CC BY
226
Особенности инструментальной диагностики периартикулярной патологии области плечевого сустава
Пересада А.С., Борисов А.В., Степуро Л.И., Майский Е.Л., Скакун П.Г.
РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Peresada A.S., Borisov A.V., Stepuro L.I., Maisky E.L., Skakun P.G.
Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Instrumental diagnostic features of periarticular shoulder pathology
Резюме. Обследованы 33 пациента с субакромиальным импинджмент-синдромом 1 и 2 степени. Наряду с физикальным производилось комплексное инструментальное обследование, включавшее в себя рентгенографию плечевого сустава, электронейромиографию верхних конечностей, ультразвуковое исследование (УЗИ) плечевого сустава, магнитно-резонансную томографию (МРТ) плечевого сустава. Описана методика проведения УЗИ и МРТ плечевого сустава. Проанализированы результаты, полученные при УЗИ и МРТ. Определены преимущества УЗИ и МРТ в диагностике субакромиального импинджмент-синдрома.
Ключевые слова: плечевой сустав, импинджмент-синдром, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография.
Медицинские новости. — 2013. — №12. — С. 82—85. Summary. The study included 33 patients with subacromial impingement syndrome of stages 1 and 2. Along with physical examination an investigation was performed including different methods of medical imaging, such as X-ray of the shoulder joint, electroneuromyography of upper limbs, ultrasonography of the shoulder joint, magnetic resonance imaging (MRI) of the shoulder joint. A technique for ultrasound and MRI of the shoulder joint was described. The results obtained wtth ultrasound and MRI were analyzed. The benefits of ultrasound and MRI in the diagnosis of subacromial impingement syndrome were identified.
Keywords: shoulder joint, impingement syndrome, ultrasound, magnetic resonance imaging. Meditsinskie novosti. - 2013. - N12. - P. 82-85.
Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периарти-кулярных тканей, - одна из самых распространенных причин обращения к врачу по поводу болевых синдромов со стороны опорно-двигательного аппарата среди взрослого населения. По данным некоторых авторов, частота такой патологии составляет 4-7%, увеличиваясь с возрастом (от 3-4% в возрасте 40-44 лет до 15-20% в возрасте 60-70 лет) [8]. Точно определить распространенность данной патологии среди взрослого населения Республике Беларусь не удается, что во многом связано с проблемами диагностики и, особенно, дифференциальной диагностики. Нередко пациентам, предъявляющим жалобы на боли и ограничение движений в плечевом суставе, как на амбулаторном этапе, так и в специализированных стационарах устанавливается диагноз «плечелопаточный периартрит» либо «остеоартроз». Между тем в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, применяемой в мире уже более 20 лет, диагноз «плечелопаточный периартрит» отсутствует [1, 4]. Диагноз «остеоартроз» нередко устанавливается необоснованно, в том числе молодым пациентам без каких-либо серьезных травм плечевого сустава в анамнезе и без каких-либо признаков остеоартроза на рентгенограмме.
Наиболее часто (90-95%) причиной острой, подострой и хронической боли в области плечевого сустава является поражение сухожилий вращательной манжеты плеча, а также синовиальных сумок [1].
Одна из наиболее распространенных нозологических единиц при периар-тикулярном плечелопаточном болевом синдроме - субакромиальный импин-джмент-синдром (код 75.4 по МКБ-10) вращательной манжеты плеча (ВМП). Его суть заключается в соударении сухожилий ВМП, прежде всего надостной мышцы, о коракоакромиальную дугу, образованную акромиальным отростком лопатки и коракоакромиальной связкой, в процессе отведения плеча выше 60 градусов. При этом в сухожилии возникают дегенеративные изменения, приводящие к постепенной потере депрессорной функции надостной мышцы, а следовательно, к усугублению импинджмента.
Основные причины субакромиального импинджмент-синдрома: врожденные особенности акромиального отростка, травматические (даже незначительные) повреждения ВМП, а также нарушения ее иннервации вследствие дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника.
