CC BY
48
УДК 616.711-001.5-089.844 : 616.71-007.234
КИФОПЛАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ
Г.М. Кавалерский, Л.Ю. Слнняков, С.К. Макнров, Л.Д. Ченскнй, Л.В. Черняев, Д.С. Бобров
ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. ИМ, Сеченова >> Москва
В статье приведены результаты лечения 20 пациентов старше 60 лет с переломами грудо-поясничного отдела позвоночника на фоне остеонороза. Всем пациентам была выполнена чрезкожная нункционная кифонластика. В процессе ки-фопластики достигнуто восстановление передних отделов сломанного позвонка на 15,0+6,2%. Коррекция угла локального кифоза достигнута в пределах 5-10° (7,3±2,5°). Отмечен регресс болевого синдрома с 7,1±1,9 до 2,1±1.7 по визуальной аналоговой шкале. В отдаленном периоде не отмечено увеличения болевого синдрома, нарастания угла локальною кифоза и деформации тела позвонка. Таким образом, нункционная кифонластика, являясь мачоинвазивной методикой стабилизации, позволяет восстановить прочностные характеристики тел позвонков, увеличить высоту вентральных отделов тел, тем самым достигается коррекция биомеханических нарушений, возникающих в результате перелома.
Ключевые слова: остеонороз, перелом позвонка, кифонластика, угол локального кифоза.
THE TREATMENT OF OSTEOPOROTIC VERTEBRAL FRACTURES USING KYPHOPLASTY
G.M. Kavalersky, L.Yu. Slinyakov, S.K. Makirov, AD. Chensky, AV. Chernyaev, D.S. Bobrov
In article results of treatment of 20 patients more senior 60 years with osteoporotic fractures of thoracolumbar spine. To all patients has been executed percutaneous kyphoplasty. In process kyphoplasty restoration of ventral departments of the broken vertebra on 15+6.2 % is reached. Correction of a local kyphosis angle is reached in limits 5-10e (7,3+2,5c). Recourse of a painful syndrome with 7,1+1,9 to 2,1+1,7 on a visual analogue scale is noted. In the remote period it is noted increases in a painful syndrome, increase of a local kyphosis angle and deformations of a body of a vertebra. Thus, percutaneous kyphoplasty, being a minimally invasive astabilisation technique, allows to restore strengthening characteristics of bodies of vertebras, to increase height ventral departments of bodies, correction of the biomechanical infringements resulting fracture thereby is reached.
Key words: osteoporosis, vertebral fracture, a local kyphosis angle.
Рост числа переломов позвоночного столба, возникающих на фоне остеопороза, является закономерным следствием популяционного старения как в России, так и в мире в целом [1, 2]. Лечение нестабильных неосложненных переломов грудо-поясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы имеет ряд особенностей и сложно решаемых задач [4, 5, 9]. Особенностями данной группы пациентов является наличие большого количества сопутствующей соматической патологии, переходящих в результате травмы и длительного постельного режима в стадию декомпенсации.
Развитие остеопороза позвоночника ограничивает применение современных транспедику-лярных фиксаторов и диктует необходимость восстановления опороспособности переднего столба [3, 4, 5, 7, 9]. Применение стандартной методики установки транспедикулярных фиксаторов приводит к развитию денервационной атрофии паравертебральных мышц, подтвержда-
ющейся данными электромиографии [6]. Данное состояние ограничивает двигательную активность в раннем послеоперационном периоде, вызывает необходимость применения средств внешней иммобилизации. Все это может стать причиной декомпенсации соматической патологии. Применение переднего доступа для осуществления стабилизации также подчас не является обоснованным и выполнимым по аналогичным причинам. Кроме этого, снижение минеральной плотности костной ткани в результате остеопороза приводит к значительному уменьшению прочностных характеристик тел позвонков и может явиться причиной несостоятельности метал-лофиксации позвоночного столба.
Чрезкожная пункционная баллонная кифо-пластика является современным малоинвазив-ным способом стабилизации нестабильных переломов грудо-поясничного отдела позвоночника, которая в отличие от более распространенной вертебропластики позволяет частично восстано-
вить высоту тела сломанного позвонка и уменьшить угол локального посттравматического кифоза [3,4,8,9]. Восстановление этих анатомических параметров важно и в прогностическом плане [3]. Так, общеизвестным является факт увеличения вероятности возникновения повторного перелома еще одного позвонка после возникновения первичного компрессионного перелома тела позвонка. Часто это связывают с развившимся и прогрессирующим остеопорозом. Отсутствие повторных переломов свидетельствует об эффективности проводимой остеотропной антирезор-бтивной терапии. Однако помимо снижения прочностных свойств тел позвонков, связанных со снижением минеральной плотности костной ткани и изменении её структуры, важным является и факт биомеханических посттравматических изменений позвоночных двигательных сегментов. Наиболее типичная для данных переломов клиновидная деформация тел позвонков приводит к увеличению угла локального кифоза. В свою очередь, увеличение кифотической деформации оси позвоночника приводит к перераспределению нагрузок на позвоночник в целом и отдельные участки тел позвонков. Возрастают локальные напряжения в вентральных отделах тел сломанного и смежных позвонков, что провоцирует возникновение повторных переломов. При математическом моделировании переломов с помощью метода конечных элементов нами отмечено увеличение напряжений в кортикальной кости тел позвонков в 1,5 раза. При физической активности, особенно наклонах вперед, разница напряжений в телах неповрежденного и сломанного позвонков еще больше возрастает. Использование кифопластики позволяет восстановить высоту тела сломанного позвонка и уменьшить
угол посттравматического кифоза за счет баллона, введенного в тело позвонка. После восстановления высоты тела позвонка и формирования полости в нем, последняя заполняется костным цементом [8, 9].
