CC BY
49
УДК: 616.24-002-056.7-071.1-053.2
КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ВРОЖДЕННУЮ ПНЕВМОНИЮ
Л. Н. Гурина
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
У детей, перенесших врожденную пневмонию, с сохраняющимся высоким уровнем эластазы в сыворотке крови к моменту выздоровления увеличивается риск заболеваний органов дыхания на первом году жизни.
Ключевые слова: новорожденные, врожденная пневмония, катамнез, эластаза, альфа1-антитрипсин, макроглобулин.
The risk of respiratory diseases in the first year of life increased in children who underwent congenital pneumonia, with a continuing high level of elastase in serum at the time of recovery.
Key words: newborns, congenital pneumonia, catamnesis, elastase, alpha 1-antitrypsin, macroglobulin.
Протеолитическая система - одна из значимых в патологии человека. Она состоит из протеолитических ферментов и ингибиторов. Основными представителями протеолитических ферментов являются: эластаза (Э) и трипсин. Эластаза - это мощный протеолитический фермент, который обладает широким спектром противомик-робного действия, свойствами медиатора воспаления, фактора проницаемости, стимулятора метаболических процессов [5]. Э вырабатывается нейтрофилами и макрофагами. Ингибиторы протеаз представлены антипро-теиназным ингибитором (АПИ, альфа1-антитрипсин) и макроглобулином (МГ), которые преимущественно вырабатываются в печени, затем поступают в кровь и внеклеточное пространство. АПИ и МГ - белковые вещества, способные образовывать с ферментами неактивные комплексы, тем самым играя важную роль в ограничении тканевого повреждения протеазами. Образующиеся комплексы выводятся из организма ретикулоэн-дотелиальной системой. В норме существует динамическое равновесие между протеолитическими ферментами и их ингибиторами. Дисбаланс между ними может привести к изменению гомеостаза и вызвать дезинтеграцию в разных функционирующих звеньях организма [1, 3, 6].
В настоящее время роль протеаза-ингибиторной активности сыворотки крови в периоде новорожденности изучена у младенцев с назокомиальными пневмониями, при мекониальной аспирации, при синдроме дыхательных расстройств различной степени выраженности, у новорожденных, внутриутробно подвергшихся воздействию никотина [1, 2, 3, 6, 7]. Однако в литературе отсутствуют сведения об изучении протеолитической системы у детей с врожденной пневмонией и состоянии их здоровья в катамнезе после перенесенной пневмонии, при сохраняющемся дисбалансе показателей протеоли-за в периоде выздоровления.
Цель исследования: определить влияние показателей протеолитической системы сыворотки крови в периоде выздоровления у детей с врожденной пневмонией на заболеваемость младенцев на первом и втором году жизни, их физическое и нервно-психическое развитие.
Материалы и методы
Объектом исследования были 36 новорожденных детей, перенесших врожденную пневмонию, предметом исследования - биологические субстраты (кровь), данные клинических и инструментальных обследований, источниками информации явилась медицинская документация - «История развития новорожденного» (ф-№097/у), «Медицинская карта стационарного больного» (ф-№003/у), «История развития ребенка» (ф-№112/у).
Активность Э определяли по методу Vesser L., Blout E.R. [8] с использованием в качестве субстрата БАНЭ (нит-
рофениловый эфир N-бутилоксикарбонил-Ь-аланина). Данный метод основан на взаимодействии эластазапо-добных протеаз (эластаза нейтрофилов, сериновые эластазы моноцитов и тромбоцитов, металлопротеаза макрофагов) с субстратом БАНЭ. Определение АПИ и МГ проводили по методу Нартиковой В.Ф. и Пасхина Т.С. [4]. Метод основан на торможении расщепления трипсином белка и низкомолекулярного субстрата БАЭЭ.
Для оценки интенсивности протеолитических процессов были использованы два показателя, которые рассчитывали, исходя из активности МГ, АПИ и Э: суммарная ингибиторная емкость (СИЕ) и индекс протеолиза (ИП) в сыворотке крови. Суммарная ингибиторная емкость (СИЕ) сыворотки крови соответствовала сумме активности основных ингибиторов - АПИ+МГ Индекс протеолиза (ИП), отражающий напряженность или так называемую «управляемость» протеолитических процессов, рассчитывали как соотношение активности эластазы к сумме активности основных ингибиторов протеиназ и выражали в условных единицах.
Для определения состояния здоровья детей, перенесших врожденную пневмонию, изучен катамнез 36 младенцев на первом и втором годах жизни. Проанализировано 36 историй развития ребенка, форма № 112/у. Все дети наблюдались в детских поликлиниках г. Гродно. На первом году жизни оценивали физическое и нервно-психическое развитие, вид вскармливания, изучена структура и характер заболеваемости. В период с одного года до двух лет жизни проследили динамику заболеваемости у этих детей.