Физикальное обследование больного и тщательный сбор анамнеза остаются основополагающими в постановке диа-
гноза. В любом случае это необходимо для определения тактики дообследования пациента с применением тех или иных инструментальных методов.
Рентгенография, будучи основным инструментальным методом исследования в арсенале травматолога-ортопеда, в случае наличия периартикулярной патологии способна дать лишь косвенные признаки того или иного заболевания. Это говорит о том, что необходимо активнее применять методики визуализации мягких тканей. Основные из них -ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Цель исследования - сравнение диагностической ценности методов УЗИ и МРТ в диагностике периартикулярной патологии плечевого сустава. Ключевым диагнозом для включения пациентов в группу исследования послужил субакро-миальный импинджмент-синдром вращательной манжеты плеча.
Материалы и методы
В условиях РНПЦ травматологии и ортопедии (Минск) нами были обследованы и пролечены 33 пациента (21 женщина, 12 мужчин) в возрасте от 30 до 69 лет (средний возраст - 49,7 года) с жалобами на боли в области плечевого сустава и ограничение движений в нем различной степени. В исследование включались па-
циенты как с наличием травмы плечевого сустава в анамнезе (как правило, незначительной), так и те, у которых заболевание начиналось постепенно, без явных причин. По данным физикального исследования, у всех пациентов был выставлен диагноз «су-бакромиальный импинджмент-синдром». Так, положительными были симптом Neer, Hawkins и Yocum, а также инъекционный тест Neer. Тесты на полное повреждение сухожилий ротаторной манжеты, а также на нестабильность плечевого сустава были отрицательными во всех случаях.
Пациентам проводилось рентгенографическое исследование плечевого сустава в 2 проекциях: стандартной передне-задней и эполетной для исключения костно-травматической патологии. Снимки в Y-проекции не делались по той причине, что мы посчитали достаточно информативными сагиттальные сканы, полученные при МРТ-исследовании. Пациенты были осмотрены неврологом, а также прошли электронейромиографическое обследование для исключения посттравматического верхнего плечевого плексита и определения скоростных параметров проводимости шейного отдела спинного мозга и его корешков, а также функционального состояния мышц плечевого пояса и верхней конечности.
УЗИ выполнялось одним и тем же специалистом с использованием линейного датчика на аппарате Voluson I (GE, Австрия) с частотой 7-12 МГц. Все сухожильные структуры детально исследовались в двух взаимно перпендикулярных проекциях в следующей последовательности [3]:
1. Плечо в положении частичной супинации, исследуется межбугорковая борозда в поперечной и продольной позиции -визуализируется длинная головка бицепса.
2. Плечо ротируется наружу, исследуется сухожилие подлопаточной мышцы в поперечной и продольной проекции с измерением его толщины.
3. Сухожилие надостной мышцы в поперечной и продольной проекции лучше визуализировать при приведении плеча с его внутренней ротацией (предплечье заводится за спину), измеряется толщина сухожилия.
4. Сухожилия подостной и малой круглой мышцы в поперечной и продольной проекции исследуются в положении внутренней ротации плеча, измеряется толщина сухожилия.
5. Исследование акромиально-клю-чичной и клювовидно-ключичной связки.
6. Исследование грудино-ключичной связки.
7. Коронарная проекция - для оценки формы сухожилия надостной мышцы: в норме имеет форму клюва, однако при повреждении ротаторной манжеты наблюдается деформация контура сухожилия, которое приобретает выпукло-вогнутое очертание.
У каждого пациента проводилось УЗИ обоих плечевых суставов.
МРТ-исследование выполнялось на одном из двух аппаратов: Philips Intera 1.0 Тл в мягкой катушке C1 или Siemens Magnetom Avanta 1.5 Тл в мягкой катушке Flex-Large.
