (2-4) 2 (1-4) 0.446
Длительность обезболивания, сут 3 (2-3.5) 4 (3-5.5) 0.017
Сутки выписки после операции 11.5 (8-14) 14.5 (10.5-22) 0.025
вался консервативной терапией и приводил к целому ряду повторных операций, включая выполнение регепатико- и панкреатоеюноанастомозов, длительного пребывания в условиях ОРИТ, и многократно увеличивал койко-день. Статистически чаще во 2-й группе требовалось выполнение лапаротомии (р = 0,045) и формирование ГЕ по Ру (р = 0,005). Характер повторных вмешательств представлен в табл.4.
Статистически значимой разницы по количеству остальных ранних послеоперационных осложнений в обеих группах не выявлено, так как р-уровень > 0,05.
Консервативная терапия послеоперационного панкреатита в 1-й группе включала использование октреотида в возрастной дозировке (100 мкг 3 раза в сутки, подкожно) у 9 (13,23%) детей и у 3 (18,75%) - из 2-й группы. Апро-тинин в дозе 15,000 МЕ/кг/сут использовали у 32 (47,05%) детей из 1-й группы и у 11 (68,75%) из 2-й группы, без статистической разницы (р > 0,05).
Длительность послеоперационного обезболивания была выше во 2-й группе, медиана 4 сут против 3 в 1-й группе, р = 0,017, ^-критерий Манна-Уитни.
Всем пациентам обеих групп исследования в послеоперационном периоде проводилось контрольное лабо-раторно-инструментальное обследование, включающее УЗИ органов брюшной полости и биохимический анализ крови. Данные УЗ-исследования по группам представлены в табл.5.
Во 2-й группе выявлено статистически значимое преобладание пневмобилии у 2 (12,5%) пациентов, р < 0,05.
Таблица 3 / Table 3
Ранние послеоперационные осложнения Early postoperative complications
Осложнения 1-я группа - ГЕ, n = 68 2-я группа - ГД, n = 16 Всего, n = 84 p**
абс. % абс. % абс. %
Несостоятельность билиоэнтероанастомоза 3 4,41 3 18,75 6 7,14 0,079
Несостоятельность энтероэнтероанастомоза 1 1,47 0 0 1 1,19 1,000
Кровотечения из послеоперационной области 2 2,94 1 6,25 3 3,57 0,474
Билиорея 5 7,35 2 12,5 7 8,33 0,613
Панкреатит (консервативно купирован) 4 5,88 1 6,25 5 5,95 1,000
Лигатурный свищ 2 2,94 0 0 2 2,38 1,000
Тяжёлый панкреатит (оперативное лечение) 0 0 2 12,5 2 2,38 0,034
Неврологические осложнения 0 0 1 6,25 1 1,19 0,190
Заворот тощей кишки 1 1,47 0 0 1 1,19 1,000
Некроз тонкой кишки 1 1,47 0 0 1 1,19 1,000
Примечание. Здесь и в табл. 4-6: ** - Двусторонний вариант точного критерия Фишера.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-4-10 Оригинальные статьи
Таблица 4 / Table 4
Повторные вмешательтва Repeated surgeries
1-я группа - ГЕ, 2-я группа - ГД, Всего,
Операция n = 68 n = 16 n = 84 p**
абс. % абс. % абс. %
Лапароскопия 2 2,94 0 2 2,38 1,000
Лапаротомия 2 2,94 3 18,75 5 5,95 0,045
Релапаротомия:
резекция петли Ру, гепатикодуоденоанастомоз 1 1,47 0 0 1 1,19 1,000
санация брюшной полости 1 1,47 1 6,25 2 2,38 0,346
ушивание межкишечного анастомоза 2 2,94 0 0 2 2,38 1,000
гепатико- и гастроэнтероанастомоз по Ру, подвесная энтеростомия 1 1,47 0 0 1 1,19 1,000
гепатико- и панкреатоеюноанастомоз по Ру 0 1 6,25 1 1,19 0,190
ушивание панкреатоеюноанастомоза по Ру 0 1 6,25 1 1,19 0,190
ушивание анастомоза по Ру 1 1,47 0 0 1 1,19 1,000
ушивание анастомоза по Ру, энтеростомия 1 1,47 0 0 1 1,19 1,000
Лапаротомия, гепатикоеюноанастомоз по Ру 0 0 3 18,75 3 3,57 0,005
Дренирование брюшной полости 2 2,94 0 0 2 2,38 1,000
Данные УЗ-исследования по группам Ultrasound findings in groups Таблица 5 / Table
Данные контрольного УЗИ органов брюшной полости 1-я группа - ГЕ, n = 68 2-я группа - ГД, n = 16 Всего, n = 84 Р
абс. % абс. % абс. %
Положительная динамика: свободной жидкости нет/незна- 59 86,76 13 81,25 72 85,71 0,864*
чительно, ВЖХ не расширены/уменьшились
Расширение ВЖХ 4 5,88 1 6,25 5 5,95 1,000**
Скопление свободной жидкости 5 7,35 3 18,75 8 9,52 0,173**
Пневмобилия 0 0 2 12,5 2 2,38 0,034**
Примечание. Здесь и в табл. 6: * - х2 Пирсона с поправкой Иетса.
