CC BY
133
ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ
УДК 616.89-008.431
КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ И ЕГО ВАРИАНТЫ В ИССЛЕДОВАНИЯХ И СИСТЕМАТИКЕ КАРЛА ЛЕОНГАРДА
В.В. Вожжов1, О.И. Евстешина2, С.А. Баскакова
1ГБУЗ ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ 2ГБУЗ НПЦ ПЗДП им. Г.Е .Сухаревой ДЗМ
Проблема диагностики кататонии - неспецифического для детского возраста полиэтиологического синдрома с разнообразными, но взаимосвязанными, двигательными, речевыми и регрессивными поведенческими нарушениями, актуальна для детской психиатрии, что связано как с недостаточной выраженностью кататонических симптомов у детей, так и отсутствием единого понятийного аппарата для их квалификации. В наше время термин кататония стал ограничиваться описанием отдельных проявлений нервно-психических заболеваний и имеет минимальное концептуальное значение в клинической практике. Существует большая путаница эталонных определений и терминов, используемых в оценочных шкалах [11]. Диагностика кататонических нарушений ограничивается констатацией отдельных симптомов, в то время как современные классификационные подходы в отношении других психических расстройств все больше внимания уделяют учету характера течения и временным рамкам. Большое количество разрабатываемых во многих странах диагностических шкал кататонии свидетельствует не столько об актуальности диагностических задач, сколько о недостаточной эффективности диагностических подходов. Утверждение одного из наиболее авторитетных современных исследователей кататонии МЛпк [15] «кататония - это не единая недифференцированная сущность, она имеет несколько различных форм», к сожалению, не находит отражения в существующей диагностической практике. С принятием МКБ-11, по образному выражению историка психиатрии Е.Шортера, удалось «вытащить кататонию из болота сопутствующих диагнозов, и сделать ее диагноз независимым у взрослых и детей» [28].
В немалой степени усиление интереса психиатров к кататоническим расстройствам в последние годы связано с описанием кататонических нарушений при ряде заболеваний, в том числе анти-NMDA-рецепторном энцефалите [8]. В детской психиатрии изучаются кататонические нарушения при расстройствах аутистического спектра, детской шизофрении, органических расстройствах, системных аутоиммунных заболеваниях, аутоиммунном энцефалите, обсес-сивно-компульсивном расстройстве, PRS (синдроме
всеобщего отказа), летальной кататонии, эпилепсии, химических интоксикациях ПАВ (соли, экстази, дизайнерские наркотики), метаболических и генетических нарушениях, подчеркивается роль депривации, насилия и психических травм в развитии кататонии у детей, разрабатываются оценочные шкалы кататонии при расстройствах аутистического спектра, вопросы дифференциальной диагностики кататонических состояний (в частности, с гиперкинетическими расстройствами), терапевтическая тактика [9, 12, 13, 27].
История создания Карлом Леонгардом классификации кататонических расстройств и концепции детской кататонии
Исследования выдающегося немецкого психиатра Карла Леонгарда строились как на скрупулёзном анализе огромного клинического материала, собранного на протяжении десятилетий практической деятельности, так и на традициях отдельного направления немецкой психиатрии, часто именуемого школой Вернике-Кляйста-Леонгарда ^КЬ) [1, 7, 16]. Если сотрудничество К.Вернике и К.Кляйста длилось всего лишь около полугода, то период сотрудничества Карла Леонгарда с К.Кляйстом начался в 1936 году в университетской клинике Кляйста в Франкфурте и продолжался до 1950 года [10]. Последние данные нейронауки показали правоту очень многих положений и гипотез школы WKL [1, 16]. Однако использование собственных названий ряда психических расстройств, намеренное избегание отдельных терминов, в частности, термина «шизоаффективное расстройство» [22], собственное понимание общепринятых определений (важно учитывать, что смысл терминов «шизофрении», «эндогенные психозы» в школе WKL отличен от общепринятых), использование классификаций с большим числом новых нозологических единиц (напр., К.Кляйст описал 26 нозологических единиц деменции) в настоящее время затрудняет изучение наследия этой школы.
