CC BY
11В.И.Стеклов1, А.А.Серговенцев1, Ф.Г.Рзаев2, М.В.Емельяненко1, ДА.Морозов1
ПРЕДИКТОРЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИЙ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ АБЛАЦИИ НИЖНЕГО ПЕРЕШЕЙКА ФКУ «ЦВКГ имени П.В.Мандрыка» МО РФ, 2ГБУЗ «ГКБ им. И.В.Давыдовского ДЗМ», Москва
С целью изучения клинических, эхокардиографических и электрофизиологических предикторов возникновения фибрилляции предсердий у больных, которым была выполнена радиочастотная катетерная аблация нижнего перешейка правого предсердия в связи с типичным трепетанием предсердий, обследовано и прооперировано 209 пациентов.
Ключевые слова: типичное трепетание предсердий, правое предсердие, радиочастотная катетерная аблация, фибрилляция предсердий, интраоперационный провокационный тест, митральная регургита-ция, фракция выброса левого желудочка.
To study clinical, echocardiographic, and electrophysiological predictors of development of atrial fibrillation in patients after radiofrequency catheter ablation of the lower isthmus of the right atrium due to typical atrial flutter, 209 patients were examined and treated.
Key words: typical atrial flutter, right atrium, radiofrequency catheter ablation, atrial fibrillation, intra-op-eration provocation test, mitral regurgitation, left ventricular ejection fraction.
В настоящее время основным методом лечения больных с типичным трепетанием предсердий (ТТП) является радиочастотная катетерная аблация (РЧА) нижнего перешейка (НП) правого предсердия (ПП). Эффективность РЧА ТТП приближается к 100% с относительно незначительным количеством (5-10%) рецидивов аритмии при длительном наблюдении [1, 3-5, 7, 9]. Однако около 30% пациентов в послеоперационном периоде испытывают приступообразные сердцебиения, обусловленные главным образом развитием пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) [2-10]. Тем не менее, недостаточно информации, особенно в отечественной литературе, о причинах, частоте, времени возникновения ФП после РЧА НП. Своевременная идентификация пациентов с высоким риском развития ФП может способствовать оптимальному выбору объема операции у пациентов с ТТП и адекватного послеоперационного их ведения. Поэтому целью нашего исследования явилось изучение клинических, эхокар-диографических и электрофизиологических предикторов фибрилляции предсердий у больных типичным трепетанием предсердий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование было включено 209 пациентов, которым выполнялась операция РЧА НП по поводу ТТП. Перед проведением операции РЧА все пациенты подписывали информированное добровольное письменное согласие процедуру. В условиях рентген-операционной проводилась одновременная запись поверхностной ЭКГ в 12 отведениях и биполярных внутрисердечных эндограмм из различных участков эндокарда с помощью системы гемодинамического и электрофизиологического (ЭФ) мониторинга.
Методика операции РЧА НП состояла в следующем. Многополюсные эндокардиальные катетеры позиционировались в полость сердца посредством пункции правой и левой бедренной вены, левой под-
ключичной вены или правой внутренней яремной вены. Использовались три диагностических многополюсных катетера, которые позиционировались: в верхушку правого желудочка, в большую вену сердца с проксимальной парой электродов, расположенной в устье коронарного синуса; третий диагностический двадцатиполюсный катетер располагался вокруг фиброзного кольца трехстворчатого клапана для оценки активации в ПП. Аблационный ирригационный катетер устанавливался в ПП. Радиочастотная (РЧ) энергия наносилась с максимальной температурой 45 С и максимальной мощностью 45 Вт. Орошение абла-ционного катетера осуществлялось 0,9% раствором хлористого натрия со скоростью 17-21 мл в минуту. Аблационный катетер устанавливался на область НП с использованием рентгенанатомических ориентиров, а также с помощью оценки предсердных и желудочковых потенциалов, регистрируемых на аблационном катетере. Затем производилось линейное РЧ-воздей-ствие от области септальной створки трехстворчатого клапана до устья нижней полой вены. Операция выполнялась либо на фоне синусового ритма (РЧ-воз-действия производились на фоне асинхронной стимуляции ПП), либо на фоне ТТП. В этом случае линейное воздействие осуществлялось в указанной зоне до момента купирования пароксизма ТТП, а последующие РЧ-воздействия осуществлялись на фоне асинхронной стимуляции ПП. Целью операции было создание линии полного блока проведения импульса между НП и устьем нижней полой вены (нижний истмус).