Анализу подверглась группа из 20 пациентов старше 60 лет. Во всех случаях использована стандартная методика баллонной кифопластики. При рентгенографическом контроле использовалось два электронно-оптических преобразователя, установленных во взаимно перпендикулярных плоскостях. Данная методика позволила уменьшить время, необходимое для оценки степени расправления баллонов и правильности заполнения тела позвонка костным цементом. Данные улучшения позволили вводить цемент в более вязкой фазе, что уменьшило риск экст-равертебрального сто распространения.
При анализе ближайших и отдаленных результатов лечения использовали клиническое обследование, определяли качество жизни с помощью адаптированного опросника Освестри, болевой синдром по визуальной аналоговой шкале, выполняли рентгенографию позвоночника в двух стандартных проекциях с последующим рентге-но-морфометрнческим анализом характера повреждения и отдаленного результата. В данной группе пациентов клиновидная деформация тела позвонка составляла 25-50% (39,7±8,7%). В процессе кифопластики достигалось восстановление высоты передних отделов сломанного позвонка на 15,0+6,2% (рис.). Коррекция угла локального кифоза достигалась в пределах 5-10° (7,3+2,5°). Болевой синдром уменьшался с 7,1 ± 1,9 до 2,1 ± 1,7 по визуальной аналоговой шкале. В отдаленном периоде не отмечено увеличения болевого синдрома, нарастания угла локального кифоза и деформации тела позвонка.
Рис. 1. Боковая рентгенография грудо-поясничного отдела позвоночника пациентки Н., 75 лет: а — компрессионный перелом тела 1Л позвонка; б — состояние после кифопластики, отмечается частичное восстановление высоты вентральных отделов тела 1Л позвонка
Т РАЗ М А Т О Л О Г И Я К ОРТОПЕДИЯ РОСС К К
2 (56)-2010
111
Преимуществом кифопластики является минимальное количество осложнений, связанных с зкстравертебральным распространением костного цемента. Большинство случаев экстравер-тебралыюго распространения костного цемента относится к рентгенологическим осложнениям, чаще это связано с заполнением вен передней и боковой частей наружного позвоночного венозного сплетения. Данное осложнение отмечено намну 1 (5%) пациентки. По количеству данных таких асимптомных осложнений можно косвенно судить о вероятности развития более серьезных проблем, таких как эмболия ветвей легочной артерии и вен внутреннего позвоночного венозного сплетения костным цементом, распространение полнметнлметакрнлата в вер-тебральный канал через дефекты задней замы-кателыюй пластинки.
Таким образом, чрезкожная пункционная кифопластика позволяет осуществить мало-инвазивную малотравматичную стабилизацию переломов тел позвонков грудо-поясничного отдела позвоночника на фоне остеопороза, восстанавливая прочностные характеристики повреденного позвонка. Восстановление высоты тела позвонка приводит к восстановлению биомеханики позвоночно-двигателыюго сегмента, тем самым снижая вероятность возникновение переломов «смежного» уровня.
Литература
1. Здоровье пожилых: доклад комитета экспертов ВОЗ.
- Женева, 1992. - С. 7, 13, 16.
2. Родионова, С.С. Остеопороз — проблема XXI века / С.С. Родионова // Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара, 2006. - Т. 2. - С. 802-803.
3. Belkoff, S.M. The biomechanics of vertebroplasty. The effect of cement volume on mechanical behavior / S.M. Belkoff, J.M. Mathis, L.E. Jasper, H. Deramond // Spine. - 2001. - Vol. 26, N 14. - P. 1537-1541.
4. Burton, AW. Vertebroplasty and kyphoplasty: a comprehen-
sive review/ A.W. Burton, L.D. Rhines, E. Mendel // Neurosurg. Focus. - 2005. - Vol. 18, N 3. - El.
5. Fourney, D.R. Percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for painful vertebral body fractures in cancer patients / D.R. Fourney [et al.] // J. Neurosurg.
- 2003. - Vol. 98, Suppl. 1. - P. 21-30.
6. Gejo, R. Serial changes in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery / R. Gejo [et al.] // Spine.
- 1999. - Vol. 24. - P. 1023— 1028.
7. Liberman, I.H. Initial outcome and efficacy of kyphoplasty in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures / I.H. Liberman [et al.] // Spine. - 2001. - Vol. 26. - P. 1631- 1638.
8. Masala, S. Kyphoplasty: indications, contraindications and technique / S. Masala [et al.] // Radiol. Med. — 2005. - Vol. 110. - P. 97-105.
9. Phillips, F.M. Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral compression fractures: vertebroplasty and kyphoplasty / F.M. Phillips [et al.] / / Instr. Course Lect. - 2003. - Vol. 52. - P. 559-567.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Кавалерский Геннадий Михайлович - д.м.н. профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГОУ ВПО «ММА им. ИМ. Сеченова»,
Слиняков Леонид Юрьевич - к.м.н. доцент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГОУ ВПО «ММА им. И.М. Сеченова»,
Макиров Серик Калиулович - д.м.н. профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГОУ ВПО «ММА им. И.М. Сеченова»,
Ченский Анатолий Дмитриевич - д.м.н. профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГОУ ВПО «ММА им. И.М. Сеченова»,
Черняев Анатолий Васильевич - аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГОУ ВПО «ММА
им. И.М. Сеченова»
е-тсн1: [email protected],
Бобров Дмитрий Сергеевич - ассистент кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГОУ ВПО «ММА им. И.М. Сеченова».
