CC BY
207НЕВРОЛОГИЯ
ЭИ'У!
зон патологического накопления контрастного вещества данных, а также хорошего терапевтического ответа
не выявлено. на терапию глюкокортикостероидами согласно критери-
В нашем наблюдении на основании анализа клини- ям W. Tobin (2017) выставлен клинический диагноз: «ство-
ческих, нейровизуализационных, ликворологических ловой аутоиммунный энцефалит, CLIPPERS-синдром».
литература
1. Шмидт Т. Е. Редкие демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы // Неврологический журнал. — 2016. — 21 (5). — С. 252—264.
2. Лихачев С. А., Астапенко А. В., Плешко И. В. и др. Аутоиммунный стволовой энцефалит — синдром CLIPPERS (клинические наблюдения) // Неврологический журнал. — 2015. — 20 (6). — С. 15—21.
3. Сиверцева С. А., Сиверцев М. Ю., Бажухин Д. В. и др. Синдром CLIPPERS (обзор литературы и собственное наблюдение) // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Спецвыпуски. — 2017. — 117 (10). — С. 24—34.
авторская справка
ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница», г. Ростов-на-Дону (РОКБ).
Тринитатский Юрий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор Института повышения квалификации Федерального
медико-биологического агентства (г. Москва), директор областного центра неврологии РОКБ.
Острова Ксения Александровна — кандидат медицинских наук, врач-невролог неврологического отделения РОКБ.
Сычева Татьяна Васильевна — кандидат медицинских наук, врач неврологического отделения РОКБ.
опыт консервативного лечения
плечелопаточного болевого синдрома
Н. В. Серебрянников, В. Д. Машталов, А. В. Бехтерев
Аннотация. В работе представлены возможных консервативных методов Ключевые слова: плечелопаточ-
актуальные аспекты диагностики и кли- лечения, успешно применяемых в 1-ом ный болевой синдром, субакромиаль-
нические формы плечелопаточного бо- травматологическом отделении ГБСМП ный импинжмент, гидродилятационная
левого синдрома. Приведены варианты г. Ростова-на-Дону. блокада.
the experience of conservative treatment of hümeropathy pain syndrome
N. Serebryannikov, V. Mashtalov, A. Bekhterev
Annotation. The work presents current aspects of diagnosis, clinical forms of the humeropathy pain syndrome. The variants of possible conservative methods of treatment, successfully applied
in the 1st traumatological department of the city hospital of Rostov-on-Don are given.
Keywords: humeroscapular pain impingment, hydrodilatation blockade.
syndrome, subacromial
Плечелопаточный болевой синдром (ПЛБС), довольно часто осложненный контрактурой, является постоянным спутником таких заболеваний, как периар-троз, ревматоидный артрит, диабетическая артропатия, остеохондроз шейного отдела позвоночника (спондило-артрит, грыжи межпозвонковых дисков), пирофосфат-ная артропатия у пожилых, и некоторых других патологических состояний плечевого сустава. Кроме того, этот синдром может развиться в результате травмы — вывиха плеча, повреждения ротаторной манжеты, перелома проксимального отдела плечевой кости — и стать причиной длительной нетрудоспособности и дискомфорта у пациентов в наиболее активном периоде жизни. Частота встречаемости так называемых заболеваний периар-тикулярных тканей области плечевого сустава составляет от 40 до 84% и занимает второе место в мире, после заболеваний коленного сустава.
Отсутствие необходимой дифференциации в диагностике ПЛБС и недостаток надежной статистики становятся причиной неправильной интерпретации результатов диагностических исследований и последующего лечения. Пациенты нуждаются в специализированном лечении в условиях травматолого-ортопедических отделений или специализированных центров.
Наиболее частой причиной ПЛБС является субакроми-альный импинджмент. В 70-е годы прошлого века была разработана и обоснована стройная теория возникновения и развития заболевания ротаторной манжеты
плечевого сустава как непрерывно прогрессирующего процесса, разделенного на стадии в зависимости от степени выраженности патологических изменений в тканях и манжете, и предложен термин «импинджмент-син-дром плечевого сустава». Была описана патомеханика возникновения компрессии ротаторной манжеты плеча в результате стеноза выходного отверстия надостной мышцы в субакромиальном пространстве. В связи с ограниченностью этого пространства Neer предположил два механизма возникновения импинджмента плеча.