Исследование проводилось в трех плоскостях с использованием импульсных последовательностей. На аппарате Philips: корональная плоскость T2-TSE, T2-TSE Spir, T1-TSE, сагиттальная плоскость T2-TSE, аксиальная плоскость T2-FFE, T2-TSE; на аппарате Siemens: корональная плоскость T2-TSE, PD-TSE FS, T1-TSE, сагиттальная плоскость T2-TSE, аксиальная плоскость T2-TSE, T1-TIRM.
Положение пациента в аппарате -лежа на спине с приведенными к туловищу верхними конечностями.
МР-томограммы интерпретировались одним специалистом. При описании указывалось изменение интенсивности сигнала от мышц и сухожилий вращательной манжеты, наличие повреждений ВМП различного типа и степени, их толщина, наличие жидкости в подакромиально-поддель-товидном пространстве. Сагиттальные проекции позволяют оценить морфологию акромиального отростка (по классификации Morrison и Bigliani [б]). Высота суба-кромиального пространства (САП) также измерялась по сагиттальным сканам.
МРТ-признаками бурсита считали [5, 10]: утолщение стенок субакромиаль-но-субдельтовидной сумки и скопление жидкости в ней (гипоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ, гиперденсный на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ).
МРТ-признаками тендиноза надост-ной мышцы считали: прямой признак -сухожилие утолщено, структура его неоднородная, отмечается повышение интенсивности сигнала во всех импульсных последовательностях (наиболее отчетливо на PD-FS-ВИ); дополнительные находки - признаки бурсита, 3-й тип акромиального отростка, признаки им-пинджмента.
Прямым МРТ-признаком субакроми-ального импинджмента считается крючко-видный (3-й) тип акромиального отростка и дегенерация сухожилия надостной мышцы + сужение САП менее 7 мм.
Косвенные признаки:
• наличие разрывов сухожилия надостной мышцы;
• утолщение клювовидно-акромиаль-ной связки с сужением САП (сагиттальные сканы);
• кистевидные изменения в области большого бугорка;
• реактивный бурсит (субакромиаль-ной, подклювовидной сумок);
• артрозные изменения акромиаль-но-ключичного сочленения (АКС);
• остеофиты акромиального отростка;
• латеральная скошенность акроми-ального отростка (коронарные сканы).
МРТ-признаки капсулита [9, 10]:
• нечеткость, отечность нижних отделов (аксиллярного кармана) капсулы на Т2 ВИ на коронарных и аксиальных сканах;
• утолщение нижних отделов капсулы более 3 мм на коронарных Т1 ВИ;
• утолщение и повышение интенсивности сигнала в Т2 режиме в проекции ротаторного интервала.
МРТ-признак частичного разрыва сухожилия: частичный дефект сухожилия (до 50%), заполненный жидкостью. Наиболее информативны последовательности FS PD FSE или T2. Сочетается с дегенеративными и реактивными изменениями.
Для оценки наличия атрофии над-остной мышцы использовался признак касательной по Zanetti [7], в соответствии с которым касательная, проведенная к верхним контурам ости лопатки и клювовидному отростку на наиболее латеральном косом сагиттальном изображении, где ость ещё контактирует с лопаткой, в норме пересекает брюшко надостной мышцы.
Во всех случаях УЗИ и МРТ выполнялись в одни и те же сроки.
В последующем 15 пациентов из 33 были подвергнуты оперативному лечению. Выполнялась артроскопия плечевого сустава (артроскопическое оборудование Stryker Endoscopy, San Jose, CA, USA), во время которой оценивалось состояние внутрисуставных структур (хрящевого покрова, синовиальной оболочки, суставной губы), а также субакромиаль-ного пространства (субакромиальной сумки, верхней поверхности ротаторной манжеты, нижней поверхности акроми-ального отростка, акромиально-ключич-ного сочленения), а также акромиального конца ключицы). После диагностического этапа операции выполнялась субакроми-альная декомпрессия по методике Ellman с применением техники Cutting-block. Во
ТаблицаИ Сравнительная характеристика результатов инструментальных исследований у пациентов с субакромиальным импинджмент-синдромом
Метод исследования Неровность контуров головки плеча Выпот вдоль сухожилия длинной головки бицепса Субакро-миальный бурсит Неровность контуров АКС Частичное повреждение сухожилия надостной мышцы
УЗИ 20 (60,6%) 2 (6,1%)* 10 (30,3%)* 15 (45,5%)* 3 (9,1%)
МРТ 19 (57,6%) 21 (63,7%)* 21 (63,7%)* 26 (78,8%)* 5 (15,1%)
* различия достоверны.