Оценка эффективности оперативных вмешательств
При оценке эффективности оперативных вмешательств анализировались уровни общего билирубина, прямого билирубина и гамма-глутамилтранспептидазы до оперативного лечения разными способами и перед выпиской из хирургического стационара.
Отмечено статистически значимое снижение общего билирубина крови (р = 0,000006, критерий Вилкоксона), прямого билирубина (р = 0,000009) и гамма-глутамил-транспептидазы (р = 0,032) в 1-й группе. Во 2-й группе стастистическая значимость отмечена лишь по снижению общего билирубина крови (р = 0,046).
При оценке поздних осложнений статистически значимых различий не выявлено (р > 0,05) (табл.6).
Таблица 6 / Table 6
Сравнительный анализ 1-й и 2-й групп при оценке поздних осложнений Comparative analysis of long-term postoperative complications in Group I and Group II
Оцениваемый параметр
1-я группа - ГЕ, n = 68 2-я группа - ГД, n = 16
абс.
%
абс. %
1 6,25
1 6,25
0 0
12 75
0 0
1*** 6,25
0 0
Всего, n = 84
абс.
%
Поздние осложнения: стеноз анастомоза
Лапароскопически: реконструкция анастомоза
Открыто: реконструкция анастомоза
На май-июнь 2020 г.: у ребёнка жалоб нет, стул окрашен,
печёночные пробы не изменены, УЗИ ВЖХ не увеличены
Сахарный диабет
Хронический панкреатит
Периодически холангит
Адоминальный болевой синдром периодически Частичная дуоденальная непроходимость Оптикомиелит Девика
2 1
47
1 1 1
2*** 1*** 0
4,41
2,94 1,47 69,11
1,47 1,47 1,47 2,94 1,47 0
0 1 ***
0 6,25
3 1
59
1 2 1 2 1 1
4,76
3,57 1,19 70,24
1,19 2,38 1,19 2,38 1,19 1,19
0,577**
0,474** 1,000** 0,873*
1,000** 1,000** 1,000** 1,000** 1,000** 0,190**
Всего (количество осложнений)
9
13,23
18,75
16
19,04
> 0,05**
Примечание.*** - у одного и того же пациента.
3
4
3
ro
100 90 80 70 60 50 40 30
О
20 10
0 1 J Медиана Q 25-75% Минимум-максимум
Рис. 3. Увеличение койко-дня при наличии панкреатита до операции (1).
Fig. 3. Longer hospital stay in patients having pancreatitis before surgery (1).
В 1-й группе суммарно отмечены 3 стеноза анастомоза (р > 0,05), которые потребовали повторной операции. Статистически значимого различия не отмечено и по отдалённым результатам в сроки до 10 лет включительно в 1-й группе и до 7 лет включительно во 2-й. На май-июнь 2020 г. в 1-й группе из 68 (100%) пациентов у 47 (69,11%) детей отмечен хороший результат лечения (жалоб нет, стул окрашен, печёночные пробы не изменены, по УЗИ ОБП ВЖХ не увеличены) (см. табл. 6). С 17 пациентами связаться не удалось. У 4 пациентов имеются проблемы: по одному случаю - развитие сахарного диабета (2,6%), хронического панкреатита (2,6%), периодического холан-гита (2,6%), частичной дуоденальной непроходимости (2,6%), в 2 (5,3%) случаях больных беспокоит периодический абдоминальный болевой синдром, без статистически значимого отличия (р > 0,05). Возможно, данное обстоятельство обусловлено малым объемом выборки. У 2 детей со стенозом анастомоза - хороший результат лечения, про одного ребёнка ничего не известно.
