Особенности техники и осложнения минимально инвазивной фиксации позвоночника у пожилых пациентов с переломами в грудо-поясничном отделе

Абакиров Медетбек Джумабекович; Абдрахманов Ринат Равилевич; Борисов Ярослав Андреевич; Мадер Александр Евгеньевич; Светлов Дмитрий Владимирович

ИЗБРАННЫЕ МАТЕРИАЛЫ I СЪЕЗДА ТРАВМАТОЛОГОВ-ОРТОПЕДОВ ЦЕНТРАЛЬНОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА Смоленск, 14-15 сентября 2017 г.

УДК 617-089.844

ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНОЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРЕЛОМАМИ В ГРУДО-ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ

'Российский университет дружбы народов. 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6 2ГБУЗ ГКБ 68 ДЗМ, 109263, Москва, ул. Шкулева, 4

Резюме

Цель. Изучение осложнений и технических трудностей малоинвазивного хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами в грудо-поясничном отделе.

Методика. Прооперированы 88 пациентов старше 60 лет с переломами на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника с применением малоинвазивных методик. 56 пациентам выполнена перкутанная вертебро- или кифопластика, 10 - малоинвазивная транспедикулярная фиксация (ТПФ), 22 - комбинированная методика. Изучены особенности операций, ближайшие и средне-срочные результаты лечения, проанализированы интраоперационные и послеоперационные осложнения и технические трудности.

Результаты. Среди наблюдаемых технических трудностей и осложнений вертебропластики и кифопластики отмечены случаи преждевременной полимеризации цемента у 3,6% (2/56) пациентов, интраоперационная экстравазация цемента за пределы тела позвонка у 26,8% (15 из 56) пациентов, которая в 1 случае сопровождалась развитием острого инфаркта миокарда. При малоинвазивной транспедикулярной фиксации в 2 случаях наблюдалась миграция направляющей спицы кпереди без повреждения внутренних органов. Отмечались мальпозиция транспедикулярного винта, сопровождавшаяся радикулопатией в 1 случае, обострение соматической патологии у пожилых пациентов в 3,4% случаев, переломы позвонков на смежных уровнях у 5,4% пациентов. Достигнуто 90,4% положительных исходов.

Заключение. В качестве профилактики осложнений рекомендуется применять тщательное предоперационное обследование пациентов, планирование, точное выполнение техники операции, назначение остеотропной терапии.

Ключевые слова: минимально инвазивная транспедикулярная фиксация, вертебропластика, кифопластика, компрессионный перелом, остеопороз

TECHNICAL DIFFICULTIES AND PERIOPERATIVE COMPLICATIONS OF MINIMALLY INVASIVE SURGERY IN ELDERLY PATIENTS WITH THORACO-LUMBAR VERTEBRAL COMPRESSION FRACTURES

Abakirov M.D., Abdrakhmanov R.R., Borisov Ja.A., Mader A.E., Svetlov D.V.

Peoples' Friendship University of Russia, 6, Miklukho-Maklaja St., 117198, Moscow, Russia

Municipal Clinical Hospital N68 of Moscow Healthcare Department, 4, Shkuleva St., 109263, Moscow, Russia

Abstract

Objective. To investigate complications and technical difficulties that are associated with minimally invasive surgery in elderly patients with vertebral compression fractures.

Methods. 88 patient above 60 years of age sustaining thoraco-lumbar compression fractures were treated surgically and examined. 56 patients underwent percutaneous vertebroplasty or ballon kyphoplasty, 10 patients - minimally invasive pedicle screw fixation, 22 - combined technique. Surgical technique, short-term and mid-term results and complications were evaluated.

Results. Vertebroplasty and kyphoplasty were associated with preliminary cement polymerization in 3.6% of cases (2/56), cement leakage in 26.8% (15/56), which was asymptomatic in majority of cases except 1 miocardial infarction. In minimally invasive pedicle screw fixation 2 cases of anterior displacement of guide wire occurred without any visceral injury. 1 pedicle screw was malpositioned causing radiculopathy. Comorbidity exacerbation in elderly patients occurred in 3.4% cases; 5.4% of patients sustained adjacent level fractures. Overall, 90.4% of positive results were achieved.

