CC BY
7Рис. 6. Рентгенографическое положение электрода во время аблации эпикардиальным доступом: а - левая косая проекция (LAO-30), б - правая косая проекция (RAO-30), в - правая боковая проекция (RL). Где, RCA -правая коронарная артерия, Abl - аблационный электрод, peri - контраст в полости перикарда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bartlett T.G., Mitchell R., Friedman P.L. and al. Histologic evolution of RF lesions in an old human myocardial infarct causing ventricular tachycardia // J Cardiovasc Electrophys-iol. - V. 6. - 1995. - P.625-629.
2. Nakagawa H., Wittkampf F.H., Yamanashi W.S. et al. Inverse relationship between electrode size and lesion size during RF ablation with active electrode cooling // Circulation. - V. 98. - 1998. - P. 458-465.
3. Sosa E., Scanavacca M., d'Avila A. et al. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiolo-gy laboratory // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - V. 7. - 1996. -P.531-536.
4. Sosa E., Scanavacca M., d'Avila A. et al. A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiolo-
gy laboratory // JACC. - V. 35 (6). - 2000. - P. 1442-1449.
5. Sosa E., Scanavacca M., d'Avila A. et al. Endocardial and epicardial ablation guided by nonsurgical transthoracic ep-icardial mapping to treat recurrent ventricular tachycardia // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - V. 9. - 1998. - P.229-239.
6. Stevenson W.G., Khan H., Sager P. et al. Identification of reentry circuit sites during catheter mapping and RF ablation of VT late after myocardial infarction // Circulation. - V. 88. - 1993. - P. 1647-1670.
7. Trappe H.J., Klein H., Auricchio A. et al. Catheter ablation of ventricular tachycardia: role of the underlying etiology and the site of energy delivery // PACE. - V.15. - 1992. - P. 411-424.
А.В.Иванченко, С.А.Мишанин, Л.А.Марченков
КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ ИНЦИЗИОННОГО ТРЕПЕТАНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА КЛАПАНОСОДЕРЖАЩИМ КОНДУИТОМ ПО МЕТОДИКЕ КАБРОЛЯ
Мурманская областная клиническая больница им. П.А.Баяндина, Мурманск, Россия
Представлен клинический случай успешной радиочастотной катетерной аблации инцизионного трепетания предсердий, выполненной без применения нефлюороскопических навигационных систем у пациентки, перенесшей протезирование аортального клапана клапансодержащим кондуитом.
Ключевые слова: инцгоионное трепетание предсердий, электрофизиологическое исследование, радиочастотная катетерная аблация, феномен вхождения, возвратный цикл.
A clinical case report is presented of the successful radiofrequency catheter ablation of incisional atrial flutter performed without non-fluoroscopic navigational systems in a female patient after aortic valve replacement by a valve-containing conduit.
Key words: incisional atrial flutter, electrophysiological study, radiofrequency catheter ablation, phenomenon of acquisition, return cycle
Значительный интерес представляют случаи успешной аблации инцизионного трепетания предсердий (ТП) после сложных кардиохирургических вмешательств. Инцизионное ТП частое осложнение кардиохирургических операций. В основе данного типа нарушения ритма лежит повторный вход возбуждения (ге-© А.В.Иванченко, С.А.Мишанин, Л.А.Марченков
entry) вокруг послеоперационных рубцов на предсердиях и мест канюляций нижней и верхней полой вены. В течении 3-5 лет после операции у 10% больных возникает предсердная инцизионная тахикардия, у 11% - устойчивая желудочковая тахикардия, а 8% пациентов умирает внезапно [1].
Рубцовые изменения после канюляции полых вен локализуются в латеральной стенке правого предсердия и там же располагается круг re-entry тахикардии. В теории re-entry ключевым звеном является представление о быстрой и медленной частях проведения. Медленная часть представляет собой наиболее необходимое и уязвимое звено тахикардитического цикла [2]. Сложность электрофизиологического исследования (ЭФИ) при ин-цизионном ТП заключается в том, что в зоне рубца вследствие анизотропности проведения и причудливости хода возбуждения не возможно предсказать где расположена зона медленного проведения, как при типичном ТП, когда зона медленного проведения четко связана с кавотри-куспидальным или септальным перешейком.
