CC BY
228
Обмен опытом
136
Е.Ф Лукушкина1, Н.В. Кутилова1, О.К. Нетребенко2
1 Нижегородская государственная медицинская академия
2 Российский государственный медицинский университет, Москва
Кисломолочные смеси в питании грудных детей
Контактная информация:
Лукушкина Елена Федоровна, заведующая кафедрой факультетской и поликлинической педиатрии НижГМА, председатель Нижегородского
регионального отделения общества педиатров России
Адрес: 603600, Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1, тел.: (831) 467-12-03
Статья поступила: 14.12.2009 г., принята к печати: 01.02.2010 г.
Полезные свойства ферментированных продуктов связаны, прежде всего, с тем, что в кислой среде улучшается усвоение белка и жира, повышается всасывание железа и цинка, улучшаются процессы пищеварения. Однако кефир и другие кисломолочные продукты, приготовленные на основе цельного молока, не должны использоваться в качестве заменителей грудного молока в питании грудных детей вследствие высокого содержания в них белка, их высокой осмолярности, недостаточного количества витаминов и микроэлементов. Проведена клиническая апробация новой современной кисломолочной смеси «НАН кисломолочный», содержащей адекватное количество высококачественного белка (ОрйРю), обогащенного а-лактальбумином и всеми необходимыми витаминами, микроэлементами. Смесь также содержит пробиотики (В. 1асйэ), обеспечивающие высокую функциональность данного продукта.
Ключевые слова: дети грудного возраста, кисломолочные смеси, питание.
Ферментирование молока является прекрасным способом продлить срок его использования, кроме того, оно придает молочным продуктам функциональные свойства [1]. Ферментированные продукты используются в разных странах, и практически все этнические группы имеют свои собственные способы их приготовления. Одними из наиболее распространенных продук-
тов ферментирования молока являются кисломолочные продукты, а из их числа — кефир.
Известно, что использование кисломолочных продуктов в рационе детей и взрослых благоприятно влияет на их состояние здоровья. Их полезные свойства связаны прежде всего с тем, что в кислой среде улучшается усвоение белка и жира, повышается всасывание
Ye.F. Lukushkina1, N.V. Kutilova1, O.K. Netrebenko2
1 Nizhniy Novgorod Medical Academy,
2 Russian State Medical University, Moscow
Sour milk formulas in nutrition of infants
Health-giving properties of fermented food are related to the fact, that acid medium improves assimilation of protein and fat, increases absorption of iron and zinc, improves digestion. But the kefir and other sour milk food based on the whole milk can’t be used in nutrition of infants as human milk substitute because of high content of protein, high osmolarity, deficiency of vitamins and microelements. The article describes the results of clinical approbation of new modern sour milk formula «NAN sour milk», containing proper amount of high-quality protein (OptiPro), enriched with a-lactalbumin and all sufficient vitamins and microelements. This mixture contains also probiotics (B. lactis), providing high functionality of this food.
Key words: infants, sour milk formula, nutrition.
железа и цинка. Кислая среда предупреждает рост условно-патогенной флоры и, в целом, кисломолочные продукты благоприятно влияют на процессы пищеварения. Однако кефир и другие кисломолочные продукты, приготовленные на основе цельного молока, не могут и не должны использоваться в качестве заменителей грудного молока в питании грудных детей. Высокий уровень белка, высокая осмолярность, недостаток микроэлементов и витаминов не позволяют включать кефир в рацион младенцев в качестве молочной составляющей рациона [2]. Создание адаптированных кисломолочных продуктов для вскармливания детей первого года жизни позволило найти решение данной проблемы. Современная кисломолочная смесь «НАН кисломолочный» содержит адекватное количество высококачественного белка (ОрйРго), обогащенного а-лактальбумином, все необходимые витамины и микроэлементы. Кроме того, в состав смеси входят пробиотики — В. асИэ, обеспечивающие высокую функциональность данного продукта.
Клиническое исследование новой смеси проводилось в условиях семьи, на базе городских поликлиник № 22, 49, 48 Нижнего Новгорода. Исследование являлось открытым проспективным, его результаты регистрировали в специально разработанных учетных формах, информацию в которые вносили родители и врачи-педиатры, принявшие участие в исследовании.
