CC BY
21
ЛИТЕРАТУРА
1. Акжигитов Г.Н, Галеев М.А., Сахаутдинов В.Г., Юдин, Я.Б. Остеомиелит. - М., 1986.
2. Блинов И.А., Тихомиров С.Л., Елагин Е.В. // Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита / Сб. науч. тр., тез. и докл. межрегиональной конф. -Ижевск, 2000. - С. 167.
3. Воробьев С.М., Тихомиров C.J1. // Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита / Сб. науч. тр., тез. и докл. межрегиональной конф. - Ижевск,
2000.-С. 214.
4. Кононов B.C. Гематогенный остеомиелит у детей. - М., 1974.
5. Рокицкий М.Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста. - Л., 1979.
6. Султанбаев Т.Ж. // Хирургия. - 1982. - № 4. - С. 92.
КИНИНОГЕНЕЗ ПРИ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
М.С. Суровикина, В.Г. Цуман, В.И. Щербина, А.Е. Машков,
Е.Н. Ананьева, В.В. Суровикин
МОНИКИ
Для совершенствования лечебного процесса и глубокого понимания различных звеньев патогенеза гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) необходима объективная оценка биохимического гомеостаза. Такая оценка может быть получена на основании исследования состояния калликреин-кининовой системы крови (ККСК). Эта система выполняет адаптивно-защитную функцию и является связующим звеном между частями единого координационного комплекса, включающего нервную, эндокринную, иммунную и гуморальную системы крови (свертывающую, фибринолитическую, ренин-ангиотензинную системы и систему комплемента). Таким образом, информация об активности ККСК может расцениваться в качестве интегрального лабораторного показателя гомеостаза, а сведения об изменении активности ее отдельных компонентов позволяют проводить как анализ характера и степени изменений гомеостаза на всех стадиях течения болезни, так и оценку эффективности проводимой терапии.
Нами обследовано 82 ребенка в возрасте от 2 до 12 лет, больных ГСЗ: из них у 24 детей был разлитой гнойный перитонит, у 28 - деструктивная пневмония, у 30 - острый гематогенный остеомиелит длинных трубчатых костей.
Все дети госпитализированы в клинику детской хирургии МОНИКИ в тяжелом и крайне тяжелом состоянии через 10-12 дней от начала болезни. Клиническая картина каждой нозологии ГСЗ характеризовалась типичными симптомами местного органного воспаления, общей интоксикацией, изменением общепринятых параклинических лабораторных показателей: состояние белой крови (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ), коагулограммы (увеличение уровня фибриногена), иммунитета (активация гуморального звена, угнетение Т-кпеточного звена, снижение фагоцитарной активности нейтрофи-лов, уменьшение содержания гемолитического комплемента, повышение концентрации иммунных комплексов). Кининогенез оценивали по разработанному нами колориметрическому методу [12, 13], кото-
рым определяли БАЭЭ-активность трех форм калликреина плазмы крови: общего, связанного с ингибиторами и прекалликреина, - а также показатель адсорбции калликреина на каолине (ПАКГ1).
Показатели активности общего калликреина характеризуют интенсивность кининогенеза и биохимический гомеостаз; уровень калликреина, связанного с ингибиторами, указывает на содержание калликреина плазменного и тканевого происхождения; прекалликреин свидетельствует о синтезе калликреина печенью, а ПАКЛ в определенной степени выявляет изменения пространственной структуры и качественное состояние его молекулы.
Колориметрический метод, так же, как и кининогеназный, позволяет установить при патологии неоднозначный характер нарушений кининогенеза: неизменен, усилен, ослаблен. Все указанные показатели в ходе обследования и лечения больных детей определяли 2-4 раза.
В процессах патогенеза и саногенеза при ГСЗ в последние годы большое значение придают участию эндогенных токсинов, объединенных в понятие «молекул средней массы» (МСМ) [3, 7, 9, 10, 11, 14, 15]. По химической природе они, как и кинины, являются пептидами молекулярной массой 500-5000 О. Поэтому показатели кининогенеза мы определяли одновременно с исследованием МСМ в одной и той же порции размороженной плазмы крови. Эндогенную интоксикацию организма рассматривают не только как результат накопления токсичных пептидов, но и как следствие дисбаланса между поступлением токсинов в кровь и их детоксикацией путем сорбции на альбумине [3].
