CC BY
46УДК-082.0;075.4
ДОДХОЕВА М.Ф., ЮЛДОШЕВА М.У.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Кафедра акушерства и гинекологии №1 ТГМУ имени Абуали ибн Сино
В статье приводится информация о тенденции увеличения частоты применения кесарева сечения, как основного метода родоразрешения на современном этапе, причинах, акушерского и гинекологического прогноза для женщин, возрастания риска развития так называемых поздних осложнений данного метода родоразрешения, высокой частоты гинекологических заболеваний, вторичного бесплодия, нарушения менструальной, сексуальной и детородной функций.
Ключевые слова: кесарево сечение, роды, осложнения
DODKHOEVA M.F., YULDOSHEVA M.U.
CESAREAN SECTION: PROBLEMS AFTER OPERATION
This article provides information on the trend of increase in the cesarean rate as the main method of delivery at the present stage, its causes, obstetrical and gynecological prognosis for women who have had a cesarean section, the risk of increasing the development of so-called late complications of this method of delivery, the high frequency of gynecological diseases, secondary infertility, menstrual disorders, sexual function and fertility
Key words: cesarean section, birth, complications
Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функции и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию психосексуальных отношениях в семье (ВОЗ). Сохранение и восстановление репродуктивного здоровья является одной из важных задач, благополучное решение которой определяет возможность воспроизводства вида и сохранения здорового генофонда [1].
ВОЗ провела анализ за 2008 год по 137 странам из 192 государствам-членам Организации Объединённых Наций. Установлено, что ежегодно в мире выполняются при-
Юлдошева М. У. - врач акушер-гинеколог в ЛДЦ ТГМУ им. Абуали ибн Сино; г. Душанбе, ул. Айни 54, кв. 34; E-mail:Manizha8848@mail.ru
близительно 18,5 млн. операций кесарево сечения (КС). В 54 странах (40%), где родо-разрешаются 77 млн. женщин (60% общего количества рождений во всём мире), ежегодно выполняются 4,5 млн. КС, в 69 (50%) странах, на которые приходится 48,4 (37,5%) млн. рождений, выполняются 13,5 (73%) млн. операций. Следовательно, в 69 странах - более 15% (в среднем 27,9 %, почти в 2 раза выше рекомендуемой верхней границы). Только в 14 (10%) странах уровень КС составляет 10-15%, соответствуя рекомендациям ВОЗ [2, 3].
Akintayoetal А. (2013) отмечает, что 6,4% беременных, не имея медицинских показаний к абдоминальному родоразрешению путем КС, высказывались за КС по желанию
По результатам своего исследования Киселёвич М.Ф. (2015) отмечает, что основным методом родоразрешения женщин с рубцом на матке было повторное КС у 92,3% и только у 7,7% роды проведены через естественные родовые пути [5].
В Китае темпы распространенности КС за 13 лет выросли с 13,1% (показатель на 1995 год) до 50,4%, частота КС по желанию женщины выросла с 0,6% в 1995 году до 12,9% - в 2008 году. Частота повторного КС составила 97,5 % для женщин с предыдущей операцией КС [6].
По Республике Таджикистан частота КС в 2006 г. составляла 3915-3%, а в 2015 г. достигла 14089 случаев КС, что составляет 6,0 % от числа стационарных родов (15849).
В работе Венцовской В. представлены сведения об изменениях репродуктивного здоровья женщин в зависимости от метода кесарева сечения. Получены следующие результаты: ощущение депрессии отмечает каждая пятая женщина, процесс лактации сохранен у 82,7% матерей, после первичного кесарева сечения сексуальные нарушения выявлены в 50,63% случаев, а при повторном чаще - в 85,18%. После операции по Старку патология зарегистрирована у 53,62% женщин, по Русакову - 66,67%, а по Дерфлеру -92,31% [7].