Во 2-й группе из 16 (100%) пациентов у 12 (75%) отмечен хороший результат лечения, с учетом ребёнка после лапароскопической коррекции стеноза ГД. У 1 (6,25%) ребёнка имеется оптикомиелит Девика на фоне хронического панкреатита, который возник в послеоперационном периоде (р > 0,05). Про 3 пациентов ничего не известно.
В нашем исследовании не отмечено влияние типа МХ на койко-день, на течение раннего послеоперационного периода и на отсроченный результат (р > 0,05, критерий Краскела-Уоллиса с попарным пост-тестом), медианы суток выписки после операции были одинаковы при МХ 1С, МХ ^ и МХ 4-го типов.
Как оказалось, длительность пребывания в стационаре зависит от наличия панкреатита до операции. Дети, имевшие панкреатит до операции, лежали на 3 сут дольше остальных (медианы 14 сут против 11; р < 0,05, ¿/-критерий Манна-Уитни) (рис. 3).
Таким образом, гепатикоеюноанастомоз по Ру имеет преимущество над гепатикодуоденоанастомозом по раннему началу энтерального питания: медиана 4 сут против 6 (р = 0,022), по времени дренирования брюшной полости: медиана 5,5 сут против 8 (р = 0,006), по продолжительности госпитализации: медиана 11,5 сут против
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-4-10
Original article
14,5 (p = 0,025) и по длительности наркотического обезболивания: медиана 3 сут против 4 (p = 0,017), см. табл. 1.
При оценке ранних послеоперационных осложнений в группе ГД отмечено статистически значимое преобладание тяжелого панкреатита (p = 0,034). При анализе повторных вмешательств после ГД, чаще выполнялась лапа-ротомия (p = 0,045), наложение ГЕ (p = 0,005), см. табл.4.
При оценке поздних осложнений и по классификации хирургических осложнений по Clavien-Dindo статистически значимых различий не выявлено. В группе ГЕ и ГД суммарно отмечены 4 стеноза билиодигестивного анастомоза.
Обсуждение
По нашим и литературным [11] данным, тип 1С МХ (44,05%), тип 1F МХ (26,19%) и тип 4 МХ (28,57%) - самые распространённые типы МХ. У некоторых наших маленьких пациентов из инструментальной диагностики мы ограничиваемся только данными УЗИ органов брюшной полости. Ультразвуковая сканограмма может дать исчерпывающую информацию о характере порока. Как раз в этих случаях нам больше всего подходит Лондонская классификация [11].
Злокачественные новообразования (ЗНО) могут развиваться у пациентов с МХ. Риск развития ЗНО в 4 раза выше у пациентов, перенесших операцию внутреннего дренирования (цистодигестивный анастомоз) по сравнению с радикальной операцией [12, 13].
Стеноз билиоэнтероанастомоза и холангит ЖП приводят к застою желчи и образованию билиарных камней [14-17], а также может быть предиктором высокого риска малиг-низации [18]. В литературе обсуждаются экспериментальные варианты билиодигестивного анастомоза, способные уменьшить риск стеноза [19]. Однако традиционная техника остается в приоритете [20, 21]. Краткосрочные преимущества не проверенных временем методов не должны отвлечь хирургов от достижения оптимальных долгосрочных (пожизненных) результатов. Исходы операций при МХ у детей не проявятся в полной мере даже в течение десятилетий [22].
ГЕ в нашем исследовании обладает некоторыми полезными преимуществами над ГД, а именно: по раннему началу энтерального питания: медиана 4 сут против 6 (p = 0,022), по времени дренирования брюшной полости: медиана 5,5 сут против 8 (p = 0,006), по продолжительности госпитализации: медиана 11,5 сут против 14,5 (p = 0,025) и по длительности наркотического обезболивания: медиана 3 сут против 4 (p = 0,017).
По нашему мнению и согласно данным литературы, целесообразно оперировать детей в раннем возрасте (3-6 мес жизни) [17, 23, 24]. Результаты современных исследований показывают, что на стриктуру анастомоза влияют: тип 4 МХ, размер мальформации, продолжительность заболевания и степень инфильтрации воспалительных клеток. С возрастом ребёнка происходит рост и дальнейшее прогрессирование аномального панкреатобилиар-ного соустья (АПБС), особенно при 1f типе МХ (которая превращается в 4-й тип МХ), на фоне течения панкреатита, скомпроментированной поджелудочной железы, до операции легко пересечь АПБС, спровоцировав развитие тяжёлого обструктивного панкреатита. АПБС также является независимым предиктором рака ЖП [25].
