CC BY
33
УДК618.5-089.888.61
Б.Е. Гребенкин, B.C. Заплатит Ю.В. Беда
ОПТИМИЗАЦИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
В настоящее время кесарево сечение является одной из основных родоразре-шающих операций. Частота его не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от И до 29%, достигая 40% в стационарах, являющихся коллекторами акушерской патологии [2,5].
Это обусловлено увеличением числа беременных с различной экстрагениталъ-ной и акушерской патологией, пациенток, которые, благодаря применению современных технологий лечения бесплодия, получили возможность иметь желанную беременность, а также внедрением в акушерскую практику современных методов диагностики патологических состояний матери и плода во время беременности и родов.
Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения в ряде случаев акушерских осложнений играет значимую роль в улучшении показателей материнских и перинатальных потерь. При этом хирургическая техника является важным фактором в сохранности адаптационных возможностей организма новорожденного. Необходимо учитывать как исходное состояние здоровья плода, так и риск перинатальных повреждений во время операции. Фетоплацентарная недостаточность, определяющая гипоксиче-ски-ишемические повреждения ЦНС и других органов, требует повышенного внимания к каждому моменту извлечения плода.
Высокая частота тяжелых форм гестоза определяет его лидирующее положение в структуре материнской (29-35%), а также
перинатальной смертности (230-400%о). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии, внутриутробной задержки роста, отстает в физическом и нервно-психическом развитии.
Среди оперированных женщин с гесто-зом частота недоношенной беременности, по данным разных авторов, превышает 50% [2,6].
При возникновении показаний к абдоминальному родоразрешению, как во время беременности, так и в родах, хирург исходно поставлен в сложные условия. Его действия прежде всего должны обеспечить максимально бережное извлечение плода, хотя опыт подсказывает, что многие повреждающие механизмы уже сделали свое дело.
Несмотря на это, только оперативное родоразрешение дает возможность в нужное время закончить осложненную беременность и улучшить ее исходы, Кесарево сечение, выполняемое при гестозе, происходит на фоне глубоких патологических процессов в материнском организме: сосудистый спазм, гиповолемия, эндотелиалъная дисфункция, ДВС-сивдром, полиорганная и полисистемная недостаточность, метаболические расстройства. Совершенствование традиционных методик абдоминального кесарева сечения и их модификация позволяют уменьшить перинатальные и материнские потери, сократить частоту послеродовых ннфекционно-восгшительных осложнений, улучшить качество жизни родильни-
цы в послеоперационном периоде, повысить возможность раннего контакта между матерью и ребенком, а также уменьшить нарушения в психовегетативной сфере матери (влияние на самочувствие, настроение, активность), что будет способствовать более адекватному становлению лактации.
Авторами предложена модификация кесарева сечекия (патент №2004127519 от 20.12.2005), которая может применяться как при доношенной осложненной (ЗВУР, ФПН, хроническая внутриутробная гипоксия плода), так и при недоношенной беременности (тяжелые формы гестоза, преждевременное излитие околоплодных вод и т.д.).
Метод направлен на профилактику родового травматизма матери (уменьшение кроволотери, повреждение мочевого пузыря, сосудистых пучков матки), а также плода (во время вхождения в полость матки и при извлечении плода). Применение новой методики восстановления нижнего сегмента матки (однорядным непрерывным серозно-мышечным внутрислизистым швом), использование непрерывных швов в восстановлении передней брюшной стенки, в том числе непрерывного подкожно-внутри-кожного шва, направленного на адекватную кооптацию краев раны, равномерное распределение давления лигатуры на сшиваемые ткани, количественное снижение тканевой реакции на синтетический рассасывающийся шовный материал, а следовательно, профилактику эндометрита и осложнений послеоперационного шва (серома, гематома, нагноение) после кесарева сечения позволяет решать эти задачи.