Если создание блокады в этом месте было безуспешным - проводилось следующее линейное РЧ-воз-действие в септальном истмусе (линия между устьем коронарного синуса и нижней полой вены). В случае безуспешности создания блокады проведения в НП линейное воздействие проводилось в латеральной области (латеральный перешеек). Операция считалась успешной в случае верификации критериев полного двунаправленного блока проведения импульса в ПП.
© В.И.Стеклов, А.А.Серговенцев, Ф.Г.Рзаев, М.В.Емельяненко, Д.А.Морозов
ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 87, 2017
После достижения двунаправленной блокады проведения импульса в НП всем пациентам выполнялся модифицированный интраоперационный провокационный (МИП) тест с целью индукции трепетания и/или фибрилляции предсердий. Данный ЭФ тест проводился по стандартизированной нами методике с применением протокола возрастающе-учащающей сверхчастой стимуляции 1111 из области устья коронарного синуса. В этом протоколе эндокардиальная сверхчастая стимуляция предсердий осуществлялась с проксимальной пары электродов расположенной в устье коронарного синуса с частотой стимуляции в диапазоне начиная с 200 заканчивая 333 имп/мин и шагом возрастания частоты стимуляции 15 имп/мин с длительностью стимуляции на каждой ступени по 10 секунд. Сила тока наносимого стимула равнялась двукратному значению предела порога стимуляции, длительность - 2 мс. В случае возникновения устойчивого пароксизма ФП (длительностью более 2-х минут) тест считался положительным.
Проводилось послеоперационное наблюдение за пациентами в течение до 5 лет. В зависимости от возникновения ФП, все пациенты были разделены на две группы. В I группу вошло 142 пациента (68%) без постаблационной ФП, во II группу вошло 67 пациентов (32%) с развившейся постаблаци-онной ФП. В этих двух группах была проведена сравнительная оценка качественных и количественных признаков (общеклинических, инструментальных и ЭФ), повлиявших на развитие постаблационной ФП.
Для сравнения двух групп использовались параметрические и непараметрические методы статистического анализа в зависимости от нормальности распределения выборки. Качественные переменные оценивались по наличию взаимосвязи между парами признаков с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Оценка связи проводилась с помощью критерия Пирсона Хи-квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия. Также, проводилась оценка интенсивности связи анализируемых признаков с помощью коэффициента корреляции Крамера (У-ко-эффициент Крамера). Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза.
лационной ФП отмечался достоверно более продолжительный анамнез ТТП (6,9±6 лет, р<0,0001) до операции РЧА, нежели в группе без ФП (3,1±3,6). Также в группе пациентов с возникшей ФП отмечался достоверно больший период анамнеза гипертонической болезни (11,3±9,5 лет, р=0,0022). Среди инструментальных количественных признаков сравнения достоверные различия выявлены по всем показателям артериального давления (АД) и некоторым показателям эхокардио-графии. В группе с развившейся постаблационной ФП отмечались достоверно более высокие цифры максимального подъема диастолического (105,9±13,1 мм рт. ст., р=0,0001) и систолического АД (192,7±27,4 мм рт. ст., р<0,0001), в отличие от группы без возникшей ФП;
Таблица 1.
