CC BY
38
Журнал ГрГМУ 2008 № 2 ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК: 612.015.13-07-002-053.31
РОЛЬ ПРОТЕАЗНО-ИНГИБИТОРНОЙ СИСТЕМЫ В ДИАГНОСТИКЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ У
НОВОРОЖДЕННЫХ
Л.Н. Гурина, Н.С. Парамонова
УО «Гродненский государственный медицинский университет»
Повышение активности комплекса эластаза-ос1-антитрипсин в первые сутки жизни является чувствительным и быстрореагирующим показателем неспецифических воспалительных процессов в организме новорожденного, что может послужить обоснованием индивидуальной программы терапии и реабилитации.
Ключевые слова: новорожденные, период адаптации, эластаза, о1-антитрипсин, о2-макроглобулин.
The increasing activity of the elastase-o1-antitrypsin complex on the first day of life is a sensitive and quick-response parameter of nonspecific inflammatory processes in the newborn organism that can serve as the substantiation of the individual program of therapy and rehabilitation.
Key words: newborns, adaptation period, elastase, o1-antitrypsin, o2-macroglobulin.
В настоящее время респираторный дистресс-синдром (РДС) у недоношенных новорожденных, а также у доношенных новорожденных с высоким риском реализации внутриутробного инфицирования (ВУИ) представляет серьезную медико-социальную проблему в связи с его высокой распространенностью, необходимостью применения препаратов сурфактанта, длительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Несмотря на проводимую терапию, РДС способствует формированию брон-холегочной дисплазии, в настоящее время классифицируемую как хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), резистентную к проводимой терапии и, в конечном итоге, приводящую к инва-лидизации детей.
В патогенезе респираторных расстройств у новорожденных ведущую роль играют нарушения в системе эластазы (Э) и ее ингибиторов. Более 10% легочной паренхимы новорожденного составляет эластин. Этот белок играет ключевую роль в развитии альвеолярной стенки [1, 3]. Повышение активности эластазы при патологических состояниях приводит к деструкции легких, что утяжеляет течение основного заболевания и диктует необходимость использования ИВЛ [2, 6]. Являясь фактором, разрушающим ткань легкого, эластаза создает условия для размножения и развития патогенной флоры. Активность эластазы контролируется тремя ингибиторами: а1-протеиназным ингибитором (а1-АТ), а2-макроглобулином (а2-МГ) и слизистым протеиназным ингибитором.
Несмотря на большое количество работ, посвященных диагностическому значению ингибитор-но-протеазной системы при ряде патологических состояний у взрослых и детей старшего возраста, их значение для диагностики и прогноза течения инфекционного воспаления у новорожденных изучено недостаточно [7, 8, 9, 10, 11, 12]. Остается множество нерешенных вопросов, связанных, в первую очередь, с оценкой чувствительности и специфичности этих показателей у детей первых недель жизни в зависимости от гестационного возраста, вопросы диагностической значимости отдельных показателей при РДС-синдроме у недоношенных и детей с высоким риском ВУИ.
Цель исследования: разработать новые методы ранней диагностики, индивидуального прогноза для своевременного проведения первичной и вторичной профилактики заболеваний периода ново-рожденности на основе изучения ингибиторно-протеазной активности сыворотки крови у доношенных и недоношенных младенцев.
Материалы и методы
Объектом исследования служила сыворотка пуповинной крови, в которой определяли показатели системы ингибиторно-протеазной активности (эластазу, а1-антитрипсин, а2-макроглобулин). Забор крови проводили сразу после рождения. Было обследовано 25 доношенных и 25 недоношенных детей с различными сроками гестации. Дети с внутриутробной пневмонией, тяжелым поражением ЦНС, в крайне тяжелом и агональном состояниях в исследование не включались. Доношенные дети были распределены на две группы: здоровые (n=12) и группа новорожденных с умеренным риском реализации инфицирования (n=13) [4]. Недоношенные подразделены на 2 подгруппы в зависимости от гестационного возраста: 32-34 недели гестации (n=10) и 35-37 неделя гестации (n=15).