Этапы операции:
1. Лапаротомия (модификация Кохе-на). Разрез кожи по надлобковой складке
или на 1,0-1,5 см выше и параллельно видимым складкам кожи, которые соответствуют линиям напряжения Лангера, до 12,0 см. Подкожно-жировую клетчатку и апоневроз рассекают по средней линии в поперечном направлении на протяжении нескольких сантиметров (в этой области расположено наименьшее количество сосудов). После отведения кожи, подкожной жировой клетчатки и апоневроза ножницами раздвигают края фасции по средней линии между прямыми мышцами. Хирург и ассистент одновременно заводят указательные пальцы, захватывают все слои и разводят подкожную клетчатку, апоневроз, прямые мышцы путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают тупо пальцем и разводят в поперечном направлении до необходимого размера. При разведении апоневроза тупым путем кровотечения практически не наблюдается.
2, Разрез нижнего сегмента матки производят на 1,0-1,5 см выше пузырно-маточной складки, длиной 2,0-3,0 см, на глубину 0,5-0,7 см, затем тупо перфорируют матку до плодного пузыря указательным пальцем одной руки, вводят в перфорационное отверстие указательный палец другой руки и увеличивают отверстие в стенке матки одновременным разведением серозы, мышечных волокон и слизистой до 10,0-12,0 см в продольном направлении (вверх-вниз), после чего вскрывают плодный пузырь и извлекают плод. Формирование отверстия (апертуры) в стенке по верхней границе нижнего сегмента позволяет контролировать величину раны, уменьшает риск травмы сосудистых пучков матки, снижает величину кровопотери, предупреждает возможное повреждение плода скальпелем, При
этом создаются оптимальные условия для формирования рубца, что является определенной гарантией его полноценности.
3. Для уменьшения интраоперацион-ной кровопотери вводят 5ЕД окситоцина в/венно струйно в момент выведения плечиков, а затем 5 ВД в/венно капельно в 400,0 мл Sol. Na CI 0,9%.
4. После рождения последа (по методу Роговина либо рукой хирурга) производят обработку полости матки: стенки матки обследуют рукой, обернутой салфеткой или тупой послеродовой кюреткой, удаляют оставшиеся обрывки оболочек, децидуальной ткани, сгустки крови или кусочки плаценты, после чего полость матки обрабатывают спиртом (70°С).
5. Восстановление нижнего сегмента производят однорядным непрерывным об-вивным серозно-мышечным внутрислизи-стым швом атравматической иглой. Локализация разреза в области верхней границы нижнего сегмента и последующее ушивание раны однорядным непрерывным обвивным серозно-мышечным внутрислизистым швом способствуют оптимальной кооптации краев раны, герметичности шва, снижению тканевой реакции на шовный материал. Это приводит к менее выраженной гиперантеф-лексии матки, способствует хорошему оттоку лохий, ускорению процессов инволюции, уменьшает риск осложнений в послеоперационном периоде (гематометры, лохиомет-ры, эндометрита). Согласно данным экспериментальных исследований [7], «выраженность клеточной инфильтрации зоны шовного канала зависит от его топического расположения в стенке матки и связана с различной гистопластической потенцией слоев маточной стенки. Увеличение площади кле-
точного инфильтрата при приближении шовного материала к эндометрию служит теоретической предпосылкой разрабатываемых способов ушивания маточной стенки с частичным захватом эндометрия в шов либо вообще без прошивания слизистой оболочки».
6. Восстановление брюшины не проводят.
7. Апоневроз ушивают непрерывным швом по Ривердену.
8. На подкожную клетчатку и кожу -непрерывный подкожно-внутрикожный шов (патент № 2004113673 от 8.08.2005). Данная методика предупреждает формирование остаточной полости, в которой может скапливаться тканевая жидкость как результат воспалительной реакции в I фазу заживления раны, Наложение данного шва синтетической рассасывающейся нитью способствует формированию прочного рубца.
Цель исследования заключалась в оптимизации методики кесарева сечения у беременных с акушерскими осложнениями.
Материалом исследования явилась оценка результатов 52 случаев оперативного родоразрешения путем кесарева сечения в сроке 30-37 недель беременности. В зависимости от используемого метода кесарева сечения беременные были разделены на 2 группы. В первую группу (сравнения) вошло 25 женщин, родоразрешение которых осуществлялось путем кесарева сечения с чревосечением по ]оеп-СоЬеп, рассечением матки поперечным разрезом в нижнем сегменте с последующим восстановлением стенки двухрядным непрерывным викрило-вым швом (слизисто-мышечным и мышеч-но-мышечным) и перетонизацией за счет пузырно-маточной складки; ушивание брю-
шины и апоневроза проводили непрерывными викриловыми швами, кожу также ушивали непрерывным внутрикожным швом с предварительным наложением отдельных швов (2-3) на подкожную жировую клетчатку. Вторую группу (основную) составили 27 женщин, оперативное родоразрешение которых проводилось вышеописанным способом.
