CC BY
14В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
С.Е.Мамчур, Е.А.Хоменко, Н.С.Бохан, Т.Ю.Чичкова, М.П.Романова, Е.В.Горбунова
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ЯТРОГЕННОГО ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
ФГБУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний»,
Кемерово
Представлены данные о вероятности возникновения, электрофизиологических и клинических вариантах атипичного трепетания предсердий в зависимости от дизайна исходной процедуры радиочастотной аблации фибрилляции предсердий, рассматриваются вопросы дифференциальной диагностики, картирования и кате-терной аблации ятрогенного левопредсердного трепетания.
Ключевые слова: левое предсердие, легочные вены, радиочастотная катетерная аблация, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий, картирование.
The data are given on the incidence, as well as electrophysiological and clinical types of atypical atrial flutter depending on the design of the primary radiofrequency ablation of atrial fibrillation; the differential diagnosis, mapping, and catheter ablation of treatment-induced left atrial flutter are considered.
Key words: left atrium, pulmonary veins, radiofrequency catheter ablation, atrial flutter, atrial fibrillation, mapping.
Постаблационные аритмии, в частности атипичное левопредсердное трепетание, являются одними из наиболее часто встречающихся отдаленных осложнений радиочастотной аблации (РЧА) фибрилляции предсердий (ФП): общее количество левопредсерд-ных трепетаний при наблюдении в сроки от 3 до 96 месяцев после антральной изоляции (АИ) легочных вен (ЛВ) составляет 8% [1]. В течение «слепого» периода наблюдается 58% всех постаблационных трепетаний, остальные 42% - в более отдаленные сроки [2]. При этом после РЧА пароксизмальной ФП постабла-ционное трепетание предсердий (ТП) наблюдаются достоверно чаще, чем после РЧА персистирующей ФП: 39% против 56%, р=0,001 [2]. Риск развития любых левопредсердных тахикардий, отличных от ФП, после радиочастотной процедуры «Лабиринт» - 15%, из них 12,7% - левопредсерд-ное трепетание [3].
Основным механизмом развития левопредсердных тахикардий, в том числе трепетания является восстановление проведения через линии аблации [4]. Парадокс заключается в том, что добавление к АИ ЛВ линейных воздействий, по данным нескольких исследований, увеличивает эффективность процедуры в отношении ФП [5-9], однако именно это является главным предиктором развития постаб-лационных тахикардий, в том числе левопредсердного трепетания [4, 10, 11].
В исследовании Б.Егш! ^ а1. [12] было продемон-
стрировано, что выполнение полностью замкнутых линий в левом предсердии - труднодостижимая цель, которая достигается лишь в 40% случаев, независимо от дизайна линейной аблации. Позже Е.А.Покушаловым с соавт. [13] была изучена частота восстановления проведения через аблационные линии в зависимости от их локализации и протяженности. Авторами установлено, что наиболее частая реконнекция происходит через линию в области митрального истмуса (75%), на втором месте - крыша ЛП (34,3%), далее - задняя стенка ЛП (25%) и линии, изолирующие левые (12,5%) или правые (9,3%) ЛВ. Главным предиктором постаблационного ТП названа общая протяженность аблационных линий: риск ТП увеличивается на 9% на каждый дополнительный 1 см линии превышающей 30 см (р<0,01).
Рис. 1. Тахикардия у пациента П., симулирующая ТП. Тахикардия узкокомплексная, с регулярным циклом 234 мс с проведением на желудочки 2:1. На поверхностной ЭКГ отсутствуют пилообразные волны F в отведениях II, III и aVF, характерные для типичного ТП, однако цикл тахикардии обычен для ТП.
© С.Е.Мамчур, Е.А.Хоменко, Н.С.Бохан, Т.Ю.Чичкова, М.П.Романова, Е.В.Горбунова
Похожие данные были получены в исследовании T.Rostock et al. [14], которые, помимо прочего, продемонстрировали разнородность крыши ЛП и митрального истмуса в отношении восстановления проведения. Наиболее часто проведение восстанавливается в правом сегменте крыши ЛП (54%), реже - в среднем и левом (по 25%). Верхний сегмент митрального истмуса (ближе к латеральному гребню) подвержен восстановлению проведения в 66% слу-
Рис. 2. Активационное картирование обоих предсердий у пациента П. на фоне тахикардии. Область наиболее ранней активации локализуется на латеральном гребне ЛП с эксцентрическим характером активации предсердий, что патогно-монично для эктопической тахикардии.
Рис. 3. Купирование предсердной эктопической тахикардии у пациента П. на десятой секунде радиочастотного воздействия.
Рис. 4. На фоне тахикардии у пациента З. на коронарном синусе регистрируется регулярная активация, в то время как на аблационном катетере, установленном в левый антрум - залповые спайки с циклом 130 мс, не каждый из которых проводится на коронарный синус из-за внутрипредсердной блокады.
