CC BY
1081
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Кесарево сечение*
Г.М. Савельева, Е.Я. Караганова_
Кесарево сечение (КС) (caesarean section) - хирургическая операция, при которой рассекается беременная матка, извлекаются плод и послед, восстанавливается целостность стенки матки.
КС - одна из самых распространенных операций в акушерской практике, относящаяся к неотложным пособиям, которые должен уметь выполнять не только каждый акушер-гинеколог, но и врач любой специальности, владеющий оперативной техникой.
В современном акушерстве КС имеет огромное значение, так как при осложненном течении беременности и родов оно позволяет сохранить здоровье и жизнь матери и ребенка. КС как любое оперативное вмешательство может иметь неблагоприятные последствия как в ближайшем послеоперационном периоде (кровотечение, инфицирование, тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), эмболия ОВ, перитонит), так и в отдаленные периоды жизни женщины. Несмотря на использование шовного материала высокого качества, осложнения операции у матери продолжают регистрировать. КС может оказывать влияние на дальнейшую детородную функцию женщин: возможно развитие бесплодия, привычного невынашивания беременности, нарушений менструального цикла, предлежания плаценты, истинного врастания плаценты при последующей беременности. КС не всегда может сохранить здоровье ребенка, особенно при глубоком невынашивании, перенашивании, инфекционном заболевании плода, выраженной гипоксии.
Несмотря на возможные осложнения КС, частота этой операции во всем мире постоянно растет, что вызывает обоснованную тревогу акушеров всех стран. В России частота КС в 2001 г. составила 15,0%, в 2014 г. - 27,9%. Увеличение частоты КС в России и Москве сочетается со снижением перинатальной смертности (ПС): в России в 2001 г. она была равна 12,8%, а в 2012 г. - 9,98% (в Москве этот показатель за тот же период снизился с 10,8 до 8,4%). Подобная формула: снижение ПС по мере увеличения количества КС, - может служить единственным оправданием неуклонного роста частоты этой операции. Безусловно, показатель ПС определяется не только частотой оперативного родоразрешения, но и оптимизацией ведения осложненной беременности и родов, реанимацией и выхаживанием недоношенных новорожденных (особенно с экстремально низкой массой тела), а также результатами лечения детей, родившихся с внутриутробными заболеваниями.
Высокий процент КС в современном акушерстве имеет объективные причины, заключающиеся в увеличении количества первородящих старше 35 лет, беременных с многократными попытками экстракорпорального опло-
дотворения (ЭКО), КС в анамнезе, Рубцовыми изменениями стенки матки после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, а также в связи с расширением показаний к КС в интересах плода. В определенной мере способствует увеличению частоты КС гипердиагностика, основанная на информации о состоянии плода, полученной с помощью дополнительных методов исследования (кардиомониторинг плода, ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенопельвиометрия).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Хирургический доступ для производства КС, как правило, бывает лапаротомический (абдоминальный, брюш-ностеночный, возможен забрюшинный) и влагалищный. Для извлечения жизнеспособного плода проводится только лапаротомия, а нежизнеспособного (от 17 до 22 нед гестации) может быть осуществлен как брюшностеноч-ный разрез, так и влагалищный. Влагалищное КС в связи с техническими сложностями и частыми осложнениями в настоящее время практически не производят. Независимо от доступа КС, проведенное в сроке от 17до 22 нед, называют малым КС. Малое КС выполняется с целью раннего прерывания беременности по медицинским показаниям, как правило, при этом используют абдоминальный доступ.
В зависимости от локализации разреза на матке в настоящее время различают:
■ корпоральное (классическое) КС - разрез по средней линии в теле матки;
■ истмико-корпоральное - разрез по средней линии матки частично в нижнем сегменте, частично в теле матки;
■ донное КС - разрез по средней линии в дне матке с переходом с передней стенки на заднюю;
■ в нижнем сегменте поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки;
■ в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки.
Наиболее рациональным методом КС во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом. Однако можно (крайне редко) производить и продольный разрез на матке по средней линии.
ПОКАЗАНИЯ
Для стандартизации показаний к КС целесообразно разделить их на 3 основные группы:
■ показания к плановому КС во время беременности;
■ показания к экстренному КС во время беременности;
■ показания к КС во время родов.
* Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского - М.: ГЭОТАР-Медиа. Готовится к печати.
Показания к плановому кесареву сечению во время беременности:
■ предлежание плаценты;
■ врастание плаценты;
■ несостоятельность рубца на матке (после КС, миом-эктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности);
■ рубец на матке после 3 и более операций КС;
■ препятствие со стороны родовых путей рождению ребенка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза);
■ выраженный симфизит;
■ предполагаемая масса плода 4500 г и больше;
■ выраженные рубцовые деформации шейки матки и влагалища;
■ наличие в анамнезе пластических операций на шейке матке, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, разрыва шейки матки или промежности III степени;
■ тазовое предлежание, сочетающееся с массой плода >3800 г и <2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичное предлежание плода у первородящей;
■ при многоплодии: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы;
■ монохориальная, моноамниотическая двойня;
■ злокачественное новообразование;
■ множественная миома матки с наличием крупных узлов, расположенных ниже предлежащей части плода, нарушение питания узлов;
■ устойчивое поперечное положение плода;
■ тяжелые формы преэклампсии, не поддающиеся терапии, эклампсия;
■ задержка роста плода III степени, не поддающаяся терапии;
■ миопия высокой степени с изменениями на глазном дне;
■ острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органах);
■ пересадка почки в анамнезе;
■ гибель или инвалидизация ребенка в процессе предыдущих родов;
■ неоднократные попытки ЭКО при дополнительных осложнениях.
Показания к экстренному кесареву сечению во время беременности:
■ предлежание плаценты, кровотечение;
■ врастание плаценты (начало родов, кровяные выделения);
■ преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
■ угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу;
■ острая гипоксия плода;
■ экстрагенитальные заболевания, приводящие к ухудшению состояния беременной;
■ состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.
Показания к экстренному кесареву сечению во время родов
Во время родов показания к КС те же, что и во время беременности. Кроме того, может появиться необходимость проведения КС при следующих осложнениях родов:
■ нарушения сократительной деятельности матки, не поддающиеся коррекции (слабость, дискоорди-нация);
■ клинически узкий таз;
■ выпадение пульсирующей петли пуповины и/или мелких частей плода при головном предлежании;
■ ножное предлежание.
Может ли врач принять решение при наличии указанных показаний к КС провести роды через естественные родовые пути? Может, но при этом он несет моральную, а иногда и юридическую ответственность в случае неблагоприятного исхода для матери и плода.
При наличии показаний к КС во время беременности предпочтительнее осуществлять операцию в плановом порядке, так как доказано, что число осложнений для матери и ребенка при этом значительно меньше, чем у подвергшихся экстренным вмешательствам. Плановое КС не может предотвратить негативного воздействия антенатальных факторов, приводящих к развитию гипоксии или инфекции у плода. Кроме того, нарушение хирургической техники проведения КС (недостаточный разрез на матке и др.) может привести к травматизации плода в процессе его извлечения.
КС может также выполняется по совокупности показаний, причем каждое из них в отдельности не служит основанием для производства КС, но вместе они создают реальную угрозу для здоровья плода в случае родов через естественные родовые пути. К ним относятся сочетание переношенной беременности и неподготовленности родовых путей, возраста первородящей старше 35 лет и крупных размеров плода либо предшествующего длительного бесплодия и тазового предлежания и др.
В настоящее время во всем мире обсуждается вопрос проведения КС по желанию женщины вследствие различных мотиваций (боязнь травматизации ребенка в родах, нежелание испытывать болевые ощущения в процессе родов, изменений анатомии и функции половых органов после перенесенных самопроизвольных родов). Необходимо объяснять пациенткам о целесообразности и преимуществах естественных родов, врач должен приложить максимум усилий, чтобы избежать проведения родов путем КС по желанию женщины. При наличии относительных показаний, которые могут с какой-то долей вероятности привести к неблагоприятному исходу в процессе естественных родов, врачу приходится соглашаться на проведение КС.
Особую роль в исходе КС для матери и плода играет определение противопоказаний и условий для оперативного родоразрешения.
Противопоказания:
1) внутриутробная смерть плода или уродство, не совместимое с жизнью;
2) гипоксия плода при отсутствии неотложных показаний со стороны матери, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка
При жизненно важных показаниях со стороны матери перечисленные противопоказания не учитывают.
УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
1. Живой и жизнеспособный плод. В случае опасности, угрожающей жизни женщины (кровотечение при предле-жании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки, запущенное поперечное положение плода и др.), КС производится и при мертвом и нежизнеспособном плоде.
2. Согласие пациентки на проведение операции. Необходимо подписать информированное согласие на операцию.
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
За 12 ч до плановой операции целесообразно прекратить прием пищи, утром в день операции проводится очистительная клизма.
При проведении КС в экстренном порядке очистительную клизму ставят только при отсутствии противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и др.). Непосредственно перед операцией при полном желудке его опорожняют через зонд, затем пациентке дают выпить 30 мл 0,3-молярного раствора цитрата натрия с целью предотвращения регурги-тации кислого содержимого желудка в дыхательные пути (синдром Мендельсона). В мочевой пузырь вводят катетер Фолея. После проведения анестезии на операционном столе необходимо выслушать сердцебиение плода.
При производстве КС следует думать о мерах предосторожности операционной бригады (заражение сифилисом, СПИДом, гепатитом В и С, вирусной инфекцией). С целью профилактики вышеперечисленных заболеваний рекомендуется надевать защитную пластиковую маску и/или очки, двойные перчатки из-за опасности прокола их иглой во время операции. При необходимости следует применять специальные «кольчужные» перчатки.
МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В современном акушерстве методом выбора является регионарная анестезия. При необходимости экстренного родоразрешения используется спинальная либо комбинированная (спинально-эпидуральная) анестезия. При проведении плановой операции целесообразно применять эпидуральную или комбинированную анестезию.
Если невозможно осуществить регионарную анестезию, для обезболивания применяется общая комбинированная анестезия.
При проведении операции необходимо тщательно учитывать кровопотерю, адекватно возмещать ее введением кристаллоидных и коллоидных растворов.
Техника кесарева сечения
КС в акушерском стационаре производится в условиях операционной специалистом, владеющим техникой абдоминального чревосечения. Только при жизненных показаниях и невозможности транспортировать беременную или роженицу операция может быть произведена в неприспособленном помещении, но с соблюдением правил асептики и антисептики.
Во время операции должен присутствовать неонато-лог, в случаях внутриутробного страдания плода или недоношенности - детский реаниматолог.
Несмотря на кажущуюся техническую простоту КС, эту операцию следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное КС).
Для производства КС могут быть использованы 4 способа вскрытия передней брюшной стенки:
■ нижнесрединный разрез;
■ нижнесрединный разрез с обходом пупка;
■ разрез по Пфанненштилю;
■ разрез по Джоэлу-Кохену (рис. 1).
с
К б I
Рис. 1. Способы рассечения передней брюшной стенки: а - продольный нижнесрединный разрез; б - по Пфанненштилю; в - по Джоэл-Кохену
При выборе способа лапаротомии при КС следует подходить строго индивидуально и руководствоваться величиной доступа к матке, экстренностью проведения операции, состоянием брюшной стенки (наличие или отсутствие рубца на передней брюшной стенке в нижних отделах живота), профессиональными навыками. В процессе выполнения КС целесообразно использовать синтетические рассасывающиеся нити: викрил, дексон, моно-крил или сафил.
Вариант вскрытия передней брюшной стенки не всегда зависит от разреза на матке. При нижнесрединном разрезе передней брюшной стенки можно любым путем
г
рассечь стенку матки, а при разрезе по Пфанненштилю произвести истмико-корпоральное или корпоральное КС. Однако для проведения донного КС необходимо производить нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка.
При отсутствии достаточного хирургического опыта наиболее простым методом вскрытия брюшной стенки является нижнесрединный разрез.
КОРПОРАЛЬНОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Корпоральное КС целесообразно проводить только по строгим показаниям:
■ врастание предлежащей плаценты;
■ выраженный спаечный процесс и отсутствие доступа к нижнему сегменту матки;
■ выраженное варикозное расширение вен в области нижнего сегмента матки;
■ необходимость последующего удаления матки;
■ недоношенный плод и неразвернутый нижний сегмент матки;
■ сросшаяся двойня;
■ запущенное поперечное положение плода;
■ наличие живого плода у умирающей женщины;
■ отсутствие у врача навыка проведения КС в нижнем сегменте матки.