Оценивалось состояние женщины (до и после родоразрешения) и ее новорожденного.
Досрочное родоразрешение проводилось в большинстве случаев по сочетанным показаниям (начало родовой деятельности при отягощенном акушерско-гинекологи-
ческом анамнезе, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности) - 48,1%, по показаниям со стороны матери (гестоз) - 32,7%, в интересах плода (ФПН, прогрессирующая внутриутробная гипоксия, тазовое предлежание) -19,2%.
Беременные обеих групп были сравнимы по возрасту, паритету, акушерско-гинекологическому анамнезу, характеру экс-трагенитальной патологии и осложнений беременности, показаниям к кесареву сечению.
Клиническая характеристика групп обследованных женщин и их новорожденных
Показатели 1 группа {сравнения), п = 25 II группа (основная), л «27
Возраст, лет 27,2+2,4 28,1+2,2
Паритет 3,1+0,5 3,0+0,2
Преждевременное самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе 0,7+0,1 0,6+0,1
Роды в анамнезе 1,0+0,4 1,1+0,3
Экстрагенитальная патология, % 25 (100) 27 (100)
Генитальная патология, % 15 (60,0) 18 (66,7)
Количество госпитализаций во время беременности 1,8+0,3 2,1+0,2
Осложнения настоящей беременности (%), в т.ч. гестоз прогрессирующая ФПН 7(41,2) 4(40,0) 10 (58,8) 6 (60,0)
Срок беременности на момент родоразрешения, нед. 35,2+2,3 34,9+3,1
Наркоз,% ПДА ЭТН 16 (64,0) 9 (36,0) 12(44,4) 15 (55,6)
Длительность операции, мин 51,2+6,9 33,1+4,8
Величина кровопотери, мл 769,8+44,3 540,6+35,8
Оценка новорожденного по шкале Алгар, баллы 7,0+0,3 7,6+0,1
Осложнения послеродового периода,% 3(12,0) 2(7,4)
Послеродовый койко-день 10,1+0,3 8,2+0,4
Всем родильницам в послеродовом периоде проводилась антибактериальная профилактика послеоперационных воспалительных осложнений интраоперационно и в
первые три дня послеоперационного периода; по показаниям продолжалась терапия гестоза, антианемическая и более длительная антибиотикотерапия.
При оценке состояния новорожденных по группам полученные результаты были сопоставимы. Масса тела при рождении составила, по группам, 2210±1б7,2 и 2154±185,0 г соответственно, В I группе количество детей с задержкой внутриутробного развития 1-Ш степени - 56,0% (14), во II группе - 55,5% (15). Оценка новорожденных по шкале Апгар имела достоверную разницу по группам: на 1-й минуте - 7,0+0,3 и 7,6+0,1 балла, на 5-й минуте - 7,8+0,2 и 8,3±0,3 балла соответственно.
Частота развития респираторного дистресс-синдрома (34,6%) и перинатальное поражение ЦНС гипоксического и смешанного генеза (28,8%) зависели от срока беременности при родоразрешении и массы плода (/><0,001). Однако оценка случаев перинатального поражения ЦНС гипоксиче-ски-травматического генеза также показала зависимость и от метода родоразрешения: в I группе диагноз был поставлен в 2 случаях, во II группе - ни в одном.
На последующий этап выхаживания в отделение недоношенных было переведено 12 и 10 детей соответственно.
Анализ течения послеоперационного периода не выявил тяжелых осложнений. В I группе в двух случаях сформирорваласъ гематометра, что явилось показанием к ва-куум-аспирации, в одном случае развился эндометрит, потребовавший усиления антибактериальной терапии, в одном случае наблюдалось частичное расхождение швов на передней брюшной стенке (третья лапа-ротомия). Во И группе в одном случае также имело место формирование гематомет-ры.