чаев, средний - в 20%, нижний (ближе к коронарному синусу) - в 6-8%. Попытки решить проблему линейных воздействий привели к разработке РЧА ганглионарных сплетений ЛП. Данная процедура лишена вышеназванных недостатков, однако при оценке отдаленных результатов значимо проигрывает по эффективности в отношении ФП [15].
Ранее, когда изоляция ЛВ выполнялась остиаль-но, одной из основных проблем были стенозы ЛВ, а постаблационных трепетаний практически не было. С переходом на АИ мы избавились от стенозов, но увеличили риск постаблационного трепетания, которое связано еще и с тем, что линии антральной изоляции выполняются на ощутимом отдалении от устьев ЛВ. Это приводит, с одной стороны, к существенному повышению эффективности процедуры в отношении ФП, благодаря выключению большей массы миокарда. Но теперь, помимо восстановления проведения через ранее выполненные линейные воздействия, имеется еще один механизм развития постаблационного ле-вопредсердного трепетания - замедление проведения через относительно узкие зоны миокарда, располагающиеся между ранее выполненными изо лиру ющи-ми воздействиями.
В конце концов, независимо от дизайна аблации ФП, обязательным ее компонентом во всех случаях стала АИ ЛВ, что закреплено в соответствующем экспертном консенсусе [16]. Иными словами, более чем десятилетние исследования, направленные на обоснование оптимального дизайна РЧА ФП, не привели к сколько-нибудь значимому уменьшению риска возникновения постаблационного ТП. Поэтому электрофизиологическая (ЭФ) диагностика и катетерная аблация левопред-сердного трепетания - одна из процедур, которой необходимо владеть всем интервенционным аритмологам.
Несмотря на наличие в арсенале электрофизиологов давно разработанных критериев дифференциальной диагностики ТП, ФП и эктопической предсердной тахикардии, именно с этой проблемой чаще всего сталкиваются неопытные специалисты, поскольку электрофизиология миокарда ЛП после ранее выполненной АИ ЛВ изменена, и «не-ге-
entry» тахикардии часто симулируют ТП. Среди всех постаблационных тахикардий 20% обусловлены возникновением новых эктопических очагов [12, 17-19], поэтому первый этап повторной процедуры по поводу любой постаблационной аритмии - верификация изоляции ЛВ и устранение «gap» - зон восстановления проведения из/в ЛВ.
Для выполнения первой задачи может быть использовано картирование или ЭФ диагностика изоляции ЛВ с помощью катетера «Lasso». Первый вариант имеет преимущество, заключающееся в том, что позволяет одномоментно визуализировать фронт активации ЛП и сразу выбрать подходящий дизайн аблации. Его недостаток - большая продолжительность в сравнении с верификацией изоляции по методике «Lasso». Остановимся подробнее на нескольких клинических примерах.
У пациента П. спустя неделю после выполненной АИ ЛВ возникли пароксизмы узкокомплексной тахикардии, которые по ЭКГ соответствовали атипичному ТП. При проведении ЭФ исследования (ЭФИ) сверхчастой стимуляцией была спровоцирована тахикардия, также симулирующая ТП (рис. 1).
восстановление проведения через линию, изолирующую левые ЛВ.
В области залповой активности нанесена одна радиочастотная аппликация, которая привела к постепенному замедлению проведения из ЛВ на ЛП с последующим восстановлением синусового ритма (рис. 6).
Долгое время процедура «Лабиринт» считалась «золотым стандартом» в лечении ФП, лишенным недостатков и имеющим эффективность, приближающуюся к 100%. Однако к настоящему времени накоплены данные, в основном полученные при помощи имплантируемых мониторов, демонстрирующие не только гораздо более скромную эффективность этой процедуры, но и немалое количество послеоперационных аритмий.
Проведено активацион-ное картирование обоих предсердий, по результатам которой констатировано наличие эктопического очага в области латерального гребня (рис. 2).
Выполнена аблация в данной области, на фоне которой тахикардия купировалась (рис. 3) и более никакими видами стимуляции не провоцировалась. Клинически наступило выздоровление пациента.
У пациента З. через 3 месяца после АИ Л В возникла пароксизмальная узкокомплексная тахикардия с относительно регулярной предсердной активацией. Во время ЭФИ при установке аблационного катетера в левый антрум отмечена залповая активность, характерная для триггера ФП (рис. 4).
Катетер «Lasso» установлен на уровне устья левой верхней ЛВ, где обнаружен типичный для ФП комплексный фракционированный сигнал (рис. 5). Таким образом, имелось
Рис. 5. На фоне тахикардии у пациента З. катетер «Lasso» установлен в устье левой верхней легочной вены, где регистрируется фибрилляция.