Акушерский и гинекологический прогноз для женщин, перенесших КС, не всегда благоприятен, особенно если операция проводилась в условиях инфицирования, сопровождалась различными осложнениями. Риск материнской смертности при этой операции выше в 10-12 раз, а перинатальной смертности - в 3-6 раз, чем при естественном родо-разрешении, чрезвычайно высокой остается и частота развития асфиксии у новорожден-
ного. У данных пациенток возрастает риск развития так называемых поздних осложнений КС, высока частота гинекологических заболеваний, вторичного бесплодия, нарушения менструальной, сексуальной и детородной функцией [8]. Само КС является операцией, сопровождающейся значительной кровопотерей, в 1,5-2 раза превышающую по объёму допустимую и в 2-3 раза таковую при физиологических родах. С увеличением числа КС возрастает частота повторного абдоминального родоразрешения. Каждая третья операция - это повторное КС. Её частыми осложнениями являются кровотечения, риск которых многократно выше, чем при самопроизвольных родах [9].
По данным Свиридовой О.Н. (2013), частота осложнений после экстренного КС (28-11,9%) значительно превышает таковую после планового КС (5-1,2%), что диктует необходимость снижения данного показателя путём усиления контроля при ведении беременности на этапе женской консультации с обязательной дородовой госпитализацией беременных высокой группы риска [10]. При экстренном КС в отличие от планового недостаточно времени для полноценной обработки влагалища и восстановления биотопа -это является причиной инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде [11].
Согласно данным литературы, послеоперационные осложнения наблюдаются в среднем у 10-23% оперированных больных, достигая при ожирении до 90%. Также отмечается, что немалая часть осложнений в раннем послеоперационном периоде остается нераспознанной, а поздняя диагностика значительно увеличивает риск неблагоприятно-
го исхода повторного вмешательства, направленного на его устранение [12].
По данным Р. Казаряна, проведенный анализ частоты и характера гинекологической заболеваемости показал, что достоверно высокая частота воспалительных заболеваний органов малого таза (53,3%) была характерна для пациенток с несостоятельным швом на матке. У пациенток этой группы значительно чаще (50,0%) отмечался спаечный процесс в малом тазу. 33,9% пациенток I группы и 23,3% пациенток II группы были оперированы по поводу различных гинекологических заболеваний: резекция яичников, аднексэктомия, тубэктомия, а также им проводились малые гинекологические операции на шейке матки [13].
По данным В.И. Краснопольского и со-авт., при проведении повторного КС вследствие наличия спаечного процесса и изменения топографо-анатомических взаимоотношений частота интраоперационных осложнений возрастает в 3-4 раза по сравнению с родами через естественные родовые пути. И если частота послеродового эндометрита в популяции составляет 3-8%, то при патологических и оперативных родах она достигает 20%, то есть у каждой пятой пациентки послеоперационный период протекает с осложнениями [14].
Независимо от репродуктивных планов женщины рубец на матке увеличивает частоту хронического эндометрита, аденомиоза, спаечного процесса в малом тазу. Нередким осложнением в позднем операционном периоде является развитие эндометриоза рубца на матке. Сложность диагностики данного осложнения определяется неспецифичной клинической картиной, которую рассматривают как проявления аденомиоза или хрони-
ческого эндометрита. Одним из основных осложнений после КС в позднем послеоперационном периоде является формирование несостоятельного рубца (НР) на матке. При планировании беременности следует учитывать, что НР - это фактор риска фетоплацен-тарной недостаточности, гипоксии плода, аномалий расположения и прикрепления плаценты и, самое главное, досрочного родоразрешения независимо от срока беременности в связи с угрозой разрыва матки по рубцу [15,16].
По данным некоторых авторов, менор-рагия после оперативного родоразрешения обусловлена воспалительной инфильтрацией с фиброзом и расширением нижнего сегмента матки. Возможность возникновения таковых процессов не исключаются и в области шейки матки. Интерес к проблеме заключается в том, что одновременное синхронное вовлечение в патологический процесс мышечной и эндометриальной ткани не может не касаться эпителиальной ткани шейки матки. Несмотря на то, что матка четко подразделяется на два анатомо-функциональных раздела - верхний сегмент, включающий тело матки, и нижний сегмент -шейку, матка имеет общее кровоснабжение, иннервацию, нейро-гуморальную регуляцию и жизнеобеспечение, как единый орган [17].
