CC BY
31
ПРИМЕНЕНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПИОПНЕВМОТОРАКСАУ ДЕТЕЙ
В.И. Щербина, В.Г. Цуман, В.И. Шумский, А.Е. Машков,
М.С. Суровикина, К.И. Савицкая, Е.З. Друзюк, О.В. Трунова
МОНИКИ
В последние два десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении осложненных форм острой гнойной деструктивной пневмонии у детей (ОГДП) со снижением летальности в ведущих детских хирургических клиниках страны с 30-40 до 2-4% [1, 7, 10, 11, 15, 16]. В детском хирургическом отделении МОНИКИ летальность вообще отсутствует в последние 5 лет, что, несомненно, связано с совершенствованием методов лечения и внедрением в лечебную практику новых технологий.
Однако до настоящего времени сохраняются определенные трудности при лечении пиопневмоторакса с наличием бронхоплевральных свищей, препятствующих полному расправлению легкого и поддерживающих воспалительный процесс в плевре. Для прекращения функционирования свища и его заживления польским бронхологом ГЧаАпэк! в 1965 г. предложен метод временной окклюзии бронхов, который часто используется в детской пульмонологии [3, 8, 9, 14 и др.]. При этой довольно сложной инструментальной манипуляции не всегда достигаются желаемые результаты, а ее проведение возможно только при наличии квалифицированной эндоскопической службы.
С целью активации репаративных процессов в плевре и заживления бронхоплевральных свищей у детей нами впервые, 16 лет назад, было применено низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ), особенно широко внедряемое в последнее десятилетие в клиническую практику при лечении различных заболеваний.
К настоящему времени мы располагаем опытом лечения низкоинтенсивным лазерным излучением в красном и инфракрасном диапазоне спектра (ГНЛ и ИК-лазер) 165 детей в возрасте от 1 месяца до 14 лет, страдающих осложненными формами ОГДП. Из 165 детей у 137 (83%) был пиопневмоторакс с бронхоплевральными свищами и у 28 (17%) - постдеструктивные полостные внутрилегочные образования (абсцессы, напряженные буллы).
В эксперименте изучено влияние различных доз излучения ГНЛ на культуру легочной ткани (культура эпителиоидных клеток паренхимы легкого из неизмененного резецированного участка легкого). В результате были выявлены оптимальные дозы лазерного воздействия для получения эффекта пролиферации клеток. Наибольший прирост по сравнению с контролем (до 60%, р<0,01) наблюдался при облучении в течение 5-7 минут и дозе 0,15-0,32 Дж/см2; амитотические процессы практически отсутствовали.
Для проведения лазеротерапии у детей с осложненными формами ОГДП последовательно использовали полупроводниковый инфракрасный лазер: ИКЛ, аппарат «Узор» на арсениде галлия с магнитной насадкой, (длина волны 0,89 - мкм, мощность излучения в импульсе - 4 Вт) и ГНЛ «УЛФ-01» (длина волны - 0,63 мкм, мощность излучения на конце световода - 10-15 мВт).
Доза облучения подбиралась с учетом собственных экспериментальных исследований и клинических наблюдений.
С первых дней поступления в комплексное лечение детей с пиоп-невмотораксом включали лазеротерапию, которая проводилась по методике, разработанной в клинике, и включала чрескожное облучение крови, наружное облучение очага воспаления в легком ИКЛ и внутриполостную лазеротерапию ГНЛ.
Учитывая указание в литературе на то, что основным поглощающим компонентом при облучении биотканей ИК-лазерным излучением является кровь [13], а также его способность проникать в ткани на глубину 5-8 см, мы в последние 5 лет вместо внутривенного облучения крови, как более инвазивного метода, стали использовать чрескожное облучение крови ИКЛ в проекции крупных сосудов шеи на частоте 80 Гц. Время экспозиции определяется строго индивидуально в зависимости от возраста: от 3 до 5 минут. Всего назначается 5-6 сеансов.