В основную (1-ю) группу был включен 41 ребенок. Все дети 1-й группы получали адаптированную кисломолочную смесь «НАН кисломолочный 1» (Нестле, Россия) в течение 28-33 дней. Средний возраст на момент начала исследования составил 2,5 мес (от 1 до 4 мес 5 дней). Все дети находились на искусственном вскармливании различными адаптированными молочными смесями (некоторые — с рождения). Основной причиной перевода ребенка на искусственное вскармливание стало недостаточное количество грудного молока. Все дети были доношенными, с удовлетворительным массоростовым показателем при рождении — от 59,6 до 75,5 перцентиля (средний показатель — 66,5), относящимися к 1-2-й группе здоровья, с достаточной прибавкой массы тела и роста в предыдущие месяцы. В исследование вошли также 3 ребенка с проявлениями атопического дерматита легкой степени вне обострения и один — с аллергической сыпью в анамнезе. Критериями исключения служили: антибактериальная терапия и лечение биопрепаратами в анамнезе.
Анамнез собирали путем анкетирования матери и с использованием данных из первичной медицинской документации (выписка из родильного дома, история развития ребенка). Общеклиническую оценку состояния здоровья проводили по совокупности физических данных, а также показателей антропометрии и психомоторного развития. Детей осматривали 1 раз в 2 нед. Параклиническое обследование проводилось дважды: непосредственно перед началом получения смеси и по завершении периода наблюдения (на 28-33 день). Лабораторная диагностика включала:
• копрологическое исследование кала;
• изучение состояния кишечного микробиоценоза;
• анализ показателя колонизационной резистентности буккального эпителия как показателя гомеостаза в системе слизистых оболочек путем подсчета индекса колонизационной резистентности.
При копрологическом исследовании кала оценивали выраженность нарушения внешней секреции поджелудочной железы (наличие нейтрального жира, крахмала); расстройства пищеварения в тонком (наличие внеклеточного крахмала) и толстом кишечнике (обнаружение перевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала); воспалительных изменений (лейкоциты, слизь); переваривающую способность кишечника (детрит) и рН кала.
Для корректной оценки результатов микробиологических анализов кала оценивали следующие критерии: содержание бифидо- и лактобактерий; общее содержание кишечной палочки; количество полноценной и гемолитической кишечной палочки; содержание энтерококков; наличие условно патогенной флоры (клебсиеллы, протей, грибы рода Candida, энтеробактерии и кокки). Эффективность вскармливания детей кисломолочной адаптированной смесью «НАН кисломолочный 1» изучали, сравнивая с показателями у детей, находящихся на грудном вскармливании. В группу (2-ю) сравнения вошли 20 детей в возрасте от 1 до 3 мес 8 дней (на момент включения в исследование): 11 (55%) мальчиков и 9 (45%) девочек. Дети 2-й группы также наблюдались в течение 28-30 дней с оценкой тех же показателей клинического и лабораторного обследования (у 50% детей), что и у детей основной группы.
В результате наблюдения была отмечена хорошая переносимость детьми назначенной смеси. Переход на смесь был постепенным, в течение 4 дней, и не вызвал никаких затруднений. Суточный объем получаемой смеси рассчитывали индивидуально для каждого ребенка с учетом физиологических потребностей (объемным методом). Дети пили смесь охотно, их эмоциональный тонус и аппетит были хорошими, либо повысились, если исходно были понижены. Один ребенок был исключен из исследования (со слов мамы, ребенок отказывался от смеси).
Показатели физического и нервно-психического развития детей обеих групп соответствовали возрастным нормам. Среднемесячная прибавка у детей при вскармливании кисломолочной смесью составила по массе 86-140%, по длине тела — 66-200% от возрастных норм, при грудном вскармливании, соответственно, 75-180% и 66-160% (табл. 1).
У всех наблюдаемых детей исходно имелись те или иные функциональные изменения со стороны ЖКТ, чаще сочетанного характера. Срыгивания беспокоили 95% детей. В начале исследования 12 (30%) детей срыгивали после каждого кормления и 17 (43%) — 2-3 раза в день. Через 1 мес применения смеси после каждого кормления срыгивали только 4 (10%) ребенка, 17 (43%) детей — менее 1 раза в день (р < 0,05 по сравнению с исходным показателем).
