Научная статья на тему 'Катамнез детей, перенесших врожденную пневмонию'

Катамнез детей, перенесших врожденную пневмонию Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

CC BY
169
48
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
НОВОРОЖДЕННЫЕ / ВРОЖДЕННАЯ ПНЕВМОНИЯ / КАТАМНЕЗ / ЭЛАСТАЗА / АЛЬФА1-АНТИТРИПСИН / МАКРОГЛОБУЛИН / NEWBORNS / CONGENITAL PNEUMONIA / CATAMNESIS / ELASTASE / ALPHA 1-ANTITRYPSIN / MACROGLOBULIN

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Гурина Л. Н.

У детей, перенесших врожденную пневмонию, с сохраняющимся высоким уровнем эластазы в сыворотке кро­ви к моменту выздоровления увеличивается риск заболеваний органов дыхания на первом году жизни.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Гурина Л. Н.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

CATAMNESIS OF CHILDREN WHO SURVIVED CONGENITAL PNEUMONIA

The risk of respiratory diseases in the first year of life increased in children who underwent congenital pneumonia, with a continuing high level of elastase in serum at the time of recovery.

Текст научной работы на тему «Катамнез детей, перенесших врожденную пневмонию»

УДК: 616.24-002-056.7-071.1-053.2

КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ВРОЖДЕННУЮ ПНЕВМОНИЮ

Л. Н. Гурина

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

У детей, перенесших врожденную пневмонию, с сохраняющимся высоким уровнем эластазы в сыворотке крови к моменту выздоровления увеличивается риск заболеваний органов дыхания на первом году жизни.

Ключевые слова: новорожденные, врожденная пневмония, катамнез, эластаза, альфа1-антитрипсин, макроглобулин.

The risk of respiratory diseases in the first year of life increased in children who underwent congenital pneumonia, with a continuing high level of elastase in serum at the time of recovery.

Key words: newborns, congenital pneumonia, catamnesis, elastase, alpha 1-antitrypsin, macroglobulin.

Протеолитическая система - одна из значимых в патологии человека. Она состоит из протеолитических ферментов и ингибиторов. Основными представителями протеолитических ферментов являются: эластаза (Э) и трипсин. Эластаза - это мощный протеолитический фермент, который обладает широким спектром противомик-робного действия, свойствами медиатора воспаления, фактора проницаемости, стимулятора метаболических процессов [5]. Э вырабатывается нейтрофилами и макрофагами. Ингибиторы протеаз представлены антипро-теиназным ингибитором (АПИ, альфа1-антитрипсин) и макроглобулином (МГ), которые преимущественно вырабатываются в печени, затем поступают в кровь и внеклеточное пространство. АПИ и МГ - белковые вещества, способные образовывать с ферментами неактивные комплексы, тем самым играя важную роль в ограничении тканевого повреждения протеазами. Образующиеся комплексы выводятся из организма ретикулоэн-дотелиальной системой. В норме существует динамическое равновесие между протеолитическими ферментами и их ингибиторами. Дисбаланс между ними может привести к изменению гомеостаза и вызвать дезинтеграцию в разных функционирующих звеньях организма [1, 3, 6].

В настоящее время роль протеаза-ингибиторной активности сыворотки крови в периоде новорожденности изучена у младенцев с назокомиальными пневмониями, при мекониальной аспирации, при синдроме дыхательных расстройств различной степени выраженности, у новорожденных, внутриутробно подвергшихся воздействию никотина [1, 2, 3, 6, 7]. Однако в литературе отсутствуют сведения об изучении протеолитической системы у детей с врожденной пневмонией и состоянии их здоровья в катамнезе после перенесенной пневмонии, при сохраняющемся дисбалансе показателей протеоли-за в периоде выздоровления.

Цель исследования: определить влияние показателей протеолитической системы сыворотки крови в периоде выздоровления у детей с врожденной пневмонией на заболеваемость младенцев на первом и втором году жизни, их физическое и нервно-психическое развитие.