Одновременно в течение 5 дней проводится наружное облучение ИКЛ по межреберьям в проекции очага воспаления в легких с двухтрех точек на частоте 80 или 1500 Гц с экспозицией на зону 1-2 мин.
После санации гнойных полостей плевры и легких проводится внутриполостная лазеротерапия излучением ГНЛ с доставкой излучения в полость через дренаж по кварц-полимерному световоду с помощью специального механизма юстировки. Разовая доза облучения составляет от 0,15 до 0,52 Дж/см2, а суммарная доза - от 2,1 до 5,2 Дж/см2 за 4-10 сеансов ежедневно или через день (в среднем - 8 сеансов). И только у 4 больных с длительно существующей эмпиемой плевры (более 1,5 месяцев), которым до лазеротерапии безуспешно проводились временная окклюзия бронхов и заклеивание свищей медицинским клеем при торакоскопии, для облитерации бронхоплевральных свищей потребовалось провести от 12 до 16 сеансов лазеротерапии с перерывом в 10 дней.
Помимо общеклинических исследований, у больных проведено изучение влияния НИЛИ на некоторые показатели гомеостаза - клеточный состав периферической крови, состояние клеточного и гуморального иммунитета и калликреин-кининовой системы крови (ККСК) - как в основной группе детей, получавших лазеротерапию, так и в группе сравнения, где дети были идентичны по возрасту, исходному состоянию и объему лечения.
К настоящему времени в медицине накоплен значительный опыт использования НИЛИ в терапевтических целях при различных заболеваниях, что нашло отражение в многочисленных научных работах. Однако в большинстве работ анализируются преимущественно клинические результаты лазеротерапии, и только небольшая часть из них посвящена изучению механизмов взаимодействия лазерного излучения с биотканями организма [2, 5, 6, 12, 13 и др.].
Полученные нами результаты исследований свидетельствуют о том, что НИЛИ даже при местном воздействии вызывает общую реакцию организма комплексным ответом всех систем гомеостаза.
Уже после первых сеансов лазеротерапии более чем у половины больных (56,7%) отмечено повышение температуры тела до 37,5-38°С, не вызывавшее ухудшения общего состояния и самочувствия.
Напротив, у детей купировался болевой синдром, уменьшался рефлекторный сколиоз грудного отдела позвоночника, увеличивалась экскурсия грудной клетки, уменьшалась эндогенная интоксикация.
После первого сеанса лазеротерапии выявлено достоверное увеличение количества лейкоцитов в периферической крови, которое сохранялось до конца курса лечения. Если средний исходный показатель числа лейкоцитов в основной группе и группе сравнения был 9,0±0,3х10э/л, то после первого сеанса облучения он составил соответственно 10,5±0,4х109/л и 9,0±0,4х109/л (t=2,5), а после окончания курса - 9,3±0,4х109/л и 8,1 ±0,5x1 09/л (t=2,0). Достоверно повышенным после первого сеанса лазеротерапии было и содержание сегментоядерных нейтрофилов, но к концу курса их число было уже значительно ниже, чем в группе сравнения (44,6±2,2 и 50,1±1,4х109/л соответственно, t=2,1). Нормализация формулы белой крови наступала на 4-5 дней раньше, чем у детей, не получавших лазеротерапию. Отмечен также достоверный рост СОЭ, следовательно, изменение состава белой крови под влиянием лазерного излучения связано с некоторой активацией воспалительного процесса. На это указывает кратковременное повышение температуры тела, увеличение лейкоцитоза, ней-трофилеза и повышение СОЭ.
Механизм так называемого «обострения» клинических проявлений заболевания после одного-двух сеансов лазеротерапии, по мнению В.И. Елисеенко [5], связан с преимущественной активацией лишь артериального звена микроциркуляции, что приводит к усилению экссудативных процессов с развитием периваскулярного отека. При последующих сеансах лазеротерапии наступает активация венозного и лимфатического дренажа, что сопровождается разрешением экссудативной фазы воспаления и включением процессов клеточной пролиферации. На примере наших больных это выражалось увеличением количества гнойного экссудата из плевральной полости после двух сеансов лазеротерапии и уменьшением количества и изменением характера его после четырех сеансов. Это сопровождалось сменой на серозный экссудат, более быстрым закрытием бронхиального свища и ликвидацией полости эмпиемы или абсцесса легкого в среднем на 7 дней раньше, чем при традиционном лечении.