У большей части детей исходно отмечался редкий стул: 1 раз в день — у 13 (33%) детей; тенденция к запору — у 21 (52%) ребенка (стул, в среднем, был 2 раза в 3 дня
137
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 1
Обмен опытом
138
Увеличение массы тела, гр Увеличение длины тела, см
Возраст на искусственном на грудном на искусственном на грудном
вскармливании вскармливании вскармливании вскармливании
1 мес 884 ± 69 1115 ±118 3,6 ± 0,5 2,7 ± 0,3
2 мес 908 ± 23 887 ±140 2,8 ± 0,2 2,7 ± 0,3
3 мес 860 ± 61 817 ± 62 2,6 ± 0,2 3,1 ± 0,3
4 мес 800 ± 22 - 2,9 ± 0,3 -
Примечание.
Данные в таблице представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартная ошибка.
или через день). У 9 (21%) детей до введения кисломолочной адаптированной смеси самостоятельный стул отсутствовал (у 2 детей дефекация стимулировалась с помощью клизмы, у 7 — с использованием свечей, газоотводных трубок). После 1 мес применения смеси самостоятельный, регулярный стул (1-2 раза в день) отмечали у 28 (70%) детей (по сравнению с исходным показателем р < 0,05), склонность к запору (стул — реже 1 раза в день) отмечалась у 9 (23%) детей (р < 0,05). У 2 (5%) детей запор (стул — 1 раз в 3 дня) сохранился; детям было рекомендовано дополнительное обследование и лечение. По описанию родителей, консистенция и цвет стула не изменились (замазкообразный, желтокоричневого цвета), но кал стал более однородным и не содержал примесей.
На момент начала и в ходе исследования кишечная колика отмечалась у 30 (75%) детей, причем у 12 (30%) из них — ежедневная. В 18% случаев для купирования колик использовался Симетикон, в 15% — препарат
Рис. 1. Динамика функциональных нарушений пищеварения у детей, получавших кисломолочную смесь НАН и грудное вскармливание
60 -|
Стул реже Стимули- Плотный Частые Ежедневные
1 раза рованный стул срыгивания колики
в день стул
□ До применения смеси
■ Окончание исследования
□ Грудное вскармливание
на основе плодов фенхеля. На фоне применения смеси частота и интенсивность кишечных колик уменьшились: ежедневные колики сохранялись у 5 (13%) детей (р < 0,05), при этом отпала необходимость использовать для их купирования вышеуказанные препараты. Купирование колик способствовало улучшению эмоционального статуса ребенка, повышению продолжительности и качества ночного и дневного сна. У 24 (60%) детей сохранялись редкие эпизоды колики (несколько раз в неделю), которые купировались самостоятельно. Таким образом, на фоне применения смеси отмечена положительная динамика симптомов функционального нарушения пищеварения, что подтверждалось субъективной оценкой родителей.
На фоне применения смеси аллергические реакции у детей не регистрировались. За период основного наблюдения (1 мес) у одного ребенка проявления атопического дерматита полностью купировались и у 2 детей — угасли, обострение основного заболевания не отмечалось.
Эффективность вскармливания детей кисломолочной адаптированной смесью «НАН кисломолочный 1» сравнивали с показателями у детей на грудном вскармливании. В ходе наблюдения показатели физического развития, эмоционального статуса и аппетита у детей двух групп не различались.
Частота стула на фоне применения смеси приблизилась к таковым у детей, находившихся на грудном вскармливании, однако в основной группе у 95% детей частота стула была более двух раз в день, что было чаще, чем в группе сравнения (р < 0,01). Вместе с тем, дети на грудном вскармливании срыгивали чаще, чем на фоне приема смеси (р < 0,01), что можно объяснить младшим возрастом детей этой группы (в 1-й группе — 76 дней, во 2-й — 57 дней). Частота эпизодов кишечных колик у детей на грудном вскармливании стала ниже, чем до применения смеси (соответственно, 35 и 75%; р < 0,01). Проявления метеоризма на фоне применения смеси и при грудном вскармливании достоверно не различались (р > 0,05), но до введения кисломолочной смеси они чаще встречались у детей на искусственном вскармливании (р < 0,05; рис. 1).