Материалы и методы

Объектом исследования были 36 новорожденных детей, перенесших врожденную пневмонию, предметом исследования - биологические субстраты (кровь), данные клинических и инструментальных обследований, источниками информации явилась медицинская документация - «История развития новорожденного» (ф-№097/у), «Медицинская карта стационарного больного» (ф-№003/у), «История развития ребенка» (ф-№112/у).

Активность Э определяли по методу Vesser L., Blout E.R. [8] с использованием в качестве субстрата БАНЭ (нит-

рофениловый эфир N-бутилоксикарбонил-Ь-аланина). Данный метод основан на взаимодействии эластазапо-добных протеаз (эластаза нейтрофилов, сериновые эластазы моноцитов и тромбоцитов, металлопротеаза макрофагов) с субстратом БАНЭ. Определение АПИ и МГ проводили по методу Нартиковой В.Ф. и Пасхина Т.С. [4]. Метод основан на торможении расщепления трипсином белка и низкомолекулярного субстрата БАЭЭ.

Для оценки интенсивности протеолитических процессов были использованы два показателя, которые рассчитывали, исходя из активности МГ, АПИ и Э: суммарная ингибиторная емкость (СИЕ) и индекс протеолиза (ИП) в сыворотке крови. Суммарная ингибиторная емкость (СИЕ) сыворотки крови соответствовала сумме активности основных ингибиторов - АПИ+МГ Индекс протеолиза (ИП), отражающий напряженность или так называемую «управляемость» протеолитических процессов, рассчитывали как соотношение активности эластазы к сумме активности основных ингибиторов протеиназ и выражали в условных единицах.

Для определения состояния здоровья детей, перенесших врожденную пневмонию, изучен катамнез 36 младенцев на первом и втором годах жизни. Проанализировано 36 историй развития ребенка, форма № 112/у. Все дети наблюдались в детских поликлиниках г. Гродно. На первом году жизни оценивали физическое и нервно-психическое развитие, вид вскармливания, изучена структура и характер заболеваемости. В период с одного года до двух лет жизни проследили динамику заболеваемости у этих детей.

Обработка полученных результатов проводилась с помощью методов непараметрической статистики с использованием стандартных компьютерных программ «STATISTICA 6,0», «Microsoft Ехсе1». Рассчитывались медиана, нижние и верхние квартили [Ме (LQ/UQ)]. Сравнение групп осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни. При помощи метода четырехпольных таблиц, рассчитали основные характеристики показателей общей протеолитической активности сыворотки крови: чувствительность, специфичность. Определено, что при уровне протеолитической активности сыворотки крови 0,55 мЕ/ мкл и более с диагностической чувствительностью 86% и диагностической специфичностью - 82% можно диагностировать заболевания органов дыхания (пневмония, стенозирующий ларингит) на первом году жизни.

Все дети были разделены на две группы. Критерием включения пациентов во вторую группу (II-я гр. - основная, n=19) служило сохраняющееся высокое содержание эластазы более 0,55 мЕ/мкл в сыворотке венозной крови на 8 - 10 день болезни, критерием исключения детей из первой группы (I-я гр. - сравнения, n=17), было повышение активности эластазы 0,55 мЕ/мкл и более.

Результаты исследований

Анализ здоровья новорожденных после рождения показал, что в состоянии асфиксии родилось 11 детей (30,5%), из них в асфиксии тяжелой степени - 6 младенцев (16,6%), в состоянии умеренной асфиксии - 5 (13,8%). Остальные 25 пациентов родились без признаков асфиксии. Общее состояние при рождении расценено как тяжелое у 10 детей (27,7%), средней степени тяжести - у 18 (50,0%), удовлетворительное - у 8 (22,3%) новорожденных. Через естественные родовые пути родилось 27 детей, что составило 75,0%. Путем операции кесарево сечение извлечено 9 новорожденных.