Результаты сравнения групп больных
Группа I (п=142) Группа II (п=67) р*
Возраст, лет 63,8±11,4 64±11,6 0,8601
ИМТ, кг/м2 28,6±4,6 28,1±3,4 0,7783
ДАА ТТП, лет 3,1±3,6 6,9±6 < 0,0001
ДГА, лет 7,2±6,5 11,3±9,5 0,0022
Макс. САД, мм рт.ст. 171,4±25,2 192,7±27,4 < 0,0001
Макс. ДАД, мм рт.ст. 98,6±11,6 105,9±13,1 0,0001
ПСАД, мм рт.ст. 128,1±8 135,6±10,5 < 0,0001
ПДАД, мм рт.ст. 81,1±5,4 85,1±6,1 < 0,0001
КДД ЛЖ, см 5,3±0,5 5,5±0,6 0,0260
КСД ЛЖ, см 3,7±0,5 3,8±0,7 0,3506
КДО ЛЖ, см 143,2±29,6 158,5±37,7 0,0046
КСО ЛЖ, см 61,1±20,6 73,6±26,4 0,0007
ФВ ЛЖ, % 57,1±9,0 54,3±8,6 0,0216
ПЖ, см 3,2±0,3 3,1±0,3 0,8607
ПП, см 3,6±0,6 4,0±0,6 0,0003
ЛП, см 4,3±0,6 4,3±0,5 0,3106
ММЛЖ, г 195,0±43,6 190,3±32,6 0,4700
ДО РЧА НП, мин 98,5±44,4 108,6±43,4 0,1132
Длительность Я-скопии, мин 18±14,4 17,3±9,6 0,4675
Количество РЧ-воздействий 13,9±9 13,3±5,1 0,4749
МТ РЧ-воздействия, °С 44±2,5 46,8±7,4 0,0684
ММ РЧ-воздействия, Вт 45,8±2,4 45,8±3 0,6823
МП РЧ-воздействия, с 123,5±73 102,4±44,7 0,0046
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты сравнения распределений количественных общеклинических, инструментальных и ЭФ признаков в двух группах отражены в табл. 1. У пациентов с постаб-
здесь и далее, * - критерий Ван дер Вардена, ИМТ - индекс массы тела, ДАА - длительность аритмического анамнеза, ТТП - типичное трепетание предсердий, ДГА - длительность гипертензивно-го анамнеза, Макс. - максимальные цифры, САД - систолическое артериальное давление (АД), ДАД - диастолическое АД, ПСАД и ПДАД - повседневные САД и ДАД, КДД и КСД - конечные диа-столический и систолический диаметры, ЛЖ - левый желудочек, КДО и КСО - конечные диастолический и систолический объемы, ФВ - фракция выброса, ПЖ - правый желудочек, ПП и ЛП - правое и левое предсердия, ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ, ДО - длительность операции, РЧА - радиочастотная (РЧ) аблация, НП - нижний перешеек, МТ - максимальная температура, ММ - максимальная мощность, МП - максимальная продолжительность
достоверно выше были цифры повседневного систолического (135,6±10,5 мм рт. ст., р<0,0001) и диасто-лического (85,1±6,1 мм рт. ст., р<0,0001) АД. Помимо этого, в группе постаблационной ФП выявлены достоверно большие конечные диастолические (158,5±37,7 мл, р=0,0046) и систолические (73,6±26,4, р=0,0007) объемы левого желудочка, а также отмечено достоверно более низкая фракция выброса (54,3±8,6, р=0,02) по сравнению с группой без постаблационной ФП (57,1±9,0 р=0,02). В нашем исследовании средние значения линейного размера левого предсердия достоверно не отличались в двух сравниваемых группах, также как и не выявлено различий в группах по значению массы миокарда левого желудочка.
Среди количественных ЭФ параметров, которые мы регистрировали в процессе проведения РЧА НП выявлено достоверно значимое различие только в длительности радиочастотного воздействия. В группе пациентов с послеоперационной ФП отмечалось меньшая длительность РЧ-воздействия, наносимого на НП в среднем за одну аппликацию в сравнении с группой без ФП (102,4±44,7 и 123,5±73 с, р=0,0046). Такие важные показатели как мощность и температура воздействия статистически не отличались в двух сравниваемых группах, а средние значения количества РЧ-воздействий для достижения критериев двунаправленного блока проведения импульса в 1111 были практически равными в двух сравниваемых группах.
Значимые результаты оценки наличия статистически достоверной связи возникновения ФП в послеоперационном периоде со всеми качественными признаками отражены в табл. 2. Следует отметить, что
Таблица 2.