Нами использован скрининговый метод Н.И. Габриэлян [2] на СФ при длинах волн 254 и 280 нм. Концентрацию МСМ выражали показателями оптических единиц центрифугата р=254 и 0=280) и среднемолекулярным коэффициентом распределения [5]:
КМСМ = МСМ 254 нм / МСМ 280 нм.
Пул МСМ й 254 называется коротковолновой фракцией и содержит пептиды, включающие ароматические аминокислоты, входящие в мелкодисперсные белковые фракции крови. Пул МСМ й 280 называют длинноволновой фракцией, включающей преимущественно фрагменты нуклеиновых кислот [5]. Развитие наиболее тяжелого эндотоксикоза при ГСЗ связывают с накоплением длинноволновой фракции МСМ [7, 15].
Показатели кининогенеза и уровня МСМ, как правило, определяли трижды: до лечения, через 7-10 дней, 3-4 недели, а в некоторых случаях - и через 1-1,5 месяца после лечения. В зависимости от вида лечения все обследуемые дети были разделены на две группы - основную - 42 ребенка и группу сравнения (контрольную) - 40 детей. Группа сравнения получала общепринятую терапию, включающую симптоматические, антибактериальные, дезинтоксикационные средства, дискретный плазмаферез, энтеросорбцию. Детям основной
группы комплекс общепринятых перечисленных средств дополняли лазеротерапией. Применяли гелий-неоновый (длина волны 0,63 мкм) и/или инфракрасный лазер (длина волны 0,89 мкм). Использовали аппарат «Узор» с магнитной насадкой, частотой 80 Гц, мощностью 4 Вт и гелий-неоновый лазер (ГНЛ) - УФО-01.
При деструктивной пневмонии с первых дней поступления проводили чрескожное облучение крови на проекцию надключичных сосудов и каротидного синуса с последующей внутриполостной лазеротерапией ГНЛ. Лазеротерапия перитонита, как и острого гематогенного остеомиелита, включала чрескожное облучение крови инфракрасным лазером в сочетании с локальным облучением очага воспаления. За одну процедуру выбирали две-три точки на очаг. Доза облучения и количество сеансов при всех нозологиях ГСЗ подбиралась индивидуально в зависимости от возраста и течения воспалительного процесса. Чаще экспозиция облучения ГНЛ составляла 180-300 с, сеансы осуществлялись ежедневно или через день, всего проводили 5-
10 процедур. Сеансы чрескожного облучения крови инфракрасным лазером также выполнялись ежедневно в течение 3 минут и больше, курс лечения включал 8-10 процедур. Результаты исследований представлены в табл. 1 и 2.
Из табл. 1 видно, что у 9-13% обследованных больных ГСЗ протекали на фоне умеренно усиленного кининогенеза: 10-30% повышения активности общего калликреина плазмы, обусловленного значительным - больше на 213-283% - повышением содержания калликреина, связанного с ингибиторами, компенсирующим снижение на 45-68% уровня прекалликреина.
В 87-92% случаев ГСЗ протекают на фоне ослабленного на 48-58% кининогенеза, обусловленного снижением на 64-78% уровня предшественника калликреина - прекалликреина и на 20-48% калликреина, связанного с ингибиторами (р<0,05-0,01). Ослабление кининогенеза сопровождалось изменением его пространственной структуры, на что указывает 2,5-3,5-кратное повышение ПАКЛ (см. табл. 1). Глубина и степень изменений всех параметров кининогенеза были различными и зависели от нозологической формы ГСЗ. Наиболее глубокая степень угнетения кининогенеза отмечается при остром гематогенном остеомиелите, а наиболее выраженное качественное изменение калликреина - при перитоните.