В Австралии 63% женщин после экстренного КС и 59% после планового страдали болями внизу живота в течение 6-7 месяцев, 14% женщин жаловались на недержание мочи спустя 6 лет. Clare E.A. et Silver R.M. на основании анализа более 30 тысяч операций, среди которых 79,4% составили повторные, показали, что среди осложнений наиболее частыми, помимо предлежания и/или приращения плаценты, являются раз-
рыв матки, а также повреждения мочевого пузыря, мочеточника или кишечника, гистерэктомии, осложнения после наркоза, расхождение краёв раны, гематомы, тромбоэмболия, послеоперационная лихорадка, длительное пребывание в стационаре и тяжелые спаечные процессы [18, 19].
По данным исследований, клинические симптомы, такие как постменструальное кровомазание, дисменорея, хроническая тазовая боль, зависят от размера дефекта послеоперационного рубца на матке после КС. Гистологические исследования при гистерэктомии рубцов миометрия предполагают три возможных механизма, лежащих в основе патогенеза этих состояний. Во-первых, наличие гиперплазии и полипа в рубцовой выемке является потенциальной причиной меноррагий и аномальных маточных кровотечений. Во-вторых, лимфоцитарная инфильтрация и расхождение нижнего сегмента матки могут способствовать хронической тазовой боли и диспареунии. В-третьих, аде-номиоз может способствовать дисменореи [20].
При исследовании послеродового периода 225304 женщин в Тайване было обнаружено, что заболеваемость после КС и повторных КС была более высока, по сравнению с родами через естественные родовые пути. Результаты включили такие осложнения, как инфекции мочевыводящих путей, акушерские послеродовые кровотечения, осложнения послеоперационных ран [21]. При повторном КС образование пузырно-маточного лоскута приводит к воспалительной и фиброзной реакции, в результате воспаления отмечается развитие реактивных и регенеративных процессов, мезотелиальной гиперплазии и субмезотелиального фиброза.
КС не уменьшает интенсивность воспалительного процесса, что в последующем приводит к образованию внутрибрюшных спаек и спаек между мочевым пузырем и маткой [22, 23].
Приведены данные исследования 2505 случаев КС: 400 женщинам было проведено оперативное родоразрешение во втором периоде родов и 2105 (84%) женщинам КС было выполнено в первом периоде родового процесса. В итоге риск развития эндометрита в три раза выше, по сравнение с группой женщин, родоразрешенных на первом этапе родов [24].
За период 2000-2010 гг. при ретроспективном исследовании из 17482 повторных кесаревых сечений 28 (0,2%) операций послужили поводом для релапаратомии. В результате релапаратомии после КС выявлены: кровотечение из брюшной стенки, гематомы, кровотечение из рубца на матке, спайки, вызывающие непроходимость кишечника; в 17 (60,7%) случаях причины оставались неизвестными [25]. Риск развития недержания мочи выше среди женщин, которые имели КС в анамнезе и были первородящими, по сравнению с женщинами, которые имели вагинальные роды.
Предрасполагающим к развитию эндометрита после оперативного родоразрешения является неполное удаление децидуальной ткани, персистирующие остатки которой тормозят регенераторные процессы и тем самым способствуют субинволюции матки и внутриматочному размножению бактериальной микрофлоры [26].
Помимо других жалоб, женщины, перенесшие КС в анамнезе, часто отмечают болезненные менструации и диспареунию, что связано с расширением аркуатных вен и
вен параметрия. Основной особенностью клинических проявлений хронического эндометрита в настоящее время является нарушение репродуктивной функции, бесплодие, невынашивания беременности. Нередко наблюдаются маточные
кровотечения циклического характера, перименструальные кровяные выделения и хроническая тазовая боль. Причиной тазовых болей может быть ухудшение микроциркуляции в матке на фоне венозного застоя, при рубцах миометрия, нарушении трофических процессов органов малого таза
[27]\.