Средняя масса тела детей при рождении I группы была М±т 3435,7 г ± 0,494 г, II группы - М±т 3395,9 г ± 0,488 г (р>0,05). Младенцы двух групп были сопоставимы по полу в I группе - 9 мальчиков и 8 девочек, во II - 10 мальчиков и 9 девочек.

Все дети находились на стационарном лечении в отделении патологии новорожденных по поводу врожденной пневмонии. У 15 (42,3%) новорожденных пневмония протекала на фоне неонатальной желтухи, у 20 (55,5%) отмечались вегето-висцеральные дисфункции (нарушения микроциркуляции, терморегуляции и моторики желудочно-кишечного тракта). В первые часы жизни патологические нарушения в неврологическом статусе имели практически все обследованные дети. В клинической картине преобладало угнетение нервно-рефлекторной возбудимости (63,2%) в виде снижения двигательной активности, мышечного тонуса, рефлексов новорожденного, слабой реакции на осмотр. У 36,8% младенцев отмечался синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Тяжелая форма бактериальной пневмонии диагностирована у 33,3% детей, средней степени тяжести - у 66,7%. Всем новорожденным с тяжелой пневмонией проводилась респираторная поддержка с помощью аппарата ИВЛ Bebilog - 8000 plus (режим IMV), в течение М±т 5,12±1,23 дня. Новорожденным со среднетяжелой формой пневмонии респираторная поддержка осуществлялась с помощью подачи подогретого и увлажненного кислорода в кувез или через лицевую маску. Лечение проводилось согласно «Отраслевым стандартам обследования и лечения детей с патологией неонатального периода в стационарных условиях», приказ МЗ РБ от 30 сентября 2003 года №156.

После нормализации клинико-лабораторных показателей все дети в удовлетворительном состоянии выписаны домой. Средняя длительность пребывания новорожденных в отделении по поводу врожденной пневмонии составила М±т 10,97±0,98 дней.

При исследовании протеолитической активности сыворотки венозной крови и основных ее ингибиторов у новорожденных с врожденной пневмонией на 8-10 сутки (выздоровление) был отмечен широкий диапазон колебаний активности эластазы от 0,32 до 0,79 мЕ/мкл и АПИ от 21,34 до 28,65 ИЕ/мл, и как следствие, вариабельность значений индекса протеолиза.

Данные показателей протеолитической системы сыворотки крови у детей I и II групп на 8 - 10 сутки жизни представлены в таблице 1.

Как видно из представленных данных, дисбаланс в протеолитической системе обусловлен повышенной активностью протеолитических ферментов. Дети II группы имели высокие показатели протеолитической активности, что, возможно, обусловлено недостаточной выработкой ингибиторов или быстрым их использованием на инактивацию протеолитических ферментов. Выработ-

Таблица 1 - Концентрация Э, АПИ, МГ, СИЕ, ИП в сыворотке венозной крови детей I и II групп на 8 - 10 день жизни [Ме (LQ/UQ)]

Показатели I группа, n=17 II группа, n=19 р

Э, мЕ/мкл 0,42 (0,40/0,43) 0,61 (0,53/0,66) р<0,01

АПИ, ИЕ/мл 24,65 (23,45/25,34) 23,98 (21,58/24,95) р>0,1

МГ, ИЕ/мл 1,65 (1,58/1,79) 1,75 (1,65/1,89) р>0,1

СИЕ, ИЕ/мл 26,23 (25,10/26,92) 23,73 (23,56/26,78) р>0,1

ИП, усл. ЕД 0,016 (0,015/0,018) 0,023 (0,015/0,026) р<0,01

ка АПИ и МГ у них статистически не отличалась от пациентов из первой группы (р>0,1).

При изучении характера вскармливания на первом году жизни среди детей, перенесших врожденную пневмонию, было выявлено, что 10 (58,0%) детей из первой группы в возрасте до 5 месяцев жизни находились на естественном вскармливании и 4 (22,0%) из второй группы. В I группе дети статистически значимо (р=0,04) чаще получали естественное вскармливание по сравнению с пациентами из II группы.