Обработка полученных результатов проводилась с помощью методов непараметрической статистики с использованием стандартных компьютерных программ «STATISTICA 6,0», «Microsoft Ехсе1». Рассчитывались медиана, нижние и верхние квартили [Ме (LQ/UQ)]. Сравнение групп осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни. При помощи метода четырехпольных таблиц, рассчитали основные характеристики показателей общей протеолитической активности сыворотки крови: чувствительность, специфичность. Определено, что при уровне протеолитической активности сыворотки крови 0,55 мЕ/ мкл и более с диагностической чувствительностью 86% и диагностической специфичностью - 82% можно диагностировать заболевания органов дыхания (пневмония, стенозирующий ларингит) на первом году жизни.
Все дети были разделены на две группы. Критерием включения пациентов во вторую группу (II-я гр. - основная, n=19) служило сохраняющееся высокое содержание эластазы более 0,55 мЕ/мкл в сыворотке венозной крови на 8 - 10 день болезни, критерием исключения детей из первой группы (I-я гр. - сравнения, n=17), было повышение активности эластазы 0,55 мЕ/мкл и более.
Результаты исследований
Анализ здоровья новорожденных после рождения показал, что в состоянии асфиксии родилось 11 детей (30,5%), из них в асфиксии тяжелой степени - 6 младенцев (16,6%), в состоянии умеренной асфиксии - 5 (13,8%). Остальные 25 пациентов родились без признаков асфиксии. Общее состояние при рождении расценено как тяжелое у 10 детей (27,7%), средней степени тяжести - у 18 (50,0%), удовлетворительное - у 8 (22,3%) новорожденных. Через естественные родовые пути родилось 27 детей, что составило 75,0%. Путем операции кесарево сечение извлечено 9 новорожденных.
Средняя масса тела детей при рождении I группы была М±т 3435,7 г ± 0,494 г, II группы - М±т 3395,9 г ± 0,488 г (р>0,05). Младенцы двух групп были сопоставимы по полу в I группе - 9 мальчиков и 8 девочек, во II - 10 мальчиков и 9 девочек.
Все дети находились на стационарном лечении в отделении патологии новорожденных по поводу врожденной пневмонии. У 15 (42,3%) новорожденных пневмония протекала на фоне неонатальной желтухи, у 20 (55,5%) отмечались вегето-висцеральные дисфункции (нарушения микроциркуляции, терморегуляции и моторики желудочно-кишечного тракта). В первые часы жизни патологические нарушения в неврологическом статусе имели практически все обследованные дети. В клинической картине преобладало угнетение нервно-рефлекторной возбудимости (63,2%) в виде снижения двигательной активности, мышечного тонуса, рефлексов новорожденного, слабой реакции на осмотр. У 36,8% младенцев отмечался синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
Тяжелая форма бактериальной пневмонии диагностирована у 33,3% детей, средней степени тяжести - у 66,7%. Всем новорожденным с тяжелой пневмонией проводилась респираторная поддержка с помощью аппарата ИВЛ Bebilog - 8000 plus (режим IMV), в течение М±т 5,12±1,23 дня. Новорожденным со среднетяжелой формой пневмонии респираторная поддержка осуществлялась с помощью подачи подогретого и увлажненного кислорода в кувез или через лицевую маску. Лечение проводилось согласно «Отраслевым стандартам обследования и лечения детей с патологией неонатального периода в стационарных условиях», приказ МЗ РБ от 30 сентября 2003 года №156.
После нормализации клинико-лабораторных показателей все дети в удовлетворительном состоянии выписаны домой. Средняя длительность пребывания новорожденных в отделении по поводу врожденной пневмонии составила М±т 10,97±0,98 дней.
При исследовании протеолитической активности сыворотки венозной крови и основных ее ингибиторов у новорожденных с врожденной пневмонией на 8-10 сутки (выздоровление) был отмечен широкий диапазон колебаний активности эластазы от 0,32 до 0,79 мЕ/мкл и АПИ от 21,34 до 28,65 ИЕ/мл, и как следствие, вариабельность значений индекса протеолиза.
Данные показателей протеолитической системы сыворотки крови у детей I и II групп на 8 - 10 сутки жизни представлены в таблице 1.