Первый заключается в том, что при увеличении объема структур, проходящих под клювовидно-акромиаль-ной дугой, соответственно будет уменьшаться свободное пространство, необходимое для их прохождения, вследствие чего увеличивается вероятность повреждения. Кроме того, было показано, что дегенеративные изменения в ротаторной манжете могут развиваться в результате снижения уровня микроваскулярного кровообращения в дистальных отделах ее сухожилий. В 1939 году впервые описана гистологически гиповаскулярная область, соответствующая критической порции дистально-го сухожилия надостной мышцы, где и возникают разрывы ротаторной манжеты. Состояние микроваскулярного кровообращения в критической зоне сухожильной ткани ротаторной манжеты плеча оказывает существенное влияние на посттравматические и дегенеративно-дистрофические процессы, протекающие в этой области.
Ч^ЗИКЛД НЕВРОЛОГИЯ
Повторная микротравматизация тканей вызывает воспаление, отек и утолщение сухожилий, что приводит к надрыву и разрыву ротаторной манжеты под клюво-видно-акромиальной дугой. Гетерогенная кальцифика-ция этой области также может способствовать увеличению объема мягкотканных структур субакромиального пространства.
Второй механизм возникновения импинджмента ротаторной манжеты связан с уменьшением занимаемого ею пространства. Описаны остеофиты, располагающиеся на нижней и передней поверхностях акромиального отростка, сформировавшиеся в результате оссификации и образования шпоры в клювовидно-акромиальной связке, прикрепляющейся к верхушке акромиального отростка. Таким образом, остеофиты уменьшают пространство, занимаемое ротаторной манжетой при поднимании руки, и действуют как механический раздражитель, усугубляющий прогрессирование импинджмент-синдрома плечевого сустава. Кроме того, в случае разрыва всей толщи ротаторной манжеты при сокращении дельтовидной мышцы головка плечевой кости смещается кверху, что, естественно, приводит к уменьшению субакромиального пространства. Может формироваться «порочный круг»: трение ротаторной манжеты приводит к ослаблению ее функции и в дальнейшем к смещению головки плечевой кости кверху, в результате чего усиливается компрессия ротаторной манжеты, что, в свою очередь, способствует усилению трения ротаторной манжеты.
методы объективного исследования больных с плбс
Все пациенты жалуются на боли в области плечевого сустава различной интенсивности, которые нередко возникают ночью. Обращается внимание на связь болевого синдрома с пассивными и активными движениями в области плеча. Отсутствие этой связи, а также иррадиация боли в дистальные отделы верхней конечности (кисть, пальцы кисти, предплечье), сопровождающаяся онемением или парестезией, как правило, указывает на то, что причина боли находится за пределами плечевого сустава (межпозвонковые грыжи шейного отдела позвоночника, паркинсонизм, синдром верхней апертуры грудной клетки, туннельные синдромы).
Средний возраст больных обычно составляет 40—60 лет. Адекватная травма в анамнезе встречается редко. Боли и тугоподвижность в плечевом суставе развиваются постепенно и усиливаются после незначительных травм или профессиональных нагрузок. Профессии больных разнообразны, чаще связаны с циклическими нагрузками на плечевой сустав, с поднятыми руками выше уровня плечевых суставов. Или наоборот, профессии, связанные с нахождением в сидячем положении (офисные служащие, таксисты).
При осмотре пациента отмечалось состояние осанки, положение лопаток, симметрия положения головок плечевых костей, акромиально-ключичных сочленений, над- и подключичных областей, наличие болезненности в проекции большого бугорка, межбугорковой борозды.
Объем движений в плечевом суставе оценивался тестом на заведение рук за голову и за спину. Больные с повреждением капсульно-связочного аппарата плечевого сустава в это время испытывали боль и ограничение активных движений. При меньшем нарушении объема движений
(отсутствии адгезивного капсулита плечевого сустава) оценивались симптом «дуги болезненного отведения», стабильность акромиально-ключичных сочленений, тесты на активное и пассивное отведение плеча, Hawkins, O'Brien (SLAP), тест ящика, Apprehension (нестабильность). Проводилось исследование резистивных активных движений.
клинические формы плбс
На предварительном этапе диагностики и лечения анализ клинических наблюдений позволил выделить пациентов с тремя формами ПЛБС и контрактуры: простая, осложненная и сложная формы. Критериями служили два основных и постоянных признака, характеризующие поражение околосуставных тканей плечевого сустава — интенсивность боли и нарушение отведения плеча. Данная классификация используется нами на этапе консервативного лечения до момента уточнения диагноза методами визуализации околосуставных структур (УЗИ, МРТ, КТ). Эта классификация также используется для оценки функции плечевого сустава до и после лечения.