всех случаях достигался полный объем пассивных движений в плечевом суставе.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на ПЭВМ с использованием средств программного пакета Statistica 8.0 (StatSoft Inc., OK, USA).
Результаты и обсуждение
Метод визуализации с использованием ультразвука обладает большим количеством преимуществ: неинвазивный, не причиняет сильной боли пациенту; простой в выполнении, доступный; относительно недорогой по сравнению с другими методиками визуализации; не подразумевает использования ионизирующего излучения.
УЗ-сканирование (сонография) позволяет получить четкое изображение мягких тканей: мышц, сухожилий, синовиальных сумок, связок, суставной капсулы - то есть того, чего исследователь не сможет увидеть при рутинном рентгенологическом обследовании.
Ключевая возможность метода -обследование в режиме реального времени. При исследовании плечевого сустава это особенно важно, так как можно проследить мышцы и сухожилия области плечевого сустава в движении, «на месте» произвести необходимые измерения, определить характер содержимого полостей путем определения его сжимаемости и характера колебаний от механического воздействия. Помимо этого УЗИ-контроль облегчает проведение некоторых мини-инвазив-ных процедур, таких как локальная инъекционная терапия, барботаж суб-акромиальной сумки, пункционная и аспирационная биопсия.
УЗИ имеет определенные преимущества перед МРТ. Помимо уже упоминавшихся невысокой стоимости и технической простоты, УЗИ не использует энергию магнитного поля и, следовательно, не влияет на имплан-ты в организме пациента (в первую очередь, водители сердечного ритма). Кроме того, проведение МРТ-исследования невозможно у больных с клаустрофобией.
МРТ и УЗИ плечевого сустава не являются взаимозаменяемыми методами исследования. Назначение каждого из них предполагает конкретные цели и задачи, тем более что сонография имеет определенные ограничения. Так, ультразвук, с трудом проникая через костную ткань, позволяет увидеть лишь наружные отделы костных структур, что ограничивает применение метода для оценки внутрисуставных повреждений плечевого
сустава. МРТ в свою очередь, при рутинном исследовании позволяет получить изображение всего сустава, включая капсулу с плече-лопаточными связками, хрящевую губу, суставной хрящ на головке плечевой кости и суставной впадине лопатки, и даже «заглянуть» внутрь кости. Визуализируются и окружающие сустав мышцы и сухожилия, а также синовиальные сумки. УЗИ обладает преимуществом перед МРТ при детальном изучении структуры сухожилий и связок, позволяя дифференцировать тенди-нозы и тендиниты, в том числе за счет применения цветового допплеровского картирования (ЦДК).
Некоторые из параметров, определенных и измеренных как при УЗИ, так и на МРТ приведены в таблице.
При УЗ-исследовании пациентов с субакромиальным импинджмент-синдро-мом нами уделялось внимание следующим параметрам:
• ровность контура головки плеча, равномерность толщины суставного хряща на ней;
• сухожилие бицепса: расположение, наличие выпота вокруг него и размер при наличии;
• субакромиальная бурса: наличие ее расширения за счет жидкости, толщина стенок, васкуляризация (ЦДК), наличие включений;
• сухожилия подлопаточной, подост-ной и надостной мышц: однородность, толщина, васкуляризация, наличие частичного или полного повреждения;
• большой бугорок плечевой кости: измерение формы, оссификаты;
• АКС: неровность контуров, целостность капсульно-связочного аппарата.