Классификация так называемой системной ката-тонии, предложенная К.Леонгардом, расширяет и уточняет представления его учителя К.Кляйста. (Говоря об учителях К.Леонгарда необходимо упомя-
нуть Г.Шпехта, представляющего «звено» школы WKL - «Эрлангенскую школу психиатрии», и оказавшего существенное влияние на взгляды К.Леонгарда [10]). К.Кляйст, один из основоположников нейропси-хиатрии, многие годы изучал двигательные расстройства при психических заболеваниях, в том числе на основе разработанной классификации человеческих движений. Согласно представлениям школы WKL действия человека можно разделить на спонтанные, выразительные, рефлекторные и реактивные. Выделялись также так называемые движения «короткого замыкания», которые представляют собой патологическое преувеличение непосредственных реакций на сенсорные впечатления, такие как внезапные или угрожающие раздражители. «Короткое замыкание» считалось чрезвычайно важным для диагностики нескольких эндогенных психозов WKL, таких как гиперкинетический моторный психоз, периодическая кататония и проскинетическая кататония. По мнению некоторых авторов, именно К.Кляйст первым пришёл к выводу о неспецифичности кататонического синдрома [30]. Кататонические расстройства описывались К.Леонгардом согласно созданной им классификации эндогенных психозов в рамках клиники циклоидных психозов (гиперкинетического-акинетического двигательного психоза, возбужденно-заторможенного психоза спутанности, психоза страха-счастья), несистемной шизофрении и системной шизофрении. Одной из заслуг К.Леонгарда является четкая дифференциация остро протекающих, периодических и хронических кататонических расстройств, при этом в последние десятилетия в отношении остро протекающих психозов он предпочитал говорить о гиперкине-тически-акинетических расстройствах, не используя термин «кататония» [21, 22].
По мнению G.Gazdag и соавт. [17], П.О.Борисовой [2] классификация Карла Леонгарда, в том числе касающаяся кататонических расстройств, активно не применялась в клинической практике по причине сложности и несоответствия основным классификациям. На наш взгляд, несоответствия современным классификациям касаются в первую очередь используемых Карлом Леонардом названий, а не сути описанных им вариантов психозов, которые сопоставимы с понятиями и определениями современных классификаций МКБ-10 и МКБ-11. Изменения в МКБ во многом обусловлены дальнейшей разработкой идей Карла Леонгарда в отношении остро протекающих психозов, дифференцированного подхода к униполярной и биполярной депрессии, а также шизоаф-фективных расстройств его учениками и последователями, в том числе, С.Ре1га [26]. Классификация К.Леонгарда кажется сложной только на первый взгляд из-за большего числа изученных и описанных расстройств как самостоятельных классификационных единиц, но, по сути, она является упрощенной за счет отсутствия стремления к спекулятивным теоретическим объединениям дискретных психопатологических
феноменов. Разнообразие кататонических симптомов неизбежно приводит к необходимости расширенной классификации. Но ни относительно простая классификация кататонических нарушений, предложенная пионером описания кататонии К.Кальбаумом, ни классификация К.Леонгарда, не нашли применения в современной практике, которая часто ограничивается разделением на формы возбуждения и ступора [18, 19]. Нельзя согласиться с мнением В.В.Дунаевского и А.В.Кузнецова, что «традиция школы Кляйста-Леон-гарда рассматривала кататонию в качестве одного из вариантов системной шизофрении» [3]. Напротив, по мнению ряда исследователей, именно К.Кляйст первым пришёл к пониманию кататонии как неспецифического синдрома, встречающегося при ряде заболеваний [31]. Термин Карла Леонгарда «системная шизофрения» К.Кляйст в своих классификациях не использовал, по содержанию к нему близок термин К.Кляйста «экстенсивные формы шизофрений», аналогом одного из вариантов системной кататонии К.Леонгарда может служить один из 7 вариантов описанных К.Кляйстом хронического кататонического синдрома - «итеративная кататония» [1, 5]. Взгляды К.Кляйста и К.Леонгарда на природу кататонических нарушений имели отличия. К.Кляйст считал «шизофрении» нейродегенеративными заболеваниями, а К.Леонгард рассматривал «системную шизофрению» как органическое заболевание головного мозга неясной природы. Согласно представлениям К.Леонгарда, «высшая психическая деятельность человека чрезвычайная дифференцирована, и в ней взаимодействует множество функциональных узлов», при «системной шизофрении» могут поражаться отдельные функциональные узлы», (прослеживается аналогия с неврологическими узлами нервной системы, являющимися по сути также функциональными узлами), причём «в большинстве случаев поражается только одна система психики». Именно системный характер расстройства чаще всего проявляется при кататонии. Собственная классификация эндогенных расстройств, включая «системную кататонию», была сформулирована К.Леонгардом уже после прекращения сотрудничества с К.Кляйстом в 1957 году [1, 6].