Рис. 6. Постепенное увеличение цикла тахикардии на коронарном синусе на фоне аблации в зоне «gap» в левом антруме за счет замедления проведения из ЛВ на ЛП (вверху) с последующим с последующим восстановлением синусового ритма (внизу) у пациента З.
MÉfc
J ~ ©
Рис. 7. Биполярная амплитудная карта левого предсердия у пациента З. со стороны задней стенки ЛП. Зона низкоамплитудного сигнала (красные оттенки) окружает единым контуром всю заднюю стенку вместе с устьями ЛВ, за исключением небольшой зоны gap (зеленые оттенки) в области устья правой нижней ЛВ.
Рис. 8. На электроде в коронарном синусе - наличие организованной активности, имитирующей трепетание. На электроде, установленном в зону gap, регистрируется нерегулярная фракционированная активность. Аблация в этой области купирует тахикардию (слева). На аблационном электроде, установленном впоследствии на заднюю стенку - изолированная залповая активность на фоне синусового ритма (справа).
Рис. 9. Данные активационного картирования у пациента А. с постабла-ционным левопредсердным трепетанием. При повторной процедуре было выявлено восстановление проведения через обе линии изоляции ЛВ, поэтому первым этапом была проведена ихреизоляция. На левой панели фронт активации локализуется вокруг левых пар изолированных ЛВ с областью критического замедления на крыше ЛП. После выполнения линейной аблации на крыше цикл трепетания изменился (см. рис. 10). Проведено повторное картирование, при котором регистрируется перимитральный фронт re-entry.
На рис. 7 - случай постаблационной He-re-entry тахикардии у пациента З., перенесшего РЧ процедуру «Лабиринт». Одним из этапов первичной процедуры была изоляция ЛВ и задней стенки ЛП единым блоком (box lesion). Через полгода ему была выполнена катетерная процедура по поводу постаблационной тахикардии, также похожей на ТП. При амплитудном картировании было обнаружено восстановление проведения через линию изоляции ЛВ. Выполнено всего 4 аппликации в зоне gap с последующим восстановлением синусового ритма (рис. 8).
В случае левопредсердного трепетания при картировании выявляется не эксцентрическая, а фронтальная активация. При этом наиболее частыми локализациями фронтов является перимитральный или вокруг пары изолированных ЛВ (рис. 9). Иногда у одного и того же пациента могут сочетаться два и более видов re-entry (рис. 10 и 11). Эффективная процедура при такой тахикардии возможна лишь путем устранения всех возможных субстратов аритмии с повторными многократными попытками провокации тахикардии.
Убедившись в том, что мы имеем дело с трепетанием, вторым этапом следует провести дифференциальную диагностику между правопредсердным (типичным) и левопредсерд-ным трепетанием. Для этого наилучшим приемом является анализ активации правого предсердия при помощи электрода «Halo», форма которого повторяет контуры фиброзного кольца трехстворчатого клапана, с вхождением в цикл тахикардии (entrainment). При правопредсердном трепетании на электроде Halo регистрируется характерный фронт активации (рис. 12), более 50% цикла тахикардии умещается на электроде Halo, при вхождении в цикл тахикардии из области каво-трикуспидаль-ного истмуса (КТИ) постсти-муляционный интервал равен циклу тахикардии или превышает его не более чем на 40 мс (рис. 13а). При вхождении в цикл тахикардии из области КТИ постстимуляционный интервал (256 мс) превышает цикл тахикардии (240 мс) на 16 мс, что свидетельствует о том, что КТИ является обли-гатным компонентом петли reentry. Купирование трепетания во время аблации в области КТИ также подтверждает диагноз типичного ТП. При ле-вопредсердном трепетании на электроде Halo регистрирует-
ся менее 50% цикла тахикардии (рис. 13б). Катетер «Halo» установлен типично. На фоне тахикардии с циклом 234 мс на нем регистрируется два фронта активации, концентрически сходящихся к 5-6-й паре полюсов. Их продолжительность 90 мс, что меньше 50% от цикла тахикардии. Коронарный синус активируется разнообразно, преимущественно слева направо. При вхождении в цикл тахикардии постстиму-ляционный интервал превышает цикл тахикардии более чем на 40 мс (рис. 13в) как минимум в трех точках, включая КТИ и боковую стенку правого предсердия и исключая коронарный синус и межпред-сердную перегородку, отмечается вариабельность цикла тахикардии в правом предсердии более чем на 100 мс, в то время как в ЛП - менее чем на 20 мс. При вхождении в цикл тахикардии из области КТИ (верхняя панель) постстиму-ляционный интервал (425 мс) на 155 мс превышает длительность цикла тахикардии (270 мс), что свидетельствует о том, что КТИ не является входит в петлю re-entry, либо тахикардия вообще не является трепетанием. При вхождении в цикл тахикардии из коронарного синуса (нижняя панель) постстимуляционный интервал равен циклу тахикардии (280 мс), что свидетельствует о перимитральном re-entry.
