CC BY
35
УДК 617.571/572-085.2/3.032
КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДДЕЛЬТОВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА КАК СПОСОБ ПРОЛОНГАЦИИ ЛЕЧЕБНО-МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ БЛОКАДЫ В КОНСЕРВАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОГО СИНДРОМА
И.Л. Плеханов ЧелГМА, г. Челябинск
Проведен анализ результатов консервативного лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями плечевого сустава и параартикул-лярных тканей. Целью работы является показать эффективность в купировании болевого эффекта и продуктивного восстановления объема движений с применением в комплексе консервативного лечения пролонгированных ле-чебно-медикаментозных блокад. Анализ результатов представлен на 89 клинических случаев пациентов с плечелопаточным синдромом.
Ключевые слова: плечелопаточный синдром, пролонгированная лечебно-медикаментозная блокада, катетеризация подделътовидного пространства, дуга Дау-борна.
Введение. Лечение плечелопаточного синдрома является актуальной проблемой. Значимость проблемы определяется распространенностью, полиэтиологичностью патологии и недостаточной эффективностью имеющихся методов лечения [6]. Это обусловливает поиск новых более эффективных способов лечения.
Первостепенно значимым в лечении плечелопаточного синдрома является купирование болевого эффекта и мышечного напряжения, что делает возможным дальнейшее применение методов реабилитации и быстрое увеличение движений в плечевом суставе [5].
Традиционное применение комплекса консервативного лечения, направленного на купирование болевого синдрома и восстановление объема движений: нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, массаж, ЛФК, предусматривает длительный курс лечения до 6-8 недель и не всегда обеспечивает полное купирование боли в плечевом суставе, полного восстановления объема движений и нормальной функции плечевого сустава [4].
Известно, что применение лечебно-медика-ментозных блокад, которые позволяют вводить анестетики, противовоспалительные и другие лекарственные препараты в патологический очаг, обеспечивает уменьшение болевой импульсации, что и способствует последующему увеличению объема движений [1,2].
Практика показала, что однократное локальное введение лекарственного препарата при блокаде не позволяет купировать болевой синдром на столько, чтобы стало возможным активное применение лечебной физкультуры по восстановлению объема движений. Максимальный обезболиваю-
щий эффект по длительности соответствует времени действия анестетика и продолжается 2-4 часа. Часто необходимо повторное применение блокад, которые нередко негативно воспринимаются пациентом [3,7].
Цель исследования - повысить качество консервативного лечения пациентов с плечелопаточным синдромом.
Материал и методы. За период с 2001-2009 гг. на базе Дорожной клинической больницы на станции Челябинск прошло стационарное и амбулаторное лечение более 120 пациентов с диагнозом плечелопаточный синдром. Методом свободной выборки отобраны для анализа 89 пациентов. Все представленные пациенты - это пациенты с деге-неративно-дистрофическими заболеваниями плечевого сустава и околосуставных тканей. Для всех пациентов было характерно ограничение движений и болевая реакция, разной степени выраженности и разной степени зависимости от характера движений. Для достижения однородности выборки исключена вертеброгенная патология, травмы, новообразования. Все пациенты разделены на две группы: основную группу и группу сравнения.
В первую группу (основную) вошли 36 пациентов с плечелопаточным синдромом в возрасте от 32 до 68 лет, которые проходили лечение с 2008 года. Мужчин было 23, женщин - 13. Пациенты
I группы на догоспитальном этапе получали анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), физиолечение, массаж, ЛФК. Эффект не удовлетворял пациентов. При госпитализации проводилась пролонгированная лечебномедикаментозная блокада путем катетеризации подцельтовидного пространства, по разработанной нами методике (патент на изобретение № 2408394
Проблемы здравоохранения
«Способ лечения плечелопаточного синдрома» от 10.01.2011 г.), стандартным сосудистым катетером диаметром 1,2 мм. Катетер фиксировался кожным швом. Место ввода катетера в мягкие ткани изолировалось асептической повязкой. В качестве анестетика использовался 0,2 % ропивакаин (наро-пин), который вводился по 15,0-20,0 мл через канюлю катетера 2-4 раза в день в течение 3-5 дней. Продолжительность, кратность, одноразовый объем зависели от выраженности болевого синдрома, степени и вида контрактуры (альгическая или органическая). Курс госпитального этапа составил 3-5 дней, время установленного катетера. Более 5 суток оставлять катетер нецелесообразно ввиду того, что возрастает угроза септического воспаления в месте установки катетера, что повлечет отрицательный результат лечения. Всем пациентам перед удалением катетера вводились кортикостероиды (гидрокортизон, дексаметазон, дипроспан).