Корпоральное КС, как правило, сочетается со вскрытием передней брюшной стенки нижнесрединным разрезом. При нижнесрединном разрезе хирург скальпелем рассекает кожу и подкожную клетчатку по средней линии живота на протяжении от лона до пупка (рис. 1а). Производится небольшой продольный разрез апоневроза скальпелем, а затем ножницами его продлевают в сторону лона и пупка.
Вскрытие брюшины следует производить с большей осторожностью и начинать его ближе к пупку, так как при беременности верхушка мочевого пузыря может располагаться высоко. Затем под визуальным контролем разрез брюшины продлевают вниз, не доходя до мочевого пузыря.
Особенно осторожно следует вскрывать брюшину при повторном чревосечении, при спаечной болезни из-за опасности ранить кишечник, мочевой пузырь, сальник.
При корпоральном КС тело матки следует рассекать строго по средней линии, для чего матку необходимо повернуть несколько вокруг оси, так, чтобы линия разреза была на одинаковом расстоянии от обеих круглых связок (обычно матка к концу беременности несколько повернута влево). Разрез на матке осуществляется длиной не менее 12 см по направлению от пузырно-маточной складки к дну. Меньший по длине разрез затрудняет выведение головки. Можно, по предполагаемой линии рассечения матки сначала углубить его до плодных оболочек на расстоянии 3-4 см, а затем с помощью ножниц под контролем введенных пальцев увеличить протяженность. Разрез тела матки всегда сопровождается обильным кровотечением, поэтому эту часть операции следует проводить по возможности быстро. Далее вскрывают плодный пузырь либо с помощью указательных паль-
цев рук, либо с помощью скальпеля. Рукой, введенной в полость матки, извлекают сначала предлежащую часть, а затем и весь плод. Между зажимами рассекают пуповину и ребенка передают акушерке. После извлечения ребенка для профилактики инфекционного послеродового заболевания внутривенно пациентке следует ввести антибиотик широкого спектра действия (цефазолин 1 г или клафоран 1 г).
Потягиванием за пуповину удаляют послед и проводят ревизию стенок матки рукой, чтобы исключить наличие остатков плаценты и плодных оболочек, подслизистой миомы матки, перегородки в матке и других патологических состояний.
При плановом КС и неподготовленности родовых путей целесообразно указательным пальцем пройти внутренний зев шейки матки (обязательно после этого сменить перчатку). Затем приступают к зашиванию разреза на матке. Техника зашивания изложена ниже.
После восстановления целостности матки обязательно осмотривают придатки, червеобразный отросток и близлежащие органы брюшной полости.
После туалета брюшной полости и оценки состояния матки, которая должна быть плотной, сократившейся, приступают к наложению швов на брюшную стенку.
При истмико-корпоральном КС предварительно вскрывается пузырно-маточная складка в поперечном направлении, мочевой пузырь тупо сдвигается вниз. Матка по средней линии вскрывается как в нижнем сегменте (1 см отступя от мочевого пузыря), так и в теле матки. Общая длина разреза - 10-12 см. Остальные этапы операции не отличаются от таковых при корпоральном КС.
Зашивание разреза передней брюшной стенки при нижнесрединном разрезе осуществляется послойно: сначала синтетической нитью на брюшину накладывают непрерывный шов в продольном направлении (сверху вниз). Затем отдельные швы на прямые мышцы живота. Апоневроз предпочтительно ушивать отдельными швами через 1,0-1,5 см. На подкожную клетчатку накладываются отдельные швы. На разрез кожи отдельные швы (ви-крил, сафил, нуралон).
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом со вскрытием пузырно-маточной складки. При этом переднюю брюшную стенку чаще вскрывают поперечным надлобковым разрезом по Пфан-ненштилю.