У пациента Н., перенесшего процедуру «Лабиринт», было верифицировано наличие re-entry вокруг изолированных парой правых ЛВ (рис. 14). Ему была выполнена линия по крыше между верхними ЛВ, что привело к трансформации трепетания в перимитральное. В этой связи процедура была дополнена линией между фиброзным кольцом митрального клапана (ФКМК) и линией на крыше. На фоне РЧА произошло купирование трепетания с исходом в асистолию, в связи с чем был имплантирован двухкамерный электрокар-
Рис. 10. Во время аблации на крыше ЛП у пациента А. произошло резкое увеличение цикла тахикардии с 270 до 350 мс без ее купирования. Это свидетельствует о смене одной петли ге-еМгу на другую.
Рис. 11. Купирование второго вида трепетания у пациента А. на фоне радиочастотного воздействия.
Рис. 12. Катетер «Halo» установлен типично. На фоне тахикардии с циклом 280 мс на нем регистрируется характерный фронт активации против часовой стрелки продолжительностью 200 мс, что больше 50% от цикла тахикардии. Коронарный синус активируется справа налево.
it * Т^ууГ^^п^
2201 220| 220| 22g( 220| 2201 220]
-A-
► |\—|Ц\л—|\—IHw—j|V-—jfV
280 280
АЫ 1 -2 ► ^»fy«^^
St ► _________.
180| 1 во! 180| 180] 180|
Рис. 13. Вхождение в цикл тахикардии. Объяснения в тексте.
диостимулятор. Важно помнить, что слабость синусового узла - одно из наиболее частых осложнений процедуры «Лабиринт».
Итак, на вышеперечисленных примерах, помимо ЭФ диагностики левопредсерд-ного трепетания, уже отчасти продемонстрированы подходы к его аблации, в общем заключающиеся в создании линейных повреждений, прерывающих соответствующую петлю re-entry. Если с re-entry ЛВ вен и их ипсилатеральных пар не возникает вопросов, где проводить аблацию, то в отношении перимитрального re-entry возможно множество вариантов дизайна аблации, включающих в себя линии между ФКМК и любым сегментом линии, изолирующей ЛВ, либо линии между ФКМК и линией на крыше ЛП, соединяющей верхние ЛВ. С ЭФ точки зрения наиболее корректно проводить воздействие там, где имеется зона критического замедления проведения, которая и стала причиной возникновения re-entry. На практике применяется и ЭФ и анатомический подход, когда для аблации перимитрального re-entry аритмолог выбирает линию произвольно. Рассмотрим оба варианта.
При выборе анатомического варианта следует иметь ввиду, что ЭФ и клинический эффект от линейных аблаций четырех вышеназванных локализаций различен. Традиционно наиболее «неудачной» является идея выполнять аблацию митрального истмуса - области между ФКМК и левой нижней ЛВ. Из-за индивидуальных особенностей анатомии митрального истмуса толщина миокарда в его области очень вариабельна и может составлять до 1 см. Поэтому для достижения двунаправленного блока проведения через эту линию часто приходится выполнять агрессивные воздействия, в том числе вводя аблационный катетер в просвет коронарного
Рис. 14. Анатомическая карта ЛП и ЛВ пациента Н. (вверху), на которой представлен дизайн ка-тетерной аблации после перенесенной процедуры «Лабиринт»: реизоляция ЛВ, линейные РЧА на крыше ЛП между линиями, изолирующими ЛВ, а также между линией на крыше ЛП и ФКМК. На фоне аблации произошло купирование трепетания с исходом в асистолию.
синуса [6]. Аблация в коронарном синусе выполняется в орошаемом режиме с мощностью 30 Вт и скоростью орошения от 17 до 60 мл/мин. При использовании катетеров с 8-миллиметровым дистальным полюсом первоначально устанавливаются параметры 35 Вт и 50°С, при необходимости они повышаются до 70 Вт и 55 °С.
Еще одним анатомическим вариантом является линейная аблация между ФКМК и правой верхней ЛВ [20] - очень популярный вариант среди начинающих электрофизиологов в связи с тем, что в этой области
Рис. 15. Формула для расчета ширины окна интереса в навигационной системе. Объяснения в тексте.