Conclusions. To avoid complications meticulous preoperative planning, clinical evaluation and accurate performance of surgical technique is recommended.

Keywords: vertebroplasty, kyphoplasty, minimally invasive pedicle screw fixation, vertebral compression fractures

Введение

Консервативное лечение пациентов с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков является методом выбора, однако около 40% больных через 12 мес. после травмы беспокоят персистирующие боли в спине, которые значительно снижают качество жизни и ограничивают жизнедеятельность [10]. В этой связи хирургическое лечение, в особенности, малоинвазивное способствуют быстрому, выраженному и продолжительному клиническому эффекту, снижению интенсивности боли, повышению функциональной активности и улучшению качества жизни за счет стабильной фиксации позвоночника [3, 5]. Наибольшее распространение при лечении компрессионных переломов на фоне остеопороза получили методы вертебропластики и кифопластики, которые, однако, не лишены недостатков. Одним из осложнений является истечение цемента, которое встречается в 3-75% случаев: истечение цемента в спинно-мозговой канал может приводить к радикулопатии или компрессии спинного мозга [6, 7], экстравазация паравертебрально в венозную систему может приводить к эмболизации [4]. Кроме того после выполнение вертебропластики повышается вероятность возникновения нового компрессионного перелома в смежных позвонках [6]. Применение транспедикулярной фиксации с аугментацией винтов предотвращает их миграцию [8], а комбинирование ТПФ и вертебропластики тела позвонка с целью поддержания передней опорной колонны позволяет избежать травматичного второго этапа операции с созданием переднего спондилодеза [1]. Таким образом, изучение применения минимально инвазивных методов у пожилых пациентов в данный момент является особенно актуальным.

Целью исследования явилось изучение осложнений и технических трудностей оперативного лечения с применением минимально инвазивных методов при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника у пациентов старшей возрастной группы.

Методика

Выполнен анализ оперативного лечения пациентов в количестве 88 человек в возрасте старше 60 лет с переломами позвонков на грудном и поясничном уровнях. Пациенты проходили лечение в отделениях травматологии городских больниц г. Москвы ГКБ № 68 и ГКБ №17. Из них мужчин -25 человек (28,4%), женщин - 63 (71,6%). Средний возраст составил 70,2±9,17 лет (от 60 до 100 лет). Все пациенты обследовались клинически и инструментально: проводились лабораторные исследования, спондилография в стандартных проекциях, спиральная компьютерная томография поврежденных сегментов, консультации специалистов, использован интраоперационный контроль ЭОП (электронно-оптический преобразователь). Качество костной ткани определяли по косвенным рентгенологическим признакам снижения плотности (методы Saville, Jikei) и по данным КТ: оценивали коэффициент аттенуации, выраженный в единицах Хаунсфилда [9]. Кроме того, факторы риска остеопороза выявляли при сборе анамнеза/ Интенсивность боли оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), степень инвалидизации (функциональной дееспособности) определяли по индексу Освестри (Oswestry disability index - ODI).

У 88 пациентов выявлены 129 переломов тел позвонков. Локализация переломов отражена на диаграмме (рис. 1): чаще всего наблюдались переломы на уровне грудо-поясничного перехода в силу биомеханических особенностей данного отдела. Для определения морфологии перелома применялась классификация Magerl AO/ASIF (рис. 2). Пациенты с переломами типа С, а также

неврологическими осложнениями исключались из исследования. На выбор метода оперативного лечения влияли морфология перелома, наличие и тяжесть соматической патологии, уровень повседневной активности до травмы, качество костной ткани. Применялись 3 группы минимально инвазивных вмешательств: перкутанная вертебропластика/кифопластика, минимально инвазивная транспедикулярная фиксация (ТПФ), минимально инвазивная ТПФ в комбинации с элементами вертебропластики. Проанализированы интраоперационные и послеперационные осложнения операций, технические трудности.