При сравнении показателей массы тела у детей по группам в возрасте 1 месяца и затем ежемесячно статистически значимых отличий не было (р>0,05). К годовалому возрасту средняя масса тела у детей двух групп была приблизительно одинаковой и составила М±т 10560,0г ± 0,989г в первой группе и М±т 10420,0г ± 1000,0г во второй (р>0,05). Кривая динамики длины тела у детей двух групп также была одинаковой и статистически не отличалась в исследуемых группах. К году длина тела достигла нормативных значений, и в первой группе составила М±т 76,5 см ± 1,3 см, во второй - М±т 76,6см ± 1,2см (р>0,05).

Анализ состояния здоровья наблюдаемых детей на первом году жизни представлен в виде таблицы 2.

Таблица 2 - Структура заболеваемости детей на первом году жизни, перенесших врожденную пневмонию

Заболевания I группа, n=17 абс. (%) II группа, n=19 абс. (%) Значе- ния р

ОРЗ верхних дыхательных путей 8 (47,0) 13 (68,4) р = 0,34

Пневмония 0 (0) 5 (26,3) р = 0,05

Анемия 3 (17,6) 7 (36,8) р = 0,27

Синдром двигательных нарушений вследствие перенесенной энцефалопатии новорожденного 1 (5,9) 8(42,1) р = 0,02

Атопический дерматит 4(23,5) 7 (36,8) р = 0,48

Стенозирующий ларингит 0 (0) 6 (31,6) р = 0,02

Рецидивирующий обструктивный бронхит 2 (11,8) 8(42,1) р = 0,06

Сравнение качественных признаков в двух группах проводилось при помощи точного критерия Фишера (двусторонний тест).

Как показал проведенный анализ, на первом году жизни, 1/2 детей из первой группы и 2/3 из второй болели респираторной патологией более 4 раз в год, высокое количество часто болеющих детей (ЧДБ) наблюдалось как в одной, так и в другой группах без статистически достоверной разницы (р=0,34).

Среди младенцев, у которых сохранялся дисбаланс в протеолитической системе сыворотки крови к моменту выздоровления (10 сутки) от врожденной пневмонии, достоверно выше отмечалась частота повторных заболеваний пневмонией на первом году жизни, по сравнению с Ьй группой детей (26,3% против 0%, р=0,05). Также достоверно чаще (р=0,02) во П-й группе обследуемых сохранялись неврологические расстройства, проявляющиеся синдромом двигательных нарушений. Обращала

на себя внимание высокая частота аллергических реакций у обследуемых детей уже на первом году жизни в виде атопического дерматита, стенозирующего ларингита, рецидивирующего обструктивного бронхита. Атопический дерматит одинаково часто диагностирован у младенцев первой и второй групп (р=0,48). Стенозирую-щим ларингитом болели дети из II группы, тогда как у детей из I группы такой патологии не отмечалось (р=0,02). Рецидивирующий обструктивный бронхит диагностирован у 2 детей (11,8%) первой группы и 8 (42,1%) - второй.

Анемия диагностирована у детей обеих подгрупп без статистически значимой разницы (р=0,27).

При изучении заболеваемости у наблюдаемых детей на втором году жизни выявлены закономерности, которые представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 - Динамика заболеваемости обследованных детей на втором году жизни

Сравнение частот бинарного признака в двух связанных (зависимых) группах наблюдения проводилось с по-мощию критерия МакНемара.

С возрастом количество часто болеющих младенцев снизилось как в одной, так и в другой группах, без статистически значимой разницы (р1=0,07, р2=1,00). При этом число ЧДБ на втором году жизни уменьшилось, в большей степени среди пациентов из первой группы. Так, на первом году жизни в I группе ЧДБ было 8 (47,0%), на втором году жизни - 2 (11,8%), во II группе - 13 (68,4%), в возрасте от одного до двух лет - 7 (36,8%) детей болело острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей более шести раз. Из второй группы один ребенок на втором году жизни перенес пневмонию, тогда как на первом году жизни пневмония диагностирована у пяти младенцев (р2=0,01) этой группы.