В шестое издании своего основного труда «Систематика эндогенных психозов и их дифференциальная этиология» К.Леонгард включил педиатрический раздел. Опираясь на огромный педиатрический клинический опыт, полученный в Эрфурте и Берлине после второй мировой войны, Карл Леонгард обратил внимание на кататонию как на основной синдром при психозах раннего возраста и на проявления «ауто-агрессивности» (самоповреждающего поведения в современной терминологии) у этих детей. По мнению Е^ойег и L.E.Wachtel [26], именно К.Леонгард в своей работе эффективно отделил кататонию от детской шизофрении. Е^ойег [3] считает, что с работами К.Леонгарда наступил «великий поворотный момент в отделении кататонии от шизофрении», одно-
временно высказывая сожаление, что эти работы спустя годы остаются практически неизвестными за пределами Центральной Европы. По мнению E.Shorter и L.E.Wachtel [29], работа 1986 года К.Леонгарда была в значительной степени упущена из виду, и это - «одна из многих печальных глав в истории послевоенной нозологии, когда новаторские взгляды великого теоретика-психиатра не были приняты за пределами узкого круга учеников». На наш взгляд, данное упущение связано с целым рядом обстоятельств: исследование было включено в 6-е издание известной книги, в названии которой никак не отражались новые главы, касающиеся детской психиатрии; смерть автора через два года после издания; вскоре наступившее объединение Германии с утратой школой К.Леонгарда ведущей позиции в ГДР; несоответствие взглядов школы Вернике-Кляйста-Леонгарда школам и взглядам ведущих психиатров Центральной Европы (Э.Крепелин, Э.Блейер, К.Ясперс, К.Шнайдер); ограниченный интерес к кататоническим расстройствам у детей в те годы в англоязычных странах [14]; появление книги с новыми главами на английском языке в США только в 1995 году, на русском языке -только в 2010 году (издание перевода в 1988 году с предисловием К.Леонгарда к русскому изданию не состоялось из-за смерти научного редактора перевода проф. В.М.Блейхера и последующего распада СССР); отсутствия дальнейшей разработки учения К.Леонгарда о кататонических расстройствах у детей немецкими исследователями, за исключением работы K.J.Neumärker [23].
Первоначально классификация кататонических синдромов создана К.Леонгардом на основе изучения взрослых пациентов клиники. Особую ценность для современной науки представляет тот факт, что значительная часть наблюдений проведена Карлом Леонгардом в период его работы во Франкфуртской клинике, в то время, когда «психофармакологическое лечение еще не проводилось, поэтому клиническая картина ничем не искажалась, не были отражены искусственные привходящие моменты» [6]. Клинические наблюдения К.Леонгарда «донейролептического периода» не потеряли актуальности для разграничения кататонических и вызванных нейролептиками расстройств, и, возможно, для понимания описанных в литературе нейролептических эффектов плацебо. В 6-ом и последующих изданиях книги «Систематика эндогенных психозов и их дифференциальная этиология» автором существенно сокращены клинические примеры, в предыдущих изданиях клиника «донейро-лептического периода» была изложена полнее [21].
Варианты кататонического синдрома в систематике Карла Леонгарда
Для детских психиатров интересны описания клиники и классификация кататонии у детей при «системной шизофрении». Исходя из современных диагностических позиций большинство приво-
димых клинических примеров укладываются в рамки расстройств аутистического спектра, что ограничивает рассмотрение кататонических расстройств во многообразии их проявлений. Термином «системная шизофрения», в противоположность термину «несистемная шизофрения», К.Леонгард обозначал не шизофрению в общепринятом понимании, а группу «организованных» органических мозговых синдромов. Как указывал Карл Леонгард [6], «даже если оспаривать наличие непосредственной связи кататонических синдромов с определёнными системами головного мозга, существенное значение этих синдромов сохраняется, они в любом случае доказывают, что поражение нервной системы не является хаотической смесью отдельных симптомов, а строгими синдромами». Современные исследования позволяют говорить не о поражении «систем» в понимании К.Леонгарда, а о визуализированных изменениях базальных ганглиев по таламокорти-кальным путям при кататоническом синдроме [24].
Карл Леонгард выделял 21 вариант кататонического синдрома в рамках системной кататонии. Среди вариантов кататонического синдрома К.Леонгард выделял шесть простых и пятнадцать комбинированных форм. С точки зрения так называемых «функциональных узлов» психики могут затрагиваться парные системы, элементы которых находятся «на разных полюсах» континуума и уравновешивают друг друга: податливость-сопротивление, возбудимость-«оцепенелость», спонтанность-реактивность и другие. В зависимости от близости к тому или иному полюсу можно увидеть характерные закономерности проявления кататони-ческого синдрома. Психические «функциональные узлы» рассматриваются аналогично неврологическим, но на другом, более высоком, уровне.