Вторую группу (группу сравнения) составили 53 пациента в возрасте от 36 до 72 лет, которые проходили лечение в период 2001-2007 гг. Мужчин было 32, женщин - 21. Пациенты II (сравнительной) группы на догоспитальном этапе получали НПВС, анальгетики, массаж, физиолечение, ЛФК - желаемый эффект не достигнут. При госпитализации проводилась новокаиновая лечебномедикаментозная блокада с кортикостероидами (гидрокортизон, дексаметазон, дипроспан). Блокаде подвергались образования, которые отвечали за болевую реакцию и ограничение движений. Сразу после блокады проводились ЛФК, физиолечение, НПВС, анальгетики. Лечебно-медикаментозные блокады проводились 2-4 раза в зависимости от интенсивности болевой реакции. Курс стационарного лечения составлял 10-14 дней.
Пациенты обеих групп наблюдались в течение
1 года. Все пациенты обеих групп после стационарного лечения продолжили лечение на амбулаторном этапе. Общий срок лечения считался с момента нашего наблюдения или с момента непрерывного, медицински документированного, лечения.
Оценка эффективности лечения проводилась по двум критериям:
1) объем активных движений (дуга Дауборна):
- отличный результат - полный объем движений, 180°;
- хороший — 150-180°;
—удовлетворительный — > 90-150°;
- плохой - < 90°;
2) выраженность болевой реакции в покое, при активных и пассивных движениях:
- отлично - отсутствие болей при активных, пассивных движениях, физической нагрузке и в покое;
- хорошо - умеренная боль только при физической нагрузке, не влияющая на объем движений и силу конечности, в покое болей нет;
- удовлетворительно — боль имеет место при
активных движениях, при пассивных движениях боль отсутствует, отсутствие боли в покое;
- плохо - боль при пассивных и активных движениях, физические нагрузки невозможны, вследствие резкого усиления болевой реакции, в покое боли носят систематический характер.
Итоговая оценка результата лечения определялась как:
- отлично - полный безболезненный объем активных и пассивных движений, возможны физические нагрузки без ограничений, в покое болей нет;
- хорошо - полный безболезненный объем пассивных движений, активные движения 150-180°, болезненные в максимальном положении, физические нагрузки болезненные, но без ограничений данного объема движений, в покое болей нет;
- удовлетворительно — полный объем пассивных движений, движения болезненные, но без ограничений объема движений, объем активных движений 90-150°, болезненные в максимальном положении, физические нагрузки болезненные прямо пропорционально их увеличению, уменьшают объем активных движений, в покое боли носят периодический характер;
- плохо - неполный, болезненный объем движений, < 90°, физические нагрузки невозможны вследствие резкого усиления болевого эффекта, в покое боли носят систематический характер.
Результаты обсуждения. С первого введения местного анестетика начиналась интенсивная ЛФК по восстановлению объема движений, так как местный анестетик в данной концентрации в под-дельтовидном пространстве значительно купирует проведение болевых импульсов, сохраняя при этом двигательную активность.
В первой группе (основной) в условиях стационара удалось получить следующие результаты:
- 27 пациентов (75 % ) достигли полного объема движений;
- 6 пациентов (16,5 %) - 150-170°;
- 3 пациента (8,5 %) - 90-130°.
Из 27 пациентов с полным объемом движений, только 18 (50 %) пациентов соответствовали оценке - отлично, 9 (25 %) пациентов - хорошо.
Из 6 пациентов только у 4 (11 %) пациентов по оценке боли - хорошо, у 2 (5,5 %) пациентов боль носила оценку-удовлетворительно.
У 3 пациентов, несмотря на увеличение объема движений, боли носили постоянный характер при активных движениях, усиливающихся при физической нагрузке и в покое - плохо (8,5 %).
Таким образом, в 50 % случаев удалось достигнуть полного клинического выздоровления, которые не требовали амбулаторного этапа лечения, а могли самостоятельно поддерживать достигнутый эффект от лечения. Вторая половина пациентов нуждалась в активном продолжении реабилитационного лечения для увеличения дос-
*3десь и далее процентный вес в группе.
Плеханов ИЛ.
Катетеризация поддельтовидного пространства как способ пролонгации лечебно-медикаментозной...
тигнутого положительного эффекта. Выраженный болевой эффект у 3 пациентов был обусловлен интенсивностью ЛФК.