С целью изучения причин особенностей женской репродуктивной функции и вторичного бесплодия в результате 100 случаев КС по модифицированному методу М. Старка был определен иммунный статус организма женщин в послеоперационном периоде, определены послеоперационные гнойные септические осложнения и инволюции матки в послеоперационном периоде. В результате гистероскопии и метросальпино-гографии было установлено, что вторичное бесплодие после КС с модификацией М. Старка проявляется в 2,5 раза меньше, чем после традиционного метода КС, которые широко используются в настоящее время
[28].
Временной интервал после КС имеет определяющее значение для формирования полноценного рубца на матке [29]. Несостоятельность рубца на матке после КС может вызвать аномальные кровотечения, постменструальное кровомазание, дисменорею и боли внизу живота, вторичное бесплодие. При исследовании были оценены жалобы больных до и после хирургической коррекции. Реконструктивные операции привели к пре-
кращению кровотечений у всех женщин. Если несостоятельность рубца подтвердится, микрохирургическая реконструкция рубца может прекратить постменструальное кро-вомазание, уменьшить боли внизу живота, дисменорею и улучшить детородную функцию [30].
У женщин с межменструальными кровотечениями, особенно с постменструальным кровомазанием, без других гинекологических патологий с дефектом посткесарев-ского рубца на матке диагноз устанавливается с помощью трансвагинального УЗИ, когда заполненный жидкостью треугольный дефект отмечается в передней части матки, в перешейке, в области рубца после операции КС. Была произведена гистероскопическая резекция фиброзной ткани в виде треугольного мешочка, что облегчает отток крови через шейку из желез эндометрия и расширенные кровеносные сосуды. В итоге 9 из пациенток забеременели между 14 и 24 месяцами наблюдения. 84% женщин оставались бессимптомными (без расстройства) после операции [31, 32].
С частотой от 15% до 35% осложняют послеоперационный период воспалительные заболевания, ведущим из которых является эндометрит. Значительная распространенность акушерской и экстрагенитальной патологии, ухудшающая перинатальные исходы, приводит также к увеличению частоты абдоминального родоразрешения до 35-40% [33, 34].
Описан случай, когда спустя два года после операции КС у женщины была обнаружена десмоидная опухоль - эндометриома брюшной стенки - размерами 78 х 45 мм с локализацией над послеоперационным рубцом [35].
По данным Ciebiera M., при несостоятельности рубца на матке, а также при толщине рубца около 2,5-3 мм может быть произведена лапараскопическая коррекция рубца на матке после КС с удалением фиброзной ткани шрама. Во время последующей экспертизы при трансвагинальном УЗИ мышечный лоскут был непрерывным по всей поверхности. Лапараскопическая коррекция обеспечивает соответствующую видимость, что снижает риск повреждения соседних органов и ускоряет срок выздоровления [36]. По данным Talamonte V., при гистероскопии у 90% пациентов наблюдалось наличие шрама после КС в нижнем сегменте матки в виде рубцового расширения с последующим втягиванием передней стенки, что обеспечивает наличие pseudocavity (ложных полостей) с разной глубиной и просветом сужения [37].
Частота ранней гипогалактии у женщин после КС превышает в 1,5 раза таковую у пациенток с самопроизвольными родами. Существенное влияние на лактацию оказывает психоэмоциональное состояние женщины и возможность регулярного контакта с новорожденным после родов. Родильницы, перенесшие КС, относятся к группе риска по нарушению лактации, что указывает на необходимость в динамическом наблюдении и тщательной коррекции их состояния в послеоперационном периоде [38].
К сожалению, до XX века спаечной болезни уделялось мало внимания, так как после оперативного лечения высок процент тяжелых инфекционных осложнений и смертельных исходов. С 70-х годов прошлого столетия начала развиваться репродуктоло-гия и микрохирургия, стали уделять активное внимание послеоперационным осложнениям, сохранению репродуктивной функции.