Были описаны следующие формы кататонии:
Простые
1. Паракинетическая кататония.
2. Манерная кататония.
3. Проскинетическая кататония.
4. Негативистическая кататония.
5. Кататония речевой готовности.
6. Кататония речевой заторможенности.
Комбинированные
7. Кататония речевой готовности в сочетании с паракинетической кататонией.
8. Кататония речевой готовности в сочетании с проскинетической кататонией.
9. Кататония речевой готовности в сочетании с манерной кататонией.
10. Кататония речевой готовности в сочетании с негативистической кататонией.
11. Кататония речевой готовности в сочетании с кататонией речевой заторможенности.
12. Кататония речевой заторможенности в сочетании с проскинетической кататонией.
13. Кататония речевой заторможенности в сочетании с паракинетической кататонией.
14. Кататония речевой заторможенности в сочетании с негативистической кататонией.
15. Кататония речевой заторможенности в сочетании с манерной кататонией.
16. Проскинетическая-паракинетическая кататония.
17. Проскинетически-манерная кататония.
18.Проскинетически-негативистическая кататония.
19. Негативистически-манерная кататония.
20. Негативистически-паракинетическая кататония.
21. Паракинетически-манерная кататония.
Карлом Леонгардом подробно изложено своеобразие двигательных, речевых и поведенческих нарушений при каждом описанном варианте, которое проиллюстрировано подробными клиническими примерами. Краткое изложение описанных Карлом Леонгардом основных вариантов кататонического синдрома представлено в табл. 1.
Если расположить варианты кататонических синдромов по мере возрастания проявлений негативизма в структуре синдрома (по образному выражению К.Леонгарда от точки «поддакивания» до точки «отрицания»), то основные простые синдромы будут расположены следующим образом: проскинетическая кататония, кататония речевой готовности, паракине-
тическая кататония, манерная кататония, кататония речевой готовности, негативистическая кататония.
Следует отметить, что используемые Карлом Леонгардом названия кататонических синдромов не в полной мере отражают описываемую им клинику. Например, как указывал сам Карл Леонгард, при ката-тонии речевой готовности (sprechbereite Katatonie) речь не идёт об особой словоохотливости таких больных. К.Леонгард разделял манерность и вычурность. Манерная форма, по его мнению, проявляется в том, что можно наблюдать сохранение общей схемы движения при отсутствии промежуточных спонтанных двигательных элементов, непроизвольной моторики, в частности мимики и жестов, что приводит к застыванию, малоподвижности и однообразию поведения (оцепенелость). Вычурность же движений проявляется в повторяющейся последовательности причудливых движений, часто индивидуально неповторимых, например, пациент берет ложку только кончиками пальцев и вращательными движениями подносит ее ко рту, или перед тем, как пройти в дверь, совершает причудливые поклоны и повороты. Proskinesia - симптом кататонии, описанный К.Леонгардом, при котором любое внешнее раздражение вызывает
Таблица 1
Основные варианты кататонического синдрома в систематике К.Леонгарда
Вариант кататонического синдрома Симптомы
Движения Речь Аффект / Поведение / Мышление
Кататония речевой готовности Отсутствие жестикуляции, полная невыразительность мимики Мимоговорение, эхолалии, персеверации, контаминации, аграмматичность речи Мыслительные и речевые реакции по типу «короткого замыкания»; отсутствие инициативы, распад волевых и эмоциональных качеств, аутизм
Кататония речевой заторможенности Психомоторная заторможенность, отвлеченное выражение лица, согнутая спина с наклоном вперед в позе сидя, бедная мимика Диалог с несуществующими образами, вне связи с актуальной ситуацией Инертность, отрешенность, фантастические переживания, конфабу-ляции, грезы, возбуждение вне связи с происходящим вокруг, инкогерентное мышление
Проскинетическая кататония (поддакивающая) Реактивные автоматические движения, стимульный автоматизм, готовность к соучастию чужим действиям, «теребление» предметов «Бормочущая» речь, усиливающаяся при внешней стимуляции, приглушенная речь, вербигерации Безынициативно сть, безучастность, утрата инициативы, эмоциональное уплощение, отдельные идеи отношения, амбитендентность