Ослабленному кининогенезу соответствовала эндогенная интоксикация, обусловленная повышением содержания обеих фракций МСМ - на 21-55% коротковолновой и на 14-62% длинноволновой (см. табл. 2). Наиболее резкое повышение уровня МСМ отмечено у больных перитонитом и деструктивной пневмонией. При этих формах ГСЗ повышались как концентрация длинноволновой фракции, так и уровень коротковолновой фракции. Остеомиелит характеризовался преимущественным увеличением коротковолновой фракции МСМ.
Таблица 1
Показатели кининогенеза при гнойно-септических заболеваниях у детей до и после лечения (М±т)
00
о
Кини- но- генез Лече- ние ГСЗ Калликрин (моль/с л) ПАКЛ (%)
общий связанный с ингибиторами прекалликреин
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Усилен Лазер (п=4) Остеомиелит (п=1) 25787 33834 41167 20000 25787 31934 5787 8047 9233 8 15 10
Деструк- тивная пневмония (п=3) 31000± 1600 34834± 1800 35834± 1750 21000+ 600 27834+ 1400 27834+ 1550 10000+ 360 7000+ 360 80001 420 11 14 14
Обще- приня- тое (п=3) Остеомиелит (п=3) 31000± 1650 37834± 1900 - 230001 1200 319341 1600 - 80001 430 5900+ 340 - 10 15 -
Ослаб- лен (п=75) Лазер (п-38) Остеомиелит (п=16) 8000± 450 16000± 820 230001 1300 31331 170 9600+ 440 170001 880 4867+ 260 64001 340 6000+ 320 43 30 20
Перитонит (п=11) 11200± 670 18600± 1100 24000± 1300 4800+ 240 10300+ 620 14000+ 740 64001 340 83001 440 100001 560 53 30 24
Деструктивная пневмония (п=11) 11480± 620 19100± 980 23700± 1150 5080+ 380 13000+ 720 170001 910 64001 280 6100+ 330 67001 350 40 25 18
Осла- блен (п=75) Обще- приня- тое (п=37) Остеомиелит (п=10) 11000± 570 11300± 680 150001 780 4500+ 260 50001 280 87001 460 65001 390 6300+ 380 63001 340 46 37 27
Перитонит (п=13) 10000± 590 16000± 890 210001 1200 46001 250 78001 410 12200+ 660 5400+ 280 8200+ 440 8800+ 460 41 26 22
Деструктивная пневмония (п=14) 11580± 610 15050± 770 191001 980 43801 260 72001 380 123001 720 5400+ 280 78501 420 6800+ 390 41 26 22
Не изменен (п=30) Практически здоровые 24000± 1200 - - 60001 360 - - 180001 900 - - 15- 18 - -
Примечание:
ПАКТІ - показатель адсорбции калликреина на каолине; 1 - до лечения; 2 - через 5 сеансов лазеротерапии; 3 - через 10 се-
ансов лазеротерапии; изменения статистически достоверны по сравнению с нормой или с данными до лечения.
I. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Таблица 2
Уровень молекул средней массы у детей до и после лечения гнойно-септических заболеваний, протекающих на фоне ослабленного кининогенеза (оп. ед., М±т)
Лечение ГСЗ Р 254 нм Р 280 нм К = О 254ДЭ 280
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Лазером (п=28) Остеомиелит (п=7) 0,29110,03 0,25810,025 0,250+0,022 0,24010,02 0,23410,02 0,225+0,02 1,43 1,103 1,111
Перитонит (п=13) 0,330+0,025 0,22010,015 - 0,32+0,03 0,240+0,018 - 1,031 0,917 -
Деструктивная пневмония (п=8) 0,37110,03 0,270+0,025 0,266+0,025 0,32+0,025 0,23310,02 0,213+0,02 1,159 1,159 1,249
Общепринятое (п=16) Перитонит (п=11) 0,30+0,025 0,30+0,02 - 0,340+0,025 0,34010,025 - 0,882 0,882 -
Деструктивная пневмония (п=4) 0,30+0,03 0,26810,02 0,26110,02 0,317+0,03 0,27210,025 0,257+0,02 0,946 0,985 1,02
Практически здоровые (п=25) - 0,2410,02 - - 0,2110,02 - 1,143 - -
Примечания: 1 - до лечения; 2 - через 5 сеансов лазеротерапии; 3 - через 10 сеансов лазеротерапии; изменения статистически
достоверны по сравнению с нормой или сданными до лечения.
I. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
В процессе лечения традиционной терапией и лазером у всех больных ГСЗ, вне зависимости от характера изменений кининогенеза (усилен, ослаблен), происходило его усиление, выражающееся в повышении активности общего калликреина. Степень активации кининогенеза зависела от исходного характера изменений этого процесса. У больных как основной, так и контрольной групп с исходно усиленным кининогенезом, в процессе 2-4-недельного лечения активность общего калликреина увеличивалась на 16-31% вследствие повышения содержания на 30-33% калликреина, связанного с ингибиторами. Величины ПАКЛ во все периоды обследования и лечения больных оставались нормальными.
При ГСЗ, сопровождающихся ослаблением кининогенеза, в процессе лечения также наступала активация кининогенеза вплоть до его нормализации при лечении лазером и тенденции к нормализации при традиционной терапии. Повышение активности общего калликреина плазмы крови через 5 сеансов лазеротерапии соответствовало 100; 66; 66%, а через 10 сеансов - 188; 114; 106% при остеомиелите, перитоните и деструктивной пневмонии соответственно (р<0,05). Нормализация ослабленного кининогенеза происходила в основном за счет повышения уровня калликреина, связанного с ингибиторами (в основном, тканевого происхождения). Наибольший прирост этой формы калликреина отмечался при остеомиелите - на 190 и 415% после 5-го и 10-го сеансов лазеротерапии. Накопление данной фракции кининобразующего фермента продолжалось и через 1-1,5 месяца после лечения лазером (больше исходного на 567%). Увеличение уровня калликреина, связанного с ингибиторами в те же сроки лечения при перитоните и деструктивной пневмонии было менее выраженным и соответствовало 115 и 192% при перитоните и 150 и 235% при деструктивной пневмонии (р<0,05). Содержание прекалликреина под влиянием лазера повышалось незначительно и было более выраженным при перитоните (больше исходного на 56%). Тонким лабораторным показателем нормализации кининогенеза и эффективности лазеротерапии является ПАКЛ. Его величины в процессе лечения динамично снижались до нормы.
У больных группы сравнения в те же сроки лечения кининогенез оставался ослабленным. Повышение уровня калликреина, связанного с ингибиторами, в сроки, соответствующие лечению после 5- и 10-го сеансов лазеротерапии, было менее интенсивным и соответствовало
11 и 93% при остеомиелите, 70 и 165% - при перитоните, 64 и 181% -при деструктивной пневмонии. Нормализации кининогенеза у больных этой группы не наступало.
Сохраняющееся ослабление кининогенеза подтверждают остающиеся повышенными величины ПАКЛ.
Нормализация кининогенеза у больных основной группы ГСЗ, леченных лазером, соответствовало выраженному снижению эндогенного токсикоза. Заметно уменьшался уровень коротковолновой и длинноволновой фракций МСМ. Особенно благотворным было действие лазера на показатели МСМ при деструктивной пневмонии и пе-
ритоните. Исходно завышенный на 52% уровень длинноволновой фракции снижался наполовину после 5-го сеанса и практически нормализовался после 10-го сеанса лечения.
Показателем снижения интоксикации при лечении остеомиелита лазерным излучением является уменьшение до контрольных цифр уровня коротковолновой фракции. У пациентов группы сравнения сохранялся исходно повышенный на 25% уровень коротковолновой фракции и на 62% - уровень длинноволновой фракции у больных перитонитом; на 30% увеличенное содержание длинноволновой фракции у больных деструктивной пневмонией (р<0,05). Сохранность эндогенного токсикоза подтверждалась устойчивым снижением среднемолекулярного коэффициента распределения МСМ.
Таким образом, лазеротерапия способствовала значительному снижению содержания МСМ уже через одну неделю и полной нормализации их уровня через две недели после лазеротерапии. У больных контрольной группы сохранялся повышенный уровень МСМ. Отчетливая корреляция между статусом больного и содержанием в крови МСМ позволили предложить определение этих пептидов с целью прогнозирования течения гнойного процесса и возникновения рецидивов в различные сроки после оперативных вмешательств [7].