30

ТИ4 ТЪ5 ТЪ6 ТИ7 ТЬ1а "Пче ТЫС! ТЬ11 ТЫ2 1.1 12 1.3 1.4 1.5

Рис. 1. Локализация переломов тел позвонков 6; Ъ%

□ А1 □ А2 ПАЗ ШВ1 □ В2

Рис. 2. Типы переломов по Magerl АО/Л8Ш

Целью операции являлось максимально возможное устранение кифотической и компрессионной деформации, однако обозначенная цель значительно усложнялась в случае давности перелома более 1 мес. Для реклинации во время операции применялись методы непрямой закрытой репозиции за счет положения на операционном столе с валиками под грудью и остями таза. При выполнении кифопластики прямая репозиция достигалась за счет раздувания баллона с рентгеноконтрастным веществом внутри тела позвонка. При выполнении минимально инвазивной ТПФ репозиционные маневры при помощи металлоконструкции позволяют выполнить реклинацию и дистракцию за счет лигаментотаксиса. Вертебропластика и кифопластика выполнялись через транскутанные паравертебральные доступы, иглы Джамшиди вводились билатерально транспедикулярно по стандартной методике. Прооперировано 56 пациентов, из них 9 пациентам выполнена кифопластика, 47 пациентам - вертебропластика. Контроль

распространения цемента осуществлялся в боковой и прямой проекциях с помощью электронно-оптического преобразователя (рис. 3)

Рис. 3. Кифопластика (изображения слева направо): 1) система для раздувания баллона с манометром; 2) рассверливание тела позвонка; 3) введение баллона, метками обозначены границы баллона; 4) раздувание баллона с рентгеноконтрастным веществом

Результаты исследования и их обсуждение

Среди интраоперационных осложнений чаще всего наблюдалось истечение цемента за пределы тела позвонка. Частота экстравертебрального распространения цемента составила 26,8% (15 из 88 пациентов), большая часть составила распространение цемента паравертебрально, в межпозвонковые промежутки, венозные коллекторы. Течение в большинстве случаев бессимптомное (14/15), вмешательств не потребовало (табл. 1). У 1 пациентки (1,8%) 72 лет, которой выполнялась вертебропластика по поводу компрессионного перелома Th4 под местной анестезией, во время операции произошло экстравертебральное латеральное распространение цемента, местная анестезия оказалась недостаточно эффективной, и, несмотря на дополнительное внутривенное обезболивание, операция сопровождалась интенсивными болевыми ощущениями. Пациентка эмоционально лабильная, в анамнезе ИБС, постинфарктный кардиосклероз, операция ангиопластика и стентирование коронарных артерий за 6 лет до полученного перелома и операции вертебропластики. В раннем послеоперационном периоде (через 1 час после операции) развился острый инфаркт миокарда с загрудинными болями и характерными изменениями на ЭКГ. Потребовался перевод в кардиореанимацию и интенсивная терапия. Подобный случай описан в работе Свешникова А.А. (2009) [2]. В дальнейшем принято решение осуществлять тщательный подбор пациентов, выявлять факторы риска, более активно использовать внутривенное введение наркотических анальгетиков при выполнении местной анестезии.

Таблица 1. Интраоперационные осложнения вертебропластики и кифопластики

Интраоперационные осложнения Клинически значимые Бессимптомное течение

Экстравертебральное распространение 1 14

цемента

Паравертебральное 1 (ОИМ) 8

В межпозвонковый промежуток - 3

В венозные коллекторы - 1

По ходу ножки позвонка - 2

Преждевременное застывание цемента - 2

Наблюдалось 2/56 случая (3,6%) преждевременной полимеризации цемента, через 0,5-1,0 мин. после смешивания и начала введения. Это приводило к остановке процесса введения цемента, объем введенного цемента оказывался незначительным (2 мл вместо расчетных 6-8 мл). Для завершения операции требовался дополнительный набор цемента. Нами были оценены предполагаемые причины и выявлено, что упаковка расходными материалами хранилась с несоблюдением температурного режима. При высокой температуре окружающей среды (температура воздуха в операционной достигала 25-26оС в летнее время) реакция полимеризации протекала быстрее. В дальнейшем упаковку с мономером и полимером перед операцией хранили в холодильнике в течение суток при температура +5 оС. После введения этой меры случаев раннего