Негативистическая кататония (отрицающая) Поворот головы в противоположную сторону от туловища, повороты разных частей тела в разные стороны, импульсивный автоматизм, угловатая моторика Отрицание, протестные высказывания Отказ от действия, противодействие, сопротивление, раздражительность, амбивалентность, амбитендентность, негативистическое возбуждение, эмоциональная «пустота», мышление нарушено незначительно
Паракинетическая кататония Гримасничанье, подергивание плечами, покачивание тела, легкое выкручивание рук (паракинезы), псевдоэкспрессивные движения, движения «рывками», отсутствие связи элементов двигательного акта Номинация окружающих предметов без функции сообщения, неартикули-рованные звуки, короткие, отрывочные аграмма-тичные предложения Беззаботно-удовлетворенное настроение, реактивная импульсивность, волевые «рывки», скачкообразное мышление
Манерная кататония Обеднение непроизвольной моторики, застывшая осанка, стереотипные формы движений, «оцепенелость», застывания, ограничения спонтанности движений, бедность мимики, манерность двигательная и манерность бездействия Запутанная речь, соскальзывания, отсутствие модуляции речи Безучастность, депрессия, чередование апатии с возбудимостью, «чудачества», относительная эмоциональная сохранность, отсутствие значительных нарушений интеллекта и паралогичности суждений
содействующую двигательную реакцию (противоположность негативизма). Паракинетическую форму изначально К.Леонгард называл «дурашливой». При этом К.Леонгард четко дифференцировал кататонию и гебефрению, считая, что гебефрения может развиваться не раньше, чем в препубертатный период. В представлении К.Кляйста и К.Леонгарда, в основе дурашливости при гебефрении лежит эмоциональный распад, тогда как при паракинетической кататонии (для которой характерна дурашливость) - двигательные нарушения. Паракинетическая кататония часто описывается другими авторами в рамках ката-тоно-гебефренного синдрома.
Особенности проявлений вариантов кататонического синдрома в систематике Карла Леонгарда в детском возрасте
Регрессивный характер кататонических расстройств приводит к существенному сходству кататонических нарушений у детей и взрослых, а существующие различия, по мнению Карла Леонгарда, проявляются главным образом в уровне речевого развития [6]. В отечественной детской психиатрии в последние годы принято выделять так называемый кататоно-регрес-сивный синдром. Этот термин отражает исключительно динамику становления кататонических нарушений, что обычно не позволяет исследователям разграничивать кататоническую и кататоно-регрес-сивную симптоматику при ее описании [4].
Карлом Леонгардом было обследовано 117 детей, из которых 109 - проспективно, изучалась семейная отягощенность. При этом роль наследственности оказалась минимальной. Вредности органического характера, по мнению К.Леонгарда, предрасполагали к развитию кататонии, но не являлись сами по себе причиной. Депривация в раннем возрасте и отсутствие братьев и сестер были выявлены у значительного числа обследованных детей.
К.Леонгард рассматривал кататонию в детском возрасте как некую «модификацию» взрослых вариантов, обусловленную возрастными особенностями психики. Например, если у взрослого можно наблюдать скудость речи, то у ребенка - полный мутизм (при кататонии речевой заторможенности), если у взрослого отмечается повышенная речевая инициатива, то у ребенка - успешное речевое развитие наряду с общим отставанием (при кататонии речевой готовности). В связи с высокой двигательной активностью в детском возрасте автоматические движения при проскинетиче-ской кататонии более интенсивны. Сходна кататония у взрослых и детей в случаях, когда речь ребенка хорошо развита. Особенности, свойственные детской ката-тонии, выступают на первый план при раннем начале расстройства (до 3 лет), значительно нарушающем развитие, и практически исчезают при дебюте заболевания в 5-6 лет. Наряду с повышенной двигательной активностью, свойственной детям, при начале болезни в раннем возрасте отмечаются «детская» лабильность
и крайняя степень выраженности эмоций, когда незначительные стимулы вызывают бурные реакции (не улыбку, а громкий смех, не грусть, а неудержимый плач и так далее).
Основные особенности вариантов кататонии в детском возрасте, выделенные Карлом Леонгардом, представлены в табл. 2.
Комбинированные формы детской кататонии встречаются реже, а исключительно у детей в единичных случаях К.Леонгард наблюдал сочетание трех форм кататонии. В детском возрасте симптомы разных форм выступают отчетливо и диагностика комбинированных и смешанных форм кататонии не представляет труда.
