CC BY
24
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.895-08 А.Е. ВЕРАКСА
Городская психиатрическая больница №3 им. И.И. Скворцова - Степанова, 197341, г. Санкт-Петербург, Фермское шоссе, д. 36, лит. АЕ
Разница в подходах к лечению острых эндогенных психозов с учетом наличия или отсутствия кататонической симптоматики
Веракса Анастасия Евгеньевна — психиатр, психотерапевт, тел. (812) 301-79-33, e-mail: [email protected]
В статье представлен анализ результатов терапии пациентов, страдающих острыми эндогенными психозами (ОЭП) с учетом наличия или отсутствия кататонической симптоматики в структуре приступа. В результате проведенного исследования установлено, что среди пациентов, страдающих ОЭП, велика доля имеющих в клинической картине те или иные кататонические симптомы. Анализ терапевтических тактик показал отсутствие дифференцированного подхода к медикаментозному лечению пациентов с различными по клиническому течению вариантами ОЭП. Монотерапия бензодиазепинами должна рассматриваться как наиболее оптимальный вариант для купирования ОЭП вне зависимости от наличия или отсутствия кататонической симптоматики.
Ключевые слова: острые эндогенные психозы, кататоническая симптоматика, фармакотерапия, бензодиазе-пины, антипсихотики.
A.E. VERAKSA
I.I. Skvortsov - Stepanov City Psychiatric Hospital №3, 36, AE Fermskoe shosse, Saint-Petersburg, Russian Federation, 197341
Various approaches to the treatment of acute endogenous psychoses with or without catatonic symptomatology
Veraksa A.E. — psychiatrist, psychotherapist, tel. (812) 301-79-33, e-mail: [email protected]
The article presents the analysis of therapy of patients suffering from acute endogenous psychoses (AEP) with or without catatonic symptoms during attacks. As a result of the conducted research it is established that among the patients with AEP there is a large share of those having some catatonic symptoms in the clinical picture. The analysis of therapeutic tactics showed the lack of differentiated approach to the drug treatment of patients with different clinical forms of AEP. Monotherapy with benzodiazepines should be considered as the most optimal variant for stopping AEP regardless of the existence or lack of a catatonic symptomatology.
Key words: acute endogenous psychoses, catatonic symptomatology, pharmacotherapy, benzodiazepines, antipsychotics.
Отношение многих современных специалистов к остро протекающим эндогенным психозам (ОЭП) не сильно отличается от того, что было во времена Е. КгаереИп. Традиционным остается разделение на заболевания шизофренического спектра и биполярно-аффективные расстройства (БАР). Исходя из этих диагнозов, и назначается лечение. Естественно, что при диагнозе «шизофрения» назначаются самые мощные психотропные средства — антипси-хотики, часто сразу несколько. Всегда ли оправдан такой подход без учета структуры, динамики, выраженности приступа?
В настоящее время для неясных, смешанных состояний найден отчасти «спасительный» вариант, который находится между шизофренией и БАР, — шизоаффективное расстройство. На самом деле список названий этого расстройства весьма значителен: рекуррентная шизофрения, периодический психоз, онейрофрения, атипичный аффективный психоз, циклоидный психоз, острое полиморфное шизофреноподобное расстройство, периодическая кататония, шизофреническая реакция [1, 2, 3]. Характерными для ОЭП считаются аффективная насыщенность, полиморфизм сим-
'1 (102) май 2017 г. / том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 29
птомов, начиная с бреда и галлюцинаций и заканчивая онейроидным помрачением сознания. Т.Ф. Пападопулос говорил об определенной этап-ности этих состояний: «За полиморфизмом клинических проявлений в рамках отдельного приступа и за многообразием или устойчивой картиной повторных приступов выявлялась динамическая, закономерно нарастающая психопатологическая структура, ведущая от аффективных нарушений к более сложным бредовым синдромам и к катато-
ническим и экзоформным состояниям с симптомами нарушения сознания» [2].
Существует мнение, что кататония стала редкостью в психиатрическом стационаре. Иллюзия снижения распространенности связана с развитием диагностических систем, которые не сумели в полной мере охватить кататонические синдромы [4]. Есть данные о том, что кататония встречается в 10-38% случаев психиатрической патологии [5]. Патогенез кататонической симптоматики обычно связан с не-
Таблица.