Особенные успехи, в лечении инцизионных нарушений ритма, связаны с использованием во многих медицинских центрах систем нефлюороскопического картирования, представляющих ЭФ данные в режиме реального времени в виде графического трехмерного отображения. Это дает возможность четко представить распространения возбуждения при тахикардии, зону критического проведения - так называемый прорыв, рубцовые поля, являющихся первопричиной данного типа нарушений ритма. Современные системы CARTO (Biosense Webster, США), EnSite System (St. Jude Medical, США), PRM System (Boston Scientific, США) позволяют создавать трехмерную карту полостей сердца. Но количество центров, имеющих данные системы, еще не позволяет
полностью перекрыть потребность в таких вмешательствах на фоне увеличивающегося количества открытых операций на сердце, выполняемых во многих областных и республиканских центрах.
Вашему вниманию представляется клинический случай успешной аблации инцизионного трепетания предсердий у пациентки, после выполнения протезирования аортального клапана, без применения нефлюоро-скопических навигационных систем. С учетом перенесенной операции зона медленного проведения, по нашему мнению, находилась в зоне канюляции полых вен. Данный случай, на наш взгляд, будет интересен в связи с тем, что такие пациенты хоть и не составляют такую большую группу, как больные с типичным трепетанием предсердий, но все-таки достаточно часто встречаются в практике кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов. Данные нарушениях ритма зачастую рефрактерны к проведению антиаритмической терапии и резко снижают качество жизни больных из-за нарушений системной гемодинамики.
Пациентка П., 42 лет, поступила в отделение с жалобами на частое неритмичное сердцебиение, одышку при умеренной физической нагрузке. Из анамнеза известно, что в 1995 году, в связи с расслаивающей аневризмой восходящего отдела аорты на фоне синдрома Марфана и артериальной гипертензии 2 ст., по экстренным показаниям проведено протезирование аортального клапана клапаносодержащим кондуитом по
Рис. 1. Этапы эндокардиалъного ЭФИ до радиочастотной аблации: а) исходная поверхностная электрокардиограмма, стрелками указаны1 волны ТП; б) последователъная активация коронарного синуса справа налево с опережением устъя (CS 9,10) по сравнению с дисталъным отделом (CS 1,2); в) стимуляция с дисталъной пары электродов CS 1,2, частота стимуляции 240 мс, возвратный цикл 392мс, цикл ТП272мс; г) стимуляция с лечебного электрода (МАР 1,2) в медиалъном истмусе ПП, частота стимуляции 240 мс, возвратный цикл 340мс, цикл ТП272мс.
методике Каброля в НЦССХим. А.Н.Бакулева РАМН. С данного времени больная наблюдалась у кардиолога, постоянно принимала ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента, мочегонные, бета-адренобло-каторы, варфарин под контролем международного нормализованного отношения (МНО). С декабря 2005 года стала отмечать частое неритмичное сердцебиение, снижение работоспособности, уменьшение толерантности к физической нагрузке. При регистрации ЭКГ выявлено ТП, была госпитализирована в кардиологическое отделение по месту жительства, попытка проведения медикаментозной кардиоверсии корда-роном не привели к восстановлению синусового ритма. В ходе этой госпитализации была исключена патология щитовидной железы.
На момент поступления по поверхностной ЭКГ регистрируется ТП с частотой следования волн F 220 в минуту (интервал FF 272 мс) и неправильным проведением на желудочки. Обращали внимание преобладание положительных волн F в отведениях I, II, III, аVF и отрицательных в отведении V1 (рис. 1,а). По эхокар-диоскопии нарушений функций аортального клапана нет: градиент на протезе 8 мм рт. ст. Размер левого предсердия (ЛП) 42 мм, межжелудочковая перегородка (МЖП) -12 мм, задняя стенка левого желудочка (ЛЖ) - 12 мм, конечный систолический размер ЛЖ - 37 мм, конечный диастолический размер ЛЖ - 57 мм, фракция укорочения - 34%о, фракция выброса - 63%. Умеренное увеличение левых камер сердца. Гипертрофия миокар-
да ЛЖ. Фиброзные включения в миокарде межжелудочковой перегородки. Сократительная функция миокарда ЛЖ сохранена. Клинические и биохимические анализы без отклонений от нормы. Последнее МНО перед процедурой 2,8.