застывания цемента не наблюдалось. У 3/56 (5,4%) пожилых пациентов в сроки от 1,5 мес. до полугода после вертебропластики и кифопластики произошли переломы позвонков на смежных уровнях, которые потребовали повторной госпитализации и вертебропластики с хорошим анальгетическим эффектом. Надо отметить, что все 3 пациента после первого полученного перелома не принимали препараты кальция и витамина Б по предписанной схеме, не явились в клинику терапии остеопороза.

Минимально инвазивная ТПФ (32 из 88 пациентов) выполнялась с применением канюлированых винтов, которые вводились по спицам-проводникам после предварительной установки игл Джамшиди билатерально транспедикулярно на фиксируемых уровнях. После установки игл производились разрезы длиной до 1,5-2,0 см, мягкие ткани тупо раздвигались, устанавливались защитники мягких тканей, по спицам-проводникам устанавливались винты. Перкутанно осуществлялся монтаж системы, выполнялись репозиционные маневры, окончательная фиксация. 10 пациентам без признаков снижения плотности костной ткани и без факторов риска остеопороза выполнена изолированная ТПФ. Выявлен 1 случай мальпозиции транспедикулярного винта. Пациентка В., 61 лет, прооперирована по поводу неосложненного компрессионного перелома Ь1 позвонка, выполнена минимально-инвазивная ТПФ на уровне ТЫ2-Ь2, в послеоперационном периоде отметила боли по передней поверхности правого бедра и в паху и онемение в проекции дерматома Ы корешка. По данным КТ (рис. 4) мальпозиция, медиальное расположение винта в правой ножке на уровне Ь2 позвонка. Проведен курс противоотечной, анальгетической, нейротропной терапии, неврологическая симптоматика регрессировала в течение 3 мес. после операции.

Рис. 4. Мальпозиция транспедикулярного винта в правой ножке Ь1

При выполнении комбинированной методики применялась минимально инвазивная ТПФ в сочетании с аугментацией тела сломанного позвонка и/или винтов. При аугментации винтов цементом применялась предварительная вертебропластика тел позвонков с последующим введением канюлированных транспедикулярных винтов, а также использовались перфорированные винты, через отверстия которых цемент распространяется вокруг резьбовой части винта, создавая мантию (рис. 5).

Недостатком комбинированной методики является ограничение по времени, введение винтов необходимо осуществить быстро, до полного затвердевания цемента (до 10-15 мин.), в зависимости от фирмы производителя цемента. Кроме того требуется тщательно планирование длины винтов, так как при необходимости их замены, осуществить это будет трудно после полимеризации цемента. В нашей практике отмечен 1 подобный случай интраоперационных технических трудностей (рис.6). Пациент С., 70 лет, поступил с диагнозом компрессионно-оскольчатый перелом тела ТЬ6 позвонка с переломом остистого отростка на этом же уровне (перелом типа В2). По данным КТ на аксиальной проекции подобраны винты длиной 35 мм, диаметром 4,5 мм. Под комбинированной эндотрахеальной анестезией выполнена операция -вертебропластика тела ТЪ5, ТЪ7 позвонков, минимально инвазивная транспедикулярная фиксация на уровне ТЪ5-ТЬ7. После выполнения предварительной вертебропластики позвонков 1 дозой цемента, установлены винты, длиной 35 мм, диаметром 4,5 мм. Однако на боковой рентгенограмме выявлено, что резьбовая часть винтов не окружена цементной мантией, длина винтов не достаточная. К моменту выявление этих особенностей уже произошла полная полимеризация цемента. Винты были удалены, затем с помощью метчика в цементной мантии

сформирован канал для винтов большего диаметра и большей длины. Установлены винты длиной 50 и 55 мм, диаметром 5,5 мм. Монтирована транспедикулярная система, винты стабильны, положение металлофиксаторов удовлетворительное. На контрольных снимках через 1,5, 3 и 6 мес. положение металлофиксаторов удовлетворительное.