Поперечный разрез дугообразной формы проводят по надлобковой складке длиной 15-16 см (рис. 1б). Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Обнаженный апоневроз рассекают дугообразным разрезом на 3-4 см выше разреза кожи (рис. 2). Рассеченный апоневроз отслаивают от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Отсепарованный апоневроз отводят в сторону лобка и пука. Прямые мышцы живота разъединяют пальцами в продольном направлении. Учитывая, что верхняя граница мочевого пузыря (даже опорожненного) в конце беременности и, особенно, в родах поднимается на 5-6 см выше лобка, следует соблюдать осторожность при вскрытии париетальной брюшины,
особенно при повторном вхождении в брюшную полость. Брюшину вскрывают скальпелем продольно на протяжении 1-2 см, а затем ножницами разрезают вверх до уровня пупка и вниз - 1-2 см от мочевого пузыря. Обнажают матку и ножницами посередине вскрывают пузырно-маточную складку на 2-3 см выше ее прикрепления к пузырю, которую рассекают в поперечном направлении, на 1 см не доходя до обеих круглых связок матки. Тупым и острым путем отсепарируют мочевой пузырь (рис. 3), смещают его книзу и удерживают зеркалом.
На уровне большого сегмента головки осторожно (не ранить головку!) производят поперечный разрез нижнего сегмента матки длиной 2 см, который затем расширяют указательными пальцами обеих рук до 10-12 см (рис. 4).
Если плодный пузырь не вскрылся во время рассечения матки, его вскрывают скальпелем. Затем в полость матки вводят левую руку, захватывают головку плода, осторожно сгибают ее затылком кпереди и извлекают
Рис. 2. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырно-маточной складки: а - рассечение апоневроза; б, в - отслойка апоневроза
в
Рис. 3. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырно-маточной складки: отслойка мочевого пузыря
Рис. 4. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырно-маточной складки: рассечение нижнего сегмента матки и расширение раны с помощью пальцев
(рис. 5). Ассистент слегка надавливает на дно матки. Бережным потягиванием обеими руками за головку последовательно извлекают одно и другое плечо, затем пальцы вводят в подмышечные впадины и извлекают плод. В случае затрудненного выведения головки плода вместо кисти руки под нижний полюс головки можно подвести ложку щипцов и, слегка надавливая на дно матки, вывести головку из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за паховый сгиб или за ножку. В случае поперечного положения плода его извлекают за ножку, а затем головку из полости матки выводят приемом, идентичным приему Морисо Левре. Дальнейшие действия врача, предшествующие зашиванию разреза на матке, аналогичны тем, которые описаны выше при корпоральном КС.
Рис. 5. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырно-маточной складки: выведение головки плода
После этого приступают к зашиванию разреза на матке. Техника зашивания изложена ниже. После восстановления целостности стенки матки проводят ревизию брюшной полости.
При зашивании разреза по Пфанненштилю на разрез брюшины накладывают непрерывный шов сверху вниз, на прямые мышцы живота - отдельные швы. На поперечно вскрытый апоневроз - отдельные швы или непрерывный по Ревердену, на разрез кожи - либо скобки, либо внутренний косметический шов.
Кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом без вскрытия пузырно-маточной складки (по методу Штарка), при этом варианте КС брюшную стенку рассекают по методу Джоэла-Кохена. В данной модификации лапаротомию осуществляют путем прямолинейного поперечного разреза кожи на 2-3 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей (рис. 1в, рис. 6).
Скальпелем углубляют разрез по средней линии в подкожной клетчатке, надсекают апоневроз. Затем апоневроз рассекают в стороны под подкожно-жировой клетчаткой слегка раскрытыми концами прямых ножниц. Хирург и ассистент разводят прямые мышцы живота в сторону путем тракции вдоль линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем и разводят в поперечном направлении. При этом угрозы травмирования мочевого пузыря
Рис. 6. Рассечение передней брюшной стенки по методу Джоэла-Кохена
не возникает. По сравнению с разрезом по Пфанненштилю данный метод обладает преимуществами: скорость выполнения, снижение травматичности и величины кровопо-тери. Разрез на матке производят над пузырно-маточной складкой длиной до 12 см. Извлечение предлежащей части и последа осуществляют так же, как при любом другом способе рассечения матки. Техника зашивания разреза на матке изложена ниже. Перитонизацию и зашивание брюшины и мышц не производят. На апоневроз накладываются 3-4 отдельных шва, на разрез кожи - скобки или подкожный косметический шов.
Повторное КС проводят по старому рубцу на матке с иссечением его. Исключением является врастание плаценты, при котором методом выбора является донное КС.
ДОННОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Основным показанием к проведению донного КС является врастание предлежащей или расположенной на передней стенке матки в области рубца плаценты. Этот метод целесообразно использовать при выраженном спаечном процессе в малом тазу, множественной миоме матки, наличии доступа только к дну матки.
Для проведения донного КС необходимо произвести нижнесрединную лапаротомию с обходом пупка слева. Техника нижнесрединной лапаротомии описана выше (см. корпоральное КС).
При донном КС по передней стенке матки максимально близко к дну (обязательно выше края плаценты) производят продольный разрез длиной 2 см. Хирург и первый ассистент с помощью указательных пальцев, введенных в разрез, подтягивают дно матки в рану. Хирург увеличивает разрез до 10 см, рассекая прямыми ножницами стенку дна матки в направлении спереди назад. Скальпелем вскрывают плодный пузырь. Рукой, введенной в полость матки, захватывают крупную часть плода и извлекают его. Пересекают пуповину между зажимами, лигируют пупо-винный остаток, прикрепленный к плаценте, погружают его в полость матки. Разрез на матке ушивают. Техника изложена ниже.
Вскрывают пузырно-маточную складку, постепенно проводя тщательный гемостаз, коагулируя или перевязывая сосуды, богатая сеть которых локализована на передней стенке матки при врастании плаценты. Мочевой пузырь постепенно тупым и острым путем отсепарируют
и спускают книзу до обнаружения неизмененного миоме-трия. Сосуды, расположенные на задней стенке мочевого пузыря, коагулируют или лигируют.
В нижнем маточном сегменте по верхнему краю измененного миометрия скальпелем производят поперечный разрез длиной 2 см, на края разреза накладывают зажимы Микулича. Иссекают участок нижнего маточного сегмента с измененным миометрием в пределах здоровых тканей, последовательно накладывая зажимы Микулича на края раны. Удаляют послед и производят ручное обследование матки. Отдельными или восьмиобразными швами прошиваются сосуды в области плацентарной площадки. Аналогичными швами обшивается область внутреннего зева. Зажимы Микулича снимают последовательно при зашивании разреза на матке, начиная с правого угла раны. Техника зашивания разреза на матке изложена ниже.
Осматривают придатки матки, проводят туалет брюшной полости. Зашивание передней брюшной стенке при нижнесрединной лапаротомии осуществляется послойно (см. проведение корпорального КС).
Сразу после операции на операционном столе следует произвести влагалищное исследование, удалить сгустки крови из влагалища и, по возможности, из нижних отделов матки, произвести туалет влагалища, что способствует более гладкому течению послеродового периода.
Зашивание операционной раны матки после кесарева сечения
Очень большое значение имеют техника наложения швов на матку и шовный материал. Правильное сопоставление краев раны - одно из условий профилактики инфекционных осложнений, прочности рубца, предотвращающего разрыв матки при последующих беременностях и родах.
Используются двух- или однорядный мышечные швы.
Во многих клиниках предпочитают ушивать разрез на матке двухрядными мышечно-мышечными сафиловы-ми или викриловыми швами, при этом используют как отдельные, так и непрерывные швы.
Многие акушеры предпочитают накладывать на разрез матки непрерывный однорядный шов по Ревердену (рис. 7). При проведении КС по Штарку используется обычный непрерывный мышечно-мышечный шов. Существует мнение, что непрерывный шов вызывает ишемию миометрия, что в дальнейшем может приводить к развитию несостоятельности рубца. Поэтому накладываются отдельные швы на расстоянии не более 1 см.
В последние годы В.И. Краснопольский и соавт., изучая состоятельность рубца на матке, предложили альтернативный двухрядный шов: первый ряд - отдельные мышечно-мышечные швы, второй - непрерывный шов на собственную фасцию матки. Эти швы используют для зашивания разреза в нижнем маточном сегменте.
Для зашивания раны после корпорального, истмико-корпорального или донного КС целесообразно использовать другую модификацию двухрядного шва (рис. 8, 9). Первый ряд - это слизисто-мышечный шов, при этом захватывают только часть мышечного слоя. Для удобства
Рис. 7. Кесарево сечение в нижнем сегменте матки со вскрытием пузырно-маточной складки: наложение непрерывного однорядного шва по Ревердену
наложения швов на разрез матки один из них накладывается поочередно снизу и один сверху. При натяжении этих швов, являющихся держалками, хорошо видна рана на матке, далее накладывают второй ряд - серозно-мышечные швы. При зашивании верхнего слоя допустимо использовать непрерывный шов (рис. 10).