ЭФИ проводилось на комплексе Prucka CardioLab 4000 (GE, США), генератор для радиочастотной аб-лации Shtockert (Biosense Webster, США). По методу Сельдингера была пропунктирована левая подключичная вена, установлен 10-ти полюсный электрод в коронарный синус (КС) (рис. 1,б) для исключения левопред-сердного генеза ТП и использования его как точки отсчета при эндокардиальном ЭФИ, как катетера с наиболее стабильным положением. Длина цикла волн F была 272 мс, возбуждение распространялось по ЛП от устья КС, что подтвердило правопредсердный ге-нез ТП. Для выявления локализации петли re-entry ТП и зоны медленного проведения применялась асинхронная стимуляция с циклом на 30 мс меньше, чем частота FF волн, при которой оценивалось наличие скрытого или нескрытого вхождения в цикл ТП, возвратный цикл (расстояние от последнего стимуляционного артефакта до первой спонтанной F волны ТП). Отсутствие значимых изменений морфологической картины пост-стимуляционных комплексов, т.е. комплексов, вызванных стимуляцией (волна ТП при стимуляции идентична волнам ТП при спонтанном ТП), будет свидетельствовать об отродромном вхождении в цикл re-entry, т.е. направление распространения волны стимуляци-
Рис. 2. Этапы эндокардиалъного ЭФИ: а) стимуляции с лечебного электрода (MAP 1,2) е медиальном истму-се ПП, частота стимуляции 240 мс, еозератный цикл 280 мс, цикл ТП272 мс; б) деойные спайки на лечебном электроде (MAP 1,2) е нижнебокоеой стенке ПП; е) стимуляция с лечебного электрода (MAP 1,2) е области регистрации деойных спайкое ПП, частота стимуляции 240 мс, еозератный цикл 259 мс, цикл ТП 272 мс; г) купироеание ТП ео еремя аблации с лечебного электрода с регистрацией синусоеого ритма.
онной деполяризации идентично направлению циркуляции импульса в цепи re-entry спонтанного ТП [2].
Для подтверждения правопредсердного генеза ТП проведена стимуляции с дистальной (1, 2) пары электродов КС, находящихся в боковых отделах ЛП, с циклом 240 мс и возвратный цикл составил 392 мс (рис. 1,в) с резким изменением морфологии стимуляционных волн, что говорило о нескрытом вхождении в цикл ТП. Следовательно, с учетом распространения волны спонтанного ТП и антидромным вхождением, был сделан вывод об интактности ЛП. Т.е. в этой области имелось слияние спонтанного и стимулированного комплексов, что говорит о достаточно отдаленном расположении сти-муляционных электродов от круга re-entry ТП.
По методу Сельдингера была пропунктирована правая бедренная вена, в полость правого предсердия (ПП) введен лечебный орошаемый аблационный катетер Celsius. По той же методике проведена стимуляция с дистальных электродов лечебного катетера (MAP 1, 2) в медиального истмусе ПП с получением возвратного цикла 340 мс (рис. 1,г) и изменением стимуляционных комплексов по сравнению с спонтанными FF волнами. При стимуляции латерального истмуса с лечебного катетера имелось скрытое вхождение в цикл тахикардии (рис. 2,а), морфология стимуляционных комплексов была похожа на спонтанные волны ТП. Но так как возвратный цикл составил 280 мс при цикле FF 272 мс, сделан вывод, что катетер лежит в круге ТП, но не в зоне прорыва. Это же исключило зависимость ТП от нижнего истмуса ПП.