Корреляция постаблационной ФП с качественными признаками
Р КК1
Пол 0,4235 0,05
Выраженность симптомов (EHRA) 0,0324 0,1
Синкопе в клинической картине 0,0423 0,1
Эффективность медикаментозной кардиоверсии <0,0001 0,2
Антиаритмическая терапия (ß-адреноблокаторы) 0,0039 0,3
Гипертоническая болезнь в анамнезе 0,1748 0,1
Стенокардия 0,4052 0,1
Постинфарктный кардиосклероз 0,3837 0,1
Экстрасистолия 0,0002 0,3
Анамнез ФП до операции РЧА НП <0,0001 0,5
Симптомы аритмии после РЧА НП <0,0001 0,9
Фон операции РЧА НП2 0,0003 -0,2
РЧА определенной анатомической области НП3 0,3183 0,1
Критерии эффективности РЧА НП 0,0545 0,1
Индукция ФП (МИП-тест) <0,0001 0,7
где, КК - коэффициент корреляции, НП - нижний перешеек, МИП-тест - модифицированный интраоперационный провокационный тест, 1 - Критерий У-Крамера, 2 - синусовый ритм / пароксизм ТТП, 3 - нижний истмус / септальный истмус / нижне-септальный истмус
не выявлено статистически значимой связи возникновения постаблационной ФП в зависимости от пола. Выявлена достоверно значимая связь развития ФП в зависимости от клинического течения ТТП до проведения РЧА НП. Наибольший вклад в данную взаимосвязь внесли пациенты с выраженными и легкими симптомами аритмии по шкале EHRA (European Heart Rhythm Association). Наиболее часто, постаблационная ФП встречалась у пациентов с наличием выраженных симптомов аритмии (у 58% пациентов), нежели у пациентов с легкими симптомами (у 24% пациентов). У 7,5% пациентов с постаблационной ФП отмечались инвалидизирующие симптомы ТТП и у оставшихся 10,5% пациентов - отсутствие каких-либо симптомов аритмии. У 8 пациентов из группы постаблационной ФП выявлены синкопальные состояния до РЧА НП. Нами выявлена взаимосвязь постаблационной ФП с эффективностью медикаментозной кардиоверсии дооперационного пароксизма ТТП. Наиболее чаще постаблационная ФП наблюдалась у тех пациентов, у которых была успешно выполнена медикаментозная кардиоверсия с целью восстановления синусового ритма (в/в инфузия кордарона, либо инфузия новока-инамида), реже ФП возникала у пациентов с некупи-рующимся пароксизмом дооперационного ТТП. Реже всего ФП возникала у пациентов, принимавших в качестве антиаритмической терапии препараты II класса по классификации E. Vaughan Williams (постаблационная ФП ассоциировалась только с 9 (13%) пациентами, принимавшими бета-адреноблокаторы, р=0,0039, r=0,31), чаще постаблационная ФП встречалась у пациентов, принимавших комбинированную антиаритмическую терапию (29 (43%) пациентов из 67 принимали комбинированную антиаритмическую терапию). Достоверно чаще ФП возникала у лиц (n=36, 53,7%) с наличием до операции РЧА НП предсердной экстрасис-толии, у остальных 6 пациентов отмечалась желудочковая экстрасистолия и у оставшихся 22 (32,8%) предсердная или желудочковая эктопия не регистрировалась.
Послеоперационная ФП встречалась достоверно чаще у пациентов с наличием ФП в анамнезе до РЧА НП - из 67 пациентов с пост-аблационной ФП у 38 (55%) регистрировался ранее, как минимум, один пароксизм ФП. Наибольшую силу связи возникновения послеоперационной ФП при анализе сопряженности мы выявили с симптомами аритмии, возникшими после РЧА НП. У подавляющего большинства пациентов с постаблационной ФП отмечалась та или иная симптоматика аритмического синдрома - у 64 (95,5%) пациентов отмечались симптомы аритмии после РЧА НП. Отмечается высокий коэффициент корреляции данной взаимосвязи. Поскольку данный признак проявляется уже после РЧА НП, его прогностическая значимость в ранней диагностике ФП нами не учитывалась.