Рис. 16. У пациента Ю. с постаблационным левопредсердным трепетанием построена ак-тивационная карта ЛП, на которой визуализируется перимитральная петля re-entry (верхняя панель). При настройке в навигационной системе границ окна интереса по умолчанию отсутствовала информация о точной локализации области замедленного проведения. Был выбран анатомических подход, в результате которого выполнена линейная аблация между фиброзным кольцом митрального клапана и правой верхней ЛВ, которая оказалась неэффективной. Поэтому пришлось выполнить дополнительное линейное воздействие в области митрального истмуса, которое привело к восстановлению синусового ритма. В дальнейшем границы окна интереса были перенастроены в соответствие с формулой R.De Ponti et al., в результате чего область медленного проведения была визуализирована на межпредсердной перегородке. Вероятно, если бы оператор изначально имел эту информацию, была бы выбрана тактика аблации на перегородке, а аблацию митрального истмуса выполнять бы не пришлось.
почти всегда удается достичь хорошего и стабильного контакта аблационного катетера с тканью, и линии получаются ровные и эстетичные [21]. Однако Л.Регег-811уа е! а1. [22] в своем исследовании продемонстриро-
Рис. 17. Схема установки диагностического катетера в коронарный синус в левой косой проекции (справа вверху) и фрагмент ЭФИ при стимуляции дистальной пары электродов. Пара электродов СБ 1-2 заведена дистальнее линии предполагаемого блока. Ее стимуляция приводит к ортодромной активации проксимальных четырех пар электродов с большой задержкой по отношению к стимулу, поскольку ЛП активируется против часовой стрелки из-за блока проведения между дистальной парой электродов и остальными.
Рис. 18. Схема установки диагностического катетера в коронарный синус в левой косой проекции (справа вверху) и фрагмент ЭФИ при стимуляции проксимальной пары электродов. Пара электродов СБ 9-10 находится гораздо проксимальнее линии предполагаемого блока. Ее стимуляция приводит к возникновению двух фронтов активации ЛП, распространяющихся в обе стороны от места стимуляции. При этом ортодромный фронт (против часовой стрелки) блокируется между парами электродов СБ 3-4 и СБ 1-2. Дистальная пара электродов активируется антидромно с большой задержкой (87мс) после того, как произошла активация всего ЛП по часовой стрелке.
вали, что такой дизайн процедуры, даже при достижении идеальных параметров воздействия, в большинстве случаев не приводит к достижению двунаправленного блока проведения через линию аблации.
На основании нашего собственного опыта мы, тем не менее, считаем оправданным этот вариант РЧА,
Рис. 19. Схема установки диагностического катетера в коронарный синус в левой косой проекции (справа вверху) и фрагмент ЭФИ при стимуляции одной из средних пар электродов. Имеется два фронта (по часовой стрелке и против нее) с быстрой активацией в обе стороны соседних пар электродов и отсроченной антидромной активацией дистальной пары. При этом интервал Б^А на дистальной паре (117мс) длиннее, чем при стимуляции проксимальной пары электродов, из-за того, что фронту активации приходится преодолевать большее расстояние до дистального полюса от средних, чем от проксимального, как представлено на рис. 18.
Рис. 20. Верификация блока проведения через линию на крыше ЛП. Стимулирующий катетер установлен в ушко ЛП кпереди от линии блока, детектирующий - вертикально на задней стенке ЛП. При наличии блока проведения будет наблюдаться каудокраниальная последовательность активации на детектирующем катетере. При этом если сместить катетер ближе к правым ЛВ, интервал Б^А будет длиннее, чем если сместить его к левым ЛВ из-за разницы в длине пути, проходимой фронтами активации вокруг левых и правых ЛВ.
поскольку, во-первых, даже при недостижении двунаправленного блока при данном воздействии более чем в 75% случаев наступает клинический эффект в виде купирования ТП и последующей невозможности его индукции. Во-вторых, в ряде случаев при выполнении линейных воздействий в других областях, например на митральном истмусе, также не удается достичь блока проведения, но удается его замедлить по сравнению с исходными показателями. В таком случае вторая линия между правой верхней ЛВ и ФКМК, также внеся свой вклад в замедление проведения, может оказаться достаточной для того, чтобы уменьшить скорость до наступления невозможности существования перимитрального re-entry из-за достижения критической массы миокарда.
Область между ФКМК и левой верхней ЛВ - наиболее удачная мишень для воздействия, целью которого является двунаправленный блок через линию абла-ции. По данным N.Pak et al. [23], помимо наибольшей вероятности достижения здесь ЭФ критериев блока проведения, данный дизайн аблации характеризуется и наилучшей клинической эффективностью. Так, авторы констатируют свободу от ФП и ТП через 30 мес. после процедуры у 70% пациентов, в то время как при выполнении РЧА митрального истмуса - только у 45% (p<0,05).
Эндокардиальную аблацию «нижнеперегородочного» истмуса, то есть области между ФКМК и правой нижней ЛВ, так же, как и митрального истмуса, нередко приходится дополнять эпикардиальным воздействием из просвета коронарного синуса, что, однако, позволяет достичь ЭФ эффекта лишь в 50% случаев [24].