Частота аллергических реакций с возрастом сохранялась на довольно высоком уровне. Признаки атопического дерматита были у 4 детей из первой группы и 7 - из второй. Рецидивирующий обструктивный бронхит проявлялся преимущественно у пациентов из второй группы, по сравнению с первой, и составил 4 и 1 случай, соответственно, но без статистически значимой разницы (р=0,34). При динамическом изучении заболеваний в группах статистическая гипотеза о различии относитель-

ных частот в связанных группах отклонена (pt=0,13, р2=0,12). Стеноз гортани был выставлен 3 пациентам из II группы и 1 ребенку из I (р=0,60). При сравнении динамики заболеваемости стенозирующим ларингитом на первом и втором годах жизни у детей II группы выявлено статистически значимое уменьшение частоты данного заболевания с возрастом (р2=0,02).

Нервно-психическое развитие у 100% детей из первой и 95% второй групп на втором году жизни соответствовало возрасту. Количество детей с двигательными нарушениями во второй группе с возрастом уменьшилось, соответственно, с 42,1% на первом году жизни до 5% на втором году (р2=0,01).

Частота анемического синдрома в обеих группах снизилась и составила в I - 11,8%, во II - 15,8% случаев (р=0,01, р2=0,04).

Заключение

Таким образом, сохраняющийся дисбаланс в системе «протеолитические ферменты и их ингибиторы» после перенесенной врожденной пневмонии при стабилизации основных клинико-лабораторных показателей имеет прогностическую значимость. Дети с патологическим повышением эластазаподобной активности сыворотки крови 0,55 мЕ/мкл и более, по сравнению с новорожденными, у которых содержание эластазы снизилось до 0,55 мЕ/мкл, достоверно чаще на первом году жизни болеют пневмониями (р=0,05), стенозирующим ларингитом (р=0,02), имеют двигательные нарушения после перенесенной энцефалопатии новорожденного (р=0,02).

Литература

1. Активность эластаза-ингибиторной системы при нозокомиальных пневмониях у недоношенных новорожденный детей, находящихся на искусственной вентиляции легких / А.Г Кравцова, М.В. Кушнарева, М.С. Ефимов и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - Москва, 2005. - том 4, № 5-6. -С. 13 - 17.

2. Активность эластазы и ингибиторов протеолиза при неинфекционной патологии легких у новорожденных детей / Ю.В Гунь-ко [и др.] // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сборник трудов конгресса. - Казань, 2007. - 139 с.

3. Брынь, В.В. Особенности постнатальной адаптации и состояние протеиназно-ингибиторной системы у новорожденных с

синдромом аспирации мекония: автореф. дис... канд. мед. наук:

14.01.10 / В.В. Брынь. - 2005. - 21 с.

4. Нартикова, В.Ф. Методика определения ингибиторов протеаз в биологических жидкостях / В.Ф. Нартикова, Т.С. Пасхина / / Вопросы медицинской химии. - 1979. - № 4. - С. 494-499.

5 . Структура и функция протеолитических ферментов / В.А Ткачук [и др.] // Материалы конференции. - М., 2000. - С. 10-11.

6. Уровень активности лейкоцитарной эластазы и ее ингибиторов в сыворотке крови новорожденных, внутриутробно подвергшихся воздействию компонентов табачного дыма / Ю.В. Гунь-ко [и др.] // Рос. мед. вести. - 2007. - № 12. - С. 36-43.

7. Neutrophil elastase level in cord blood and diagnosis of infection in mature and premature neonates / T. Laskowska-Klita, B. Czerwi ska, M. Maj-Pucek // Med Wieku Rozwoj. 2002. - Vol. 6, № 1. - Р. 13-21.

8. Vesser, L. The use of p-nitrophenyl N-tert-butyloxycarbonyl-L-alaninate as substrate for elastase / L. Vesser, E.R. Blout // Biochim. Biophys. Acta. - 1972. - V. - 268. - P. - 257-260.

Поступиал 28.06.10

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.