Сравнительная таблица пациентов с кататонической симптоматикой в структуре психоза и без явлений кататонии
Показатель Значение Статистическая достоверность (p)
пациенты с кататоническими явлениями пациенты без кататонических явлений
Возраст на момент осмотра (лет) 31,29±10,29 36,92±11,23 р<0,05
Возраст начала болезни (лет) 27,44±10,73 31,66±10,91 р<0,05
Общая длительность заболевания (лет) 3,77±6,58 5,25±7,78 р>0,05
Длительность приступа (дни) 11,08±10,72 10,01±9,35 р>0,05
Дозировка препаратов в хлопромазино-вом эквиваленте 420,85±378,81 444,35±502,21 р>0,05
Баллы по шкале BPRS до начала лечения 49,64±10,31 42,93±8,47 р<0,001
Баллы по шкале BPRS через неделю лечения 33,0±8,86 33,0±9,24 р>0,05
Баллы по шкале BPRS через 2 недели лечения 33,21±7,40 30,94±5,19 р>0,05
Баллы по шкале BPRS через 3 недели лечения 31,45±6,37 26,78±4,49 р>0,05
Баллы по шкале BPRS через 4 недели лечения 30,17±8,84 30,33±8,08 р>0,05
Баллы по шкале BPRS через 5 недель лечения 33,67±7,09 Н/п Н/п
Баллы по шкале BPRS через 6 недель лечения Н/п Н/п Н/п
Баллы по шкале BPRS в конце лечения 18,67±1,65 18,42±1,40 р>0,05
Баллы по шкале CGI до начала лечения 6,27±0,78 5,85±0,80 р<0,05
Баллы по шкале CGI через неделю лечения 4,41±1,38 4,59±1,25 р>0,05
Баллы по шкале CGI через 2 недели лечения 4,50±1,40 4,18±0,73 р>0,05
Баллы по шкале CGI через 3 недели лечения 4,18±1,08 3,44±0,88 р>0,05
Баллы по шкале CGI через 4 недели лечения 3,71±1,11 4,0±1,73 р>0,05
Баллы по шкале CGI через 5 недель лечения 4,0±1,73 Н/п Н/п
Баллы по шкале CGI через 6 недель лечения Н/п Н/п Н/п
Баллы по шкале CGI в конце лечения 1,15±0,36 1,07±0,26 р>0,05
Примечание: Н/п — неприменимо
достатком корковой гамма-аминомасляной кислоты [6]. Многочисленные исследования посвящены терапии кататонических расстройств, все они сводятся к единым выводам, антипсихотики обычно ухудшают течение расстройства и «озлокачествляют» процесс [7, 8]. Для лечения подобной патологии препаратами выбора традиционно являются бен-зодиазепины и электросудорожная терапия [9, 10, 11].
Цель исследования — анализ результатов терапии пациентов, страдающих ОЭП. Отдельно анализировались случаи ОЭП с кататонической симптоматикой.
В исследование были включены 137 пациентов с диагнозами согласно МКБ-10: шизофрения (n=28), острые и транзиторные психотические расстройства (n=67), шизоаффективные расстройства (n=22), аффективные расстройства (n=20).
Динамическая клиническая оценка психического и соматоневрологического состояния производилась при поступлении больного в стационар (до начала лечения) и затем через каждые 7±1 дней до его окончательного выхода из состояния психоза. Одновременно осуществлялась оценка с помощью психометрических шкал (шкала оценки кататонических расстройств — Bush-Francis Catatonia rating scale (BFCRS) [12], BPRS [13] и CGI [14]).
Пациенты (независимо от исследователей) были распределены на четыре терапевтические группы в зависимости от классов препаратов, которые лечащие врачи назначали им для купирования психоза; 1 — бензодиазепины (БД, n=28), 2 — монотерапия нейролептиками или сочетание одного нейролептика и одного бензодиазепина (НБД, n=58), 3 — комбинация вальпроевой кислоты с бензодиазепином или нейролептиком (ВБДН, n=22), 4 — полипрагма-зия (ПП, терапия двумя препаратами одной группы или наличие четырех и более психотропных препаратов одновременно, n=29).
Разница в оценке исходного состояния по всем психометрическим шкалам не была статистически достоверной, средние показатели по BPRS — 46,43, CGI — 6,02, BFCRS — 3,61 (р>0,05). В каждой исследуемой группе примерно в половине случаев отмечались явления кататонии (в среднем в 48,25%). При оценке состояния пациентов по шкале кататонии в динамике статистически достоверной разницы между терапевтическими группами не было (р>0,05).
Интерес представляют данные, полученные путем сравнения групп пациентов, имеющих в клинической картине признаки кататонии, и без таковой (см. табл.).