По результатам ультразвуковой биометрии матки выявлено некоторое отстава-
ние темпов инволюции матки после операции в I группе по сравнению со II. На 7-8-е сутки послеоперационного периода показатели по группам составили: длина матки 132,3+4,1 и 124,6±3,9 мм соответственно (р<0,05), ширина матки 105,3±4,6 и 98,3±2,8 мм (р<0,05) и переднезадний размер 70,2±3,6 и б2,5±1,9 мм соответственно (/><0,05). Это может свидетельствовать о снижении сократительной способности матки у женщин I группы наблюдения вследствие перегиба матки в области шва с временным патологическим Ьурегате^ехю матки в раннем послеоперационном периоде. Неоднородность структуры миометрия в области шва на матке с преобладанием участков гиперэхогенности, свидетельствующая об умеренной инфильтрации шва на матке, определялась в 8 случаях в I группе (32,0%) и в 3-во II (11,1%).
По результатам гемограммы (контроль перед выпиской) анемия 1-11 степени была выявлена у 72,0% в I группе и у 51,8% - во II. Показатели лейкоцитоза соответственно составили 9,3±0,7-Ю9/л и 7,4±1,2-109/л 0X0,05).
При изучении цитологической картины аспирата из матки в первой группе на 7-е сутки в 15 наблюдениях (60,0%) отмечен воспалительный тип мазка. У женщин второй группы аналогичный тип мазка наблюдался на 3-й сутки послеоперационного периода, а на 7-е сутки преобладал воспали-тельно-регенеративный тип мазка. Это может говорить о нарушении процесса заживления у пациенток 1 группы и подтверждать большую физиологичность репаративных процессов во II группе.
Послеоперационный койко-день пребывания в стационаре в I группе оказался
достоверно выше и составил 10,1+0,5 против 8,2+0,4 во II группе (/КО,05).
Таким образом, использование предложенной модификации кесарева сечения в условиях осложненной беременности улучшает условия извлечения плода, уменьшает интраоперационную кровопотерю, сокращает время хирургического вмешательства и риск послеоперационных осложнений. Возможно, совершенствование техники операции кесарева сечения позволит в последующем увеличить частоту родораз-решения женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути.
Библиографический список
1. Комплексная оценка репаративных процессов в области шва на матке после кесарева сечения / ВА. Крамарсшй, СЯ. Куж-нич, ВЯ. Дудакова, ЛЯ. Машакович // Рос. вестник акушеров-гинекологов . - 2003. -№1. - С49-52.
2. Кулаков ВЯ. Кесарево сечение / ВЯ. Кулаков, ЕА. Чернуха, ЛМ. Комиссарова. - М,: Триада-Х, 2004. - 320 с.
3. Кулаков ВЯ. Преждевременные роды / ВЯ. Кулаков, ЛЯ. Мурашко, - М.: Медицина, 2002. - 176 С.
4. Серов ВЯ. Современное акушерство и кесарево сечение / ВЯ. Серов // Рус. мед. журнал. - 2004. - Т.12. - №13. - С.749-751.
5. Стрижаков АЯ. Техника операции кесарева сечения /АЯ. Стрижаков, ОР.Баев // Вопросы акушерства, гинекологии и пе-ринатологии. - 2004. - Т.З. - №б. - С.55-61.
6. Храмова Л.С. Профилактика неблагоприятных перинатальных исходов у беременных группы высокого риска развития гестозз и синдрома задержки роста плода / Л.С. Храмова // Вопросы акушерства, гине-
кологии и перинатологии. - 2004. - Т.З. -№4. - С.46-50.
7. Шмпников ME. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации гистерографии при кесаревом сечении / Ш. Шляпников // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. - 2004. - Т.З. - №2.-С. 14-19.
В.Е. Grebettkin, V.S. Zaplatina, Yu.V. Beda
OPTIMIZATION OF CESAREAN SECTION OPERATION IN COMPLICATED PREGNANCY
The investigation was aimed at optimization of the method of cesarean section in pregnant women with obstetric complications. Modification of cesarean section directed to prevention of generic maternal and fetal traumatism has been suggested. The method promotes improvement of fetal extraction conditions, decrease in intraoperative hemorrhage.lt reduces time of surgical intervention and risk of postoperative complications.
Keywords: operative delivery, cesarean section, postoperative complications.
Пермская государственная медицинская
академия
Материал поступил в редакцию 1.02.06