Рис. 8. Корпоральное кесарево сечение
Рис. 9. Донное кесарево сечение
Для создания оптимальных условий формирования шва, а в дальнейшем рубца на матке применяют викрил, сафил и другие рассасывающегося нити.
Рис. 10. Схема корпорального кесарева сечения. Наложение непрерывного двухрядного шва на матке
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения возможны на всех этапах операции, в раннем и позднем послеоперационных периодах.
■ Образование гематом: в подкожно-жировой клетчатке, под апоневрозом, в параметрии, в предпу-зырной клетчатке.
■ Ранение соседних органов: мочевого пузыря, мочеточника, кишечника.
■ Кровотечение может возникать при рассечении матки в случае продления разреза в латеральные стороны и ранения сосудистого пучка. Очень серьезным осложнением считают кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией матки, нарушением свертывающей системы крови.
■ Эмболия околоплодными водами, тромбоэмболия легочных артерий.
■ Развитие гнойно-септических осложнений: эндометрит, тромбофлебит, нагноение раны, перитонит.
ЛИТЕРАТУРА_
1. Краснопольский В.И., Савельева Г.М. (ред.). Акушерство. М. : Медицина, 2000. С. 686-705.
2. Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Курцер М.А. и др. // Акуш. и гин. 2007. № 2. С. 3-8.
3. Allen V.M., Basket T.F., O'Connell C.M. // Obstet. Gynaecol. Can. 2010 Jul. Vol. 32, N 7. P. 633-641.
4. Biro M.A., Knight M., Wallace E., Papacostas K. et al. // Aust. N.Z. J. Obstet. Gynaecol. 2014 Feb. Vol. 54, N 1. P. 64-70.doi:10.1111/ajo.12147. Epub. 2013 Nov. 13.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
Если операция производится с использованием регионарной анестезии, ребенка на 5-10 мин прикладывают к груди матери сразу после первичной обработки. Противопоказанием к этому является глубокая недоношенность, рождение в асфиксии. После окончания операции сразу же назначают холод на низ живота на 2 ч. В раннем послеоперационном периоде показано внутривенное введение 1 мл (5 ЕД) окситоцина, особенно женщинам группы высокого риска развития кровотечения.
В первые сутки после операции проводят инфузионно-трансфузионную терапию. Предпочтение отдается кристаллоидам. Общее количество введенной жидкости определяется в зависимости от исходных данных, объема кровопотери и диуреза. Применяют утеротонические, спазмолитические средства, по показаниям - обезболивающие, антибиотики и антикоагулянты (последние не ранее 8-12 ч после операции).
Следует тщательно следить за функцией мочевого пузыря и кишечника. С целью профилактики пареза кишечника в конце 1-х - начале 2-х суток после операции применяют церукал, прозерин, а затем выполняют очистительную клизму.
Если нет противопоказаний со стороны матери и ребенка, кормление грудью можно разрешить на 1-е сутки после операции.
Туалет послеоперационной раны производится ежедневно раствором бриллиантовой зелени или марганцовокислым калием. Асептическая наклейка используется в течение 1-2 суток после операции. В целях контроля сократительной способности матки в послеоперационном периоде на 4-е сутки показано Узи. Швы или скобки с передней брюшной стенки снимают на 5-6-е сутки послеоперационного периода, в этот же день родильница может быть выписана домой под наблюдение врача женской консультации.
5. Clark A., Farber M.K., Sviggum H., Camann W. // Anesth. Anaig. 2013 Nov. Vol. 117, N 5. P. 1187-1189. doi: 10.1213/ ANE.0b013e3182a00aff.
6. Costa A., Policiano C., Clode N., Graca L.M. // Acta Med. Port. 2013 Nov-Dec. Vol. 26, N 6. P. 649-654. Epub. 2013 Dec. 20.
7. Furau C., Furau G., Dascau V., Ciobanu G. et al. // Mae-dica (Buchar.). 2013 Sep. Vol. 8, N 3. P. 256-260.
8. Keller D.S. Placenta accreta and percreta // Surg. Pathol. 2013. Vol. 6. P. 181-197.