В первой группе (основной) на амбулаторном этапе:
- 13 пациентов (36 %) достигли полного объема движений и отсутствие болевых проявлений - отлично. Амбулаторный этап составил 1-3 недели;
- 4 пациента (11 %) достигли полного объема движений, с болевыми проявлениями при движениях с физической нагрузкой, особенно, в максимальных положениях, в покое боли отсутствовали -хорошо. Амбулаторный этап составил 3-5 недель;
- 1 пациент (3 %) не достиг полного объема движений (150-160°), болевой эффект присутствует при всем объеме активных движений, пассивные движения безболезненные, физические нагрузки ограничены, в покое болей нет - удовлетворительно. Амбулаторный этап составил 5-7 недель.
Таким образом, из оставшихся 50 % пациентов, 13 % пациентов на амбулаторном этапе достигли максимального эффекта - клинического выздоровления, 11 % пациентов достигли полной функции сустава с умеренным болевым эффектом и 3 % пациентов отметили улучшение от лечения, но функцию сустава в полном объеме не восстановили.
I группа (основная) на диспансерном этапе (в течение года):
- 18 пациентов (50 %) - без рецидивов, в лечении, охранительном режиме не нуждались. Общий результат расценен как отличный;
- 9 пациентов (25 %) - самостоятельно соблюдали охранительный режим, избегая повышенных физических нагрузок. Общий результат по критериям расценен как хороший;
- 6 пациентов (16,5 %) лечились самостоятельно и амбулаторно без отрыва от производства, руководствуясь ранее изложенными рекомендациями. Общий результат по критериям расценен как удовлетворительный;
- 3 пациента (8,5 %) проходили повторное стационарное лечение и амбулаторное лечение. Только один пациент дал согласие на оперативное лечение ввиду неэффективности консервативного лечения. Общий результат, по критериям расценен как плохой.
Таким образом, 50 % всех пролеченных больных в течение 1 года не требовали лечения, 25 % больных требовали самоконтроля и не требовали медицинского вмешательства и 25 % больных требовали повторного медицинского лечения.
II группа (сравнительная) на стационарном этапе:
- 25 пациентов (47 %) достигли полного объема движений;
- 17 пациентов (32 %), 150-170°;
- 11 пациентов (21 %), 90-120°.
У 25 пациентов с полным объемом движений, только у 20 (37,5 %) боль в плечевом суставе ку-
пирована полностью в покое и при активных движениях - отлично, у 5 (9,5 %) пациентов умеренная боль при активных движениях присутствовала, особенно в максимальном положении, в покое болей нет - хорошо.
Из 17 пациентов только у 12 (21,5 %) в покое боли отсутствовали, при активных движениях с физической нагрузкой умеренные боли сохранялись, особенно в максимальном положении, пассивные движения безболезненные - хорошо, у 5 (10,5 %) пациентов сохранялись боли при пассивных движениях, особенно в максимальных положениях, в покое боли отсутствовали - удовлетворительно.
Из 11 пациентов только у 4 (7,5 %) боли носили постоянный характер при движениях, усиливающиеся при максимальном положении и физической нагрузке, в покое боли отсутствовали -удовлетворительно, у 7 (13,5 %) пациентов боли присутствовали постоянно и при движениях и в покое - плохо.
Таким образом, только у 37,5 % больных группы удалось на стационарном этапе добиться клинического выздоровления, которые не нуждались в амбулаторном этапе. Остальные, 62,5 % больных, нуждались в интенсивном амбулаторном лечении.
II группа (сравнительная) на амбулаторном этапе:
- 17 (32,5 %) пациентов достигли полного объема движений и отсутствие болевых проявлений - отлично. Амбулаторный этап составил 2-4 недели;
- 13 (24,5 %) пациентов достигли полного объема движений с болевыми проявлениями только при физических нагрузках, особенно, в максимальных положениях, в покое боли отсутствовали — хорошо. Амбулаторный этап составил 4—6 недель;
- 3 (5,5 %) пациента не достигли полного объема движений (140-150°), умеренный болевой эффект присутствует постоянно при активных движениях и в покое - удовлетворительно. Амбулаторный этап составил 6-8 недель.
Таким образом, в 30 % случаев сохраняется различной степени выраженности стойкий болевой эффект и, как следствие, ограничение движений.
II группа (сравнительная) на диспансерном этапе (в течение года):
- 28 (53 %) пациентов - без рецидивов, в лечении, охранительном режиме не нуждались. Результат - отлично;
- 13 (24,5 %) пациентов - самостоятельно соблюдали охранительный режим, избегая повышенных физических нагрузок. Результат - хорошо;
- 7 (13 %) пациентов лечились самостоятельно и амбулаторно без отрыва от производства, руководствуясь ранее изложенными рекомендациями. Результат -удовлетворительно-,
- 5 (9,5 %) пациентов проходили повторное стационарное лечение и амбулаторное лечение. Три пациента дали согласие на оперативное лечение
Проблемы здравоохранения
ввиду неэффективности консервативного лечения. Результат - плохо.