Гепатикодуоденоанастомоз не лучший вариант анастомоза. В нашем исследовании при использовании гепати-кодуоденостомии мы чаще встречали развитие тяжёлого послеоперационного панкреатита (p = 0,033), который требовал оперативной коррекции (лапаротомии, p = 0,043, наложение гепатикоеюеноанастомоза по Ру, p = 0,005). Поэтому, возможно, стоит отказаться от использования гепатикодуоденоанастомоза в детской практике.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2021-25-1-4-10
Оригинальные статьи
ЛИТЕРАТУРА
(пп. 1-7, 11-25 см. в REFERENCES)
8. Соколов Ю.Ю., Ефременкова А.М., Туманян Г.Т., Акопян М.К., Уткина Т.В. Острый панкреатит как осложнение кист холедоха у детей. Детская хирургия. 2020; 24(10): 75.eLIBRARY ID: 42484928.
9. Козлов Ю.А., Новожилов В.А., Вебер И.Н., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Распутин А.А., Барадиева П.Ж., Тимофеев А.Д., Звонков Д.А., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н., Распутина Н.В., Кононенко М.И. Лечение кист холедоха у детей с использованием лапароскопической, гепа-тикодуоденостомии. Эндоскопическая хирургия. 2018; 24(2): 43-7. https://doi.org/10.17116/endoskop201824243.
10. Вишневский В.А. Андрейцева О.И., Ионкин Д.А., Королева А.А., Повторные операции у больных с кистозными трансформациями желчных протоков. Практическая медицина. 2016; 5: 96-104. eLIBRARY ID: 26685093.
REFERENCES
1. Singham J., Yoshida E.M., Scudamore C.H. Choledochal cysts: part 1 of 3: classification and pathogenesis. Can J Surg. 2009; 52: 434-40. PM-CID: PMC2769090.
2. Jan Y. Y., Chen H.M., Chen M.F. Malignancy in choledochal cysts. Hepa-togastroenterology. 2000; 47: 337-40. PMID: 10791183.
3. Tan S.S., Tan N.C., Ibrahim S., Tay K.H. Management of adult choledochal cyst. Singapore Med J. 2007; 48: 524-7. PMID: 17538750.
4. Clifton M.S., Goldstein R.B., Slavotinek A., Norton M.E., Lee H., Farrell J., Nobuhara K.K. Prenatal diagnosis of familial type I choledochal cyst. Pediatrics. 2006; 117:e596-600. https://doi.org/10.1542/peds.2005-1411
5. Yeung F., Fung A.C.H., Chung P.H.Y., Wong K.K.Y. Short-term and long-term outcomes after Roux-en-Y hepaticojejunostomy versus hepati-coduodenostomy following laparoscopic excision of choledochal cyst in children. Surg Endosc. 2020; 34(5): 2172-7. https://doi.org/10.1007/ s00464-019-07004-5.
6. Xie X., Li K., Wang J., Wang C., Xiang B. Comparison of pediatric cho-ledochal cyst excisions with open procedures, laparoscopic procedures and robot-assisted procedures: a retrospective study [published online ahead of print, 2020 Apr 28]. Surg Endosc. 2020. https://doi.org/10.1007/ s00464-020-07560-1.
7. Schwab M.E., Song H., Mattis A., et al. De novo somatic mutations and KRAS amplification are associated with cholangiocarcinoma in a patient with a history of choledochal cyst [published online ahead of print, 2020 Mar 24]. J Pediatr Surg., 2020; S0022-3468(20)30204-9. https://doi. org/10.1016/j.jpedsurg.2020.03.008.
8. Sokolov Yu.Yu., Efremenkova A.M., Tumanyan G.T., Akopyan M.K., Utkina T.V. Acute pancreatitis as a complication of common bile duct cysts in children. Detskaya khirurgiya. 2020; 24(10): 75. (In Russian). eLIBRARY ID: 42484928.
9. Kozlov Yu.A., Novozhilov V.A., Veber I.N., Kovalkov K.A., Chubko D.M., Rasputin A.A., Baradieva P. J., Timofeev A.D., Zvonkov D.A., Us G.P., Kuznetsova N.N., Rasputina N.V., Kononenko M.I. Laparoscopic hepaticoduodenostomy as a method of treatment of choledochal cysts in children. Endoscopic Surgery. 2018; 24( 2): 43-7. (In Russian). https://doi.org/10.17116/endoskop201824243.