Простая форма характеризуется наличием слабой и умеренной боли в дневное время и ночью. Функциональная нестабильность акромиально-ключичного сочленения на стороне поражения. При этом ограничение активного отведения не превышает 15—20°, отмечается ограничение наружной ротации и болезненность в крайних отрезках внутренней и наружной ротации, пассивные движения сохраняются в полном объеме. Могут наблюдаться явления шейного остеохондроза. Периферические нейротрофические расстройства верхней конечности обычно отсутствуют (могут быть проявления ре-берно-ключичного синдрома или синдрома малой грудной мышцы). Положительны симптомы Hawkins, O'Brien (SLAP ложноположителен при тендините сухожилия бицепса).
Осложненная форма характеризуется выраженным болевым синдромом, ограничением активного отведения до 40°, пассивного — до 80—90°, ограничением наружной и внутренней ротации из-за боли; имеются иррадииру-ющие боли в шею и в периферические отделы верхней конечности с незначительными нарушениями кровообращения и чувствительности. В данной форме преобладают явления адгезивного капсулита.
Сложная (комбинированная) форма — наиболее тяжелая форма ПЛБС. Она отличается интенсивным болевым синдромом, резким ограничением активных и пассивных движений, выраженными нейротрофическими нарушениями в виде туннельных синдромов карпального канала и контрактурой пальцев кисти. Нередко эту форму сопровождает брахиоплексит и нижний подвывих плеча.
Дополнительным методом диагностики повреждений капсульно-связочного аппарата плечевого сустава служит рентгенологическое исследование. Важным рентгенологическим признаком патологии плечевого сустава при выполнении обычного рентгенологического обследования является сужение субакромиального пространства до 0,5 см. Оно характерно для дегенеративного поражения периартикулярных тканей, застарелых повреждений наружных ротаторов плечевого сустава. Сужение акромиально-плечевого интервала более чем на 6—7 мм является признаком вывиха сухожилия дистальной головки бицепса, полнослойного дефекта и нередко жирового перерождения сухожилий надост-ной и подостной мышц. Кроме этого, изменение высоты
www.akvarel2002.ru
НЕВРОЛОГИЯ '^wjM^lM
акромиально-плечевого интервала может быть вызвано большим дефектом сухожилия вращательной манжеты плеча, вывихом сухожилия дистальной головки бицепса или дегенерацией мышц.
На обычных прямых рентгенограммах у пациентов с ПЛБС нередко выявляется субакромиальный склероз (симптом «приподнятой брови»). Этот склероз образуется в результате уплотнения нижнего отдела акромиона от постоянной нагрузки при хроническом акромиаль-но-бугорковом конфликте. Небольшая склеротическая каемка также может определяться в области большого бугорка. Некоторое изменение формы головки плеча в виде «секиры» или «булавы» также характерно для длительно протекающего поражения суставных мяг-котканных образований.
Рентгенологическое исследование плечевого сустава включает в себя производство и так называемой «истинной» прямой рентгенограммы, которая выполняется под углом 45° к плоскости грудной клетки и при которой хорошо видна щель плечевого сустава. При подозрении на дефект передненижнего отдела суставного отростка иногда выполняется дополнительная косо-апикальная позиция, позволяющая вывести передненижний дефект суставной впадины лопатки и увидеть его перелом или каль-цификацию суставной капсулы. Дефект передненижнего отдела суставного отростка указывает на наличие нестабильности плечевого сустава. На рентгенограммах плечевого сустава при ПЛБС нередко определяются кальцифи-каты, расположенные в толще сухожилия вращательной манжеты плеча. Если на рентгенограмме границы кальци-натов нечеткие, их структура неравномерна и фрагменти-рована, то они, скорее всего, являются источником болей.
УЗИ и МРТ плечевого сустава при ПЛБС используются для определения различных видов повреждений коротких ротаторов, сухожилия бицепса, структур капсулы сустава, а также оценки состоятельности шва разрыва вращательной манжеты плеча у пациентов, у которых сохранялись боли и была резко нарушена функция плечевого сустава после операции. Этим методом можно также определять с высокой точностью форму и плотность кальциевых депозитов в виде сигнала низкой интенсивности. Значительно чаще КТ и МРТ применяются в целях дифференциальной диагностики с теми заболеваниями, при которых ПЛБС имеет вторичное происхождение.
При подозрении на привычный подвывих плеча в редких случаях необходимо выполнение КТ пораженного сустава. Выявление костного дефекта переднего отдела суставной впадины лопатки может расцениваться как привычный подвывих плечевого сустава. В области передненижнего отдела суставной впадины лопатки определяется отрыв небольшого ее фрагмента по типу дефекта Банкарта, который может быть костно-хрящевой структуры. Применение КТ позволяет выявить у ряда больных и другие формы ПЛБС: доброкачественные и злокачественные опухолевые поражения области плечевого сустава, синовиальный хондрома-тоз, кессонную артропатию, ревматоидный артрит и др.