Таким образом, 53 % пролеченных больных в течение 1 года не требовали лечения, 24,5 % больных требовали самоконтроля и не требовали медицинского вмешательства и 22,5 % больных требовали повторного медицинского лечения.
Проводя сравнительный анализ двух групп, можно сделать заключение, что пролонгирование лечебно-медикаментозных блокад путем катетеризации параартикуляярных тканей является более эффективным способом адекватного обезболивания в комплексе консервативного лечения плечелопаточного синдрома.
Подцельтовидное пространство наиболее часто используется для проведения лечебно-медика-ментозных блокад с введением местного анестетика, кортикостероидов, кислорода. Поддельтовид-ное пространство охватывает 2/3 поверхности капсулы плечевого сустава, а также образования, участвующие в функции сустава (сухожилие длинной головки бицепса, вращательная манжета, субакро-миальная, субклювовидная сумки, сеть артериальных веточек подмышечной и надлопаточной артерий и одноименных нервов).
Более длительные сроки стационарного и амбулаторного лечения пациентов II (сравнительной) группы зависят от менее выраженного анальгети-ческого эффекта лечебно-медикаментозных блокад на фоне интенсивного ЛФК. Поэтому, положительный результат возможен в более длительные сроки.
Выявлена закономерность, что чем быстрее купируется болевой эффект, тем быстрее восстанавливаются движения в суставе и, наоборот, чем быстрее и полнее восстанавливаются движения в суставе, тем менее выражена болевая реакция. Поэтому, быстрое, продуктивное восстановление функции сустава на стационарном этапе благоприятно сказывается на амбулаторном этапе и на конечном результате лечения.
При наблюдении в течение года за динамикой состояния пациентов не выявило существенных различий в продолжительности периода ремиссии.
Быстрое восстановление объема движений в плечевом суставе и обезболивающий эффект благо-
приятно воздействуют на психологический статус пациентов.
Выводы
1. Катетеризация поддельтовидного пространства является эффективным способом купирования болевой реакции и способствует быстрому увеличению объема движений.
2. Применение пролонгированной лечебномедикаментозной блокады уменьшает сроки стационарного и амбулаторного лечения.
3. Быстрота восстановления объема движения и обезболивающего эффекта не влияет на продолжительность периода ремиссии.
Литература
1. Загреков, В.И. Влияние различных видов регионарных блокад на периферическую гемодинамику / В.И. Загреков // Вестник интенсивной терапии. - 2005. -№ 5.- С. 171-175.
2. Коган, О.Г. Лечебные медикаментозные блокады при остеохондрозе позвоночника / О.Г. Коган, Б.Г. Петров, И.Р. Шмидт. — Новокузнецк.: Кемеровское кн. изд-во, 1988. — 126 с.
3. Локальная инъекционная терапия дипрос-паном болевых синдромов в шейном отделе позвоночника: метод, рекомендации / А.Ю. Нефедов, С.В. Никонов, С.П. Канаев и др. —М., 2010. —19 с.
4. Мицкевич, В.А. нестабильность плечевого сустава /В.А. Мицкевич // Consilium medicum. Ревматология. - 2004. - Т. 6, №2. - С. 87-92.
5. Никифоров, О.И. Плечелопаточный болевой синдром: современные подходы к диагностике и лечению / О.И. Никифоров, О.И. Мендель // Русский медицинский журнал. Ревматология. — 2006. — Т. 14, №8.-С. 621-626.
6. Плечелопаточный болевой синдром: моногр. / С.П. Миронов, Е.Ш. Ломтаридзе, М.Б. Цыркунов и др. - Волгоград: Изд-во ВолгМУ, 2006. — 287 с.
7. Смоленский, А.В. Применение местных нестероидных противовоспалительных средств при дорсалгиях в спортивной медицине / А.В. Смоленский, В.И. Бойцов // Consilium medicum. Хирургия. — 2006. — Т. 8, № 2. - http://www.consilium-medicum. com/magazines/magazines/cm/surgery/article/10261
8. Ansbro, P.P. Method of continuous brachial plexus block / P.P. Ansbro // Am. J. Surg. - 1946. — Vol. 71.-P. 716.
Поступила в редакцию 11 февраля 2011 г.