Результаты, полученные при УЗ-обследовании. Неровность контура головки и неравномерность суставного хряща выявлены у 20 (60,6%) пациентов, деформация большого бугорка - у 6 (18,2%) из них. Расположение бицепса было типичным во всех случаях. При-
знаки субакромиального бурсита присутствовали у 10 (30,3%) чел. При этом расширение бурсы отмечалось в пределах от 2 до 15 мм (в среднем 4,7 мм). Толщина сухожилий подлопаточной и подостной мышц была не изменена (3 мм), толщина сухожилия надостной мышцы варьировала от 2 до 9 мм (вследствие дегенерации либо отека). Неровность контуров АКС выявлена у 15 (45,5%) пациентов.
Результаты, полученные при МРТ-исследовании. Неровность контуров головки плеча определена у 19 пациентов (57,6%). Акромиальный отросток 1-го типа (плоский) выявлен у 9 (27%) пациентов, 2-го типа (загнутый книзу) - у 19 (58%), 3-го типа (в форме крючка) - у 5 (15%). По данным литературы, вероятность субакромиального импинджмента резко повышается при наличии акромио-на 2-го и 3-го типов.
Расширение подакромиально-под-дельтовидной сумки со скоплением жидкости в ней выявлено у 21 пациента (63,7%), интактная бурса - у 12 (36,3%). Увеличенная бурса достигала в размере от 1 до 5,5 мм (в среднем 2,76 мм), что являлось механическим раздражителем сухожилия надостной мышцы. Неоднородность данного сухожилия выявлена у всех обследуемых, но без признаков полного повреждения. Начальная гипотрофия надостной мышцы выявлена у 6 пациентов (18,2%).
У 17 обследованных (52%) обнаружены признаки капсулита плечевого сустава в виде утолщения нижнего заворота капсулы, которое составило от 3,2 до 5,5 мм (в среднем 4,29 мм).
Выпот по ходу сухожилия длинной головки бицепса выявлялся у 21 пациента (63,7%), размеры от незначительного до 12 х6 мм на поперечных сканах.
Неровность контуров АКС определена у 26 (78,8%) пациентов.
Важный параметр - высота САП. Ввиду технических особенностей аппарата МРТ а также для унификации обследо-
вания у всех пациентов измерение выполнялось в положении приведенной к туловищу руки. В среднем высота САП составила 6,61 мм (от 5 до 10 мм). Среди пациентов, имевших САП 7 мм и выше, преобладали те, у которых имелась небольшая травма в анамнезе, у одной пациентки был консолидированный перелом большого бугорка.
Таким образом, данные сравнительного исследования различных инструментальных методов у пациентов с им-пинджмент-синдромом подтвердили, что диагностическая ценность каждого из них при настоящей патологии различная.
Оценить форму акромиального отростка на сагиттальных сканах МРТ оказалось несложно, при УЗИ провести такое же измерение не удалось. То же относится и к размерам САП. С другой стороны, при сонографии удалось измерить толщину сухожилий каждой из мышц, образующих ВМП, путем выведения плеча в определенные положения, однако наличие стойкой контрактуры плечевого сустава у ряда пациентов осложняло выполнение такого измерения.
Проведение МРТ-исследования только на пораженной стороне значительно
снижает целесообразность измерения толщины сухожилий, поскольку не дает возможности сравнить полученные данные со здоровой стороной.
Субакромиальный бурсит, несмотря на возможность использования ЦДК, выявлялся на МРТ практически в 2 раза чаще, чем при УЗИ. Еще большая разница отмечалась при измерении выпота вдоль сухожилия длинной головки бицепса.
При поведении сравнительной характеристики методов инструментальной диагностики у больных с импинджмент-синдромом обнаружены определенные закономерности.
В частности, УЗИ являлось ценным при определении следующих параметров:
• изменение толщины сухожилий ВМП (прежде всего, надостной мышцы) в сравнении со здоровой стороной;
• изменение васкуляризации структур при использовании ЦДК.