Как видно из представленных данных, дисбаланс в протеолитической системе обусловлен повышенной активностью протеолитических ферментов. Дети II группы имели высокие показатели протеолитической активности, что, возможно, обусловлено недостаточной выработкой ингибиторов или быстрым их использованием на инактивацию протеолитических ферментов. Выработ-
Таблица 1 - Концентрация Э, АПИ, МГ, СИЕ, ИП в сыворотке венозной крови детей I и II групп на 8 - 10 день жизни [Ме (LQ/UQ)]
Показатели I группа, n=17 II группа, n=19 р
Э, мЕ/мкл 0,42 (0,40/0,43) 0,61 (0,53/0,66) р<0,01
АПИ, ИЕ/мл 24,65 (23,45/25,34) 23,98 (21,58/24,95) р>0,1
МГ, ИЕ/мл 1,65 (1,58/1,79) 1,75 (1,65/1,89) р>0,1
СИЕ, ИЕ/мл 26,23 (25,10/26,92) 23,73 (23,56/26,78) р>0,1
ИП, усл. ЕД 0,016 (0,015/0,018) 0,023 (0,015/0,026) р<0,01
ка АПИ и МГ у них статистически не отличалась от пациентов из первой группы (р>0,1).
При изучении характера вскармливания на первом году жизни среди детей, перенесших врожденную пневмонию, было выявлено, что 10 (58,0%) детей из первой группы в возрасте до 5 месяцев жизни находились на естественном вскармливании и 4 (22,0%) из второй группы. В I группе дети статистически значимо (р=0,04) чаще получали естественное вскармливание по сравнению с пациентами из II группы.
При сравнении показателей массы тела у детей по группам в возрасте 1 месяца и затем ежемесячно статистически значимых отличий не было (р>0,05). К годовалому возрасту средняя масса тела у детей двух групп была приблизительно одинаковой и составила М±т 10560,0г ± 0,989г в первой группе и М±т 10420,0г ± 1000,0г во второй (р>0,05). Кривая динамики длины тела у детей двух групп также была одинаковой и статистически не отличалась в исследуемых группах. К году длина тела достигла нормативных значений, и в первой группе составила М±т 76,5 см ± 1,3 см, во второй - М±т 76,6см ± 1,2см (р>0,05).
Анализ состояния здоровья наблюдаемых детей на первом году жизни представлен в виде таблицы 2.
Таблица 2 - Структура заболеваемости детей на первом году жизни, перенесших врожденную пневмонию
Заболевания I группа, n=17 абс. (%) II группа, n=19 абс. (%) Значе- ния р
ОРЗ верхних дыхательных путей 8 (47,0) 13 (68,4) р = 0,34
Пневмония 0 (0) 5 (26,3) р = 0,05
Анемия 3 (17,6) 7 (36,8) р = 0,27
Синдром двигательных нарушений вследствие перенесенной энцефалопатии новорожденного 1 (5,9) 8(42,1) р = 0,02
Атопический дерматит 4(23,5) 7 (36,8) р = 0,48
Стенозирующий ларингит 0 (0) 6 (31,6) р = 0,02
Рецидивирующий обструктивный бронхит 2 (11,8) 8(42,1) р = 0,06
Сравнение качественных признаков в двух группах проводилось при помощи точного критерия Фишера (двусторонний тест).
Как показал проведенный анализ, на первом году жизни, 1/2 детей из первой группы и 2/3 из второй болели респираторной патологией более 4 раз в год, высокое количество часто болеющих детей (ЧДБ) наблюдалось как в одной, так и в другой группах без статистически достоверной разницы (р=0,34).
Среди младенцев, у которых сохранялся дисбаланс в протеолитической системе сыворотки крови к моменту выздоровления (10 сутки) от врожденной пневмонии, достоверно выше отмечалась частота повторных заболеваний пневмонией на первом году жизни, по сравнению с Ьй группой детей (26,3% против 0%, р=0,05). Также достоверно чаще (р=0,02) во П-й группе обследуемых сохранялись неврологические расстройства, проявляющиеся синдромом двигательных нарушений. Обращала
на себя внимание высокая частота аллергических реакций у обследуемых детей уже на первом году жизни в виде атопического дерматита, стенозирующего ларингита, рецидивирующего обструктивного бронхита. Атопический дерматит одинаково часто диагностирован у младенцев первой и второй групп (р=0,48). Стенозирую-щим ларингитом болели дети из II группы, тогда как у детей из I группы такой патологии не отмечалось (р=0,02). Рецидивирующий обструктивный бронхит диагностирован у 2 детей (11,8%) первой группы и 8 (42,1%) - второй.
Анемия диагностирована у детей обеих подгрупп без статистически значимой разницы (р=0,27).
При изучении заболеваемости у наблюдаемых детей на втором году жизни выявлены закономерности, которые представлены на рисунке 1.
Рисунок 1 - Динамика заболеваемости обследованных детей на втором году жизни
Сравнение частот бинарного признака в двух связанных (зависимых) группах наблюдения проводилось с по-мощию критерия МакНемара.