При нормализации показателей кининогенеза и исчезновении эндогенного токсикоза под влиянием лазеротерапии у всех больных ГСЗ обнаружена достоверная тенденция к увеличению иммуноглобулинов классов в и А, нормализация клеточных Т-РОК-факторов иммунитета, повышение фагоцитарной активности нейтрофилов. Кроме того, отмечена выраженная положительная динамика ряда параклинических тестов. Эти данные свидетельствуют о благоприятном течении общего и местного процесса. На 4-5 дней раньше, чем в контрольной группе, нормализовалась формула крови, уменьшались клиническая выраженность общей интоксикации и местные изменения в области очага поражения, сокращалось число послеоперационных осложнений, не было случаев летальности. Некоторые авторы хороший лечебный эффект лазеротерапии при перитоните [8] объясняют стимулирующим влиянием на функцию органов естественной детоксикации (печенью, почками).
Полученные нами данные о характере изменений кининогенеза и уровня МСМ при ГСЗ согласуются с данными литературы. В отношении состояния ККСК и ее ключевого фермента - калликреина - отмечается двухэтапность изменений ее активности. В ранние сроки происходит активация ККСК [4, 16], в более поздние - истощение этой системы [1, 16]. Угнетение ККСК объясняют гиперпротеолизом вследствие гидролитического действия на прекалликреин, калликреин и фактор Хагемана (XII фактор свертывания, являющийся активатором прекалликреина) более сильных клеточных протеиназ (эластазы, триптазы, химазы, катепсина О), поступающих в кровоток при альтерации клеток. Это приводит к различным осложнениям вследствие срыва адаптивных реакций ККСК на повреждение [16]. Большой про-
цент больных ГСЗ, у которых мы обнаружили значительное ослабление системного кининогенеза, можно связать с поздним (через 2-4 недели от начала возникновения патологического процесса) поступлением в клинику и действием на кининобразующий фермент упомянутых клеточных протеиназ.
Наши многолетние исследования характера изменений ККСК и их клинической значимости при разнообразных воспалительных процессах у детей и взрослых свидетельствуют о более неблагоприятном патогенетическом значении фазы ослабленного кининогенеза. Это заключение получило прямое подтверждение: выявлено сочетание ослабленного кининогенеза с выраженным повышением в кровотоке содержания обеих фракций МСМ.
Проведенная работа указывает на важность изучения состояния ККСК для практической медицины. Определение интенсивности кининогенеза в разные сроки течения ГСЗ позволяет получать качественную оценку гомеостаза, на основе которой осуществлять целенаправленную патогенетически обоснованную коррекцию нарушенного обмена таких мощных его регуляторов, как кинины.
На основании полученных данных можно сделать следующие выводы:
1. Изменение кининогенеза является важным звеном развития ГСЗ у детей. Патогенетическое значение имеет фаза ослабленного кининогенеза, поскольку кинины частично или полностью выключаются из числа пептидных регуляторов гомеостаза. Ослабление кининогенеза ведет к нарушению защитно-адаптивной функции ККСК и способствует возникновению гуморального токсикоза. Фаза умеренного усиления активности ККСК, чаще определяемая в ранние сроки течения ГСЗ и наблюдаемая в 9-13% случаев, является благоприятным фактором, способствующим более сбалансированному состоянию гомеостаза и микроциркуляции.
2. Недостаточность кининов в системном кровотоке приводит к длительному выраженному патологическому сдвигу в соотношении отдельных фракций МСМ и поддерживает повышенное содержание длинноволновой, наиболее токсичной, фракции МСМ.
3. Лазеротерапия, включенная в комплексное традиционное лечение ГСЗ у детей, в 2-3 раза быстрее и эффективнее стимулирует активацию общего и связанного с ингибиторами (во многом тканевого происхождения) калликреина и этим нормализует ослабленный кини-ногенез, усиливая защитно-регуляторную функцию ККСК. Лечение лазером нормализует биохимический гомеостаз, повышает эффективность лечения, улучшает клиническую картину ГСЗ, т. е. восстанавливает гомеостазнормализующее действие ККСК.