Среди качественных эхокардиографи-ческих параметров нами отмечена достовер-
но значимая взаимосвязь возникновения послеоперационной ФП с наличием митральной недостаточности. Выявлена достоверно значимая взаимосвязь возникновения постаблационной ФП в зависимости от того, на фоне какого ритма выполнялась операция РЧА НП. Наиболее часто ФП возникала в послеоперационном периоде у тех пациентов, которым РЧА НП мы выполняли на фоне синусового ритма. В группе с постаблационной ФП у 39 (58%) пациентов операция РЧА НП выполнялась на фоне синусового ритма. И наоборот, достоверно реже постаблационная ФП возникала у пациентов, которым РЧА НП проводилась на фоне ТТП.
Наивысшая корреляция возникновения послеоперационной ФП выявлена с положительным МИП-тестом, зафиксированным у 58 (86,5%) больных 2-ой группы. Уровень значимости взаимосвязи этих двух признаков составил менее 0,0001, а коэффициент корреляции V-Крамера был равен 0,7. Следует отметить, что мы стандартизовали методику провокационного теста при проведении контрольного эндо-ЭФИ с целью индукции ФП. Во многих зарубежных и русскоязычных работах, отражающих проведение данного теста, не дается его четкого описания. К примеру, в ранних упоминаниях данного провокационного теста [11] авторы описывают диапазон длины цикла сверхчастой стимуляции от 350 до 180 мс, но не указывают длительность стимуляции, не уточняют изменение шага стимуляции.
Наиболее четкие параметры теста приведены в совместной работе испанских и американских электрофизиологов в 2012 году [6]. Они довольно подробно описывают протокол сверхчастой стимуляции правого и левого предсердий для индукции ФП, вплоть до указания силы тока (10 мА) и длительности стимула (2 мс), но не уточняют шаг повышения частоты стимуляции. Самое точное на наш взгляд описание методики провокационного теста дали американские авторы в своей работе в 2012 году [9]. Они детально описывают параметры стимуляции вплоть до указания шага увлечения частоты стимуляции (снижение длины цикла стимуляции на 10 мс), но на наш взгляд диапазон частоты стимуляции был малым (длина цикла стимуляции в диапазоне от 250 до 200 мс). Модифицируя провокационный тест, мы основывались на работе, проведенной нами ранее, в которой была получена прогностическая значимость индукционного теста [3]. В настоящем исследовании мы определили более четкие рамки и параметры стимуляции, предлагаем использовать данный МИП-тест для индукции и ТП, и ФП. Стандартизировав эту методику с точным указанием параметров стимуляции, мы предлагаем использовать МИП-тест в качестве значимого прогностического ЭФ критерия при определении риска возникновения ФП.
Наиболее значимые исследовательские работы, посвящённые этой теме, описывают следующие предикторы. В 1995 году Francois Phillipon с соавторами одним из первых выявил четыре признака, взаимосвязанные с возникновением ФП после РЧА НП [10]. В его исследовании ФП возникла у 26,4% пациентов. Признаки, способствовавшие возникновению ФП: наличие структурного заболевания сердца; наличие в анамнезе ФП; индуцируемый устойчивый пароксизм
ФП после РЧА НП; неэффективность множественной консервативной антиаритмической терапии. Причём, при многофакторном анализе - только индуцируемость пароксизма ФП после РЧА НП явилась предиктором возникновения ФП.
Эту проблему в 2002 году попытался решить коллектив врачей из Франции [7]. В своем исследовании они оценивали возникновение ФП в течение первых 6 месяцев после аблации НП у 96 пациентов. Интересным является тот факт, что авторы оценивали возникновение ФП не только в общей популяции больных, подвергшихся РЧА НП, но также и в подгруппе пациентов без наличия ФП в анамнезе. До них такого разделения больных не отмечалось. ФП возникла в 17% случаев. По данным одномерного анализа факторами риска развития ФП послужили следующие: история ФП; ФВ ЛЖ; размер ЛП; КСО ЛЖ; скорость А-пика по данным эхокардиографии; степень митральной ре-гургитации; длина цикла ТП. По данным многофакторного анализа Коха факторами развития ФП послужили ФВ ЛЖ и анамнез ФП. В подгруппе больных без предшествующей истории ФП фактором риска явилась степень митральной регургитации. Сделан вывод, что митральная регургитация является мощным прогностическим фактором раннего развития ФП.