С возрастом количество часто болеющих младенцев снизилось как в одной, так и в другой группах, без статистически значимой разницы (р1=0,07, р2=1,00). При этом число ЧДБ на втором году жизни уменьшилось, в большей степени среди пациентов из первой группы. Так, на первом году жизни в I группе ЧДБ было 8 (47,0%), на втором году жизни - 2 (11,8%), во II группе - 13 (68,4%), в возрасте от одного до двух лет - 7 (36,8%) детей болело острыми респираторными инфекциями верхних дыхательных путей более шести раз. Из второй группы один ребенок на втором году жизни перенес пневмонию, тогда как на первом году жизни пневмония диагностирована у пяти младенцев (р2=0,01) этой группы.
Частота аллергических реакций с возрастом сохранялась на довольно высоком уровне. Признаки атопического дерматита были у 4 детей из первой группы и 7 - из второй. Рецидивирующий обструктивный бронхит проявлялся преимущественно у пациентов из второй группы, по сравнению с первой, и составил 4 и 1 случай, соответственно, но без статистически значимой разницы (р=0,34). При динамическом изучении заболеваний в группах статистическая гипотеза о различии относитель-
ных частот в связанных группах отклонена (pt=0,13, р2=0,12). Стеноз гортани был выставлен 3 пациентам из II группы и 1 ребенку из I (р=0,60). При сравнении динамики заболеваемости стенозирующим ларингитом на первом и втором годах жизни у детей II группы выявлено статистически значимое уменьшение частоты данного заболевания с возрастом (р2=0,02).
Нервно-психическое развитие у 100% детей из первой и 95% второй групп на втором году жизни соответствовало возрасту. Количество детей с двигательными нарушениями во второй группе с возрастом уменьшилось, соответственно, с 42,1% на первом году жизни до 5% на втором году (р2=0,01).
Частота анемического синдрома в обеих группах снизилась и составила в I - 11,8%, во II - 15,8% случаев (р=0,01, р2=0,04).
Заключение
Таким образом, сохраняющийся дисбаланс в системе «протеолитические ферменты и их ингибиторы» после перенесенной врожденной пневмонии при стабилизации основных клинико-лабораторных показателей имеет прогностическую значимость. Дети с патологическим повышением эластазаподобной активности сыворотки крови 0,55 мЕ/мкл и более, по сравнению с новорожденными, у которых содержание эластазы снизилось до 0,55 мЕ/мкл, достоверно чаще на первом году жизни болеют пневмониями (р=0,05), стенозирующим ларингитом (р=0,02), имеют двигательные нарушения после перенесенной энцефалопатии новорожденного (р=0,02).
Литература
1. Активность эластаза-ингибиторной системы при нозокомиальных пневмониях у недоношенных новорожденный детей, находящихся на искусственной вентиляции легких / А.Г Кравцова, М.В. Кушнарева, М.С. Ефимов и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - Москва, 2005. - том 4, № 5-6. -С. 13 - 17.
2. Активность эластазы и ингибиторов протеолиза при неинфекционной патологии легких у новорожденных детей / Ю.В Гунь-ко [и др.] // XVII Национальный конгресс по болезням органов дыхания : сборник трудов конгресса. - Казань, 2007. - 139 с.
3. Брынь, В.В. Особенности постнатальной адаптации и состояние протеиназно-ингибиторной системы у новорожденных с
синдромом аспирации мекония: автореф. дис... канд. мед. наук:
14.01.10 / В.В. Брынь. - 2005. - 21 с.
4. Нартикова, В.Ф. Методика определения ингибиторов протеаз в биологических жидкостях / В.Ф. Нартикова, Т.С. Пасхина / / Вопросы медицинской химии. - 1979. - № 4. - С. 494-499.
5 . Структура и функция протеолитических ферментов / В.А Ткачук [и др.] // Материалы конференции. - М., 2000. - С. 10-11.
6. Уровень активности лейкоцитарной эластазы и ее ингибиторов в сыворотке крови новорожденных, внутриутробно подвергшихся воздействию компонентов табачного дыма / Ю.В. Гунь-ко [и др.] // Рос. мед. вести. - 2007. - № 12. - С. 36-43.
7. Neutrophil elastase level in cord blood and diagnosis of infection in mature and premature neonates / T. Laskowska-Klita, B. Czerwi ska, M. Maj-Pucek // Med Wieku Rozwoj. 2002. - Vol. 6, № 1. - Р. 13-21.
8. Vesser, L. The use of p-nitrophenyl N-tert-butyloxycarbonyl-L-alaninate as substrate for elastase / L. Vesser, E.R. Blout // Biochim. Biophys. Acta. - 1972. - V. - 268. - P. - 257-260.
Поступиал 28.06.10