Уже в этот период хирургия начала руководствоваться принципами аккуратного обращения с тканями. Доказано, что спаечная болезнь является осложнением до 90% всех гинекологических операций. Так, исследование SCAR группой Lower et al. в Шотландии показало, что именно спаечный процесс после перенесенных гинекологических операций приводит к бесплодию, так как в 40% беременность наступала после адгезиолизиса [3941].
С имеет множество острых и хронических осложнений. К острым осложнениям относятся субфасциальные гематомы, которые находятся впереди пузырного пространства, кзади прямых мышц и впереди брюшины, абсцессы, раневую инфекцию, расхождение краев раны и тазовый тромбофлебит. К хроническим осложнениям относятся внематочная беременность, приращение плаценты, спаечные процессы, которые приводят к техническим затруднениям при разных манипуляциях, образованию ниш на фоне рубца, служащих резервуаром менструальной крови и жидкости [42].
Таким образом, проведенный анализ литературных данных свидетельствует об увеличении частоты применения кесарева сечения, которое стало лидирующим методом оперативного родоразрешения в отличие от классического акушерства. Рост количества случаев КС повлек за собой увеличение числа женщин с рубцом на матке, при этом данная операция нисколько не снижает показатели перинатальной заболеваемости и смертности, способствует увеличению многообразного количества генитальных и экс-трагенитальных, острых и хронических осложнений, тем самым обусловливая достаточно низкие показатели качества жизни
женщин в послеродовом периоде. Поэтому оптимальными являются рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, где названо, что число операций КС не должно превышать 15% от общего количества естественных родов. При этом по Республике Таджикистан частота КС в 2015 г. достигла 14089 случаев, что составляет 6,0% от числа всех стационарных родов (15849). Дальнейшее увеличение частоты данного метода родоразрешения не будет способствовать снижению показателей перинатальной заболеваемости и смертности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ведищев С.И., Жирняков А.И., Иванова А.А. Аспекты репродуктивного здоровья женщин // Вестник ТГУ. -2013.- Т. 18, Вып. 6.- С. 3289-3291
2. Орлова В.С., Калашникова И. В., Булгакова Е. В., Сухих Н. В. Современная практика операции кесарево сечение за рубежом // Научные ведомости, Серия Медицина. Фармация.- 2013.- №18 (161), Вып. 23.-С. 12-18
3. Gibbons L., Belizan J.M., Lauer J.A. et al. The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary cesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage.- World Health Report, 2015 -30 р.
4. Akintayoetal A., Ade-Ojo I. P., Olag-buji B. N. et al Cesarean section on maternal request: the viewpoint of expectant women // Arch Gynecol. Obstet. - 2013. № 3.- Р. 26
5. Киселёвич М.Ф., Гладченко Л.В., Дубинина Ю.В. Особенности течения беременности и родов у женщин с рубцом на матке // Сборник статей Международной научно-практической конференции, 2014.-С.109-111
6. Cui H. S., Li H. T., Zhu L. P. et a Secular trends in cesarean delivery and cesarean delivery on maternal request among multiparous women who delivered a full-term singleton in Southern. China during 1993-2005 // Beijing
Da Xue Xue Bao. - 2013. - V. 45 (3). - Р. 422426
7. Венцовский В., Витренко Д. Изменения репродуктивного здоровья женщин в зависимости от метода кесарева сечения и категории ургентности // Здоровье женщины.