Обмен опытом
140
Рис. 2. Динамика состава кишечной микробиоты у детей на разных видах вскармливания
Изменения при копроскопии выявлены у 77% обследованных детей основной группы (рис. 2). До применения смеси нарушения переваривания и всасывания жиров отмечались у 15 (68%) детей (мыла в количестве 1+ обнаружены у 36%, более 1+ — у 5%, жирные кислоты — у 32%). Снижение детрита ниже 3+ обнаружено у 14% обследованных. У одного ребенка выявлены дрожжеподобные грибы, у 27% — слизь. На фоне приема смеси дрожжеподобные грибы уже не обнаруживались, отмечалась положительная динамика в виде снижения содержания жирных кислот и мыл (соответственно, у 12 и 31% детей), улучшилась переваривающая способность: детрит 3+ и более — в 82% случаев (по сравнению с исходным показателем р > 0,05). На фоне приема смеси достоверных изменений рН кала не отмечалось (р > 0,05), средняя рН кала составила 5,6.
Таким образом, с учетом клинических и лабораторных данных отмечалось улучшение показателей кишечного пищеварения при вскармливании смесью «НАН кисломолочный 1» и их приближение к показателям у детей на грудном вскармливании.
При исследовании микробного спектра кишечника до применения смеси дисбактериоз выявлялся у большинства детей (86%), причем в 72% случаев — за счет отсутствия в наименьших разведениях бифи-до- и лактобактерий. Чаще дисбактериоз был ассоциированным, обусловленным дефицитом нормальной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий) и наличием условно-патогенной флоры — в 9% случаев, часто в ассоциации (стафиликокк, протей, клебсиелла, грибы рода Candida) — в 23%, либо проявлялся полным отсутствием нормальной микрофлоры при домини-
ровании условно-патогенной — у 45% детей, из них у 41% высевался стафилококк, у 45% — клебсиелла, у 14% — протей; рост грибов Candida отмечался в 32% случаев. На фоне приема смеси установлена положительная динамика состава микрофлоры кишечника. Нормальное содержание бифидо- и лактобактерий при завершении исследования отмечалось у 23%детей (исходно у 14% детей; р > 0,05). Содержание бифидобактерий увеличилось в среднем в 2 раза (по сравнению с исходным значением р < 0,05), снизилось содержание золотистого стафилококка (27%), протей как и у детей группы сравнения не определялся (по сравнению с исходным показателем р < 0,01).
При оценке состояния гомеостаза слизистых оболочек оказалось, что показатель естественной колонизации буккального эпителия нарастал: если в начале исследования он был равен 1,17, то в конце — 1,59 (норма — от 1,0).
При сравнении показателей копрограммы у детей при разных видах вскармливания статистически достоверных различий в показателях переваривающей способности, всасывания жиров не выявлено. Вместе с тем, отмечено достоверное снижение рН кала детей, находящихся на грудном вскармливании (средний показатель 5,2) в сравнении с детьми на искусственном вскармливании (5,6; р < 0,01).
При исследовании микробиоценоза кишечника детей на грудном вскармливании в 32% случаев отмечено нормальное содержание бифидо- и лактобактерий, что свидетельствовало о двукратном (по сравнению с другой группой) увеличении среднего содержания бифидо- и лактобактерий (р < 0,05). Однако в 50% случаев, несмотря на вскармливание грудным молоком, представители нормальной микрофлоры отсутствовали в наименьших разведениях. В 56% случаев дисбиотическое состояние было обусловлено полным отсутствием нормальной микрофлоры в сочетании с наличием условно-патогенной микрофлоры. Из числа представителей условно-патогенной микрофлоры доминировал стафилококк (обнаружен у 88% детей, р < 0,01), отмечалось более низкое содержание грибов рода Candida — у 19% детей, не выявлен протей (р < 0,01).
При исследовании естественной колонизации бук-кального эпителия значения этого показателя у детей на грудном вскармливании (1,74) были выше, чем у детей, получавших смесь (1,59).