Еще более объемную работу по изучению факторов риска возникновения ФП у пациентов после РЧА НП провела группа врачей из Италии в пятилетний период с 1996 по 2001 год. Пожалуй, это самое крупное исследование (383 пациента) в этой теме с наиболее длительным периодом послеоперационного наблюдения [5]. Авторы сделали вывод, что кумулятивная вероятность возникновения ФП после аблации НП повышается со временем. Значимая корреляция возникновения ФП выявлена со следующими признаками: анамнез ФП, возраст менее 65 лет и линейный размер левого предсердия более 50 мм.
Интересным представляется исследование в 2013 году иранских врачей M.Haghjoo с соавт. [8]. При анализе 84 пациентов, которым была выполнена операция РЧА НП с последующей оценкой факторов, способствующих возникновению ФП - независимым предиктором ее возникновения явился только индекс массы тела.
Так что же все-таки способствует возникновению ФП у пациентов, перенесших операцию РЧА НП правого предсердия? Однозначного ответа нет. Разные исследования выделяют разные предикторы. На наш взгляд определение и оценка четких признаков, способствующих возникновению ФП после операции РЧА НП необходима по двум причинам. Во-первых, таких пациентов следует относить к группе высокого риска развития ФП для последующего применения адекватной антикоагулянтной терапии. Напротив, пациенты без наличия таких факторов риска - находятся в группе низкого риска развития ФП и им не нужна антико-агулянтная терапия. Во-вторых, пациентам, которым выполняется операция РЧА НП при совокупности определенных факторов риска развития ФП необходимо выполнять одномоментно еще и операцию РЧА устьев легочных вен. Одномоментная РЧА НП и изоляция устьев легочных вен показала высокую эффективность и
позволила сохранить синусовый ритм при длительном наблюдении в 83,3% случаев [2].
На наш взгляд, представляется интересным и научно обоснованным изучение факторов риска, способствующих развитию ФП после выполненной РЧА НП по поводу ТТП. По результатам собственного исследования нами были определены клинико-инстру-ментальные и ЭФ признаки, характеризующие клинический портрет пациента с потенциальным риском возникновения ФП после операции РЧА НП. Такие пациенты, по нашему мнению, подлежат симультанной операции: РЧА НП и изоляции легочных вен. Недавно проведенное исследование [1] показало существенное снижение (на 40%) частоты возникновения ФП у пациентов с изолированным ТТП при превентивной криоизоляции легочных вен в сочетании с аблацией ка-вотрикуспидального перешейка. К сожалению, исследование имеет относительно небольшой объем выборки (50 пациентов) и ограниченный (12 месяцев) период наблюдения. Тем не менее, превентивная изоляция легочных вен у больных с ТТП с высоким риском постаб-лационной ФП в сочетании с РЧА НП вполне может быть внедрена в клиническую практику.
ВЫВОДЫ
1. У больных с типичным трепетанием предсердий после операции радиочастотной аблации нижнего пе-
решейка правого предсердия фибрилляция предсердий возникает в 32% случаев.
2. Пациенты с развившейся фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации нижнего перешейка правого предсердия имеют более длительный аритмический анамнез самого трепетания предсердий, более длительный гипертензивный анамнез. У них фибрилляция предсердий диагностировалась значительно чаще до операции. В этой группе отмечались более выраженные симптомы клинического течения трепетания предсердий: частые синкопаль-ные состояния, чаще регистрировалась предсердная экстрасистолия.
3. Показатели внутрисердечной гемодинамики (ко-нечно-диастолический диаметр левого желудочка, конечно-диастолический объем левого желудочка, конечно-систолический объем левого желудочка, фракция выброса левого желудочка, митральная регургитация) достоверно отличались в сравниваемых группах.