консервативное лечение
Основное лечение ПЛБС — медикаментозное, с применением противовоспалительных неспецифических средств, анальгетиков в сочетании с реабилитационной программой. Основная масса зарубежных исследователей сходится во мнении, что оперировать пациентов
с этой патологией необходимо тогда, когда исчерпаны возможности консервативного лечения. Невозможно переоценить значение лечебной гимнастики для консервативного лечения, а также в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного лечения. Значительную помощь в лечении болевого синдрома оказывают блокады с местными анестетиками.
Все больные с клинической картиной ПЛБС подразделяются на три группы. Критериями отбора служат два основных и постоянных признака: интенсивность боли и нарушение отведения плеча.
К I группе относятся больные с простой формой ПЛБС, с преимущественными проявлениями подакромиального импинжмента. У них преобладает боль при сохранении хотя и ограниченных, но активных движений на 15—20° в позиции отведения, в крайней точке наружной ротации. В этой группе пациентов применяется в основном периартикулярная блокада с кортикостероидными препаратами (бетаспан, дипроспан и т.д).
Ко II группе относятся больные с осложненной формой ПЛБС: с устойчивой болевой контрактурой до 40° активного отведения и 90° пассивной абдукции, то есть с признаками адгезивного капсулита. При данной форме ПЛБС наряду с периартикулярной применяется также внутрисуставная гидродилятационная блокада с местным анестетиком.
К III группе относятся больные со сложной (комбинированной) формой ПЛБС: адгезивный капсулит с периферическими расстройствами в дистальных отделах верхних конечностей, стертые или отчетливые признаки брахиоплексита. При этой форме заболевания применялись все виды новокаиновых блокад, в основном, в целях подготовки к возможному оперативному вмешательству.
ПЛБС у многих больных протекал на фоне выраженных невротических реакций, порой при полном отсутствии энергии волевого посыла для длительного функционального лечения, особенно у лиц женского пола. Наличие психогенной реакции в значительной мере обусловлено длительным существованием источника интенсивной боли, с одной стороны, и, как правило, наличием длительно существующей, перманентно нерешаемой проблемы (или нескольких проблем) в социуме. Сочетание невроза и ПЛБС у ряда больных дало повод некоторым исследователям использовать даже такой термин, как «периар-тритическая личность». Это является дополнительным показанием к производству новокаиновых блокад и выполнения мобилизации плечевого сустава под наркозом.
У подавляющего числа пациентов до поступления в клинику уменьшения болевого синдрома удавалось достичь применением средств неспецифической противовоспалительной терапии и лечебной физкультуры. Из медикаментозных средств широко использовались такие препараты, как нестероидные противовоспалительные средства, легкие транквилизаторы, седативные препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию сосудистого русла и трофику тканей, симптом-модифи-цирующие препараты длительного действия. Параллельно проводилась лечебная физкультура по специальной программе, направленная на увеличение безболезненного объема движений. В лечении ПЛБС также были использованы различные виды физиотерапевтического воздействия (УВТ, лазеротерапия, ионофорез, магнито-терапия и др.), а также массаж. Однако эффективность этих методов при упорном течении ПЛБС сомнительна.
www.akvarel2002.ru
НЕВРОЛОГИЯ
Если проводимое лечение было безуспешно в течение 15—20 дней, то при простой и осложненной формах ПЛБС, сопровождаемых контрактурой, кроме периарти-кулярных новокаиновых блокад использовались гидро-дилятационные блокады.
ведение больных после проведения блокад, принципы реабилитации:
• формирование психологической установки
на длительное, систематическое функциональное лечение;
• ликвидация порочных кругов;
• пассивные растяжки + упражнения;
• манжеты ротаторов + стабилизаторы лопатки;
• исправление паттерна движения;
• обратная связь (зеркало или коррекция инструктора);
• ликвидация туннельных нейропатий. Альтернативным методом консервативного лечения
адгезивного капсулита является одномоментная ручная мобилизация плечевого сустава. Используя наркоз, можно выполнить мобилизацию «замороженного» плечевого сустава, пытаясь «расцепить» его сморщенную и фиброзно-измененную капсулу. Однако при этом способе и его модификациях существует реальная опасность перелома и вывиха плеча, возможно образование гемартрозов и кровоизлияний в периар-тикулярные ткани, разрывов вращательной манжеты плеча и длинной головки бицепса, тракционной травмы нервов. Все это приводит к постманипуляционным болям.