Рис. 5. Комбинированная методика - ТПФ + аугментация винтов

Случаев экстравертебрального распространения цемента при аугментации винтов не выявлено, так как целостность стенки позвонка в данном случае не нарушена. Кроме того для аугментации винтов возможно использовать цемент меньшей вязкости, так как риск истечения цемента минимальный.

Рис. 6. Стрелкой указан перелом остистого отростка, перелом типа В2 на предоперационной КТ. Послеоперационные снимки минимально-инвазивная ТПФ на уровне ТЬ5-ТЪ7 с аугментацией винтов

При введении винта по направляющей спице оси винта и спицы должны совпадать, в противном случае спица может изогнуться и заклиниться в канюлированном винте и при дальнейшем его введении сместиться кпереди. При этом существует высокий риск повреждения переднего кортикального слоя позвонка и прилежащих крупных магистральных сосудов, органов брюшной полости. Подобная ситуация наблюдалась в 2 случаях применения комбинированной методики. В послеоперационном периоде пациенты не предъявляли жалобы на боли в области живота, по данным УЗИ брюшной полости признаков свободной жидкости, повреждения внутренних органов

не выявлено. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии, в анализах крови и мочи без особенностей.

Общесоматические осложнения. Из 88 пациентов у 100% выявлено наличие как минимум 1 сопутствующего соматического заболевания, у 42% прооперированных пациентов выявлено 2 и более хронических заболеваний, которые требовали коррекции терапии и, в определенной степени, влияли на выбор метода оперативного лечения, кроме того часть осложнений были связаны с соматической патологией. У 2 (2,3%) пациентов в послеоперационном периоде развилась пневмония, которая купирована после назначения курса антибиотикотерапии, у 1 (1,1%) пациентки обострился хронический пиелонефрит, потребовалась коррекция терапии. Летальных исходов, тромбоэмболических, инфекционных осложнений в области ран, миграции металлофиксаторов не выявлено. Таким образом, частота клинически значимых осложнений составила 7,9%, при этом в 4,5% (п=4) осложнения связаны с методикой, 3 случая послеоперационных осложнений связаны с соматическими заболеваниями пациентов.

Состояние пациентов оценивалось после операции и через 3, 6 и 12 мес. на контрольных осмотрах, опросе по телефону. Средний срок наблюдения составил 14,8±6,2 мес. Функциональный статус (функциональная дееспособность) оценивался при заполнении опросника Освестри на контрольных осмотрах. Оценка отдаленных результатов была возможна у 73 пациентов (рис.7). Хороший результат - ВАШ до 1-3, ODI до 20%, отсутствие прогрессирования деформации (потеря коррекции до 5 градусов) - достигнут у 51/73 пациента (69,9%). Удовлетворительный результат у 15/73 пациентов (20,5%): ВАШ до 5 баллов, ODI до 40 %, есть прогрессирование деформации (потеря коррекции до 10 градусов). Неудовлетворительный исход - ВАШ 6 баллов и выше, ОБ1 от 41 до 100%, прогрессирование деформации, или переломы смежных позвонков, с нарушением сагиттального баланса, наличие осложнений - зафиксирован у 7/73 пациентов (9,6%).

□ Хорошие

■ Удовлетворительные

□ Неудовлетворительные

Рис. 7. Отдаленные результаты лечения

Заключение

Таким образом, лечение компрессионных переломов тел позвонков у пожилых пациентов представляет актуальную и сложную клиническую задачу. Требуется тщательное предоперационное дообследование, компенсация соматической патологии у пожилых пациентов. Вертебропластика и кифопластика может выполняться под местной анестезией с внутривенной седацией, в присутствии анестезиолога и обязательным мониторингом ЭКГ и артериального давления. Частота экстравертебрального распространения цемента высока, однако в большинстве случаев имеет бессимптомное течение. У пациентов с признаками снижения качества костной ткани для предупреждения переломов позвонков на смежных уровнях рекомендованы коррекция дефицита витамина Б, дополнительный прием препаратов кальция, дообследование и системная терапия остеопороза. При выполнении минимально-инвазивной ТПФ необходимо неукоснительное соблюдение техники операции, адекватный ЭОП контроль, предоперационный подбор имплантов нужной длины и диаметра для профилактики мальпозиции винтов, повреждения внутренних органов, нестабильности фиксации и технических трудностей во время операции.