4. Прямая зависимость между усилением (под влиянием лечения) ослабленного кининогенеза и снижением уровня коротковолновой фракции МСМ свидетельствует о непричастности кининов к явлениям гуморального токсикоза.
5. Показатели активности трех форм калликреина плазмы крови и показателя адсорбции калликреина на каолине (ПАКЛ) колориметрическим методом в сочетании с исследованием коротковолновой и
длинноволновой фракций МСМ можно использовать в качестве лабораторного теста для оценки эффективности применяемой терапии при ГСЗ у детей.
Комплекс традиционных лечебных средств в более поздние сроки развития ГСЗ целесообразно дополнять патогенетически обоснованным назначением кининогенезстимулирующих средств (депо-паду-тина, димефосфона, микродоз гепарина), низкоинтенсивного лазерного излучения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Возница Я.В. Клинико-паракпинические параметры оценки состояния каллик-реин-кининовой системы крови при кишечных заболеваниях у детей 1-го года жизни / Автореф. канд. дисс. - Киев, 1984.
2. Габриэлян Н.И., Липатова В.И.//Лаб. дело. - 1984.-№ 3. - С. 138-140.
3. Гаврилов В.Б., Бидула М.М., Фурманчук Д.А. и др. // Клин. лаб. диагност. - 1999.
- № 2. - С. 13-17.
4. Джагута В.Д. // Сов. мед. - 1988. - № 8. - С. 8-10.
5. Долматова И.А. // Клин. лаб. диагност. - 1999. - № 11. - С. 32.
6. Жебеленко Г.И. Протеиназы плазмы крови и их ингибиторы при перитоните /
Автореф. канд. дисс. - М., 1994.
7. Иванова В.Н., Обедин А.Н., Первушин Ю.В. и др. // Клин. лаб. диагност. - 1999.
- № 11.-С. 33.
8. Камышников В.С., Назаренко П.М. // Сб. докл. V Росс, съезда специалистов по лабораторной диагностике. - М., 1995.-Ч. 1.-С.119.
9. Матвеев С.Б., Тихомирова Н.И., Шахова О.Б. и др. // Клин. лаб. диагност. -
2001.-№ 10.-С. 47.
10. Первушин Ю.В., Иванова В.Н., Бондарь Т.П., Обедин А.Н // Клин. лаб. диагност. -2001. -№ 10.-С. 4.
11. Сидельникова В.И., Лившиц В.М. // Клин. лаб. диагност. - 1998. - № 8. - С. 37.
12. Суровикина М.С., Стамм М.В., Давыдова И.В., Суровикин В.В. // Сб. докл. V Росс, съезда специалистов по лабораторной диагностике. - М., 1995. - Ч. 2. -С. 278.
13. Суровикина М.С., Стамм М.В., Суровикин В.В // Бюлл. экспер. биол. - 1997. -№ 1.-С. 111-114.
14. Сыромятникова Е.Д., Гришин А.В., Голиков П.П // Сб. докл. V Росс, съезда специалистов по лабораторной диагностике. - М., 1995. - Ч. 1. - С. 119.
15. Черенков А.А., Тоцкий С.И., Мультановский Б.И., Обухов Н.Г. // Клин. лаб. диагност. - 1999. - № 11. - С. 44-45.
16. Яровая Г.А., Васильев И.Т., Нешкова Е.А. // Хирургия. - 1996. - №1. - С. 77-79.
ЛЕЧЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ
М.Ф. Трапезникова, В.В. Дутов, С.М. Кулачков, А.Б. Соболевский,
В.А. Мезенцев, С.Б. Уренков, Д.В. Романов
МОНИКИ
Проблема уролитиаза остается одной из актуальных в современной детской урологии. Это обусловлено как широкой распространенностью и высоким уровнем заболеваемости, так и особенностями этиологии, патогенеза, диагностики и тактики лечения мочекаменной болезни у детей.
В урологической клинике института за последние 15 лет находилось 106 пациентов с уролитиазом, то есть 8,3% всех госпитализированных за это время детей. Мальчиков было в 1,5 раза больше, чем