- 2014 - № 1 (87). - С. 73
8. Фаткуллин И.Ф., Милова И.А. Принципы и методы уменьшения кровопотери и профилактики кровотечений при операции кесарева сечения // Практическая медицина.- 2010.- № 4 (43).- С. 49-51
9. Кабулова И.В., Шогенова Т.З., Майсурадзе Л.В. Эффективность этапных реаблитационных мероприятий у родильниц после кесаоева сечения // Вестник новых медицинских технологий. -2009.- Т. 9, № 4.-С. 40
10. Свиридова О. Н. Осложнения после кесарева сечения // Бюллетень медицинских интернет - конференций.-2013.- № 3, Т. 3.- С. 658
11. Хамадьянов У.Р., Хайбуллина А.Р., Галимов А.И. Комплексная профилактика и лечение инфекционно- воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения // Медицинский вестник Башкортостана.- 2009.- № 4, Т.4.- С. 16-19
12. Суворова Г.С., Салов И. А Ультразвуковая диагностика послеоперационных осложнений в акушерстве // XV Всероссийский научный форум «Мать и дитя», 2014.- С. 180-181
13. Казарян Р., Апресян Р., Оразмура-дов А., Князев С. Генетические и морфологические особенности рубца на матке после кесарева // Вестник РУДН, серия Медицина
- 2009. - № 1. - С. 12-17
14. Щукина Н.А., Благина Е.И., Бари-нова И.В. Причины формирования и методы профилактики несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения //Альманах клинической медицины. - 2015. - № 37.- С. 85-92
15. Айламазян Э.К., Кулакова В.И., Радзинского В.Е., Савельевой Г.М. Акушерство. Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна; М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
- 1030 с.
16. Бычков И.В., Шамарин С.В. Состояние фетоплацентарной системы у женщин с
неполноценным рубцом на матке // Детская медицина Северо-Запада. - 2011. -Т. 2, № 3.
- С. 10-12
17. Жолобова М.Н. Состояние шейки матки при сочетанных заболеваниях матки (миома, аденомиоз, гиперплазия эндометрия) // Практическая медицина. - 2013.- № 2.- С. 126
18. Clark E.A.S., Silver R.M. Long -term maternal morbidity associated with repeat cesarean delivery // Am. J. Obstet. Gynecol. -2011. - Supplement. - Р. 214
19. Silver R.M., Landon M.B., Rouse D.J. et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 107, № 6. - Р. 12261232.
20. Wang D., Zhang Y., Jing L., He W., Tang X., Sun J., Wang Z., Qi H. Low - intensity ultrasound promotes uterine involution following cesarean section / Am. J. Obstet. Gynecol. - 2013.- № 33 (2).- Р. 276-278
21. Hung H.W., Yang P.Y., Yan Y.H., Jou H.J., Lu M.C., Wu S.C. Increased postpartum maternal complications after cesarean section compared with vaginal delivery in 225304 Taiwanese women // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2016.- № 29 (10).- Р. 1665-1672
22. Malvasi A., Tinelli A., Guido M., Cavalloti C., Dell' Edera D. Effect of avoiding bladder flap formation in cesarean section on repeat cesarean delivery // Eur. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2011.- Vol. 159 (2). - P. 300304
23. Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А., Поленов Н. И. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011.- № 2.- C. 100
24. Tuuli M., Lui L., Longman R., Odibo A., Macones G., Cahill A Infection morbidity is higher after second - stage compared with first
- stage cesareans //Am. Obstet. Gynecol. -2014.- Vol. 211 (4). - P. 410
25. Levin I., Rapaport A., Salzer L., Maslovitz S., Lessing J., Almong B Risk factors for relaparatomy after cesarean delivery / J. Obstet. Gynecol. - 2014, 124 (3) - 278 р.