ЭФ подход для своего выполнения требует определения точной локализации критического истмуса, то есть зоны замедленного проведения. Теоретическим обоснованием ЭФ подхода является мнение (не общепринятое) о том, что выполнить блок области критического замедления проведения должно быть проще, чем какого-либо другого анатомического компонента петли re-entry. Для этого R.De Ponti et al. [25] предложили специальную формулу, по которой производится настройка окна интереса в навигационной системе (рис. 15). Для выставления интервалов вперед и назад от референтного сигнала (обычно одна из электрограмм коронарного синуса) требуется знать продолжительность цикла тахикардии (TCL, tachycardia cycle length), длительность предсердного зубца в отведении II поверхностной ЭКГ (a), интервал между началом предсердного зубца и референтным сигналом (b). Коэффициент 0,9 необходим для того, чтобы самый ранний сигнал на активационной карте на 10% перекрывал самый поздний (early meets late), отчего область замедленного проведения будет окрашиваться в ярко красные оттенки (см. рис. 16). В этой области и проводят аблационную линию (по [25], с изменениями).Практи-ческая польза от такой настройки продемонстрирована на рис. 16.
На практике даже в том случае, если оператор выбрал ЭФ подход, и при картировании зона медленного проведения располагается непосредственно в области митрального истмуса (чаще всего так и бывает), по
нашему мнению, несмотря на это, стоит вначале рассмотреть вариант более «легкой» аблационной линии, например от ФКМК до левой верхней ЛВ.
Заключительным этапом процедуры является верификация блока проведения через выполненную аблационную линию. В отличие от блока КТИ, для которого существуют цифровые критерии его достижения, традиционный подход к верификации митрального истмус-блока предполагает регистрацию лишь специфической последовательности активации на электроде, расположенном в коронарном синусе. Для этого применяется методика дифференциальной стимуляции, при которой устанавливают два катетера: в коронарный синус и дистальнее линии блока (например, в ушко ЛП) [16]. В случае достижения блока при стимуляции дис-тальнее аблационной линии регистрируется лево-правое направление активации коронарного синуса.
В одной из работ указывается на то, что специфичность дифференциальной стимуляции при оценке блока КТИ составляет всего 75% [26]. При этом авторы в обсуждении считают «золотым стандартом» верификации блока КТИ использование многоэлектродных катетеров, повторяющих своей формой контур трехстворчатого клапана, например Halo. В этом случае о наличии или отсутствии истмус-блока судят по последовательности активации катетера Halo на фоне стимуляции с противоположной стороны от линии истмуса. Наш опыт свидетельствует о том, что аналогичным образом можно поступать и в случае с митральным истмусом.
Для этого десятиполюсный катетер устанавливается в коронарный синус таким образом, чтобы его
Рис. 21. Регистрация двойных потенциалов (указаны стрелками) на многополюсном катетере, установленном по линии аблации между верхними ЛВ на фоне стимуляции дистального сегмента коронарного синуса.
дистальная пара электродов находилась дистальнее предполагаемой локализации линии блока митрального истмуса. Далее выполняется асинхронная стимуляция различных пар электродов данного катетера. Анализ последовательности активации коронарного синуса на фоне такого стимуляционного маневра позволяет верифицировать блок проведения через митральный истмус и исключить вероятность перимитрального re-entry в качестве механизма трепетания (рис. 17-19).
Для верификации блока проведения по крыше ЛП полезна оценка активации задней стенки ЛП при стимуляции из высоких левых отделов или кпереди от изолирующей линии [27]. При этом на картирующем электроде, установленном вертикально на задней стенке между изолированными антрумами будет ре-
гистрироваться каудокраниальная последовательность активации (рис. 20). Если это технически выполнимо, возможна регистрация двойных потенциалов на всем протяжении линии. Для этого необходимо многополюсный катетер установить четко по линии блока и стимулировать с одной стороны от нее (рис. 21).
Основным осложнением РЧА левопредсердного трепетания, так же, как и ФП, является перфорация ЛП с последующим гемоперикардом и тампонадой. Из известных факторов риска его развития модифицируемыми являются лишь сила контакта катетера с миокардом и мощность воздействия. Соответственно, путями снижения риска перфорации является использование катетеров с датчиком нажима и недопущение превышения нажима более 40 г, мощности - более 42 Вт [28].
ЛИТЕРАТУРА
1. Outcomes following catheter ablation of atrial fibrillation in the UK - a single-centre cohort analysis / R. Gu-nawardena, S.S. Furniss, E. Shepherd et al. // Br. J. Cardiol.
- 2010. - V. 17. - P. 271-276.