Методика МРТ позволила расширить диагностические возможности по следующим позициям:
• определение формы акромиально-го отростка лопатки, что избавляет от необходимости проводить рентгенографию в У-проекции;
• измерение утолщения капсулы плечевого сустава в нижнем завороте и ротаторном интервале, что играет роль в определении тактики лечения;
• выявление избытка жидкости в суб-акромиальной сумке, а также вдоль сухожилия длинной головки бицепса.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Беленький А.Г. // Consilium medicum. - 2004. -Т.6, №2. - С.15-20.
2. Беленький А.Г. // Рус. мед. журн. - 2006. - Т.14, №21. - С.1511 —1515.
3. МакНелли Ю. Ультразвуковые исследования кост-но-мышечной системы: практ. рук. - М.: Видар-М, 2007. - 400 с.
4. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем: МКБ-10. В 3 т. - М.: Медицина, 2003. - 2432 с.
5. Труфанов Г.Е. и др. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений плечевого сустава. - СПб., 2013. - 512 с.
6. Bigliani, L, Morrison, D. // Orthopaedic Transactions. - 1986. - Vol.10. - P.228.
7. Habermeyer P., Magosch P., Lichenberg S. Classifications and Scores of Shoulder. - Springer Berlin-Heidelberg, 2006.
8. Makela M. et al. // Rheumatology. - 1999. - Vol.38 (6). - P.656-662.
9. Sofka C.M. et al. // HSS J. - 2008. - Vol.4 (2). -P.164-169.
10. Stoller, David W. Diagnostic imaging, orthopaedics. -AMIRSYS, 2004.
Поступила 13.11.2013 г.
Клинико-диагностические особенности
■ WW
инфекционных поражении центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных больных
Гаврилов А.В.
Харьковский национальный медицинский университет, Украина
Gavrilov A.V.
Kharkiv State Medical University, Ukraine
Clinical and diagnostic features of infectious lesions of the central nervous system in HIV-positive patients
Резюме. ВИЧ-инфекция приобрела в мире характер пандемии. Поражение центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных людей проявляется психической или (и) неврологической симптоматикой, которая становится очевидной в терминальном периоде развития заболевания. Под наблюдением находилось 475 ВИЧ-позитивных больных. Поражение ЦНС наблюдалось у 197 (41,5%) больных в возрасте 23-51 год. Наиболее часто регистрировались менингиты (менингоэнцефалиты), вызванные вирусом Эпштейн-Барра (34%) и микобактерией туберкулеза (27,6%); энцефалиты, вызванные токсоплазмой (28,4%). Исследование показало, что в неврологическом статусе данных больных имеются особенности, знание которых поможет врачу в ранней постановке диагноза и назначении адекватной этиотропной терапии. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, СПИД, вирус Эпштейн-Барра, токсоплазма, микобактерия туберкулеза, энцефалит, менингит, менингоэн-цефалит.
Медицинские новости. - 2013. - №12. - С. 85-88. Summary. HIV infection has become a pandemic in the world. Involvement of the central nervous system in HIV-infected individuals manifest mental or (and) neurological symptoms, which, unfortunately, is evident in the terminal period of the disease. We observed 475 HIV-positive patients. CNS disease was observed in 197 (41,5%) patients aged 23-51 years. The most frequently reported meningttis (meningoencephalitis) caused by the Epstein-Barr virus (34%) and Mycobacterium tuberculosis (27,6%), encephalitis caused by Toxoplasma (28,4%). The study found that the neurological status of these patients has its own characteristics, knowledge of which will help the doctor with the early diagnosis and the appointment of an adequate etiological treatment.
Keywords: HIV infection, AIDS, Epstein-Barr virus, toxopiasmosma, mycobacterium tuberculosis, encephalitis, meningitis, meningoencephalitis. Meditsinskie novosti. - 2013. - N12. - P. 85-88.