При позиционировании лечебного катера в область нижнебоковой стенки ПП, как в предполагаемую зону канюляции нижней полой вены, обнаружены низкоамплитудные двойные спайки с расстоянием между ними 76мс (рис. 2,б). Данная областьрассмат-ривалась нами как место функциональной блокады, вследствие низкой вольтажности и фрагментирова-ности электрограммы [1]. Это могло говорить о зоне прорыва ТП. Для проверки данного предположения в этой точке выполнена стимуляция с дистальной пары лечебного электрода с получением скрытого вхождения в цикл тахикардии и возвратным циклом 259 мс (рис. 2,в). То, что длительность возвратного цикла меньше цикла тахикардии указывает на то, что электрод находится в зоне медленного проведения ТП, а значит воздействие в данной области может привести к его купированию. По совокупности вышеописанных критериев решено провести в этой зоне высокочастотное воздействие (ВЧ).
ВЧ деструкция проводилась с параметрами 40 Вт и поддержкой температуры на генераторе 39-41 °С
при введении через электрод физиологического раствора со скоростью 20-30мл/мин. Восстановление синусового ритма произошло на первых 15 секундах воздействия (рис. 2,г). По данной реакции можно предположить что аблация была выполнено именно в зоне функционального блока проведения - истмусе инцизионного ТП. Но в пользу удачного воздействия, на наш взгляд, говорило то, что в этой зоне на синусовом ритме амплитуда предсердного сигнала после аблации резко снизилась и не регистрировалось двойного спайка на лечебном катетере. Дополнительно проведены воздействия по линии от задней стенки нижней полой вены до средней трети пограничного гребня по 20 сек. Всего аблаций 3,5 минуты. При контрольной программированной стимуляцией до 3 экстрастимулов с проксимальной пары КС и верхнебоковой стенки ПП, возрастающей стимуляцией до 300 мс с этих же точек ТП и предсердных эхо-комплексов не получено. Существует ли проведение по этой зоне достоверно оценить мы не смогли. Воздействия в нижнем истмусе ПП не проводили. На момент окончания операции сохранялся синусовый ритм с частотой 56 уд/мин. Общее время рентгеноскопии составило 15 минут.
В постоперационном периоде по стандартной схеме был назначен кордарон сроком 6 месяцев. На 4-ый день после операции больная выписана из стационара. Через 14 дней после операции проведено суточное холтеровское мониторирование: регистрировался синусовый ритм с минимальной частотой 46 уд/мин и максимальной - 124 уд/мин. Зафиксированы редкие полиморфные предсердные экстрасистолы - всего 46, желудочковая экстрасистолия 3 градации по Лауну -до 56 за стуки.
На этом примере подтверждены ЭФ критерии поиска зоны медленного проведения при нарушениях ритма с механизмом re-entry с обязательным наличием скрытого вхождения и возвратным циклом меньше, чем цикл тахикардии. Проведенная линейная аблация от задней области нижней полой вены до предполагаемого рубца прервала цикл ТП. В предполагаемой зоне функционального блока проведения регистрировались низкоамплитудные фрагментированные эндограммы правого предсердия, что подтвердилось скрытым вхождением цикл тахикардии и купированием ТП на первых секундах аблации. Мы понимаем, что в данном случае есть элемент везения в связи с удачным расположением re-entry ТП и, конечно, существуют сомнения в достижении полного блока проведения в нижнебоковой области ПП при аблации, но главный судья это время. На момент написания статьи у пациентки сохраняется синусовый ритм в течении 3,5 месяцев.
ЛИТЕРАТУРА
1. Попов С.В., Антонченко И.В., Баталов P.E., Татарский Р.Б. Предсердные инцизионные тахикардии // Вестник аритмологии. - 2005.- т. 42. с. 61-65.
2. Ардашев А. В. Трепетание предсердий: клиническая электрофизиология и катетерная аблация.-М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, ЗАО «Издательство "Экономика"», 2001.стр 49- 64.
3. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев ПЛ. с соавт. Катетерная аблация инцизионного трепетания предсердий после протезирования митрального клапана и процедуры COX/MAZE-3 // Вестник аритмологии. 2005. - т. 40. - с. 64-66.
4. Chan DP., Van Hare GF., Mackall JA. et al. Importance of Atrial Flutter Isthmus in Postoperative Intra-Atrial Reentrant Tachycardia// Circulation. 2000; 102: 1283-1289.