В посевах из гнойных полостей преобладала смешанная флора (70,2%), представленная, в основном, P. aeruginosa; в 21,6% - золотистым стафилококком и в 8,2% - эпидермальным. При этом выявлена высокая устойчивость флоры к антибиотикам широкого спектра действия. За период проведения внутриполостной лазеротерапии ГНЛ в 4 раза увеличилось число анализов, в которых не обнаружено роста аэробной флоры, но отмечено расширение спектра чувствительности к антибиотикам. В целом, по нашим данным, излучение ГНЛ бактерицидным действием не обладает. Что же касается ИК-ла-зерного излучения, то оно, по данным литературы, обладает антимикробной активностью и его рекомендуют применять в целях борьбы с микрофлорой [4 и др.]. Однако это положение требует дальнейшего клинического подтверждения.
Изучение влияния лазеротерапии на некоторые факторы системы антиинфекционной резистентности организма показало, что имеется статистически достоверное увеличение IgG и IgA после первого се-
анса лазеротерапии. Более выраженным было влияние лазеротерапии на Т-систему иммунитета. Количество Т-РОК повышалось с 35 до 46%, а Т-РОК-активных - с 18 до 39%; в группе же сравнения содержание Т-РОК и Т-РОК-активных было значительно ниже: 34 и 33% соответственно. Число В-лифоцитов существенно не отличалось в исследуемых группах. К 7-му дню лечения отмечено повышение фагоцитарной активности нейтрофилов. Полученные данные позволяют заключить, что НИЛИ является фактором, стимулирующим Т-систему иммунитета.
Нами также изучено влияние НИЛИ на состояние калликреин-ки-ниновой системы крови (ККСК), регулирующей гомеостаз и осуществляющей защитно-адаптационные реакции организма. Кинины крови и межтканевой жидкости являются пептидными регуляторами гомеостаза. Их недостаток в крови приводит к сложным изменениям биохимического гоместаза. В настоящее время нашими исследованиями установлено, что умеренное усиление кининогенеза является фактором, способствующим благоприятному течению заболевания и выздоровлению. В то же время ослабление кининогенеза приводит к наиболее тяжелому течению воспалительного процесса, более выраженным нарушениям Т-системы иммунитета, повышению уровня ЦИК и молекул средней массы (МСМ).
Интенсивность кининогенеза оценивали активностью трех форм кининобразующего фермента калликреина (общего, связанного с ингибиторами, прекалликреина) и процентом адсорбции калликреина на каолине - ПАКЛ. Исследования кининов и уровня МСМ проводили в динамике лечения при поступлении, через 1, 2 недели и 1 месяц как в основной группе, так и в группе сравнения.
Из наблюдавшихся детей, поступивших в клинику в среднем на 18-й день заболевания, только у 15% кининогенез был усилен, у 85% больных выявлен ослабленный кининогенез. Активность общего калликреина была уменьшена на 52-66% (11300±880 моль/сл при норме 24000±1200 моль/с л), что обусловлено снижением содержания прекалликреина на 70% и тканевого калликреина - на 25%. Значение ПАКЛ, указывающего на изменение конформации фермента, было увеличено в 2,5 раза (38-40% при норме 16-18%).
Ослабленному кининогенезу соответствовала эндогенная интоксикация, о чем свидетельствовало увеличение содержания МСМ на 25-55% при А=254 нм (0,30-0,37±0,03 оп.ед., при норме 0,24±0,02 оп.ед.) и на 43-48% при А.=280 нм (0,30-0,31 ±0,02 оп.ед. при норме 0,21±0,02 оп.ед.).