4. У пациентов с фибрилляцией предсердий возникшей после операции выявлено достоверно значимое меньшее время радиочастотного воздействия на область нижнего перешейка за одну аппликацию.
5. Модифицированный интраоперационный провокационный тест целесообразно использовать в качестве предиктора возникновения фибрилляции предсердий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байрамова, С. А. Превентивная изоляция легочных вен у пациентов с аблацией кавотрикуспидального перешейка: исследование PREVENT-AF Study / [С.А. Байрамова, А.Б. Романов, С.Н. Артеменко и др.] // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2015. - Т. 19, № 2. - С. 93-101.
2. Ревишвили, А.Ш. Интервенционное лечение пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с «ис-тмусзависимым» трепетанием предсердий: диагностика, подходы и результаты проведенных процедур / [А.Ш. Ревишвили, Ф.Г. Рзаев, З.Г. Рубаева] // Вестник аритмологии. - 2006. - Т. 45. - С. 17-27.
3. Стеклов, В.И. Оценка факторов риска развития фибрилляции предсердий у больных с типичным трепетанием предсердий после радиочастотной абляции кавотрикуспидального перешейка / [В.И. Стеклов] // Военно-медицинский журнал. - 2013. - № 2. - С. 30-37.
4. Хубулава, Г.Г. Взаимосвязь типичного трепетания и фибрилляции предсердий: две стороны одной медали / [Г.Г. Хубулава, М.В. Диденко] // Вестник Российской академии медицинских наук. - 2007. - № 5. - С. 19-22.
5. Bertaglia, E. Long term follow up of radiofrequency catheter ablation of atrial flutter: clinical course and predictors of atrial fibrillation occurrence / [E. Bertaglia, F. Zoppo, A. Bonso et al.] // Heart. - 2004. - Vol. 90 (1). - P. 59-63.
6. Calvol, D. High-rate pacing-induced atrial fibrillation effectively reveals properties of spontaneously occurring paroxysmal atrial fibrillation in humans / [D. Calvol, F. Atienzal, J. Jalife et al.] // Europace. - 2012. - Vol. 14. - P. 1560-1566.
7. Costa, A. Factors associated with early atrial fibrillation after ablation of common atrial flutter. A single centre prospective study / [A. Costa, C. Romeyer, S. Mourot et al.] // European Heart Journal. - 2002. - Vol. 23. - P. 498-506.
8. Haghjoo, M. Predictors of the atrial fibrillation following catheter ablation of typical atrial flutter / [M. Haghjoo, Salem N., Rafati M. et al.] // Res. Cardiovasc. Med. - 2013. - Vol. 1 (3). - P. 90-94.
9. Nam, G. B. Effect of Substrate Modification in Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation / [G. B. Nam, E. S. Jin, H. Oh Choi et al.] // Tex Heart Inst J. - 2012. - Vol. 39 (3). - P. 372-379.
10. Philippon, F. The risk of atrial fibrillation following radiofrequency catheter ablation of atrial flutter / [F. Philippon, V. Plumb, A. Epstein et al.] // Circulation. - 1995. -Vol. 2(3). - P. 430-435.
11. Poty, H. Radiofrequency Catheter Ablation of Type 1 Atrial Flutter / [H. Poty, N. Saoudi, A. Abdel Aziz et al.] // Circulation. - 1995. - Vol. 92. - P. 1389-1392.
ПРЕДИКТОРЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИИ У ПАЦИЕНТОВ С ТРЕПЕТАНИЕМ ПРЕДСЕРДИИ ПОСЛЕ РАДИОЧАСТОТНОЙ аблации нижнего перешейка
В.И.Стеклов, А.А.Серговенцев, Ф.Г.Рзаев, М.В.Емельяненко, Д.А.Морозов
С целью изучения клинических, эхокардиографических (ЭхоКГ) и электрофизиологических (ЭФ) предикторов фибрилляции предсердий (ФП) у больных типичным трепетанием предсердий (ТТП) обследованы и прооперированы 209 пациентов. В ходе операции добивались создания линии полного блока проведения
импульса между нижним перешейком (НП) и устьем нижней полой вены. После этого всем пациентам выполнялся модифицированный интраоперационный провокационный (МИП) тест с целью индукции ТП и/или ФП. Данный ЭФ тест проводился по стандартизированной нами методике с применением протокола возрас-тающе-учащающей сверхчастой стимуляции. Проводилось послеоперационное наблюдение за пациентами в течение до 5 лет. В зависимости от возникновения ФП, все пациенты были разделены на две группы. В
I группу вошло 142 пациента (68%) без постаблационной ФП, во II группу вошло 67 пациентов (32%) с развившейся постаблационной ФП. У пациентов с постаблационной ФП отмечался достоверно более продолжительный анамнез ТТП (6,9±6 лет, р<0,0001) до операции, нежели в группе без ФП (3,1±3,6). Также в группе пациентов с возникшей ФП отмечался достоверно больший период анамнеза гипертонической болезни (11,3±9,5 лет, р=0,0022). Достоверные различия были выявлены по всем показателям артериального давления и некоторым показателям ЭхоКГ. Наивысшая корреляция возникновения послеоперационной ФП выявлена с положительным МИП-тестом, зафиксированным у 58 (86,5%) больных 2-ой группы. Уровень значимости взаимосвязи этих двух признаков составил менее 0,0001, а коэффициент корреляции V- Крамера был равен 0,7. Таким образом у больных с ТТП после аблации НП ФП возникает в 32% случаев. Пациенты с постоперационной ФП имеют более длительный анамнез ТТП, более длительный гипертензивный анамнез. У них ФП значительно чаще диагностировалась до операции. В этой группе отмечались более выраженные симптомы ТТП, частые отмечались синкопальные состояния, чаще регистрировалась предсердная экс-трасистолия. Показатели внутрисердечной гемодинамики достоверно отличались в сравниваемых группах. МИП тест целесообразно использовать в качестве предиктора возникновения ФП.
PREDICTORS OF ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS WITH ATRIAL FLUTTER AFTER RADIOFREQUENCY ABLATION OF THE LOWER ISTHMUS
V.I. Steklov, A.A. Sergoventsev, F.G. Rzaev, M.V. Emelyanenko, D.A. Morozov
To study clinical, echocardiography, and electrophysiological predictors of development of atrial fibrillation (AF) in patients with typical atrial flutter (AFL), 209 patients were examined and treated. The goal of the procedure was to create a line of the complete conduction block between the lower isthmus and the inferior vena cava ostium. After that, all patients underwent the modified intra-operation provocation test (MPT) to induce typical AFL and/or AF. The electrophysiological tests were performed using the incremental overdrive pacing protocol according to the technique standardized by the authors . The follow-up up period of study subjects lasted up to 5 years. The study subjects were distributed into two groups depending on presence of AF. Group I consisted of 142 patients (68%) without post-ablation AF; Group
II included 67 patients (32%) with post-ablation AF. The patients with post-ablation AF are characterized by a longer history of AFL before the procedure (6.9±6 years; p<0.0001), than the patients without AF (3.1±3.6 years). A longer history of arterial hypertension (11.3±9.5 years; p=0.0022) was also observed in patients with AF. The significant difference was revealed for all parameters of blood pressure and some echocardiography parameters. The strongest correlation of development of post-ablation AF was revealed with the positive MPT which took place in 58 patients (86.5%) of Group II. The level of significance of correlation for both parameters was <0.0001; the Cramer's V correlation coefficient was 0.7.
Thus, in the patients with typical AFL, AF occurs after ablation of the lower isthmus in 32% of cases. The patients with post-ablation AF have a longer history of typical AFL and arterial hypertension. In them, AF was significantly more frequently revealed before the procedure. The patients of the above group were characterized by more pronounced symptoms of typical AFL, frequent syncope; atrial premature beats were reported more frequently. The parameters of intra-cardiac hemodynamics significantly differed in the study groups. It is appropriate to use MPT as a predictor of development of AF.