Литература (references)

1. Карагодин Д.Ф., Усиков В.Д., Пташников Д.А., Магомедов Ш.Ш. Транспедикулярный остеосинтез в сочетании с вертебропластикой при лечении больных с патологическими переломами позвоночника //

Травматология и ортопедия России. - 2008. - №3(49). - С.86-87. [Karagodin D.F. Usikov V.D., Ptashnikov D.A., Magomedov Sh.Sh. Travmatologija i ortopedija Rossii. Traumatology and orthopaedics of Russia. -2008. - V.49, №3. - P.86-87 (in Russian)]

2. Свешников А.А., Астапенков Д.С. Острый коронарный синдром как осложнение вертебропластики // Гений ортопедии. - 2009. - №1. - С .114-115 [Sveshnikov A.A., Astapenkov D.S. Genij ortopedii. The genius of orthopaedics. - 2009. - N1. - P.114-115. (in Russian)]

3. Bornemann R., E. M. W. Koch, M. Wollny, R. Pflugmacher. Treatment options for vertebral fractures an overview of different philosophies and techniques for vertebral augmentation // European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. - 2014. - V.1, N24. - P. 131-143.

4. Hadley C, Awan OA, Zoarski GH. Biomechanics of vertebral bone augmentation // Neuroimaging Clinics of North America. - 2010. - V.2, N 20. - P. 159-167

5. Jiang XZ, Tian W, Liu B, et al. Comparison of a paraspinal approach with a percutaneous approach in the treatment of thoracolumbar burst fractures with posterior ligamentous complex injury: a prospective randomized controlled trial // Journal of International Medical Research. - 2012. - N40. - P. 1343-1356

6. Lin WC, Cheng TT, Lee YC, et al. New vertebral osteoporotic compression fractures after percutaneous vertebroplasty: retrospective analysis of risk factors // Journal of Vascular And Interventional Radiology. - 2008. N19 (2Pt1). - P. 225-231.

7. McGirt M.J., Parker S.L., Wolinsky J.P. et al. Vertebroplasty and kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures: an evidenced-based review of the literature // Spine Journal. - 2009. - V.6, N9. - P.501-508

8. Rahamimov N., Mulla H., Shani A. et al. Percutaneous augmented instrumentation of unstable thoracolumbar burst fractures // European Spine Journal. - 2012. - N21. - P.850-854.

9. Schreiber J.J., Anderson P.A., Rosas H.G. et al. Hounsfield units for assessing bone mineral density and strength: a tool for osteoporosis management // Journal of Bone and Joint Surgery American volume. - 2011. -V.11, N93. - P.1057-1063.

10. Venmans A., Lohle P.N., van Rooij W.J. Pain course in conservatively treated patients with back pain and a VCF on the spine radiograph (VERTOS III) // Skeletal Radiology. - 2014. - V. 1, N43. - P. 13-18.

Информация об авторах

Абакиров Медетбек Джумабекович - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН. E-mail: medetbek@mail.ru

Абдрахманов Ринат Равилевич - врач травматолог-ортопед ГБУЗ ГКБ № 68 ДЗМ, отделение сочетанной травмы, аспирант кафедры травматологии и ортопедии РУДН. E-mail: rintwin@mail.ru

Борисов Ярослав Андреевич - врач травматолог-ортопед отделения травматологии ГКБ №17, аспирант кафедры травматологии и ортопедии РУДН. E-mail: yaroslav_at_work@mail.ru

Мадер Александр Евгеньевич - соискатель кафедры травматологии и ортопедии РУДН.

Светлов Дмитрий Владимирович - заведующий отделением сочетанной травмы ГБУЗ ГКБ 68 ДЗМ, 5213157@gmail.com