Под влиянием лазеротерапии у больных с усиленным кининогене-зом отмечено повышение активности общего калликреина только на 15-16%, а при ослабленном - на 30-181% после 10-го сеанса за счет повышения общего калликреина и калликреина, связанного с ингибиторами. Кининогенез в течение месяца наблюдения достигал нормы или удерживался на слегка повышенных цифрах. Усиление интенсивности кининогенеза сопровождалось снижением уровня МСМ на 33-37% уже после 5-го сеанса лазеротерапии.
В группе сравнения восстановление ослабленного кининогенеза было менее выраженным и более длительным. Даже через 1 месяц
отмечалось снижение активности общего калликреина плазмы на 20%, более высоким был и уровень МСМ.
Таким образом, результаты проведенных клинико-лабораторных исследований показали, что применение лазеротерапии в комплексном лечении осложненных форм ОГДП приводит к уменьшению затяжного течения заболевания, сокращает на 7 дней сроки облитерации бронхоплевральных свищей и стационарного лечения, стимулирует Т-систему иммунитета, что является очень важным в практической иммунокоррекции.
Лазеротерапия в 2-3 раза быстрее и эффективнее стимулирует активность калликреин-кининовой системы крови и этим усиливает ее защитную роль как наиболее важной системы, регулирующей гомеостаз.
Лазеротерапия способствует быстрой и полной ликвидации остаточных полостей в легких и плевре, что, в свою очередь, привело в последние годы к практически полному исчезновению кист и хрониза-ции процесса в легких с развитием бронхоэктазов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бычков В.А., Левин А.Б., Бондарчук Л.Г. Различные формы острой гнойной деструктивной пневмонии у детей. Клиника, диагностика и лечение. - М., 1994 -160 с.
2. Гамалея Н.Ф., Стадник В.Я. // Врач. дело. - 1988. - № 6. - С. 67-70.
3. Гераськин В.И., Степанов Э.А., Бекмуратов У.Б. и др. // Хирургия. - 1983. -№ 12.-С. 79-84.
4. Дерябин Е.И., Кузнецова И.Ю. // Лазеры и медицине / Материалы междунар. конф.-М., 1989.-Ч.З.-С. 108-109.
5. Елисеенко В.И. // Лазеры и аэроионы в биомедицине / Материалы науч. тр. -Калуга-Обнинск, 1997. - С. 21-22.
6. Илларионов В.Е. // Сов. мед. - 1990. - № 7. - С. 24-28.
7. Пулатов А.Г., Рофиев P.P. // Здравоохр. Таджикистана. - 1990. - № 3. - С. 15-19.
8. Пулатов А.Г., Ким Л.Е. // Здравоохр. Таджикистана. - 1988. - № 2. - С. 86-87.
9. Разумов А.А., Лысенков С.П. // Актуальные вопросы хирургической инфекции / Материалы науч.-практ. конф. - Семипалатинск, 1991. - С. 106-107.
10. Рябов Л.М.//Новости ВОЗ/Экспресс-информация.-1992.-Вып. 1-3.-С. 12-14.
11. Сергеев В.М., Левин А.Б., Бондарчук Л.Г. //Вестн. хир. -1989. - № 10. - С. 78-83.
12. Ступин И.В., Дербенев В.А., Машодиев Н.Г. и др. // Лазеры и аэроионы в биомедицине / Материалы науч. тр. - Калуга-Обнинск. - 1997. - С. 197-198.
13. Телегин Ю.В. // Лазеры и аэроионы в биомедицине / Материалы науч. тр. - Ка-луга-Обнинск. - 1997. - С. 30-35.
14. Хасанов P.M., Бондарев А.В., Бариев Э.Р. и др. // Казанск. мед. журн. - 1997. -№ 6. - С. 454-456.
15. Krysta М., Skalski J., Wites М. et al. // Pol. Przegl. Chir. - 1989. - V. 61, № 3. - P. 213-216.
16. Timvine J.K. -// Fast. Afr. Med. J. - 1992. - V.69, № 10. - P. 547-549.