Активность эластазоподобных протеаз определяли по методу Vesser L., Blout E.R. [13] с использованием в качестве субстрата БАНЭ (нитрофени-ловый эфир N-бутилоксикарбонил-L-аланина). Данный метод основан на взаимодействии эласта-зоподобных протеаз (эластаза нейтрофилов, сери-новая протеаза, тиоловая протеаза (катепсин Е), сериновые эластазы моноцитов и тромбоцитов, металлопротеаза макрофагов) с субстратом БАНЭ. В результате этой реакции образуется р-нитрофе-нол, причем, количество накопившегося р-нитро-фенола пропорционально активности эластазопо-добных протеаз. Определение al-АТ и а2-МГ проводили по методу Нартиковой В.Ф. и Пасхина Т.С. [5]. Метод основан на торможении расщепления трипсином белка и низкомолекулярного субстрата БАЭЭ.
Наряду с исследованием системы эластазы и ее ингибиторов, применяли также другие параклинические методы исследования:
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Журнал ГрГМУ 2008 № 2
• общие клинические методы исследования;
• лабораторные методы исследования: общий анализ крови, мочи, исследование газового состава крови, биохимический анализ крови (С-реактив-ный белок, билирубин, ферменты), микробиологический (посевы с определением чувствительности микрофлоры — по показаниям);
• специальные инструментальные методы: УЗИ внутренних органов, НСГ, ЭХО-КГ, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости (по показаниям).
Статистическая обработка проводилась с использованием электронных таблиц Ехсе1-ХР в соответствии с правилами вариационной статистики, определением t критерия Стьюдента с помощью компьютерной программы «Bюstat». Значения показателей представлены в виде средних величин и их стандартных отклонений (М±т). Значение р<0,05, р<0,001 — достоверное изменение. Число наблюдаемых детей обозначали п.
Результаты исследований
Было обследовано 50 новорожденных в периоде адаптации. Из них 25 доношенных и 25 недоношенных с разными сроками гестации.
Данные проведенных исследований представлены в таблице 1.
Таблица 1 - Активность протеаз и их эндогенных ингибиторов сыворотки пуповинной крови у новорожденных (М±т)
Группы АТ, г/л МГ, г/л ЭА, мЕ/мл
Референтные значения 1,9-3,5 1,75-4,2 -
Здоровые, n=12 2,02±0,1 3,13±0,2 0,28±0,02
Группа риска по ВУИ, n=13 4,21±0,2*** 2,98±0,19 0,54±0,01***
Недоношенные (32-34 недели гестации), n=10 4,78±0,1*** 3,37±0,17 0,45±0,01***
Недоношенные (35-37 недель гестации), n=15 4,52±0,2*** 3,54±0,14 0,38±0,02**
Р по сравнению с группой здоровых: *р<0,05; ***р<0,001
При трактовке полученных результатов было учтено, что на полученные показатели оказывают влияние разные факторы, в частности, преморбид-ный фон (заболевания матери, акушерский анамнез), гестационный возраст ребенка.
Уровень эластазы и ее ингибиторов в сыворотке пуповинной крови у доношенных новорожденных был различным в зависимости от группы. Так, у детей из группы здоровых он составил 0,28±0,02 мЕ/мл, у детей из группы риска по ВУИ уже в первые сутки концентрация эластазы была 0,54±0,01, что достоверно выше, чем у здоровых (р<0,001). У недоношенных уровень эластазы в сыворотке пу-повинной крови был выше, чем у здоровых, но несколько меньше, чем в группе риска по ВУИ. Причем, при сроке гестации 32-34 недели он был несколько больше, чем при сроке 35-37 недель, однако разница статистически недостоверна. Повышение активности эластазы в группе доношенных детей с риском по ВУИ позволяет диагностировать воспалительный процесс в организме ребенка на ранних стадиях и назначить ему соответствующую терапию. Анализ течения адаптационного периода в этой группе детей показал, что в 93% случаев у них наблюдались клинические признаки дисадап-тационного синдрома, который проявлялся синдромом угнетения или возбуждения ЦНС, респира-
— 7
торным дистресс-синдромом, локальным кожно-геморрагическим синдромом. При уровне эласта-зоподобной активности меньше 0,38 мЕ/мл клинические признаки дисадаптации наблюдались у 38% детей.