2. Clinical predictors of arrhythmia recurrences following pulmonary vein antrum isolation for atrial fibrillation: predicting arrhythmia recurrence post-PVAI / Y. Khaykin, R. Oosthuizen, L. Zarnett et al. // J. Cardiovasc. Electro-physiol. - 2011. - V. 22. - P. 1206-1214.
3. Atrial flutter after surgical radio frequency ablation of the left atrium for atrial fibrillation / G. Golovchiner, A. Mazur, A. Kogan et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2005. - V. 79.
- P. 108-112.
4. Morady, F. Catheter ablation of supraventricular arrhythmias: state of the art / F. Morady // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2004. - V. 15. - P. 124-139.
5. Pulmonary vein isolation and linear lesions in atrial fibrillation ablation / I. Sheikh, D. Krum, R. Cooley et al. // J. Interv. Card. Electrophysiol. - 2007. - V. 17. - P. 103109.
6. Technique and results of linear ablation at the mitral isthmus / P. Jai's, M. Hocini, LF. Hsu et al. // Circulation.
- 2004. - V. 110. - P. 2996-3002.
7. Substrate modification combined with pulmonary vein isolation improves outcome of catheter ablation in patients with persistent atrial fibrillation: a prospective randomized comparison / S. Willems, H. Klemm, T. Rostock et al. // Eur. Heart J. - 2006. - V. 27. - P. 2871-2878.
8. Time courses and quantitative analysis of atrial fibrillation episode number and duration after circular plus linear left atrial lesions: trigger elimination or substrate modification: early or delayed cure? // H. Kottkamp, H. Tanner, R. Kobza et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2004. - V. 44. - P. 869-877.
9. Long-term evaluation of atrial fibrillation ablation guided by noninducibility / P. Jai's, M. Hocini, P. Sanders et al. // Heart Rhythm. - 2006. - V. 3. - P. 140-145
10. Clinical predictors and outcomes associated with acute return of pulmonary vein conduction during pulmonary vein isolation for treatment of atrial fibrillation / W.H. Sauer, M.L. McKernan, D.W. Lin et al. // Heart Rhythm.
- 2006. - V. 3. - P. 1024-1028.
11. Prospective assessment of late conduction recurrence across radiofrequency lesions producing electrical discon-
nection at the pulmonary vein ostium in patients with atrial fibrillation / R. Cappato, S. Negroni, D. Pecora et al. // Circulation - 2003. - V. 108. - P. 1599-604.
12. Catheter-induced linear lesions in the left atrium in patients with atrial fibrillation: an electroanatomic study / S. Ernst, F. Ouyang, F. Löber et al. // J. Am. Coll. Cardiol.
- 2003. - V. 42. - P. 1271- 1282.
13. ^тетерная аблация инцизионного трепетания предсердий после протезирования митрального клапана и процедуры Cox/Maze III / Е.А. Покушалов, А.Н. Туров, П.Л. Шугаев и др. // Вестник аритмологии.
- 2005. - №40. - С. 64-66ю
14. Characterization of conduction recovery across left atrial linear lesions in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation / T. Rostock, M.D. O'Neill, P. Sanders et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2006. - V. 17.
- P. 1106-1111.
15. 'Electrical exclusion' of a critical myocardial mass by extended pulmonary vein antrum isolation for persistent atrial fibrillation treatment / S.E. Mamchur, E.A. Khomen-ko, N.S. Bokhan et al. // Int. Med. Appl. Sci. - 2014. - V. 1.
- P. 31-39.
16. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design / H. Calkins, K.H. Kuck, R. Cappato et al. // J. Interv. Card. Electrophysiol. - 2012. - V. 33(2). - P. 171-257.
17. Mechanisms of organized left atrial tachycardias occurring after pulmonary vein isolation / E.P. Gerstenfeld, D.J. Callans, S. Dixit et al. // Circulation. - 2004. - V. 110.
- P. 1351-1357.
18. Merino, J.L. Slow conduction and flutter following atrial fibrillation ablation: proarrhythmia or unmasking effect of radiofrequency application? / J.L. Merino // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2006. - V. 17. - P. 516-519.
19. Narrow, slow-conducting isthmus dependent left atri-al reentry developing after ablation for atrial fibrillation: ECG characterization and elimination by focal RF ablation / D. Shah, H. Sunthorn, H. Burri et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2006. - V. 17. - P. 508-515.
20. Electrophysiologis and clinical consequences of linear catheter ablation to transect the anterior left atrium in pa-
tients with atrial fibrillation / P. Sanders, P. Jai's, M. Hocini et al. // Heart Rhythm. - 2004. - V. 1. - P. 176-184.
21. The modified anterior line: an alternative linear lesion in perimitral flutter / S. Tzeis, A. Luik, C. Jilek et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2010. - V. 21. - P. 665-670.