10. Vishnevskii V.A. Andreitseva O.I., Ionkin D.A., Koroleva A.A., Repeated operations in patients with cystic bile duct transformations. Prakticheskaya meditsina. 2016; 5: 96-104. (In Russian). eLIBRARY ID: 26685093.
11. Makin E., Davenport M. Understanding choledochal malformation. Arch Dis Child. 2012; 97: 69-72. doi: 10.1136/adc.2010.195974.
12. Ten Hove A., de Meijer V.E., Hulscher J.B.F., de Kleine R.H.J. Meta-analysis of risk of developing malignancy in congenital choledochal malformation. Br J Surg. 2018; 105(5): 482-90. doi:10.1002/bjs.10798.
13. Ten Hove A., de Meijer V.E., Hulscher J.B.F., de Kleine R.H.J. Meta-analysis of risk of developing malignancy in congenital choledochal mal-formation.2018;105(5):482490. doi: 10.1002/bjs.10798.
14. Todani T., Watanabe Y., Urushihara N., Noda T., Morotomi Y. Biliary complications after excisional procedure for choledochal cyst. J Pediatr Surg. 1995; 30(3): 478-81. doi: 10.1016/0022-3468(95)90060-8.
15. Ando H., Ito T., Kaneko K., Seo T. Congenital stenosis of the intrahepatic bile duct associated with choledochal cysts. J Am Coll Surg. 1995; 181(5): 426-30.
16. Uno K., Tsuchida Y., Kawarasaki H., Ohmiya H., Honna T. Development of intrahepatic cholelithiasis long after primary excision of choledochal cysts. J Am Coll Surg. 1996; 183(6): 583-8.
17. Kim J.H., Choi T.Y., Han J.H., et al. Risk factors of postoperative anastomotic stricture after excision of choledochal cysts with hepaticojejunostomy. J Gastrointest Surg. 2008; 12(5): 822-8. doi: 10.1007/s11605-007-0415-5.
18. Ono S., Fumino S., Shimadera S., Iwai N. Long-term outcomes after hepaticojejunostomy for choledochal cyst: a 10- to 27-year follow-up. J Pediatr Surg. 2010; 45(2): 376-8. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2009.10.078.
19. Chang X., Zhang X., Xiong M., et al. Laparoscopic-assisted cyst excision and ductoplasty plus widened portoenterostomy for choledochal cysts with a narrow portal bile duct. Surg Endosc. 2019; 33(6): 1998-2007. doi: 10.1007/s00464-018-06635-4.
20. Urushihara N., Fukumoto K., Nouso H., et al. Hepatic ductoplasty and hepaticojejunostomy to treat narrow common hepatic duct during laparoscopic surgery for choledochal cyst. Pediatr Surg Int. 2015; 31(10): 983-6. doi: 10.1007/s00383-015-3779-8.
21. Jung K, Han HS, Cho JY, Yoon YS, Hwang DW. Is preoperative subclassification of type I choledochal cyst necessary? Korean J Radiol. 2012;13(Suppl 1):S112-6. doi: 10.3348/kjr.2012.13.S1.S112.
22. Stringer M.D. Laparoscopic management of choledochal cysts: is a keyhole view missing the big picture? PediatrSurglnt. 2017; 33: 6515. https://doi.org/10.1007/s00383-017-4089-0.
23. Moslim M.A., Takahashi H., Seifarth F.G., Walsh R.M., Morris-Stiff G. Choledochal Cyst Disease in a Western Center: A 30-Year Experience. J Gastrointest Surg. 2016; 20(8): 1453-63. doi: 10.1007/s11605-016-3181-4.
24. Sastry A.V., Abbadessa B., Wayne M.G., Steele J.G., Cooperman A.M. What is the incidence of biliary carcinoma in choledochal cysts, when do they develop, and how should it affect management? World J Surg. 2015; 39(2): 487-92. doi: 10.1007/s00268-014-2831-5.
25. Hwang H.S., Kim M.J., Lee S.S., et al. Smooth Muscle Distribution Patterns of Choledochal Cysts and Their Implications for Pathogenesis and Postoperative Complications. Am J Clin Pathol. 2020; 153(6): 760-71. doi: 10.1093/ajcp/aqaa002.