26. Стяжкина С.Н., Горшкова Е.В., Овчинникова Д. Первичный анализ акушерской патологии в операционном
материале // Проблемы современной науки и образования.- 2015. - Вып. 5 (35). - С. 36-39
27. Мальцева Л.И., Смолина Г.Р., Юпатов Е.Ю. Хронический эндометрит и тазовая боль //Акушерство. Гинекология. Репродукция. - 2012.- T. 6, № 3. - Р. 23-27
28. Gabaidze T.A., Kherodinashvili Sh., Lezhava N.D, Iashvili T.I., Oniashvili N.N Female reproductive function and immune status after M. Stark's modified cesarean section // Georgian Med News.- 2014.- Vol. 139.- P. 8184
29. Щукина Н.А., Благина Е.И., Бари-нова И.В. Причины формирования и методы профилактики несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения //Альманах клинической медицины.- 2015.- № 37. - C. 85-92
30. Scherker N., Garcia R., Versen H., Hillemanns P. Clinical Diagnosis and therapy of uterine scar defects after cesarean section in non - pregnant women // Arch. Gynecol. Obstet. -2015.- Vol. 291 (6).- P. 1417-1423
31. Fabres C., Arriagada P., Fernández C., Mackenna A., Zegers F., Fernández E. Surgical treatment and follow-up of women with intermenstrual bleeding due to cesarean section scar defect. // J. Minim Invasive Gynecol. -
2014.- № 12 (1).- P. 25-28
32. Vervoort A., Van der Voet L., Witmer M., Thurkow A., Radder C. The hyster-oscopic resection of uterine caesarean scar defect (niche) in patients with abnormal bleeding, a randomised controlled trial // J. Women's Health. - 2015. - N 3.- Р. 103
33. Vural B., Vural F., Muezzinoglu B.An Abdominal Wall Desmoid Tumour Mimicking Cesarean Scar Endometriomas: A Case Report and Review of the Literature // J. Clin. Diagn. Res. - 2015.- № 9 (9). - P. 14-16
34. Sahin E.I., Terzioglu F. The Effect of Gum Chewing, Early Oral Hydration, and Early Mobilization on Intestinal Motility after Cesare-an Birth // Worldviews Evid. Based. Nurs. -
2015.- Vol. 12 (6).- P. 380-388
35. Roy K., Baruah J., Sharma J., Kumar S., Kashawa G., Singh N Reproductive outcome following hysteroscopy adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman's syndrome // Arch Gynecol. Obstet. - 2010.- № 281 (2). - P. 355-361
36. Ciebiera M., Jakiel G., Stabuszewska - Jozwiak A. Laparoscopic correction of the uterine muscle loss in the scar after a Cesarean section delivery // Wideoshir Inne Tech Maloinwazyine. - 2013.- № 8 (4).- P. 342-345.
37. Talamonte V., Lippi U., Lopes R., Stabile S. Hysteroscopic findings in patients with post-menstrual spotting with prior cesarean section // J. Einstein - 2012. - № 10 (1).- Р. 5356.
38. Бычков И. В. Оценка лактационной функции у женщин, родоразрешенных с помощью кесарева сечения Повторное кесарево сечение // Материалы XII Российского научного форума « Мать и дитя», 2014.- C. 33-34
39. Газазян М., Аджиева Д. Н., Сару-ханов В. М. Новые подходы к ведению периоперационного периода при кесаревом сечении // Курский научно-практический
вестник «Человек и его здоровье». - 2015.- № 3.- C. 5-10
40. Шейкина Т.В., Рогачевский О.В., Пучко Т.К. Влияние сочетанного применения аутоплазмодонорства и острой нормово-лемической гемодилюции на показатели периферической крови, гемостаза и параметры гемодинамики при абдоминальном родораз-решении // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - № 1. - C. 40-45
41. Кинжалова С.В., Иакаров Р.А., Давыдова Н.С. Влияние различных методов анестезии на состояние матери, плода и новорожденного при абдоминальном родораз-решении // Акушерство и гинекология. -2013. - N5.- C. 51-55
42. Rodgers S., Kirby C., Smith R., Hor-row M. Imaging after cesarean delivery: acute and chronic complication // From the Department of Radiology, Einstein Medical Center. -2012.- Vol. 32 (6). - P. 1693-1712
ДОДХОЕВА М.Ф., ЮЛДОШЕВА М.У.
БУРИШИ ЦАЙСАРЙ: ПРОБЛЕМА^О БАЪДИ ЧАРРО^Й
Калимахои асосй: буриши кайсарй, валодат, аворизхои валодат.
Дар мацола оиди зиёдшавии теъдоди буриши цайсарй дар мар%илаи муосир, сабаб%ои он, оцибат%ои он барои дигаргуншавии сифати %аёти ояндаи занон, зиёдшавии хавфи авориз%ои дерй баъди царро%ии буриши цайсарй, дигаргуншавии фаъолияти %айзй, ша%вонй ва репродуктивии ощо маълумоти басо васеъ цамъ оварда шудааст.