Обсуждение
Систематика Карла Леонгарда в последние десятилетия оказала заметное влияние на концепции классификаций DSM-5 и МКБ-11, можно даже говорить о запоздалом триумфе школы WKL в отношении понимания ряда психотических расстройств. Изменилось понимание расстройств личности, и термин К.Леонгарда «акцентуации» нашел свое отражение в МКБ-11. Международная классификация болезней 11 пересмотра позволяет рассматривать кататонию в качестве основного диагноза, избавив врачей от необходимости следовать привязанным к другим диагнозам протоколам, ограничивающих выбор терапевтических и коррекционно-реабилитационных возможностей, и этому в определенной степени способствовали и работы К.Кляйста и К.Леонгарда. Однако систематика кататонических расстройств, предложенная К.Леонгардом, остается невостребованной. При этом продемонстрирована недостаточная эффективность диагностики кататонии в соответствии с рубриками и определениями международных классификаций, а шкальные диагностические инструменты не отражают многообразия вариантов ее проявления. Широко применяемая и первоначально созданная для взрослых шкала Буша-Фрэнсиса (BFCRS) успешно адаптирована для рейтинговой оценки ката-тонии у детей, что также подтверждает указанное К.Леонгардом сходство кататонических нарушений в разных возрастных группах. Симптомы, которые он описывал, представлены во всех 23 пунктах шкалы, но шкала может установить лишь наличие или отсутствие кататонии [1]. УРегака, MJ.Cuesta [25] выделяют только 11 признаков кататонии: мутизм, ступор, негативизм, вербигерация, манерность, эхопраксия, оцепенение, позерство, ригидность, автоматическое подчинение, протестность; совпадение по трем и более пунктам позволяет им говорить о кататонии (диагностические критерии DSM-5 позволяют при наличии трех из 12-ти симптомов диагностировать кататонию как коморбидное состояние при расстройствах аутистического спектра). Поэтому использование оценочных шкал и критериев оценки в детском возрасте в отдельных случаях может привести к гипер-
Таблица 2
Особенности вариантов кататонии в детском возрасте в систематике К.Леонгарда
Вариант кататонического синдрома Особенности проявления в детском возрасте Примечание
Кататония речевой готовности Сопровождение мимо-ответов спонтанными высказываниями, повышенная двигательная активность (жесты), эхолалии Регресс не затрагивает речевую функцию
Кататония речевой заторможенности Повышенная двигательная готовность, хватание предметов, не связанное с ложными ощущениями, сосредоточенность на внутренних переживаниях, что отражается в мимике, никак не связанной с ситуацией
Проскинетическая кататония Теребление и хватание предметов; «бормотание» и вербигерации отсутствуют по причине неразвитости речевой функции, относительно более чем у взрослых выраженная эмоциональная экспрессия Диагностика данной формы в детском возрасте затруднена из-за недостаточной выраженности основных речевых симптомов. Следует дифференцировать с возбудимыми вариантами при умеренной и тяжелой умственной отсталости. Критерии дифференциации: мимическая выразительность эмоций, интерес и реальное намерение/тяга при хватании предметов при умственной отсталости
Негативистическая кататония «Сгущение» негативистической симптоматики, нега-тивистическая возбужденность, аутоагрессия, общая агрессивность и следование инстинктивным потребностям, стимульный автоматизм, амбитендентность, нежелание вступать в контакт, угловатость моторики
Паракинетическая кататония Более выраженное по степени беспокойство, монотонность движений, недоразвитие речи
Манерная кататония Более однообразный характер «манерничания» (раскачивание туловищем и головой), по типу простых стереотипий, никак не связанных с ситуацией, мутизм, отсутствие выразительной моторики Чем раньше начало, тем проще и более однообразно могут быть движения
диагностике кататонии или диагностическим неточностям. Например, эхолалии, мутизм в сочетании с негативизмом, обусловленным трудностями адаптации, может наблюдаться и при сенсорной алалии, а негативизм в сочетании с возбуждением и отдельными стереотипными движениями встречается при умеренной и тяжелой умственной отсталости.
На наш взгляд, описанные и систематизированные К.Леонгардом варианты кататонии могут быть использованы при описании кататонических синдромов различной этиологии, а также найти применение в работе не только детских психиатров при диагностике и разработке дифференцированных подходов к терапии, но и в работе смежных специалистов, в том числе психологов при проведении экспериментально-психологической диагностики. Необходимо напомнить, что именно К.Кляйст впервые ввел обязательное экспериментально-психологическое исследование больных психозами в своей клинике, этому принципу следовал и К.Леонгард [1]. Правильное понимание и оценка проявлений психических нарушений в рамках определенного варианта кататонического синдрома специалистами смежных профессий может способствовать улучшению коррекционной, реабилитационной работы и полипрофессионального взаимодействия. Для логопедической, дефектологической, психологической диагностики и коррекции важна не столько оценка отдельных симптомов,
сколько их иерархический синдромальный анализ. Оптимизация пути коррекционного вмешательства возможна при условии, когда клинический психолог будет указывать в заключении по результатам экспериментально-психологического исследования на признаки, характерные для определенного варианта кататонического синдрома; логопед понимать, в каких случаях эхолалия является признаком кататониче-ского синдрома, а в каких связана с импрессивным аграмматизмом при речевом расстройстве; педагог будет различать теребление и хватание при проски-нетическом варианте кататонии и похожие признаки при гиперкинетических расстройствах, дифференцировать негативизм при кататонии от протестно-нега-тивистических реакций при оппозиционно-вызывающем расстройстве. Дифференциация гиперкинезов и паракинезов важна при выборе дидактических средств для организации деятельности детей и создания терапевтической среды. Понимание характера кататонических нарушений может помочь выбирать цели коррекционных и реабилитационных мероприятий, повысить их эффективность, исключить недостаточно результативные практики.