Повышение ai-антитрипсина при рождении в группах недоношенных детей по-видимому, определяется функциональной неполноценностью a1 АТ, который не расходуется, как у доношенных, на ингибирование эластазы, а в группе детей с риском развития ВУИ является доклиническим маркером уже имеющегося воспалительного процесса.
Активность a2 макроглобулина во всех группах детей практически не выходила за пределы референтных величин.
Заключение
Таким образом, проведенные исследования показали, что повышение комплекса Э+ai АТ в первые часы жизни является чувствительным и быст-рореагирующим показателем неспецифических воспалительных процессов в организме новорожденного, что может послужить обоснованием для разработки индивидуальной программы терапии и реабилитации. При повышении этого показателя более 0,54±0,01 мЕ/мл развивается различной степени выраженности дисадаптационный синдром. Анализ антипротеолитической защиты свидетельствует о наличии дисбаланса системы протеиназ и их ингибиторов, способствующих поражению не только легких, но и свертывающей системы крови, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, что требует дальнейшего изучения.
Литература
1. Активность эластаза-ингибиторной системы при нозокоми-альных пневмониях у недоношенных новорожденный детей, находящихся на искусственной вентиляции легких / А.Г. Кравцова, М.В. Куш-нарева, М.С. Ефимов и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — Москва, 2005. — том 4, № 5-6. — С. 13-17.
2. Власенко, А.В. Прошлое и будущее определение понятий острого повреждения легких и респираторный дистресс-синдром и их лечение / А.В. Власенко, И.О. Закс, В.В. Мороз, // Реанимация и интенс. терап. Анестезиология. — 2000. — № 3, Т.2. — С. 11.
3. Володин, Н.Н. Белки «острой фазы» воспаления при бактериальных инфекциях у новорожденных детей / Н.Н. Володин, В.В. Долгов, Д.Н. Дегтярев, // Российск. вестн. перинат. и педиатр. — 2000.
— №1. — С. 10-13.
4. Инструкция по интенсивной терапии гипоксических состояний у новорожденных / Г. А. Шишко, М.В. Мамонтова и соавт. — Мн., 2002.
5. Нартикова, В.Ф. Методика определения ингибиторов протеаз в биологических жидкостях / В.Ф. Нартикова, Т.С. Пасхина // Вопросы медицинской химии. — 1979. — № 4. — С. 494-499.
6. Общая трипсиноподобная, эластазоподобная и антитрипти-ческая активность у пациентов с контузией глаза / Е.К. Бенделик, В.Л. Доценко, Е.А. Нешкова и др. // Вопросы мед. химии. — 1999. — № 4.
— С. 17-22.
7. Принципы лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / Н.Н. Володин, М.С. Ефимов, Д.Н. Дегтярев и др. / / Рос. педиатр. журн.- 1998. — №2. — С. 29-35.
8. Фомичев М. В. Респираторная поддержка в неонатологии. — Е.,2002.- 150с.
9. Crowley, P. Prophylactic corticosteroids for preterm delivery (Cochrane review). / P. Crowley // In: The Cochrane Library Issue 3, 1999. Oxford: Update Software.
10. Physical development and medical history of children who were treated antenatally with corticosteroids to prevent respiratory distress syndrome: a 10 to 12 year follow-up. / H. Smolders-de Haas, J. Neuvel, B. Schmand et al. // Paediatrics. — 1990. — V. — 86. — Р. — 65-70.
11. Sinclair, J. Discussion of Crowley's meta-analysis of randomized controlled trials of antenatal corticosteroids for prevention of respiratory distress syndrome. / J. Sinclair // In: Report of the Consensus Development Conference on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. National Institutes of Health, Bethesda US. — 1994.
— Р. — 95-96.
12. Trautshold, I.J. / I.J. Trautshold, E. Werle, Z. Hoppe-Sevler's / Physiol. Chem. — 1961. — V. 48. — P. 325.
13. Vesser, L. The use of p-nitrophenyl N-tert-butyloxycarbonyl-L-alaninate as substrate for elastase / L. Vesser, E.R. Blout // Biochim. Biophys. Acta. — 1972. — V. 268. — P. 257-260.
Поступила 13.03.08
8