22. Ablación del flutter auricular perimitral mediante el bloqueo del istmo mitral superior / A. Pérez-Silva, J.L. Merino, I. Valverde et al. // Rev. Esp. Cardiol. - 2010. - V. 63, suppl. 3. - P. 41.
23. Comparison of voltage map-guided left atrial anterior wall ablation versus left lateral mitral isthmus ablation in patients with persistent atrial fibrillation / H.N. Pak, Y.S. Oh, H.E. Lim et al. // Heart Rhythm. - 2011. - V. 8(2). - P. 199-206.
24. Сопоставление результатов математического моделирования и клинических данных при радиочастотной абляции РЧА постабляционного перимитрального трепетания предсердий: определение условий формирования перимитрального re-entry / М.Е. Мазуров, А.В.
Ардашев, Е.Г. Желяков, и др. // Кардиология. - 2014.
- №4. - С. 39-45.
25. Treatment of macro-re-entrant atrial tachycardia based on electroanatomic mapping: identification and ablation of the mid-diastolic isthmus / R. De Ponti, R. Verlato, E. Ber-taglia et al. // Europace. - 2007. - V. 9. - P. 449-457.
26. Differential pacing for distinguishing block from persistent conduction through an ablation line / D. Shah, M. Haïssaguerre, A. Takahashi et al. // Circulation. - 2000. - V. 102. - P. 1517-1522.
27. Techniques, Evaluation, and Consequences of Linear Block at the Left Atrial Roof in Paroxysmal Atrial Fibrillation. A Prospective Randomized Study / M. Hocini, P. Jaïs, P. Sanders et al. // Circulation. - 2005. - V. 112. - P. 36883696.
28. Late recurrent arrhythmias after ablation of atrial fibrillation: incidence, mechanisms, and treatment / R. Ko-bza, G. Hindricks, H. Tanner et al. // Heart Rhythm. - 2004.
- V. 1(6). - P. 676-683.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА НОМЕРА
И.В.Апарина, А.А.Савельев, А.Е.Ривин, М.М.Медведев
НЕОБЫЧНАЯ АЛЛОРИТМИЯ У ПОЖИЛОЙ ПАЦИЕНТКИ Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий Санкт-Петербургского государственного
университета
Представлена электрокардиограмма 78-летней пациентки, страдающей ишемической болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких и сахарным диабетом, осложненными хронической сердечной недостаточностью и гангреной нижних конечностей, обсуждаются электрофизиологические механизмы зарегистрированной аллоритмии.
Ключевые слова: электрокардиограмма, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, трепетание предсердий, эктопическая тахикардия, вагусные пробы, аденозинтрифосфат.
An electrocardiogram is presented of a 78 year old female patient with coronary heart disease, chronic obstructive pulmonary disease, and diabetes mellitus complicated by chronic heart failure and gangrene of the lower extremities; electrophysiological mechanisms of the allorhythmia are discussed.
Key words: electrocardiogram, premature beats, atrial fibrillation, atrial flutter, ectopic tachycardia, vagal tests, adenosine triphosphate.
Электрокардиограмма (ЭКГ) пациентки А, 78 лет, страдающей ишемической болезнью сердца, хронической обструктивной болезнью легких и сахарным диабетом, осложненными хронической сердечной недостаточностью и гангреной нижних конечностей, была размещена на аритмологическом форуме (forum. qrs.ru). Предложивший ее для обсуждения доктор, обратился к коллегам с просьбой о помощи в интерпретации этой необычной аритмии. Вопрос носил чисто академический характер, поскольку вскоре после регистрации ЭКГ пациентка скончалась. Проведенное паталого-анатомическое исследование подтвердило установленные клинические диагнозы, но, естественно, не предоставило какой-либо информации, касающейся электрофизиологических (ЭФ) механизмов данной аритмии. Таким образом, обсуждение этой
ЭКГ проводится в отсутствие надежной верификации ЭФ механизма этой аритмии, которая могла бы быть получена в результате проведения эндокардиального ЭФ исследования и радиочастотной катетерной абла-ции морфологического субстрата аритмии, и преследует дидактические цели.
Обсуждаемая ЭКГ представлена на рис. 1 в масштабе близком к 1:1, что позволяет производить измерение временных интервалов. Небольшой погрешностью, не превышающей 5-10% можно пренебречь, поскольку нас интересует не столько их абсолютная величина, сколько повторяемость тех или иных интервалов и соотношения между ними. Предлагаем Вам первоначально самостоятельно оценить зарегистрированные нарушения ритма и сформировать заключение по этой ЭКГ, а затем ознакомиться с нашей интерпретацией.
© И.В.Апарина, А.А.Савельев, А.Е.Ривин, М.М.Медведев