Систематика вариантов кататонического синдрома Карла Леонгарда представляет не только исторический интерес, но и может найти применение в современной детской психиатрии в связи с изменениями диагностических концепций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Беккер Р.А., Быков Ю.В., Морозов П.В. Выдающиеся психиатры ХХ века. М.: ИД «Городец», 2019. 256 с.
2. Борисова П.О. Нозологическая дилемма и клинический полиморфизм феномена кататонии // Психиатрия. 2018. Т.18. № 2. С 61-70.
3. Дунаевский В.В., Кузнецов А.В. Кататония - эволюция взглядов и современные представления // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2019. № 4-2, С. 29-40.
4. Куликов А.В. Кататонические и кататоно-регрессивные расстройства при психотических формах РАС и детской шизофрении // Дети. Общество. Будущее. Т. 1. М.: КНОРУС, 2020. С. 266-268.
5. Леонгард K. Атипичные психозы и учение Кляйста об эндогенных психозах // Клиническая психиатрия / Под ред. Г.Груле, Р.Юнга, В.Майер-Гросса, М.Мюллера. М.: Медицина, 1967. С. 59-102.
6. Леонгард К. Систематика эндогенных психозов и их дифференциальная этиология / Под ред. А.С.Тиганова. М.: Практическая медицина, 2019. 456 с.
7. Петрюк П.Т., Петрюк А., Каленюк А.Ф., Дойчук П.Л., Хрыкин В.Н. Слово о профессоре Карле Леонгарде - выдающемся немецком психиатре, неврологе, психологе // Таврический журнал психиатрии. 2012. Т. 16, № 4. С. 201-207.
8. Шмуклер А.Б. Кататония при соматических заболеваниях: роль анти-NMDA рецепторного энцефалита // Социальная и клиническая психиатрия. 2020. Т. 30. № 4, С. 87-89.
9. Benarous X., Raffin M., Ferrafiat V., Consoli A., Cohen D. Catatonia in children and adolescents: New perspectives // Schizophr. Res. 2017. Vol. 200, P. 56-67.
10. Braun B. Carl Wernicke (1848-1905) and the "Wernicke-Kleist-Leonhard school". Connections to "Erlangen school" of psychiatry// Fortschritte der Neurologie Psychiatrie. 2020. Vol. 88. N10. P. 652-660.
11. Carroll B., Kirkhart R., Ahuja N., Soovere I., Lauterbach E., Dhossche D., Talbert R. Katatonia: a new conceptual understanding of catatonia and a new rating scale. // Psychiatry (Edgmont). 2008. Vol. 5. N. 12. P. 42-50.
12. Dhossche D., Ross C., Stoppelbein L. The role of deprivation, abuse, and trauma in pediatric catatonia without a clear medical cause // Acta Psychiatr. Scand. 2012. Vol.125. P. 25-32.
13. Dhossche D. Сatatonia in autism spectrum disorders: diagnosis, therapy and clinical science //Autism Developmental Dis. 2019. Vol. 17. N 1. P24-35.
14. Fink M. Hidden in plain sight: catatonia in pediatrics // Acta Psychiatr. Scand. 2012. Vol. 125. P. 11-12.
15. Fink M. Rediscovering catatonia: the biography of a treatable syndrome //Acta Psychiatr. Scand. 2012. Vol.127. P. 44-47.
16. Foucher J., Gawlik M., Roth J., Crespin de Billy C., Jeanjean L., Obrecht A., Mainberger O., Clauss J., Elowe J., Weibel S., Schorr B., Cetkovich. M., Morra C., Rebok F., Ban T., Bollmann B., Roser M., Hanke M., Jabs B., Franzek E., Berna F., Pfuhlmann B. Wernicke-Kleist-Leonhard phenotypes of endogenous psychoses: a review of their validity// Dialogues Clin. Neurosci. 2020. Vol. 22. N 1. P. 37-49.