Многочисленные дискуссии вызывают вопрос о показаниях к назначению кисломолочных смесей. Учитывая защитное действие кисломолочных смесей в отношении патогенных бактерий, следует назначать эти продукты детям, находящимся на искусственном вскармливании в период пребывания в соматическом стационаре или другом лечебно-профилактическом учреждении (дом ребенка, ясли), где повышен риск внутрибольничной инфекции.
Имеется опыт длительного использования смеси «НАН кисломолочный» в питании детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Так, в ЮАР проведено круп-
Таблица 2. Адаптированные кисломолочные смеси и риск развития метаболического ацидоза у детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей (анализ характеристик периферической крови) [4]
Возраст КМ + B. lactis КМ Стандартная смесь Норма
pH
42 дня (1,5 мес) 7,З6 і 0,07 7,З8 і 0,06 7,З6 і 0,06 7,З5-7,45
119 дней (4 мес) 7,40 і 0,0З 7,40 і 0,04 7,З9 і 0,0З
HCO3
42 дня (1,5 мес) 22,7 і З,1 22,9 і 2,2 22,2 і 2,9 22,2 і 2,9
119 дней (4 мес) 22,2 і 1,6 22,1 і 2,З 22,5 і 1,2
ВЕ
42 дня (1,5 мес) -1,7 і З,7 -1,З і 2,0 -2,З і З,1 -2,З і З,1
119 дней (4 мес) -1,5 і 1,8 -1,8 і 2,З -1,6 і 1,1
Примечание.
КМ — кисломолочная смесь; BE — base excess (избыток оснований, показатель кислотно-щелочного равновесия).
ное многоцентровое исследование детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей и получающих «НАН кисломолочный» в виде основного молочного питания [3]. Исследователи отметили хорошую динамику гематологических показателей у детей, получающих смесь в течение 6 мес. Кроме того, при оценке риска развития метаболического ацидоза на фоне вскармливания смесью «НАН кисломолочный» продемонстрированы абсолютно нормальные показатели кислотно-основного состояния у этих детей (табл. 2) [4]. В ряде исследований продемонстрирована профилактическая роль кисломолочной смеси с пробиотиками в профилактике диареи у детей в организованных коллективах (детские ясли) [5]. В России смесь «НАН кисломолочный» активно используется в питании детей с острыми кишечными инфекциями. Так, у детей, получающих смесь, отмечено более быстрое восстановление массы тела, по сравнению с теми, кто получал кефир (рис. 3) [6].
Таким образом, «НАН кисломолочный», являясь функциональной смесью, обладает защитными свойствами, что позволяет рекомендовать ее для питания здоровых и больных детей, а также детей с функциональными нарушениями пищеварения.
Рис. 3. Средняя прибавка массы тела в сутки у детей с ОКИ на разных видах вскармливания [6]
Примечание.
ОКИ — острая кишечная инфекция; ГМ — грудное молоко.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Tamime A.Y. Fermented milks: a historical food with modern applications — a review // Eur J Clin Nutr. 2002. V. 56 (Suppl. 4). P. 2-15.
2. Сафонова А. Клинико-физиологическое обоснование оптимальных подходов к использованию молочных продуктов в питании детей раннего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 24 с.
3. Cooper P., Hager C., Vant Hof M. Growth and metabolism of infants born to HIV positive mothers fed whey adapted biologically acidified infant formula with and without probiotics // South African J Clin Nutr. 2007. V. 34. P 234-242.
4. Velaphi S., Cooper P, Bolton K. et al. Growth and metabolism of infants born to women infected with HIV and fed acidified whey-adapted starter formulas // Nutrition. 2008. V. 24. P. 203-211.
5. Chouraqui J., Van Egroo L., Fichot M. et al. Acidified milk formula supplemented with B. lactis: impact on infant diarrhea in residential care settings // JPGN. 2004. V. 38. P 288-292.
6. Горелов А. В. Плоскирева А. А., Милютина Л. Н. Клиниколабораторная эффективность различных видов вскармливания детей первого года жизни больных острыми кишечными инфекциями // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2003. № 5. С. 35-40.
141
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 1