Показания к мобилизации значительно сужаются в случаях адгезивного капсулита, развившегося после
вывиха плеча или перелома его проксимальной части, наличия рентгенологических признаков умеренного остеопороза, а также у пациентов со слабой мотивацией, не отвечающей программе ЛФК в постманипуляционном периоде.
По сравнению с ручной мобилизацией с одновременной дачей наркоза или проводниковой анестезией гидравлическое новокаиновое растягивание капсулы — более безопасная процедура, которая может выполняться неоднократно, как самостоятельно, так и совместно с другими видами обезболивания плечевого сустава при адгезивном капсулите, одновременно воздействуя по всему периметру капсулы изнутри, без разрывов капсульно-связочных образований.
выводы
1. Методы обезболивания при простых и осложненных формах ПЛБС играют решающую роль в мобилизации плечевого сустава, а значит, и в реализации программы лечебной физкультуры.
2. При простой форме ПЛБС с преимущественными проявлениями акромиально-бугоркового конфликта для большинства больных бывает вполне достаточно назначения реабилитационной программы ЛФК для полного восстановления функции.
3. При осложненной форме ПЛБС с преимущественными проявлениями адгезивного капсулита нами чаще всего применялись гидродилятационные блокады.
4. Слабый мотивационный настрой, недостаточная энергия волевого посыла являются препятствием для полноценного восстановления функции плечевого сустава.
литература
1. Поцелуйко С. В., Маланин Д. А., Черезов Л. Л. Методы диагностики и лечения повреждений и заболеваний плечевого сустава / Методическое пособие. — Волгоград, 2008.
2. Кузьменко В. В., Скороглядов А. В., Гудков В. С. и др. Лечение тяжелых форм плечелопаточного периартрита высокими проводниковыми блокадами плечевого сплетения / Метод. рекомендации. — М., 1989.
3. Зулкарнеев Р. А. «Болезненное плечо», плечелопаточный периартрит и синдром «плечо-кисть». — Казань: Изд-во Казанского университета, 1979. — С. 309.
4. Доэрти М., Доэрти Дж. Клиническая диагностика болезней суставов. — Минск: Тивали, 1993.
5. Andrews J. R., Harrelson G. L., Wilk K. E. Physical rehabilitation of the injured athlete. 3rd ed. — Philadelphia: Elsevier Inc., 2004. — PP. 144—146, 514—537, 564—583.
8. Hawkins R., Dunlop R. Nonoperative treatment of rotator cuff tears // Clin. Orthop. — 1995. — №321. — P. 178—188.
авторская справка
МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи» (ГБСМП), г. Ростов-на-Дону
Машталов Владимир Дмитриевич — заведующий I травматологическим отделением ГБСМП. Серебрянников Николай Витальевич — врач травматолог-ортопед I травматологического отделения ГБСМП. Бехтерев Антон Владимирович — врач травматолог-ортопед I травматологического отделения ГБСМП.
КОМПЬЮТЕРНЫЙ ПЛАНТОГРАФИЧЕСКИИ КОМПЛЕКС «КПГ-01»
Комплекс предназначен для проведения полного анато-мо-функционального обследования стопы с автоматической выдачей заключения и рекомендаций по лечению при выявлении патологии.
В состав комплекса входят оптический сканер с подставкой, компьютер, программное обеспечение и принтер. Программой выдается развернутая выписка по всем анализируемым параметрам с изображением стоп и рисунками по ЛФК. Все исследования сохраняются в базе данных.
Возможно использование комплекса как в стационарных, так и в полевых условиях в государственных и муниципальных медучреждениях, в частных клиниках и ортопедических кабинетах, в военных комиссариатах, в санаториях, в реабилитационных
центрах, в спортивных учреждениях. Комплекс хорошо себя зарекомендовал в лечебных учреждениях Воронежа, Москвы, Екатеринбурга, Омска, Новосибирска, Минска и др.
КПГ-01 отмечен дипломом победителя на конкурсе инновационных бизнес-проектов «БИТ-ЮГ 2012» (г. Астрахань), а также дипломом 1 степени на конкурсе инновационных проектов социально-экономического развития г. Волгограда «Лучшие проекты — жителям Волгограда». Он имеет весь необходимый перечень официальных документов.
ООО «Ортопед» 400011, г. Волгоград, ул. Электролесовская, 70Б генеральный директор — д.м.н., профессор А. И. Перепелкин тел. 8-902-311-2860, e-mail: [email protected], www.ortoped.org.ru
1
№1 (65) • 2019
www.akvarel2002.ru