Оказалось, что кататоническая симптоматика наблюдалась у лиц более молодого возраста и с более ранним началом заболевания, но при этом общая длительность болезни была приблизительно равной. Пациенты с кататоническими явлениями до начала терапии имели более выраженную симптоматику, что отразилось в оценке по психометрическим шкалам. Однако, динамика выхода из психоза и длительность приступа были сопоставимы в этих группах. Продолжительность купирования приступа при этом была довольно долгой — не меньше 10 дней. Следует отдельно сказать не о разнице в назначении медикаментозного лечения, а скорее об ее отсутствии: пациентам с кататонической симптоматикой и без нее назначалась терапия ней-
ролептиками, при этом используемые дозировки препаратов в пересчете на хлорпромазиновый эквивалент были практически идентичны [15] .
Среди исследуемых групп не было разницы в фармакотерапии, несмотря на наличие или отсутствие кататонических феноменов. Т.е. пациентам, имевшим в структуре приступа кататонические включения, с такой же частотой назначались препараты нейролептического ряда, вальпроаты и схемы полипрагмазии, что и пациентам без кататонии.
Длительность купирования ОЭП в группах исследования как с наличием, так и без кататониче-ской симптоматики была наименьшей в БД (около 3 дней); примерно неделя потребовалась для купирования ОЭП в группах НБД и ВБДН, в группе ПП можно было говорить об угасании ОЭП только через 24 дня.
Таким образом, анализ фармакотерапии пациентов, страдающих ОЭП, показал значительную долю присутствия в структуре приступа кататонических симптомов. Полученные данные позволяют говорить об отсутствии дифференцированного подхода в методах медикаментозной терапии у пациентов, имеющих те или иные явления кататонии. Активное использование антипсихотиков, вероятно, влияет на продолжительный выход пациентов из острого состояния. Монотерапия бензодиазепинами должна рассматриваться как наиболее оптимальный вариант для купирования ОЭП вне зависимости от наличия или отсутствия кататонической симптоматики.
ЛИТЕРАТУРА
1. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). — Ростов-на-Дону: Феникс, 1999. — 420 с.
2. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. — М.: Медицина, 1972. - 192 с.
3. Marneros A., Pillman F. Acute and transient psychotic disorders // Psychiatriki. — 2002. — Vol. 13. — P. 276-286.
4. Wilcox J.A., Duffy P.R. The Syndrome of Catatonia // Behavioral Sciences (Basel). — 2015. — Vol. 5, №4. — Р. 576-588.
5. Fink M. Catatonia: A syndrome appears, disappears and is rediscovered // The Canadian Journal of Psychiatry. — 2009. — Vol. 54 — Р. 437-445.
6. Northoff G. What catatonia can tell us about 'top-down modulation': a neuropsychiatry hypothesis // Behavioral and Brain Sciences. — 2002. — Vol. 25. — P. 555-577.
7. Carroll B.T. Kahlbaum's catatonia revisited // Psychiatry and Clinical Neurosciences. — 2001. — Vol. 55 — Р. 431-436.
8. Taylor M.A., Fink M. Catatonia in psychiatric classification: a home of its own // Am. J. Psychiatry. — 2003. — Vol. 160. — P. 1233-1241.
9. Егоров А.Ю. Электросудорожная терапия при психических заболеваниях и рациональная психофармакотерапия // Рациональная психофармакотерапия в психиатрической практике: руководство для практикующих врачей / Под общ. ред. Ю.А. Александровского, Н.Г. Незнанова. — М.: Литтерра, 2014. — С. 331-351.
10. Hashim H., Zeb-un-Nisa, Alrukn S.A., Al Madani A.A. Drug resistant neuroleptic malignant syndrome and the role of electroconvulsive therapy // Journal of Pakistan Medical Association. — 2014. — Vol. 64. — P. 471-473.
11. Sundararajan Rajagopal. Catatonia // Advances in Psychiatric Treatment. — 2007. — Vol. 13. — P. 51-59.
12. Bush G., Fink M., Petrides G. et al. Catatonia. I. Rating scale and standardized examination // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 1996. — Vol. 93. — Р. 129-136.
13. Overall J.E., Gorham D.R. The brief psychiatric rating scale // Psychological Reports. — 1962. — Vol. 10. — Р. 799-812.
14. Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology -Revised (DHEW Publ No ADM 76-338). Rockville, MD, U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, Alcohol, Drug Abuse, and Mental Health Administration, NIMH Psychopharmacology Research Branch, Division of Extramural Research Programs. — 1976. — Р. 218-222.
15. Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С.Н. Мосолова. — М.: БИНОМ, 2004. — 304 с.