17. Gazdag G., Takacs R., Ungvari G. Catatonia as a putative nosological entity: A historical sketch // World J. Psychiatry. 2017. Vol.7. N 3. P. 177-183.
18. Kahlbaum K. Catatonia. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1973.
19. Kahlbaum K.L. Die Katatonie order das Spannungsirresein. Berlin: Verlag August Hirshwald, 1874. 124 s.
20. Leonhard K. Is the concept of «schizoaffective psychoses» prognostically of value? // Psychiatr. Clin. 1983. Vol. 16. P. 178-185.
21. Leonhard K. The Classification of Endogenous Psychoses. Irvington, 1979.
22. Leonhard K. "Zur Unterteilung und Erbbiologie der Schizophrenien. 2. Mitteilung: kombiniert-systematische und periodische Katatonien" // Allg. Z. Psych. u. ihre Grenzgebiete. 1942. Bd. 121. S. 1-35.
23. Neumärker K. Leonhard and the classification of psychomotor psychoses in childhood and adolescence // Psychopathology. 1990. Vol. 23, P. 243-252.
24. Northoff G. Catatonia and neuroleptic malignant syndrome: psychopathology and pathophysiology // Psychiatr. Res Neuroimaging. 2002. Vol. 109. N12. P. 1453-1367.
25. Peralta V., Cuesta M.J. Motor features in psychotic disorders. II. Development of diagnostic criteria for catatonia // Schizophr. Res. 2001. Vol. 47. P.117-126.
26. Perris C. The concept of cycloid psychotic disorder // Psychiatric developments. 1988. Vol. 6. P. 37-56.
27. Remberk B., Szostakiewicz L., Kalwa A., Bogucka-Bonikowska A., Borowska A., Racicka E. What exactly is catatonia in children and adolescents // Psychiatria Polska. 2020. Vol. 31. N 4. P.759-775.
28. Shorter E. Making childhood catatonia visible, separate from competing diagnoses // Acta Psychiatr. Scand. 2012. Vol. 125 P. 3-10.
29. Shorter E., Wachtel L. Childhood catatonia, autism and psychosis past and present: is there an «iron triangle»? //Acta Psychiatr. Scand. 2013. Vol. 128. N 1. P. 21-33.
30. Silveira A. Cerebral systems in the pathogenesis of endogenous psychoses // Arquivos de Neuro-Psiquiatria.1999. Vol.57. N 4. P.1046-1056.
31. Silveira A. Cerebral systems in the pathogenesis of endogenous psychoses // Arquivos de Neuro-Psiquiatria.1999. Vol.57. N 4. P.1046-1056.
КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ И ЕГО ВАРИАНТЫ В ИССЛЕДОВАНИЯХ И СИСТЕМАТИКЕ
КАРЛА ЛЕОНГАРДА
В.В. Вожжов, О.И. Евстешина, С.А. Баскакова
В статье рассмотрены варианты кататонического синдрома у детей в соответствии с концепцией, представленной в трудах Карла Леон-гарда. Проведено сопоставление систематизации Карла Леонгарда с современными взглядами на кататонию у детей. Обсуждаются подходы к исследованию и оценке вариантов кататонического синдрома специ-
алистами в области детской психиатрии, а также возможности их применения в современной практике.
Ключевые слова: систематика вариантов кататонического синдрома, Карл Леонгард, школа WKL, кататония в детском возрасте, диагностика кататонии у детей, кататония в МКБ-11.
PEDIATRIC CATATONIA AND ITS SUBTYPES IN KARL LEONHARD'S RESEARCH AND CLASSIFICATION
V.V. Vozhzhov, O.I. Evsteshina, S.A. Baskakova
The article presents the subtypes of pediatric catatonia in accordance with the concept of Karl Leonhard. We compared the Karl Leonhard's classification with modern views on pediatric catatonia. We discussed the approaches to the research and evaluation of different subtypes of catatonia
by specialists in the field of pediatric psychiatry as well as the possibilities of their application in modern clinical practice.
Key words: classification of catatonia, Karl Leonhard, WKL school, pediatric catatonia, diagnosing catatonia in children, catatonia in ICD-11.
Вожжов Владимир Владимирович - кандидат медицинских наук, врач-психиатр ГБУЗ ПКБ№1 им. Н.А.Алексеева ДЗМ; email: vozh@inbox.ru
Евстешина Ольга Ивановна - медицинский психолог ГБУЗ НПЦ ПЗДП им. Г.Е.Сухаревой ДЗМ; email: olga-evsteshina@yandex.ru Баскакова Софья Александровна - врач-психиатр, врач-психотерапевт, Москва; email: adelgess@mail.ru
